1983/DEK/BIA/XI2020 Jakarta, 26 November 2020

PERMOHONAN IZIN PENELITIAN

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
Di Pandeglang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubung dengan diselenggarakannya kegiatan skripsi berbasis riset di bidang kesehatan,

kami bermaksud untuk mendapatkan data dari Puskesmas dan masyarakat setempat,
maka dengan ini kami sampaikan nama mahasiswa Fakultas Kedokteran:

Nama :Nabila Raihani Susanto

NIM :1102017163
Judul : Hubungan Tingkat Pendidikan, Sikap dan Perilaku Ibu Terhadap
Pemberian ASI Eksklusif di Puskesmas Kadomas Pandeglang dan
Tinjauannya Menurut Pandangan Islam.

Bermaksud mengajukan permohonan izin untuk melakukan penelitian berupa

pengambilan data di Puskesmas Kadomas Pandeglang dalam bentuk penyebaran
kuisioner pada ibu-ibu yang memiliki bayi usia 6-24 bulan yang melakukan kunjungan ke
Puskesmas Kadomas Pandeglang atau posyandu di wilayah kerja Puskesmas Kadomas
Pandeglang pada bulan November-Desember 2020 sebagai bahan skripsi yang berkaitan
dengan judul diatas.

Demikian permohonan saya sampaikan. Kiranya dapat disetujui. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamua’alaikum Wr. Wb.

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Prof. dr. Rika Yuliwulandari, M.Hlt.Sc, Ph.D

Deka