SURAT PERNYATAAN

ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama :
2. Alamat :
3. No telepon :
4.Alamat Email :
5. Institusi :
6.Judul Karya :
Dengan ini menyatakan bahwa karya yang saya ikuti sertakan dalam lomba …………………….
Dalam rangka melaksanakan English Week Festival Tahun 2021 ini adalah asli dan benar-benar
karya saya sendiri serta belum pernah dipublikasikan.

Demikian peryataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Jika dikemudian
hari peryataan saya tidak benar maka saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Yogyakarta, …………………………
Yang membuat peryataan,

Materai 10000