PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

KELUARGA DENGAN MASALAH KESEHATAN USIA LANJUT

I. DEMOGRAFI
Nama : Berat Badan : 55
Usia : Tinggi badan : 146
Status Gizi (lihat KMS lansia)
 Lebih
 Normal
 Kurang

A. MASALAH KESEHATAN
Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan
No Ya Tidak
Bapak/Ibu dalam 3 (tiga) bulan terakhir
1 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi Pernah
penglihatan katarak
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair JIka
c. Nyeri pada mata panas
mata
kayak
asap
2 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi Tidak
pendengaran
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdenging
3 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi Tifdak
pernapasan
a. Batuk lama disertai keringat malam
b. Sesak nafas
4 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi Tidak
jantung
a. Jantung berdebar-debar
b. Cepat lelah
c. Pusing
d. Nyeri daerah tengkuk
5 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi Kadang
pencernaan Jika
a. Mual/muntah lambat
b. Nyeri ulu hati makan
c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret
atau sembelit)
6 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi Nyeri
pergerakan pinggang
a. Nyeri kaki saat berjalan pas
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang barung
c. Nyeri persendian atau bengkak pertama
7 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi Tidak
persyarafan
a. Lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar atau tremor
8 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi Tidak
 perkemihan
a. Buang air kecil banyak
b. Sering buang air kecil malam hari
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air
kemih/BAK merembes

LINGKUNGAN FISIK
1. Apakah lantai rumah licin Ya Tidak
2. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya Tidak
3. Apakah lantai kamar mandi licin Ya Tidak
4. Apakah penerapan dalam rumah cukup Ya Tidak
5. Apakah lantai sekitar rumah licin Ya Tidak
6. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatu atau tidak Ya Tidak
rata Ya Tidak
7. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah

Kesimpulan:
Resiko injuri apa bila salah satu jawaban Ya

B. SOSIAL EKONOMI

1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri

[Iya ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, berapa rata-rata per bulan ?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[Iya ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, dari mana ? Blt.

C. PELAYANAN KESEHATAN

1. Fasilitas kesehatan yang digunakan

[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[Iya ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan.........................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur ?
[ ] Ya [iay ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut ?
[ ] Ya [ ] tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, Berbentuk:
[ ] Askes [ ] Kartu sehat / JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan......
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

Kesimpulan :
3 - : Baik
1 - : Kurang Baik
 D. HUBUNGAN SOSIAL

1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial ?

[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika Ya, dengan tetangga

2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya ?

[ 1] Ya iya [ 0] Tidak
jika Ya, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian iya [ ]kesenian
[ ] Arisan [ ]Perkumpulan antar usia lanjut
[ ] Olahraga/senam [ ]Lain-lain........................

3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?

[ 1] Ya batu ampar [ 0] Tidak iya

4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi ?

[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika Tidak, alasannya carna c19....................sebwlum ke sulawesi..............

E. PERKUMPULAN USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] Tidak iya
Jika Ya, bentuk kegiatannya.....................
[ ] Arisan [ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan.....................

2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut:

[ ] Ya [ ] Tidak iya

3. Informasi kesehatan yang dibutuhkan usia lanjut:

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Kesimpulan:
Sehat: 5 – 7
II. PERILAKU SEHAT Tidak: 0 - 4

1. Apakah usia lanjut mempunyai pantangan makanan yang terkait dengan kondisi
kesehatan
[ 1] Ya [ 0] Tidak ya
Jika Ya, sebutkan..........................

2. Apakah usia lanjut merokok?

[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika Ya, berapa banyak dalam sehari?.................................

3. Apakah usia lanjut memiliki ketergantungan terhadap obat-obatan?

[ 1] Ya [ 0] tidak iya
Jika Ya, sebutkan jenisnya....................
4. Apakah usia lanjut melakukan olahraga?
[ ] jalan-jalan kepasar [ ] Lari pagi
[ ] Senam [ ] Bersepeda
[ ] Lain-lain, sebutkan ...............................

5. Apakah istirahat/tidur mencukupi?

[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika Ya, Berapa jam sehari ?....................................
Jika Tidak, apa alasannya ?....banyak kegiatan .................................

6. Pola koping yang digunakan lansia untuk menyelesaikan masalahnya:

[ 1] Konstruktif iya [ 0] Tidak Konstruktif

7. Apakah lansia merasa cemas?

[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika Ya, apa sumber kecemasannya...............................

.........................................

Mahasiswa

(.................................)