CHECKLIST KONSELING

PRA PEMASANGAN AKBK (IMPLANT)

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0.     Tidak dikerjakan
1.     Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2.     Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
0.    Tidak ddikerjakan
1.    Dikerjakan dengan kurang tepat
2.    Dikerjakan dengan tepat
3 Menjelaskan maksud dan tujuan
0.    Tidak dikerjakan
1.    Menjelaskan maksud atau tujuan konseling saja
2.    Menjelaskan maksud dan tujuan konseling dengan lengkap
4 Percaya diri
0.    Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1.    Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2.    Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas
5 Menjaga privasi klien
0    Tidak dilakukan
1    Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran
saja
2    Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran
Score maksimal : 10
B CONTENT
6 Melakukan apersepsi dengan menanyakan pengetahuan ibu tentang AKBK
(pengertian dan manfaat)
0.    Tidak melakukan
1.    Melakukan kurang tepat
2.    Melakukan dengan tepat
7 Menjelaskan pengertian AKBK
 Alat kontrasepsi hormonal jangka panjang yang dipasang di bawah kulit untuk
mencegah kehamilan
0      Tidak melakukan
1      Melakukan kurang tepat
2      Melakukan dengan tepat
8 Menjelaskan efektifitas AKBK
 Sangat efektif (kegagalan 0,2 – 1 kehamilan per 100 perempuan).
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
2.    Melakukan dengan tepat
9 Menjelaskan macam-macam jenis  AKBK
1. Norplant : terdiri dari 6 batang dan lama kerja 5 th.
2. Implanon : terdiri dari 1 batang dan lama kerja 3 tahun.
3. Indoplan dan Jadena : terdiri dari 2 batang dengan lama kerja 3 tahun.
 0.    Tidak menjelaskan
1.    Menjelaskan  jenis AKBK ≤2
2.    Menjelaskan  jenis AKBK >2
10 Menjelaskan tentang cara kerja AKBK
Cara Kerja :
1. Mengentalkan lendir cerviks, sehingga mengurangi transfortasi
sperma.
2. Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit
terjadi implantasi, dan
3. Menekan ovulasi.
0     Tidak menjelaskan
1     Menjelaskan ≤2
2     Menjelaskan  >2
11 Menjelaskan tempat pemasangan AKBK pada lengan atas yang jarang
digunakan yaitu daerah medial tepatnya di bawah kulit di atas lipat siku.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
12 Menjelaskan keuntungan pemasangan AKBK
1. Daya guna tinggi.
2. Perlindungan jangka panjang (norplant :5 th, implanon, jadena dan indoplan :
3 tahun)
3. Pengembalian tingkat kesuburan cepat setelah pencabutan.
4. Tidak memerlukan pemeriksaan dalam
5. Bebas dari pengaruh estrogen
6. Tidak mengganggu senggama
7. Tidak mengganggu ASI
8. Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan
9. Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 5
3. Menjelaskan  > 5
13 Menjelaskan keterbatasan AKBK
1. Dapat menyebabkan perubahan pola haid berupa perdarahan bercak (spotting),
hipermenorhoe, atau meningkatnya jumlah darah haid, serta amenorhoe.
2. Timbulnya keluhan-keluhan :
 Nyeri kepala atau pening
 Peningkatan/penurunan BB
 Nyeri payudara,
 Perasaan mual,
 Perubahan perasaan (mood) atau kegelisahan (nervosnes),
3. Membutuhkan tindakan pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan.
4. Tidak memberikan efek proteksi terhadap IMS termasuk AIDS,
5. Tidak dapat menghentikan sendiri pemakaian kontrasepsi sesuai dengan
keinginan
6. Efektifitas akan menurun bila menggunakan obat tuberculosis (rifamfisin) atau
obat epilepsy (fenitoin dan barbiturat
7. Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3/100.000 perempuan per
tahun)
 1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 4
3. Menjelaskan > 4
14 Menjelaskan indikasi AKBK
1. Usia reproduksi 19-39 tahun
2. Pasca persalinan (Menyusui dan tidak menyusui)
3. Pasca keguguran
4. Tidak menginginkan anak lagi tetapi menolak sterilisasi.
5. Riwayat kehamilan ektopik
6. Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah atau
anemia bulan sabit (sickle cell)
7. Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen.
8. Sering lupa menggunakan pil.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 4
3. 2.    Menjelaskan > 4
15 Menjelaskan kontra indikasi AKBK
1. Hamil atau diduga hamil,
2. Perdarahan pervagina yang belum jelas penyebabnya,
3. Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara,
4. Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi,
5. Mioma uterus
6. Gangguan toleransi glukosa
0.    Tidak menjelaskan
1.    Menjelaskan ≤3
2.    Menjelaskan >3
16 Menjelaskan efek samping AKBK
1. Amenorhoe
2. Perdarahan bercak (spotting) ringan
3. Ekspulsi
4. Infeksi pada daerah insersi
5. Berat badan naik/turun
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤3
3. Menjelaskan >3
17 Menjelaskan kunjungan ulang AKBK
1. Klien tidak perlu ke klinik
2. Dianjurkan kembali ke klinik bila terdapat keluhan seperti
amenorea yang disertai nyeri perut bagian bawah, perdarahan yang banyak
dari kemaluan, rasa nyeri pada lengan, luka bekas insisi mengeluarkan darah
atau nanah, ekspulsi dari batang implant, sakit kepala hebat atau penglihatan
menjadi kabur, nyeri dada hebat dan dugaan adanya kehamilan
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
18 Menanyakan kembali tentang konseling yang telah dilakukan
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan tepat
 Score maksimal : 26

C. TEKNIK
26 Teruji menanyakankan secara sistematis
0.      Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik
1.      Menanyakan tetapi tidak secara urut.
2.      Menanyakan  secara urut/runtut.
27 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0.      Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1.      Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
28 Penggunaan media
0.      Tidak dilakukan
1.      Menggunakan media tetapi tidak efektif
2.      Menggunakan media secara efektif dan benar
29 Memberi kesempatan untuk bertanya,  memberikan umpan balik
1. Tidak dilakukan
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa
yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan klien
30 Melakukan pendokumentasian
1. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana
3. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes &
hasilnya,  tanda tangan & nama terang.
Score maksimal : 10

TOTAL SCORE = 46 NILAI AKHIR = 

∑ Score x 100  = 
46
 CHECKLIST KONSELING
PRA PENGGUNAAN KONTRASEPSI MINI PIL

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0      Tidak dilakukan
1      Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk
2      Memberi salam dengan mempersilakan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
0      Tidak dilakukan
1      Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama
2      Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat
tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
3. Merespon terhadap reaksi klien
0      Tidak merespon acuh tak acuh
1      Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang sempurna
2      Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4. Percaya diri
1 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
1. Tidak dilakukan
2. Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak
merespon dengan baik
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera
memberikan tanggapan dengan baik.
Score maksimal : 10
B. CONTENT / ISI
6 Menjelaskan kontrasepsi min ipil
Pengertian dan jenis kontrasepsi mini pil :
Pil kontrasepsi yang hanya mengandung progestin yang terdiri dari dua jenis
yaitu kemasan yang terdiri dari 35 pil (dengan kandungan 300 mg
levonorgestrol atau 350 mg noretrindon) dan kemasan dengan isi 28 pil (75 mg
nosgetrel)
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
7 Menjelaskan efektisitas alkon mini pil
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
8 Menjelaskan keuntungan alat kontrasepsi mini pil
Keuntungan alkon mini pil:
 Sangat efektif bila digunakan secara benar
  Tidak mengganggu hubungan seksual
 Tidak mengandung Estrogen, sehingga tidak mempengaruhi ASI
 Kesuburan cepat kembali
 Nyaman dan mudah digunakan
 Sedikit efek samping
 Dapat dihentikan setiap saat
0.    Tidak menjelaskan
1.    Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat (≤ 4 )
2.    Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
9 Menjelaskan cara kerja alkon mini pil
Cara kerja :
 Menekan sekresi gonadotropin dan sintesis steroid seks di ovariun (tidak
begitu kuat)
 Endomertium mengalami transformasi lebih awal sehingga inplantasi lebih
sulit
 Mengentalkan lendir servik sehingga menghambat penetrasi sperma
 Mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 )
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
10 Menjelaskan Efek samping alkon mini pil
Efek samping alkon mini pil :
 Amenorea (tidak menstruasi)
 Perdarahan tidak teratur atau spoting
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
11 Menjelaskan indikasi alkon mini pil : Indikasi pemakaian mini pil :
 Usia reproduksi
 Telah atau belum memiliki anak
 Menginginkan kontrasepsi efektif selama menyusui
 Pasca persalinan tidak menyusui
 Pasca keguguran perokok segala usia
 Hipertensi (<180/110 mm Hg atau dengan masalah pembuluh darah)
 Tidak boleh / lebih senang dengan tanpa estrogen
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 4 )
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
12 Menjelaskan kontra indikasi alkon mini pil
Kontra indikasi pemakaian alkon mini pil :
 Hamil atau diduga hamil
 Perdarahan pervaginam yang belum bisa diketahui penyebabnya
 Tidak menerima terjadinya gangguan haid
 CA payudara / Riwayat CA payudara
 Sering lupa mini pil
 Mioma uteri
 Riwayat stroke
1. Tidak menjelaskan
 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 4 )
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
13 Menjelaskan cara minum mini pil.
Minum pil setiap hari pada saat yang sama minum pil yang pertama pada hari
pertama haid
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
14 Menjelaskan bila lupa minum mini pil
Bila lupa minum pil : Minumlah segera pil yang terlupa tersebut segera begitu
ingat dan gunakan metode pelindung sampai dengan akhir bula, bila lupa
menggunakan pil terlambat sampai dengan 3 jam minumlah pil tersebut begitu
ingat. Dan gunakan metode pelindung selama 48 jam.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 )
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
15 Menjelaskan waktu kontrol
Waktu kontrol : Kontrol pada waktu satu minggu sebelum pil habis
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
Score maksimal : 20
C. TEKNIK
21 Teruji menanyakankan secara sistematis
1. Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik
2. Menanyakan tetapi tidak secara urut.
3. Menanyakan secara urut/runtut.
22 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
1. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
2. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
23 Penggunaan media
1. Tidak dilakukan
2. Menggunakan media tetapi tidak efektif
3. Menggunakan media secara efektif dan benar
24 Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
1. Tidak dilakukan
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang
belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi
pertanyaan klien
25 Melakukan pendokumentasian
1. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana
3. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes & hasilnya,
tanda tangan & nama terang.
Score maksimal : 10
 TOTAL SCORE = 50 NILAI AKHIR = 
∑ Score x 100  = 
50
CHECKLIST KONSELING PRA MOW

N
BUTIR YANG DINILAI
O
A. SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
1 Tidak dikerjakan
2 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
3 Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenalkan diri pada klien
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat tangan
3 Merespon terhadap reaksi klien
1 Tidak dikerjakan
2 Merespon terhadap reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
3 Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat
4 Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas
5 Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan
2 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran
saja
3 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran
Score maksimal 10
B CONTENT
6 Menjelaskan pengertian MOW
 Prosedur bedah sukarela untuk menghentikan kesuburan dengan menyumbat
atau memotong kedua saluran telur (tuba falopii)
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
7 Menjelaskan riwayat medis yang mempengaruhi pelaksanaan operasi
Riwayat medis :
1. Riwayat penyakit paru-paru seperti asma, bronkitis
2. Riwayat penyakit infeksi pelvis,
3. Post operasi abdomen pelvis,
4. Riwayat alergi,
5. Riwayat DM,
6. Obesitas
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang lengkap
3 Menjelaskan dengan lengkap
8 Menjelaskan syarat menggunakan metode kontrasepsi MOW
Syarat :
 1. Sukarela: Sesuai dengan keinginan ibu tanpa ada paksaan dari siapapun.
2. Medis : Klien sehat tidak ada kontraindikasi pelaksanaan MOW
3. Bahagia : Terikat perkawinan yang sah danharmonis serta sudah mempunyai
anak sesuai keinginan
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan tidak lengkap
3 Menjelaskan dengan lengkap
9 Menunjukkan indikasi penggunaan alat kontrasepsi MOW
Indikasi :
1. Usia > 26 th,
2. Paritas > 2
3. Yakin telah mempunyai jumlah keluarga yang sesuai dengan kehendaknya
4. Memahami prosedur, sukarela dan setuju
5. Bila terjadi kehamilan akan menimbulkan resiko yang serius
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan ≤ 3
3 Menjelaskan > 3
10 Menjelaskan kontraindikasi MOW
1. Hamil
2. Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya
3. Infeksi sistemik/infeksi pelvis
4. Kurang mantap untuk melakukan operasi tubektomi/MOW
5. Kurang pasti mengenai keinginan untuk fertilitas dimasa depan
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan ≤ 3
3 Menjelaskan > 3
11 Menjelaskan keuntungan MOW
1. Sangat efektif
2. Bersifat permanen
3. Tidak mempengaruhi produksi ASI
4. Tidak ada efek samping dalam jangka panjang
5. Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual
6. Bebas dari efek samping hormonal
7. Tidak menaikkan resiko PRP
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan ≥ 3
3 Menjelaskan ≥ 4
12 Menjelaskan keterbatasan MOW
1. Tidak dapat dipulihkan kembali
2. Klien dapat menyesal kemudian hari
3. Ada rasa sakit/tidak nyaman setelah tindakan
4. Harus dilakukan oleh dokter spesialis bedah/ginekologi atau dokter yang
terlatih
5. Tidak melindungi terhadap PMS
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang dari 3
3 2.    Menjelaskan ≥ 3
13 Menjelaskan mekanisme kerja MOW
Menutup/oklusi tuba falopii dengan mengikat dan memotong/memasang cincin
sehingga spermatozoa tidak dapat bertemu dengan ovum
 1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
14 Menjelaskan waktu pelaksanaan MOW
1. Selama siklus haid
2. Hari ke 6 s/d ke 13 siklus haid (fase proliferasi)
3. Pasca persalinan ( 2 hari post partum/6 minggu post partum)
4. Pasca keguguran (pada 3 bulan pertama dalam waktu 7 hari sepanjang tidak
ada infeksi pelvik)
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan 2
3 Menjelaskan > 3
15 Melakukan evaluasi :
1 Tidak dilakukan
2 Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang
kembali namun tidak memperhatikan benar/tidaknya.
3 Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang
kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada
kesalahan.
Score maksimal : 20
C TEKNIK
16 Teruji menjelaskan secara sistematis
1 Tidak dikerjakan
2 Menjelaskan tidak berurutan
3 Menjelaskan secara berurutan
17 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
1 Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
2 Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
18 Menggunakan media
1 Tidak menggunakan media
2 Menggunakan media tetapi tidak efektif
3 Menggunakan media secara efektif dan benar
19 Memberi kesempatan bertanya dan memberikan umpan balik
1 Tidak memberi kesempatan untuk bertanya
2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban.
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa
yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan
20 Mendokumentasikan hasil konseling.
1 Tidak mendokumentasikan
2 Mendokumentasikan hasil konseling dengan tidak lengkap
3 Medokumentasikan seluruh hasil konseling, meliputi : hasil konseling,
tanggal, jam, nama dan tanda tangan pelaksana
Score maksimal : 10

TOTAL SCORE = 40 NILAI AKHIR = 

∑ Score x 100  =
40
 CHECKLIST KONSELING
PASCA PEMASANGAN AKDR

N
BUTIR YANG DINILAI
O
A SIKAP
1 Menyapa klien dengan sopan dan ramah.
1 Tidak dikerjakan
2 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
3 Memberikan salam & memepersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenalkan diri pada klien
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat
tangan
3 Menunjukan rasa empati terhadap klien
1 Tidak menunjukkan empati pada klien
2 Menunjukkan rasa empati terhadap reaksi klien tetapi kurang
3 Menunjukkan rasa empati kepada klien dengan cepat dan tepat
4 Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan
2 Menjaga privasi dengan ucapan atau  memperagakan menutup pintu / sampiran
saja
3 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran
Score maksimal : 10
B. CONTENT
6 Mengkaji perasaan klien setelah dipasang  AKDR
1 Tidak mengkaji perasaan klien
2 Mengkaji perasaan klien tapi kurang tepat
3 Mengkaji perasaan klien dengan tepat
7 Menjelaskan tentang komplikasi yg timbul setelah pemasangan (Merasakan
sakit dan kejang selama 3 sampai 5 hari setelah pemasangan, perdarahan berat
pada waktu haid atau diantaranya yang memungkinkan penyebab anemia,
perforasi dinding uterus)
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
8 Menjelaskan daya guna AKDR CUT 380A yaitu 10 tahun
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
9 Menjelaskan cara memeriksa benang AKDR dengan cara memasukkan satu jari
tengah ke dalam vagina sambil jongkok.
 1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
10 Menjelaskan kemungkinan terjadi AKDR keluar (ekspulsi )
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
11 Menjelaskan kemungkinan  suami/istri merasakan nyeri saat sanggama
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
12 Menjelaskan mulai efektifnya kerja AKDR yaitu segera setelah pemasangan
0 Tidak menjelaskan
1 Menjelaskan kurang tepat
2 Menjelaskan dengan tepat
13 Menjelaskan waktu kontrol yaitu kontrol pertama 1 minggu, selanjutnya 4
sampai 6 minggu pemasangan AKDR atau pada saat periode menstruasi yang
akan datang dan apabila ada keluhan
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
14 Menjelaskan klien dapat melepas  AKDR 10 tahun setelah pemasangan atau
apabila menghendaki
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan kurang tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
15 Melakukan evaluasi :
1 Tidak dilakukan
2 Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali 
namun tidak memperhatikan benar/tidaknya.
3 Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali,
teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan.
Score maksimal : 20
C TEKNIK
16 Teruji menjelaskan secara sistematis
1 Tidak dikerjakan
2 Menjelaskan penkes secara tidak berurutan
3 Menjelaskan penkes secara berurutan
17 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
1 Menggunakan bahasa tidak dimengerti oleh klien
2 Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
18 Menggunakan media
1 Tidak menggunakan media
2 Menggunakan media tetapi tidak efektif
3 Menggunakan media secara efektif dan benar
19 Memberi kesempatan bertanya dan memberikan umpan balik
1 Tidak memberi kesempatan untuk bertanya
2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menaanyakan apa yang belum
 dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban.
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang
belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi
pertanyaan
20 Mendokumentasikan hasil konseling.
1 Tidak mendokumentasikan hasil tindakan
2 Mendokumentasikan hasil konseling tanpa identitas pelaksana
3 Medokumentasikan seluruh hasil konseling, meliputi tanggal, jam, nama dan
tanda tangan pelaksana
Score maksimal 10

