PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :-
b. Tempat / Tanggal Lahir :-
c. NIP :-
d. NIDN :-
e. Pangkat / Golongan Ruang :-
f. Status Dosen : Dosen Tetap Yayasan
g. Jabatan Terakhir : Tenaga Pengajar
h. Unit Kerja : Institut Kesehatan MEDISTRA Lubuk Pakam
i. Alamat Kantor : Jl. Sudirman No. 38 Lubuk Pakam
j. Alamat Rumah : Jl. Sudirman No. 38 Lubuk Pakam
k. Nomor Telepon : Rumah :-
Kantor : 061 – 795 2262
HP :-

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumentasi / data yang
saya sampaikan sebagai persyaratan pengajuan Jabatan Akademik Dosen ke
…………….. adalah Benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari diketemukan seluruh atau sebagian dokumen / data terdapat
indikasi penyimpangan / pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapa pun juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Pakam, 2018

Dosen yang bersangkutan,

…………………………………