KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Tanggal di Wawancara :
Alamat :
DATA KELUARGA
Nama KK :
Tanggal Lahir/ Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit dimana berobatnnya

a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lainnya sebutkan.......

2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan yang ada
No Kegiatan Jarak
< 1 KM 1- 5 KM 6- 10 KM >10 KM
1 Puskesmas Induk
2 Puskesmas Pembantu
3 Polindes/ Poskesdes
4 Posyandu Bayi dan
Balita
5 Posyandu Lansia
6 Tenaga Kesehatan
seperti Dokter, bidan, dll

3. Apa sarana transpotasi yang anda gunakan

a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum

4. Apakah keluarga anda adalah peserta

a. Jamkesmas

1
 2

b. Askes
c. Asuransi kesehatan lainnya
d. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Untuk anggota keluarga berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil.
Apakah saudara mengikuti program Keluarga Berencana (KB)?
a. Ya, jika ya sebutkan KB apa......
b. Tidak

2. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil

a. Ya
b. Tidak

3. Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana melahirkan

a. Rumah sakit
b. Dirumah di bantu oleh bidan
c. Dirumah dibantu oleh dukun
d. Dirumah dibantu oleh bidan dan dukun
4. Pada kehamilan terakhir apakah ibu mengalami gangguan kehamilan
a. Ya
b. Tidak

5. Untuk keluarga yang memiliki Balita < 12 bulan

Pada Saat ibu melahirkan si....................... apakah bersalin di fasilitas
kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak Jika Tidak mengapa.......

6. Siapa yang menolong persalinan anak anda yang terakhir

a. Bidan
b. Dukun bayi
c. Lainnya

7. Untuk keluarga yang memiliki Balita > 11- 24 bulan

Apakah balita anda mendapatkan Imunisasi dasar lengkap?
a. Ya
b. Tidak, jika tidak mengapa..............
 3

8. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian (2013-2018)

a. Bayi
b. Balita
c. Ibu hamil
d. Ibu melahirkan

9. Di keluarga anda apakah pernah terlahir bayi BBLR (2013-2018)

a. Ya
b. Tidak

C. KESEHATAN GIZI

1. Untuk Keluarga yang memiliki Balita 7 – 23 Bulan

Apakah mendapatkan ASI Eklusif?
a. Ya
b. Tidak, jika tidak mengapa.....................

2. Untuk keluarga yang memiliki Balita 12 bulan – 59 Bulan

Dalam 1 (satu) bulan terakhir, apakah dilakukan pemantauan pertumbuhan
?
a. Ya
b. Tidak, jika tidak mengapa............

3. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan.......
b. Tidak

4. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi

a. Ya
b. Tidak, alasan......

5. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium

a. Ya
b. Tidak, alasan.....

6. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium

a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
 4

D. PERILAKU HIDUP SEHATDAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah tersedia Sarana Air bersih dilingkungan rumah?

a. Ya, Jika Ya apakah sumber airnya terlindungi.......
b. Tidak

3. Apakah tersedia Jamban Keluarga?

a. Ya, Jika Ya, apakah jenis jambanya sesuai dengan standar
kesehatan......
b. Tidak

4. Ventilasi rumah memadai

a. Ya
b. Tidak

5. Kondisi di dalam rumah umumnya bersih

a. Ya
b. Tidak

6. Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah ada barang-barang yang menjadi tempat perkembangan jentik

nyamuk
a. Ya
b. Tidak

8. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum...

a. Di masak
b. Tidak dimasak
c. Menggunakan air dalam kemasan

9. Apakaha ada anggota keluarga yang biasa minum minuman beralkohol

 5

a. Ya
b. Tidak

10. Seberapa sering keluarga sering membersihkan BAK mandi

a. Ix seminggu
b. 2x seminggu
c. > 2x seminggu
d. Tidak pernah

E. PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

1. Apakah ada anggota keluarga yang di diagnosis menderita TB Paru?

a. Ya
b. Tidak
Jika ada yang didiagnosis TB Paru, apakah meminum obat sesuai
Standar?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita batuk berdahak disertai 1

atau lebih gejala?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah ada anggota keluarga yang di diagnosis menderita Hipertensi?

a. Ya
b. Tidak
Jika ada yang didiagnosis hipertensi, apakah meminum obat secara
teratur?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita

schizoprenia?
a. Ya
b. Tidak
Jika ada anggota yang menderita schizoprenia, apakah meminum obat
secara teratur?
 6

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?

a. Ya
b. Tidak

F. KESEHATAN REMAJA

1. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas

kesehatan dalam 6 bulan terakhir
a. Ya, Jika ya, sebutkan.....
b. Tidak

2. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah

a. Berbicara dengan orang tua
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke prilaku negative

G. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia

a. Ya
b. Tidak
2. Penyakit yang pernah dialami oleh lansia, sebutkan...
..................
..................

H. SURVEILANS

Berilah tanda ceklist (√) Apakah Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada keluarga
yang sakit:
NO Rincian Ya Tidak
1 Batuk Pilek
2 Diare
3 Malaria
4 TB paru
5 Hepatitis
6 Lainnya
 7

Berilah tanda ceklist (√) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan:
NO Rincian Ya Tidak
1 Asma
2 Hipertensi
3 Diabetus melitus
4 Jantung
5 Gangguan jiwa
6 Lainnya

I. SARAN DARI MASYARAKAT

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.......................................................................................... .....................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................. ..............................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................................................................................

REKAPITULASI HASIL SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

 8

DESA/ KELURAHAN: ............................

GAMBARAN RESPONDEN
NO RINCIAN JUMLAH PERSENTASE
1 Umur: (Depkes RI, 2009)
Masa remaja Akhir =17 - 25 tahun .............................. ..............................

Masa dewasa Awal =26- 35 tahun .............................. ..............................

Masa dewasa Akhir =36- 45 tahu .............................. ..............................

n
.............................. ..............................
Masa Lansia Awal = 46- 55 tahun
.............................. ..............................
Masa Lansia Akhir = 56 - 65 tahu
n .............................. ..............................

Masa Manula = 65 - sampai atas .............................. ..............................

JUMLAH
2 Jenis Kelamin:
Laki- laki .............................. ..............................

Perempuan .............................. ..............................

JUMLAH .............................. ..............................

3 Pendidikan:
Tidak Sekolah .............................. ..............................

SD/ Sederajat .............................. ..............................

SMP/ SLTA Sederajat .............................. ..............................

SMA/ SLTA Sederajat .............................. ..............................

Sarjana/ Perguruan Tinggi .............................. ..............................

JUMLAH .............................. ..............................

4 Pekerjaan:
 9

Tidak Bekerja .............................. ..............................

Ibu Rumah Tangga .............................. ..............................

Petani .............................. ..............................

Pedagang .............................. ..............................

PNS/ Tenaga Kontrak Lainnya .............................. ..............................

Swasta .............................. ..............................

Lainnya .............................. ..............................

JUMLAH .............................. ..............................

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

NO RINCIAN YA TIDAK

1 Bila anda atau anggota keluarga

lainnya sakit dimana berobatnya

Tenaga kesehatan .............................. ..............................

Tradisional (dukun atau .............................. ..............................

alternatif)
.............................. ..............................
Diobati sendiri
.............................. ..............................
Lainnya sebutkan.......
.............................. ..............................
JUMLAH
2 Berapa jarak dari rumah anda
sampai ke fasilitas kesehatan
yang ada
 10

Puskesmas Induk
Puskesmas Pembantu
Polindes/ Poskesdes
Posyandu Bayi dan Balita
Posyandu Lansia
Tenaga Kesehatan
3 Apa sarana transpotasi yang Ya Tidak
anda gunakan

Jalan kaki .............................. ..............................

Kendaraan pribadi .............................. ..............................

Angkutan umum .............................. ..............................

JUMLAH
.............................. ..............................

4 Apakah keluarga anda adalah

peserta
.............................. ..............................
Jamkesmas
.............................. ..............................
Askes
.............................. ..............................
Asuransi kesehatan lainnya
.............................. ..............................
Tidak mengikuti sama sekali
.............................. ..............................
JUMLAH
 11

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK

NO RINCIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Untuk anggota keluarga berstatus

menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil.
Apakah saudara mengikuti program
Keluarga Berencana (KB)? ......... .........

2 Apakah dikeluarga anda mempunyai

balita atau ibu hamil ......... .........

3 Bila mempunyai ibu hamil, dimana

rencana melahirkan
Rumah sakit ......... .........

Dirumah di bantu oleh bidan ......... .........

Dirumah dibantu oleh dukun ......... .........

Dirumah dibantu oleh bidan dan ......... .........

dukun
......... .........
JUMLAH

4 Pada kehamilan terakhir apakah ibu

mengalami gangguan kehamilan ......... .........
5 Untuk keluarga yang memiliki Balita
< 12 bulanPada Saat ibu melahirkan ......... .........
si.... apakah bersalin di fasilitas
kesehatan ?
6 Siapa yang menolong persalinan
anak anda yang terakhir
Bidan ......... .........

