Pemberi Informasi : dengan ini menyampaikan kepada Penerima Informasi : Bertindak sebagai pasien / istri / suami / anak / orangtua / saudara kandung / lain-lain
Nama Pasien : No. RM : Tgl lahir / Umur :
Untuk menerima informasi waktu tunggu penundaan :
Estimasi Alternatif Tgl/ jam/hari No Informasi Alasan Penundaan yang Jam pelayanan yang ditawarkan diberikan Penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium / patologi 1 anatomi / radiologi & pemeriksaan lain