Kepada Yth.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

di SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………………….

Alamat :

……………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti kuliah tatap muka di Prodi sarjana
Keperawatan DIK Fakultas Kedokteran Undip mulai tanggal 6 September 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat pernyataan ditanda tangani orang tua

2. Hasil Pemeriksaan Swab Test atau Tes antigen Covid 19
3. Foto kopi KTP saya dan KTP orang tua/ wali

Atas perkenannya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

………………………………

NIM …………………………