Anda di halaman 1dari 1

PEMBERIAN INFORMASI WAKTU TUNGGU

PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN


Pemberi Informasi :
dengan ini menyampaikan kepada
Penerima Informasi :
Bertindak sebagai pasien / istri / suami / anak / orangtua / saudara kandung / lain-lain

Nama Pasien :
No. RM :
Tgl lahir / Umur :

Untuk menerima informasi waktu tunggu penundaan :


Estimasi
Alternatif
Tgl/ jam/hari
No Informasi Alasan Penundaan yang
Jam pelayanan yang
ditawarkan
diberikan
Penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium / patologi
1
anatomi / radiologi &
pemeriksaan lain

Waktu tunggu pelayanan di unit


2
Rawat Inap / unit Rawat Jalan

Waktu tunggu tempat tidur /


3 kamar sesuai kelas Ruang
Rawat Inap

Waktu tunggu jadwal operasi /


4
tindakan medis lainnya

Pemberi Informasi, Penerima Informasi,

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai