RM 9B/Revisi/II/2019

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Nama Pasien : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : No. RM :

( Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat )

1. Status Fisik
Keluhan Utama :
Keluhan saat ini :
Tanda-tanda vital : 1. Hipertermi
0
TD : mmHg HR : x/i RR : x/i Temp: C 2. Hipotermi
BB : Kg TB : cm
Kesadaran :
□ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □ Soporcoma □ Koma
2. Psiko-Sosio-Spiritual-Ekonomi Masalah Keperawatan
a. Status Psikologis : □ Cemas □ Takut □ Marah □ Koperatif 1. Risiko perilaku kekerasan
b. Status Mental : □ Sadar dan Orientasi Baik □ Perilaku Kekerasan 2. Koping individu inefektif
□ ............. 3. Ansietas
c. Tinggal bersama : □ Orang Tua □ Suami/Istri □ Anak □ ...................
d. Hubungan pasien dengan keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
e. Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu
□ Budha □ Khong Hu Cu
f. Nilai-nilai yang diyakini : □ Pantangan, ................................................
□ Tradisi, .....................................................
g. Pendidikan : □ Tidak Ada □ SD □ SMP □ SMA □ Perguruan Tinggi
h. Pekerjaan : □ Tidak Bekerja □ PNS □ TNI/POLRI □ Swasta □ ……..
3. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat masuk RS : □ Tidak □ Ya, dengan sakit…………
b. Riwayat operasi : □ Tidak □ Ya, Jenisnya……………..
c. Riwayat penyakit : □ Jantung □ Hipertensi □ DM □ Stroke □ Lainnya……….
4. Riwayat Alergi □ Tidak □ Ya
□ Makanan ………………… □ Obat …………………… □ Lain-lain ……………….
5. Pengkajian Nyeri Masalah Keperawatan
1. Nyeri Akut
2. Nyeri Kronis

Nyeri :
Provocating (Penyebab/Pemicu) :
Quality (Kualitas nyeri) :
Region (Lokasi nyeri) :
Severity (Skala nyeri) :
Time (Durasi/Frekuensi nyeri :
Respon Emosional : □ Mual □ Cemas □ Marah
Cara mengatasi nyeri : □ Obat □ Istirahat □ Relaksasi
□ Ubah posisi □ Lainnya………..

6. Keamanan/Safety Masalah Keperawatan

a. Penggunaan alat bantu : □ Tongkat □ Walker □ Kursi roda □…….…. 1. Gangguan mobilitas fisik
b. Risiko jatuh : □ Tidak □ Ya, Skor…….. 2. Risiko jatuh
c. Pengguanaan alat invasif : …………………………………………………. 3. Risiko cidera
4. Risiko infeksi

Halaman 1
 RM 9B/Revisi/II/2019
7. Pengkajian Fungsional Masalah Keperawatan
Isilah pengkajian status fungsional berikut : 1. Defisit perawatan diri
Barthel Index:

SakitSebelum

RSSaat Masuk

Saat Pulang
Minggu III

Minggu IV
Minggu II
Minggu I
N
Fungsi Skor Uraian
O

Tak terkendali / tak

0 teratur (perlu
Mengendalikan
pencahar)
1. rangsangan defekasi
Kadang-kadang tak
(BAB) 1
terkendali
2 Mandiri
Tak terkendali / pakai
0
kateter
Mengendalikan
2. Kadang-kadang tak
ransangan berkemih 1
terkendali (1x24 Jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri Butuh pertolongan
0
3. (cuci muka, sisir orang lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
Tergantung
0
pertolongan orang lain
Penggunaan jamban,
Perlu pertolongan pada
masuk dan keluar
beberapa kegiatan
4. (melepaskan, memakai
1 tetapi dapat
celana, membersihkan,
mengerjakan sendiri
menyiram)
kegiatan yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5. Makan 1
memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu banyak bantuan
Berubah sikap dari 1 untuk bias duduk (2
6.
berbaring ke duduk orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bias (pindah) dengan
1
kursi roda
7. Berpindah / berjalan
Berjalan dengan
2
bantuan (1 orang)
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Sebagian dibantu
8. Memakai baju 1 misalnya mengancing
baju
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9. Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10. Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
0-4 : Ketergantungan Total
5-8 : Ketergantungan Berat
9-19 : Ketergantungan Ringan
20 : Mandiri

Halaman 2
 RM 9B/Revisi/II/2019

Pengkajian decubitus (Braden Score)

