CEK LIST TELUSUR FASILITAS

(UNIT PELAYANAN)

No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET

MEDIK

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
KAMAR MANDI
PINTU/ AKSES

MEUBELAIR

DETECTOR

KALIBRASI
SPRINKLE
TANGGA
DINDING
PLAFON

SMOKE
LANTAI

CCTV

APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. IRJ
2. P.Gigi
3. IGD
4. IRI*
5. ICU
6. ICCU
7. PICU
8. R Bayi
9. Ruang

Rawat

Gabung
10. Ruang

Anak
11. HCU
12. OK
13. VK
14. HD
15. Lab
16. Ro
17 Farm
18 Rehab
19. Selasar
20. Ruang

Tunggu
21.
22
23

PENJELASAN :
1) Tulis A bila sudah sesuai dengan standar, B bila sebagian, C bila tidak sesuai

Ceklist fasilitas MFK 1

 2) Penjelasan untuk setiap kolom

kolom 1 = Nomer Urut

Kolom 2 = Unit-unit yang harus dikunjungi dan bisa ditambah sesuai besar dan kompleksitas rumah sakit
Kolom 3 = Plafon : Observasi kebersihan, kebocoran, jamur diatap, lubang atau kerusakan atap lainnya.
Kolom 4 = Lantai : Observasi kebersihan, kerataan, kelicinan lantai, rambu-rambu bila lantai menurun atau ada
tangga
Kolom 5 = Dinding : Observasi ada yang melupas/tidak, kebersihan
Kolom 6 = Pintu/akses : Observasi kerusakan ada tidak, untuk ruang bayi dan anak akses terbatas
Kolom 7 = Tangga : Observasi kebersihan, pegangan tangga, kemiringan tangga, bentuk anak tangga
Kolom 8 = Kamar mandi : Observasi ketinggian lantai dengan ruang perawatan sama/tidak, pintu dapat dibuka
dari luar tidak, disamping toilet ada pegangannya tidak. RS Jiwa flush di toilet dan shower tidak boleh
dari selang
Kolom 9 = Meubelair : Observasi ada kerusakan tidak
Kolom 1 = CCTV : Observasi lokasi CCTV dan apakah CCTV dapat memantau keluar masuknya pengunjung ke
0 kamar pasien
Kolom 1 = Smoke detector : Observasi ada/tidak
1
Kolom 1 = Sprinkle : Observasi ada/tidak INGAT : beberapa kamar tidak diperbolehkan ada sprinkle spersi
2 kamar operasi
Kolom 1 = APAR : Observasi : lokasi penempatan, tanggal kadaluwarsa, petunjuk penggunaannya
3
Kolom 1 = Jalur evakuasi : Observasi kemiringan ram/tangga, lampu darurat ada/tidak, rambu-rambu ada tidak
4
Kolom 1 = Pemeliharaan : Observasi bukti pemeliharaan alat yang digantung/ditempel di alat tsb
5
Kolom 1 = Kalibrasi : Observasi bukti kalibrasi yang di tempel di alat tsb
6
Kolom 1 = Keteranagan : bila ada yang perlu djelaskan
7
CEK LIST TELUSUR FASILITAS LAINNYA

 No. ITEM HASIL TELUSUR

1. Ruang boiler

2. Generator daya darurat

3. Area penerimaan barang

(loading/receiving dock)

4. Gudang atau tempat

penyimpanan utama

5. CSSD

Ceklist fasilitas MFK 2

  No. ITEM HASIL TELUSUR

6. Laboratorium

7. Ruang kontrol IT

8. Binatu/laundry, bila ada

9. Pelayanan makanan/dapur

10. Area penyimpanan gas medis

11. Ruang penyimpanan oksigen

12. Ruang penyimpanan B3

13. Area yang dinilai berbahaya,

seperti ruang loker, ruang linen
bersih maupun kotor, dan ruang
penyimpanan oksigen

14. Bagian bawah saluran laundry

dan sampah

15. Kamar jenazah

16. Ruang peralatan pemanas dan

pendingin untuk mengevaluasi
praktik penyimpanan dan
pemeliharaan sistem utilitas

17. Atap

18. Helipad

19. Titik kumpul luar ruangan

20. Layanan radiologi

21. Ruang rawat pasien

22. Garasi tempat parkir mobil

23. Area konstruksi dan renovasi

yang sedang berjalan

Ceklist fasilitas MFK 3

  No. ITEM HASIL TELUSUR

24. Tempat pembuangan sampah

biologis di luar gedung rumah
sakit utama

Ceklist fasilitas MFK 4