KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN KEPALA DINAS…..

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas ...............

Dengan ini menyatakan bahwa kami siap/bersedia menerima bantuan Pemerintah Pusat berupa Sarana
Fasilitasi Pengolahan Karet yang tertuang dalam Rencana Kerja Anggaran Kementerian/Lembaga (RKA-
K/L) Unit Eselon I Direktorat Jenderal Perkebunan TA 2021 yang meliputi :
1. Bantuan untuk UPPB akan dikelola dan manfaatkan sesuai dengan peruntukannya;
2. Bantuan tersebut akan dimanfaatkan untuk kegiatan Fasilitasi Sarana Pengolahan Karet, jika masih
terdapat sisa maka akan dimanfaatkan sebagai cadangan untuk kegiatan Fasilitasi Pengolahan Karet.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah
tekanan.

................, ....................2021
Yang Membuat Pernyataan

(Tanda Tangan dan Stempel)

(Nama Kadis)
(NIP. Kadis)
 SURAT PERNYATAAN UPPB.........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan : Ketua UPPB ...............
Alamat UPPB :
Nomor STR UPPB :

Dengan ini menyatakan bahwa kami siap/bersedia menerima bantuan Pemerintah Pusat berupa Sarana
Fasilitasi Pengolahan Karet yang tertuang dalam Rencana Kerja Anggaran Kementerian/Lembaga (RKA-
K/L) Unit Eselon I Direktorat Jenderal Perkebunan TA 2021 yang meliputi :
1. Bantuan untuk UPPB akan kami kelola dan manfaatkan sesuai dengan peruntukannya;
2. Bantuan tersebut akan dimanfaatkan untuk memperbaiki mutu bokar dan penguatan kelembagaan
UPPB, jika masih terdapat sisa maka akan dimanfaatkan sebagai cadangan untuk kegiatan Sarana
Fasilitasi Pengolahan Karet.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah
tekanan.
................, ....................2021
Yang Membuat Pernyataan

(Tanda Tangan dan Stempel)

(Nama Ketua UPPB)