Lihat pengkajian fungsional, dikaji jika ketergantungan berat atau total
Aspek yang Kriteria yang dinilai Nilai
dinilai 1 2 3 4
Terbatas Tidak ada
Persepsi sensori Sangat terbatas Sedikit terbatas
sepenuhnya batasan
Terus-menerus Kadang-kadang
Kelembaban Sering lembab Jarang lembab
lembab lembab
Terbatas pada Terbatas pada Kadang-kadang Lebih sering
Aktivitas
tempat tidur kursi berjalan berjalan
Mobilisasi Immobilitas total Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak terbatas
Kemungkinan
Nutrisi Sangat buruk Adekuat Sangat baik
tidak adekuat
Luka gesekan & Potensial Tidak menimbulkan
Bermasalah
bergeseran bermasalah masalah
Catatan : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
berisiko mengalami decubitus (Pressure Ulcers) Total Nilai
(15-16 = risiko rendah ; 13-14 = risiko sedang ; 12 = risiko tinggi)

8. Pengkajian Nutrisional Masalah Keperawatan

Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) 1. Perubahan nutrisi lebih
( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari ) dari kebutuhan tubuh
No Parameter Skor 2. Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru /
stroke / kanker / penurunan imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan)
……………………………………………….  Ya  Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Ahli Gizi  Ya, tanggal & jam ……………………….  Tidak

9. Cairan dan Elektrolit Masalah Keperawatan

Turgor kulit :  Elastis  Tidak elastis 1. Kelebihan volume cairan
Mukosa mulut :  Kering  Lembab 2. Defisit volume cairan
Mata cekung :  Ya  Tidak 3. Gangguan elektrolit
10. Sistem Muskuloskeletal Masalah Keperawatan
1. Persendian : 1. Intoleransi aktivitas
a. Kekakuan 2. Gangguan mobilitas fisik
Apakah terjadinya pagi hari  Ya  Tidak 3. Gangguan Body Image
Apakah terjadi setelah istirahat  Ya  Tidak 4. Risiko infeksi
b. Pembekakan, panas dan kemerahan pada sendi  Ya  Tidak 5. Risiko jatuh/Cedera
c. Keterbatasan Gerak  Ya  Tidak
Penggunaan spalk gips :  Ya  Tidak
2. Kulit :  Kemerahan  Hiperpigmentasi
a. Akral :  Hangat  Panas  Dingin
b. Turgor :  Elastis  Tidak elastis
c. Odema :  Ada  Tidak ada, lokasi……….
11. Sistem Kardiovaskuler Masalah Keperawatan
Konjugtiva pucat :  Ya  Tidak 1. Penurunan curah jantung
Bunyi jantung :  Normal  Murmur  Gallop  lain-lain……… 2. Intoleransi aktivitas
Irama jantung :  Reguler  Ireguler 3. Perfusi jaringan tidak
Dispnoe :  Ya  Tidak efektif
Orthopnoe :  Ya  Tidak 4. Ansietas
Halaman 3
 RM 9B/Revisi/II/2019
Akral dingin :  Ya  Tidak
Kulit pucat :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
12. Sistem Pencernaan Masalah Keperawatan
a. Mulut :  Bau  Kotor  Bersih 1. Gangguan rasa nyaman
b. Mukosa mulut :  Kering  Lembab  Merah nyeri
c. Abdomen :  Soepel  Tegang  Nyeri tekan 2. Konstipasi
Pembesaran hepar :  Ya  Tidak 3. Perubahan nutrisi lebih dari
Asites :  Ya  Tidak kebutuhan tubuh
Drain ………………….. Jumlah ………………… Warna…………………. 4. Perubahan nutrisi kurang
d. Mual :  Ya  Tidak dari kebutuhan tubuh
e. Muntah :  Ya  Tidak
f. Terpasang NGT :  Ya  Tidak
g. BAB ………. x/hari
h. Konsistensi :  Padat  Lunak  Cair
13. Sistem Endokrin Masalah Keperawatan
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak 1. Gangguan integritas
Pembesaran kelenjar getah bening  Ya  Tidak jaringan
Hiperglikemia  Ya  Tidak 2. Gangguan Body Image
Hipoglikemia  Ya  Tidak 3. Risiko infeksi
Kondisi kaki/tangan : Luka Gangren…………………..
Jenis luka ………………………
Lama luka ………………………
14. Sistem Penglihatan Masalah Keparawatan
Mata :  simeteris  asimetris 1. Gangguan persepsi sensori
Pupil :  isokor  anisokor  midriasis  miosis penglihatan
Refleks cahaya :  positif  negative 2. Risiko trauma
Sclera :  anikterus  ikterus
Konjungtiva :  pucat  merah muda  merah
Palpebra :  edema  tidak
Pergerakan bola mata :  ada  tidak
Strabismus :  ada  tidak
Menggunakan alat bantu :  ya  tidak
Massa :  ada  tidak
15. Sistem Penghidung Masalah Keperawatan
1. Gangguan persepsi
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :  simetris  asimetris
sensori: Penciuman
b. Mukosa :  lembab  kering  merah  stomatitis
2. Hambatan komunikasi
c. Tenggorokan :  nyeri telan  sulit menelan
verbal
 pembesaran tonsil  nyeri tekan
3. Gangguan menelan
16. Sistem Pernapasan Masalah Keperawatan
Septum nasi :  simetris  asimetris 1. Gangguan pola nafas
Bentuk dada :  simetris  asimetris 2. Bersihan jalan nafas tidak
RR : ….. efektif
Sesak :  Ya  Tidak 3. Gangguan pertukaran gas
Sianosis :  Ya  Tidak
Batuk :  Produktif  Tidak Produktif
Sekret : ……………………. Konsistensi : ………………………
Warma : …………………… Bau : ……………………………….
Pola nafas/irama :  teratur  tidak teratur
Jenis pernafasan :  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne stokes
Pernafasan cuping hidung :  ada  tidak
Suara/nafas :  vesicular  ronchi  wheezing
Alat bantu nafas : flow O2 _________liter/menit
 nasal canule  sungkup  re-breathing mask
Penggunaan WSD :
Jenis cairan : ………………………..
Jumlah cairan : ………………………..
Tekanan : ………………………..
Trakeostomy :  Ya  Tidak
17. Sistem Perkemihan Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia  Bersih  Kotor 1. Gangguan pola eliminasi
b. Ulkus  Ada  Tidak BAK
c. Nyeri BAK  Ya  Tidak 2. Gangguan keseimbangan
d. Kemampuan berkemih  Spontan  Alat bantu cairan
Sebutkan ……………………ukuran …………….hari ke…………. 3. Risiko infeksi
e. Produksi urin …………….ml/jam, warna……… bau…………
f. Kandung kemih, nyeri tekan  Ya  Tidak
g. Intake Cairan
Oral ………….cc/hari, Parenteral…………….cc/hari

