KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : MAULIZAR

No. 3204380511120012 Desa/Kelurahan : CIUMBULEUIT
Alamat : JL.RANCABENTANG I Kecamatan : CIDADAP
RT/RW : 005/007 Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG
Kode Pos : 40142 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MAULIZAR 3204381801790001
. .LAKI-LAKI .BANDUNG .
18-01-1979 .ISLAM .SLTA/SEDERAJAT .WIRASWASTA .TIDAK TAHU
2 AGHNIA PUTRI MAULIZAR 3204384503040004 PEREMPUAN BANDUNG 05-03-2004 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O

3 AZALIA PUTRI MAULIZAR -

3204386410050002 -PEREMPUAN -BANDUNG -
24-10-2005 -ISLAM -SLTP/SEDERAJAT -PELAJAR/MAHASISWA -TIDAK TAHU
4 GHAZI PUTRA MAULIZAR -
3204381206070005 -LAKI-LAKI -BANDUNG -
12-06-2007 -ISLAM -TAMAT SD/SEDERAJAT -PELAJAR/MAHASISWA -O
5 DAFIQ PUTRA MAULIZAR 3204382702090002 LAKI-LAKI BANDUNG 27-02-2009 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA A
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 .
CERAI HIDUP TERCATAT -
23-04-2014 .KEPALA KELUARGA .WNI - - H. ENTIS HJ. SARNI OOM
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MAULIZAR IRA RACHMAWATI
3 -
BELUM KAWIN - -ANAK -WNI - - MAULIZAR IRA RACHMAWATI
4 -
BELUM KAWIN - -ANAK -WNI - - MAULIZAR IRA RACHMAWATI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MAULIZAR IRA RACHMAWATI
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal: 15-03-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

MAULIZAR H. TATANG MUHTAR, S.Sos., M.Si.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196806021989031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN