SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ninik Sulistyawati
TTL : Gresik, 23 Januari 1990
Agama : Islam
Alamat : RT. 008 Desa Janju Kec. Tanah Grogot Kab. Paser Kalimantan Timur

Menerangkan bahwa anak kami

Nama : Nabidzaar Hamdani Irawan
TTL : Paser, 10 Februari 2014

Berdasarkan keputusan pengadilan Agama Kab. Paser tentang gugatan atas hak asuh
asuh anak yang jatuh kepada saya. Maka, saya selaku ibu kandung:
1. Akan melaksanakan tanggung jawab sebagai orang tua tunggal dalam merawat,
mendidik, dan melindungi anak kami dengan sebaik-baiknya.
2. Saya tidak akan menghilangkan hak-hak ayah kepada Dodik Irawan, apabila ingin
menjenguk dan memberikan nafkah kepada anak kami.
Oleh karena itu, saya akan menetap di Tanah Grogot Kab. Paser Kalimantan Timur
dan tidak akan membawa anak saya ke Pulau Jawa dengan tujuan menetap, agar ikatan batin
antara anak dan ayah tidak terputus.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya tidak menepati atau melanggar,
maka saya siap menerima konsekwensi hukum yang berlaku.

Tanah Grogot, Juli 2020

Yang membuat penyataan

Ninik Sulistyawati
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ninik Sulistyawati
TTL : Gresik, 23 Januari 1990
Agama : Islam
Alamat : RT. 008 Desa Janju Kec. Tanah Grogot Kab. Paser Kalimantan Timur

Menerangkan bahwa anak kami:

Nama : Nabidzaar Hamdani Irawan
TTL : Paser, 10 Februari 2014

Berdasarkan keputusan pengadilan Agama Kab. Paser tentang gugatan atas hak asuh
asuh anak yang jatuh kepada saya. Maka, saya selaku ibu kandung:
1. Akan melaksanakan tanggung jawab sebagai orang tua tunggal dalam merawat,
mendidik, dan melindungi anak kami dengan sebaik-baiknya.
2. Akan membawa anak kami kembali dan menetap di pulau Jawa tepatnya di Dusun
Sepat Desa Belahan Rejo Kec. Kedamaian Kab. Gresik Jawa Timur. Hal tersebut
berdasarkan hal-hal berikut:
a. Telah terputusnya ikatan perkawinan saya dengan suami saya (Dodik Irawan).
b. Saat ini anak pertama dari perkawinan saya sebelumnya telah berada dan akan
melanjutkan sekolah di Kab. Gresik Jawa Timur.
3. Tidak akan menghilangkan hak-hak sebagai ayah kepada Dodik Irawan.
4. Jika suatu saat ayahnya (Dodik Irawan) datang menjenguk dan membawa berlibur
anak kami, saya sebagai ibu kandungnya akan memberikan izin serta menjamin tidak
akan ada campur tangan dari pihak manapun untuk melarang hal tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya tidak menepati atau melanggar,
maka saya siap menerima konsekwensi hukum yang berlaku.

Tanah Grogot, Juli 2020

Yang membuat penyataan

Ninik Sulistyawati