Dukun bayi ......... .........

Lainnya
 12

......... .........
JUMLAH
......... .........
7 Untuk keluarga yang memiliki Balita
> 11- 24 bulanApakah balita anda ......... .........
mendapatkan Imunisasi dasar
lengkap?
8 Di keluarga anda apakah pernah
terjadi kematian (2013-2018)
Bayi ......... .........

Balita ......... .........

Ibu hamil ......... .........

Ibu melahirkan ......... .........

JUMLAH ......... .........

9 Di keluarga anda apakah pernah
terlahir bayi BBLR (2013-2018) ......... .........

C. KESEHATAN GIZI
NO RINCIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Untuk Keluarga yang memiliki Balita

7 – 23 Bulan
Apakah mendapatkan ASI Eklusif? ......... .........

2 Untuk keluarga yang memiliki Balita

12 bulan – 59 Bulan
Dalam 1 (satu) bulan terakhir, ......... .........
apakah dilakukan pemantauan
pertumbuhan ?
3 Apakah dalam keluarga anda ada
 13

balita dengan status gizi kurang

......... .........

4 Apakah keluarga anda terbiasa untuk

sarapan pagi ......... .........

5 Apakah keluarga anda selalu

menggunakan garam beryodium ......... .........

6 Bagaimana anda menyimpan garam

beryodium
Wadah terbuka ......... .........

Wadah tertutup ......... .........

JUMLAH ......... .........

 14

D. PERILAKU HIDUP SEHAT DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO RINCIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah ada anggota keluarga yang

merokok? ......... .........
2 Apakah tersedia Sarana Air bersih
dilingkungan rumah? ......... .........
3 Apakah tersedia Jamban Keluarga?
Sesuai Standar kesehatan ......... .........
4 Ventilasi rumah memadai
......... .........
5 Kondisi di dalam rumah umumnya
bersih ......... .........
6 Kondisi sekitar pekarangan rumah
bersih ......... .........
7 Apakah ada barang-barang yang
menjadi tempat perkembangan jentik ......... .........
nyamuk
8 Bagaimanakah keluarga mengolah
air untuk diminum...
Di masak ......... .........

Tidak dimasak ......... .........

Menggunakan air dalam kemasan ......... .........

JUMLAH ......... .........

 15

9 Apakaha ada anggota keluarga yang

biasa minum minuman beralkohol ......... .........
10 Seberapa sering keluarga sering
membersihkan BAK mandi
Ix seminggu ......... .........

2x seminggu ......... .........

> 2x seminggu ......... .........

Tidak pernah ......... .........

JUMLAH
......... .........

E. PENYAKIT MENULAR DAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO RINCIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah ada anggota keluarga yang

di diagnosis menderita TB Paru? ......... .........
Jika ada yang didiagnosis TB Paru,
apakah meminum obat sesuai ......... .........
Standar?
 16

2 Apakah ada anggota keluarga yang

menderita batuk berdahak disertai 1 ......... .........
atau lebih gejala?
3 Apakah ada anggota keluarga yang
di diagnosis menderita Hipertensi? ......... .........

Jika ada yang didiagnosis hipertensi, ......... .........

apakah meminum obat secara
teratur?

4 Apakah ada anggota keluarga yang

pernah didiagnosis menderita
schizoprenia? ......... .........

Jika ada anggota yang menderita ......... .........

schizoprenia, apakah meminum obat
secara teratur?
5 Apakah ada anggota keluarga yang
dipasung? ......... .........

F. KESEHATAN REMAJA
NO RINCIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah remaja pernah mendapatkan

penyuluhan kesehatan oleh petugas ......... .........
kesehatan dalam 6 bulan terakhir
2 Bagaimana sikap remaja bila
menghadapi masalah
Berbicara dengan orang tua ......... .........

Berbicara ke teman ......... .........

Diam saja ......... .........

Mengalihkan ke prilaku negative ......... .........

G. KESEHATAN LANSIA
NO RINCIAN YA TIDAK KETERANGAN
 17

1 Apakah lansia memanfaatkan

posyandu lansia ......... .........

2 Penyakit yang sering diderita lansia: . .

J. SURVEILANS

Apakah Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada keluarga yang sakit

NO RINCIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Batuk Pilek

2 Diare

3 Malaria

4 TB paru

5 Hepatitis

6 Lainnya

JUMLAH

Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan:

NO RINCIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Asma
 18

2 Hipertensi

3 Diabetus melitus

4 Jantung

5 Gangguan jiwa

6 Lainnya

JUMLAH