MENOLAK RUJUKAN

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

HUDI KUSWOYO
PUSKESMAS PRAGAAN
NIP. 19670609 198803 1 011

Memberikan solusi atau pilihan lain dari pasien yang tidak mau dirujuk
1. Pengertian
kerumah sakit dengan memberikan penjelasan sebelumnya kepada keluarga
atau pasien maksud dan tujuan dirujuk

Sebagai salah satu acuan penerapan langkah-langkah untuk alternatif bila

2. Tujuan
pasien menolak dirujuk.

3. Kebijakan
1. UU RI Nomer 36 Th. 2009 Pasal 5 tentang Pelayanan, Monitoring
4. Referensi
dan Evaluasi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
2. Permenkes 75 Th. 2014 tentang Puskesmas
3. Permenkes 1483 Tahun 2010 tentang Standard Pelayanan
Kedokteran

1. Blanko inform consent menolak rujukan

4. Alat dan Bahan
2. Blanko inform consent menolak dirawat di puskesmas
3. Blanko pulang paksa

1. Memberikan Penjelasan kepada pasien tentang kondisi pasien serta

Langkah –
maksud dan tujuan dirujuk
langkah/ 2. Menunjukkan format persetujan/ penolakan rujukan kepada pasien atau
Prosedur keluarga untuk ditandatangani.
3. Bila ada penolakan pasien atau keluarga maka petugas menyarankan
kepada pasien atau keluarga unuk dirawat di puskesmas sesuai
kemampuan pengobatan puskesmas.
4. Bila tidak mau juga dirawat di puskesmas dan pasien memaksa untuk
pulang maka pasien dan keluarga harus menandatangani surat
pernyataan pulang paksa di status rekam medis pasien tersebut untuk
menghindari tuntutan hukum atau permasalahan lain dikemudian hari.

Menjelaskan kepada pasien

a tentang kondisi pasien serta
maksud dan tujuan dirujuk
g
a
n Menunjukkan format
A persetujan/ penolakan
rujukan kepada pasien
l
atau keluarga untuk
i ditandatangani.
 r

Bila ada penolakan pasien atau

keluarga maka petugas
menyarankan kepada pasien atau
keluarga unuk dirawat di
puskesmas sesuai kemampuan
pengobatan puskesmas

Bila tidak mau juga

dirawat di puskesmas dan
pasien memaksa untuk
pulang maka pasien dan
keluarga harus
menandatangani surat
pernyataan pulang paksa
di status rekam medis
pasien tersebut untuk

2. Hal – Hal yang

harus diperhatikan
1. Ruangan pendaftaran dan rekam medik
U
n2. Ruangan Gawat darurat
i3. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
t4. Ruangan Kesehatan ibu dan KB
5. Ruangan Kesehatan anak dan imunisasi
6. Ruangan P2M ( TBC dan KUSTA)
T
e7. Ruangan Gizi dan ASI
r8. Ruangan rawat inap
k9. Ruangan PONED
a10.Ruangan Diabetes militus dan Hipertensi
i11.Ruangan Pemeriksaan umum
t12.Laboratorium
SPO informed concent
3. Dokumen terkait

4. Rekaman historis Tgl. Mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan. diberlakukan.
 DAFTAR TILIK

NO YA TIDAK
Memberikan Penjelasan kepada pasien tentang kondisi
1
pasien serta maksud dan tujuan dirujuk

Menunjukkan format persetujan/ penolakan rujukan kepada

2
pasien atau keluarga untuk ditandatangani.

Bila ada penolakan pasien atau keluarga maka petugas

3
menyarankan kepada pasien atau keluarga unuk dirawat di
puskesmas sesuai kemampuan pengobatan puskesmas.

Bila tidak mau juga dirawat di puskesmas dan pasien

4.
memaksa untuk pulang maka pasien dan keluarga harus
menandatangani surat pernyataan pulang paksa di status
rekam medis pasien tersebut untuk menghindari tuntutan
hukum atau permasalahan lain dikemudian hari.