Anda di halaman 1dari 3

ioFORMULIR

BIODATA CALON PESERTA DIKLATSAR


TAHUN 2021
Data Pribadi FOTO

1. Nama Lengkap : ACHMAD AL-HABSY


2. Nama Panggilan : AHMAD
3. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 18-11-2003
4. Alamat Lengkap : Gg Dahlia Rt/Rw 001/001 Kel. Balekambang Kec.
Kramat Jati

5. Domisili saat ini : Jakarta Timur


6. Telp/Hp & Email : 0895385136634 / mwprekt@gmail.com
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Jabatan dari pekerjaan :-
9. Alamat Sekolah :-
10. Anak ke : 1 dari 1 saudara
11. Status : Belum Kawin
12. Hobby : Olahraga
13. Yayasan tempat berakftifitas
a) Nama Yayasan :-
b) Lama Beraktifitas :-
c) Lama mengenal madzhab Ab :-

Data Orang Tua


1. Nama Ayah : Abu Bakar Al-Habsy
2. Tempat, tanggal lahir : Palu, 20-8-1983
3. Alamat : Gg Dahlia Rt/Rw 001/001 Kel. Balekambang Kec. Kramat Jati
4. Telp/Hp :-
5. Pekerjaan : Wiraswasta

1. Nama Ibu : Lala Zahra Al-Attas


2. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 7-12-1968
3. Alamat : Gg Dahlia Rt/Rw 001/001 Kel. Balekambang Kec. Kramat Jati
4. Telp/Hp :-
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Data Saudara Kandung

No. Nama Tempat, tanggal lahir Madzhab AB/ Non AB


1. - - -
2. - - -
3. - - -

Data Ikhwan/Akhwat yang anda kenal

No Nama No Telp
1. - -
2. - -
3. - -
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Nama Institusi Kota Tahun Lulus


SD SDN Balekambang 01 pagi Jakarta 2016/2017
SMP SMPN 24 Kampung Duku Jakarta 2019/2020
SMA Hauzah Siddiqah Zahrah Jakartaa Belum Lulus
PERGURUAN TINGGI/JURUSAN - - -

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL (kursus, diklat, seminar, pelatihan, dll)

Nama Kegiatan Institusi Yang Mengadakan Tahun


Silat ASBD 2020-2021
- - -
- - -
- - -

PENGALAMAN ORGANISASI

Nama Organisasi Jabatan Periode


- - -
- - -
- - -
- - -

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

Jenis Juara Tingkat Tahun


- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

1. Apa yang anda ketahui tentang ABI RESPONSIF?


Jawaban : Organisasi membantu rang yang terkena covid-19

2. Apa alasan anda mengikuti PENDIDIKAN DAN LATIHAN DASAR ABI RESPONSIF?
Jawaban : Untuk membantu orang yang terkena covid-19

3. Keahlian / Bidang apa yang anda kuasai ?


Jawaban : Futsal

Refrensi

NAMA NO HP TTD
- - -

- - -

Selasa, 10 Agustus 2021


Nama & TTD Peserta

Anda mungkin juga menyukai