FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN JATUH

PASIEN DEWASA DAN LANSIA ( UMUR ≥ 17 TAHUN ) DI RAWAT INAP PASIEN DEWASA DAN LANSIA ( UMUR ≥ 17 TAHUN ) DI RAWAT INAP

Nama : Tanggal Lahir : Nama : Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : No. RM : Jenis Kelamin : No. RM :

INTERVENSI JATUH STANDAR RESIKO RENDAH DAN SEDANG INTERVENSI JATUH STANDAR RESIKO TINGGI
Keterangan : Beri tanda ( √ ) pada tindakan yang dilakukan Keterangan : Beri tanda ( √ ) pada tindakan yang dilakukan

Waktu Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan

No No
Faktor Risiko Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Faktor Risiko Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
. .
Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
Orientasikan ruangan pada pasien dan Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna
1. keluarga 1. kuning. Pasang tanda resiko jatuh
warna kuning pada bed pasien
Hindari ruangan yang kacau balau, biarkan Hindari ruangan yang kacau balau, biarkan
2. pintu terbuka, gunakan lampu malam hari 2. pintu terbuka, gunakan lampu malam hari
serta pagar tempat tidur
serta pagar tempat tidur
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala
3. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh
4. Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh
kepada pasien dan keluarga 4.
kepada pasien dan keluarga
Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
5. Gunakan alat bantu jalan (walker,
jika ada 5.
handrail) jika ada
Lantai kamar mandi dengan karpet anti
Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki
6. slip / tidak licin, serta anjuran
atau sepatu yang tidak licin.
6. menggunakan tempat duduk di kamar
mandi saat pasien mandi.
Lakukan penilaian ulang bila ada perubahan
7.
kondisi dan pengobatan.
Lakukan penilaian ulang bila ada
7.
perubahan kondisi dan pengobatan.
Perawat yang mengkaji
Perawat yang mengkaji