Halaman 4
 RM 9B/Revisi/II/2019
Balance cairan :
18. Sistem Reproduksi Masalah Keperawatan
a. Wanita 1. Disfungsi seksual
Menstruasi :  Ya  Tidak  Teratur  Tidak teratur  Menopause 2. Gangguan pemenuhan
Hamil…………..……………minggu kebutuhan seksual
b. Pria
Hernia inguinalis  Ya  Tidak
Prostat :  Ya  Tidak
Perubahan fungsi seksual :  Ya  Tidak
19. Sistem Integumen Masalah Keperawatan
a. Pengkajian luka operasi 1. Gangguan integritas kulit
Jenis luka :  Bersih  Kotor 2. Risiko infeksi
Tanggal operasi : 3. Gangguan Body Image
Lokasi operasi :
Drain :  Ada  Tidak

b. Pengkajian luka non operasi

Luka :  Ada  Tidak
Lokasi :
Eksudat :  Ada  Tidak
20. Kebutuhan Edukasi
Edukasi yang diberikan kepada :  pasien  keluarga 1. Kurang pengetahuan
Bicara  normal  terganggu, jelaskan………………….. tentang kondisi dan
Bahasa sehari-hari :  Indonesia  Inggris kebutuhan penghobatan
 Daerah, jelaskan ………….  ………………….. 2. Kurang pengetahuan b.d
Perlu penterjermah :  Ya, bahasa ………………...  Tidak kurangnya terpapar
Bahasa Isyarat :  Ya  Tidak informasi
Hambatan penerimaan belajar : Cara belajar yang disukai :
 Tidak ditemukan hambatan belajar  Menulis
 Ya :  Visual/ gambar  Audio
 Emosi  Diskusi
 Pendengaran  Membaca
 Hilang memori  Mendengar
 Kesulitan bicara
 Motivasi buruk
 Masalah penglihatan
Kebutuhan edukasi :
 Proses penyakit  Pengobatan/tindakan  terapi/obat
 Nutrisi  Support/psikologi
 lain-lain…………………………………
21. Perencanaa Pemulangan Pasien/Discharge Planning Masalah Keperawatan
Kriteria Discharge Planning :
1. Risiko penatalaksanaan
1) Usia  65 tahun  Ya  Tidak
pengobatan tidak efektif
2) Tinggal sendirian / panti jompo / tunawisma  Ya  Tidak
2. ………………
3) Dirawat kembali dalam 30 hari  Ya  Tidak
4) Percobaan bunuh diri / kasus kriminal  Ya  Tidak
5) Pasien tidak ada identitas  Ya  Tidak
6) Stroke, penyakit jantung, penyakit paru, demensia/Alzheimer, HIV/AIDS, atau
penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya  Ya  Tidak

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang (Discharge
Planning) diatas, maka akan dilanjutkan dengan pengisian Formulir Rencana
Pemulangan / Discharge Planning.
Prioritas Masalah
1. ………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………………………………….

Gunungsitoli, ……………………
Pukul :

Perawat yang mengkaji,

Nama dan Tanda Tangan Pasien

Halaman 5
 RM 9B/Revisi/II/2019

Halaman 6