KOP SURAT TAMBANG

SURAT PERNYATAAN

No : ..../.../X/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Kartika Yuli Prasojo

Jabatan : Direktur

Bertindak atas nama : PT. Zefina Bara Energi (IUP OP no 503/911/IUP-OP/DPMPTSP/V/2018)

Alamat : ..............................................................

Dalam hal ini bertindak sebagai direktur untuk dan atas nama PT. PT. Zefina Bara Energi (IUP OP no
503/911/IUP-OP/DPMPTSP/V/2018) dengan ini menyatakan bahwa :

1. Melampirkan persetujuan RKAB No. ....... MINERBA Tanggal ...... (terlampir)

2. Jumlah volume Mou yang telah disepakati dengan pihak pemegang IUP OP Khusus
Pengangkutan dan Penjualan Batubara : NIHIL
3. Totol produksi sampai saat ini = +/- ...... MT
4. Mampu untuk memasok batubara sesuai kapasitas produksi yang disepakati dalam Mou
PT. ...... (Iup Op) dengan PT..... (Iup opk) Nomor ........ (terlampir) dikurangi dengan realisasi
dengan pihak Mou lainnya.

......., .... Oktober 2019

Hormat Kami,

Materai + Stempel

...............

Direktur