KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : SUGIANTO

No. 3204352705210027 Desa/Kelurahan : HEGARMANAH
Alamat : JL.NATAREJA NO.43 Kecamatan : CIDADAP
RT/RW : 009/005 Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG
Kode Pos : 40141 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUGIANTO 3204350204810002
. .LAKI-LAKI .BANDUNG .
02-04-1981 .ISLAM .SLTA/SEDERAJAT .WIRASWASTA .TIDAK TAHU
2 SRI UTAMI REJEKI 3204354908050004 PEREMPUAN BANDUNG 09-08-2005 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 ANDIKA RACHMAN -
3204352501070001 -LAKI-LAKI -BANDUNG -
25-01-2007 -ISLAM -TAMAT SD/SEDERAJAT -PELAJAR/MAHASISWA -TIDAK TAHU
4 ERWIN PRASETYA -
3204351406100007 -LAKI-LAKI -BANDUNG -
14-06-2008 -ISLAM -TAMAT SD/SEDERAJAT -PELAJAR/MAHASISWA -TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 .
CERAI HIDUP TERCATAT -
17-10-2016 .KEPALA KELUARGA .WNI - - SYARIPUDIN WATI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUGIANTO RENI NURAENI
3 -
BELUM KAWIN - -ANAK -WNI - - SUGIANTO RENI NURAENI
4 -
BELUM KAWIN - -ANAK -WNI - - SUGIANTO RENI NURAENI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal: 28-05-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SUGIANTO H. TATANG MUHTAR, S.Sos., M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196806021989031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN