FORMULIR SURAT MASUK PERAWATAN TITIPAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tgl. Lahir / Umur :
Alamat :
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari Pasien :
Nama :
Tgl. Lahir / Umur :
No. RM :
Dengan ini menyatakan bahwa :
saat ini kamar / kelas perawatan yang saya kehendaki _____________tidak tersedia sehingga saya
bersedia sementara dititipkan di kamar / kelas perawatan _________________.

Gunungsitoli, 20

Petugas, Saya yang menyatakan,

( ) ( )

FORMULIR SURAT MASUK PERAWATAN TITIPAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tgl. Lahir / Umur :
Alamat :
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari Pasien :
Nama :
Tgl. Lahir / Umur :
No. RM :

Dengan ini menyatakan bahwa :

saat ini kamar / kelas perawatan yang saya kehendaki _____________tidak tersedia sehingga saya
bersedia sementara dititipkan di kamar / kelas perawatan _________________.

Gunungsitoli, 20

Petugas, Saya yang menyatakan,

( ) ( )