PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
Jalan Klamono Km.24 Kota Baru Aimas

Nomor : 800/......./2021
Lampiran : 1 ( eks)
Lampiran : Permohonan Pergantian Spesimen
Tanda tangan

Kepada
Yth. Pimpinan PT. Bank Nasional
Ind Indonesia
KCP Aimas
Di ,-
Aimas

Dengan Hormat
Berdasarkan Berdasarkan SK Pelantikan BUPATI Kabupaten Sorong Nomor : / /2021
Tangal 02 September Tahun 2021, kepada Pelaksanaan Tugas Kepala Puskesmas MAUDUS
Kabupaten Sorong dan Surat Keputusan Pelaksanaan Tugas Kepala Puskesmas MAUDUS
Nomor / / /2021
Maka dengan ini kami Mohon kepada Pimpinan BANK BNI KLN Aimas. Untuk Membuat
Spesimen Tandatangan Rekening Kapitasi JKN kepada Kepala Puskesmas MAUDUS
Kabupaten Sorong yang Baru. VELBIN E.AMAMEHI.AMK. oleh karena itu Spesimen
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Lama dinyatakan tidak Berlaku.
Demikian Surat permohonan ini, Atas kerja samanya disampaikan Terimakasih.

Aimas, 17 September 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SORONG

dr.RONNEY Ch. N. KALESARAN

Nip. 197112262005021001

Tembusan :

1. Kepala Puskesmas MAUDUS

2. Pengelolah JKN Kab. Sorong
3. Arsip