Surakarta, 22 April 2021

Kepada Yth :
KPS PPDS IK THT-KL
FK UNS Surakarta

Dengan hormat,
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No Nama NIM Status Stase

1. dr. Emirza Nur S922102002 Residen THT-KL Pra kualif
Wicaksono

Mengajukan permohonan ijin cuti, tidak dapat mengikuti jalannya kegiatan pada :
Hari : Rabu - Sabtu
Tanggal : 21 April 2021 - 21 Mei 2021

Dikarenakan atas saran dari fakultas untuk proses pemulihan kondisi psikologi post
rawat inap.
Demikian permohonan izin saya ajukan, atas ijin yang diberikan, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

dr. Emirza Nur Wicaksono

Tembusan :
1. Kepala KSM/Bag. I K THT-KL RSDM/FK UNS
2. Arsip