TOTAL SCORE =  40 NILAI AKHIR = 

∑ Score x 100  = 
40
 CHECKLIST KONSELING
TENTANG PIL KONDAR
NO BUTIR YANG DINILAI
A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
1 Tidak dilakukan
2 Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk
3 Memberi salam dengan mempersilakan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak dilakukan
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama
3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat
tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
3. Merespon terhadap reaksi klien
1 Tidak merespon acuh tak acuh
2 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat, kurang sempurna
3 Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4. Percaya diri
1 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
1 Tidak dilakukan
2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak
merespon dengan baik
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera
memberikan tanggapan dengan baik.
Score maksimal : 10
B. CONTENT
6 Menanyakan keluhan
1 Tidak menanyakan keluhan
2 Menanyakan keluhan tapi kurang tepat
3 Menanyakan keluhan dengan tepat
7 Menjelaskan maksud dan tujuan konseling
1 Tidak menjelaskan maksud dan tujuan konseling
2 Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja
3 Menjelaskan maksud dan tujuan konseling dengan jelas
8 Menjelaskan kembali pengertian kontrasepsi darurat
Kontrasepsi darurat adalah kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan bila
digunakan segera setelah hubungan seksual.
1 Tidak menjelaskan pengertian kondar
2 Menjelaskan pengertian kondar tetapi salah/tidak tepat
3 Menjelaskan pengertian kondar dengan benar
9 Menjelaskan dosis pemberian kontrasepsi (2 x 1 tablet (0,75mg/750 μg)
1 Tidak menjelaskan
 2 Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
10 Menjelaskan dosis pertama pemberian (Dosis pertama 1 tablet (0,75mg/750 μg)
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
11 Menjelaskan dosis kedua pemberian (Dosis kedua 1 tablet (0,75mg/750 μg) 12
jam dari minum Pil Postinor 2 pertama)
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
12 Menjelaskan waktu dimulainya (Waktu pemberian segera setelah sanggama)
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat
3 Menjelaskan dengan tepat
13 Menjelaskan waktu maksimal pemberian (Maksimum 72 jam setelah
hubungan seksual tanpa perlindungan)
1 Tidak menjelaskan waktu pemberian
2 Menjelaskan tapi tidak tepat
3 Menjelaskan waktu pemberian dengan tepat
14 Menjelaskan cara kerja (Menjadikan perkembangan endometrium menjadi
tidak normal, Mencegah implantasi hasil pembuahan ke dalam dinding rahim).
1 Tidak menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2
2 Menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 tidak tepat
3 Menjelaskan cara kerja kondar pil Postinor 2 secara tepat
15 Menjelaskan manfaat (Efektifitas (97%), Mencegah kehamilan yang tidak
diinginkan karena bersenggama tanpa perlindungan, Dibawah kendali wanita)
1 Tidak menjelaskan manfaat kondar
2 Menjelaskan manfaat kondar tetapi kurang tepat
3 Menjelaskan manfaat kondar dengan tepat
16 Menjelaskan keterbatasan (Tidak berfungsi sebagai kontrasepsi di masa
mendatang Mual dan muntahMasa menstruari berikutnya dapat lebih awal
atau lebih lambat)
1 Tidak menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2
2 Menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 kurang tepat
3 Menjelaskan keterbatasan kondar pil Postinor 2 dengan tepat
17 Menjelaskan indikasi:
1. Mencegah kehamilan yang tidak dikehendaki.
2. Apabila terjadi kesalahan dalam pemakaian kontrasepsi (Misal :kondom
bocor, lepas atau salah menggunakannya,
3. Diafragma pecah, robek, atau diangkat terlalu cepat
4. Kegagalan sanggama terputus, Salah hitung masa subur,
5. AKDR Ekspulsi, Lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet,
6. Terlambat suntik KB lebih dari 2 minggu)
7. Perkosaan
8. Tidak menggunakan kontrasepsi
1 Tidak menjelaskan indikasi kondar pil Postinor 2
2 Menjelaskan indikasi 1 – 2 saja
3 Menjelaskan indikasi > 3
18 Menjelaskan kontraindikasi (Disangka hamil ataupun sudah hamil)
 1 Tidak menjelaskan kontraindikasi
2 Menjelaskan kontra indikasi tetapi kurang/tidak tepat
3 menjelaskan kontra indikasi kondar dengan tepat
19 Menjelaskan efek samping (Mual,Muntah, Keletihan, Nyeri tekan payudara,
Sakit kepala, Pusing)
1 Tidak menjelaskan efek samping
2 Menjelaskan efek samping kondar 1 – 2 saja
3 menjelaskan efeksamping kondar > 3
20 Menjelaskan kondisi khusus jika klien muntah (Apabila klien muntah dalam 2
jam setelah minum dosis pertama, klien harus minum dosis kedua segera
dalam 72 jam, disarankan kembali untuk mendapatkan pil berikutnya untuk
menyelesaikan therapy, apabila klien muntah dalam 2 jam dosis kedua,
disarankan kembali untuk mendapatkan pil berikutnya)
1 Tidak menjelaskan waktu kontrol
2 Menjelaskan waktu kontrol dengan tidak/kurang tepat
3 Menjelaskan waktu kontrol dengan tepat
21 Melakukan evaluasi :
1 Tidak dilakukan
2 Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali
namun tidak memperhatikan benar/tidaknya.
3 Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali,
teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan.
Score maksimal : 32
C. TEKNIK
22 Teruji menjelaskan secara sistematis
1 Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik
2 Menanyakan tetapi tidak secara urut.
3 Menanyakan secara urut/runtut.
23 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
1 Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
2 Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
24 Penggunaan media
1 Tidak dilakukan
2 Menggunakan media tetapi tidak efektif
3 Menggunakan media secara efektif dan benar
25 Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
1 Tidak dilakukan
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang
belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi
pertanyaan klien
26 Melakukan pendokumentasian
1 Tidak dilakukan
2 Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana
3 Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes & hasilnya,
tanda tangan & nama terang.
Score maksimal : 10
TOTAL SCORE = 52 NILAI AKHIR = 
∑ Score x 100  = 
52