KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

Nama Organisasi : UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KEPANJENKIDUL

Nomenklatur Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Indikator & Target : Jumlah Puskesmas yang terakreditasi (2%)
Program (Renstra)
Nomenklatur Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten Kota
Indikator & Target : Presentase Fasilitas Pelayanan kesehatan untuk UKM
Kegiatan (Renstra) dan UKP Kewenangan Daerah kabupaten Kota yang
tersedia (100%)
Nomenklatur Sub Kegiatan : Pemeliharaan Prasarana dan Pendukung Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Indikator & Target Sub : 1) Jumlah alat kesehatan yang tersedia (1 jenis)
Kegiatan (PMDN 90) 2) Jumlah jenis BMHP pada fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (1 jenis)
3) Jumlah Jenis obat yang tersedia (1 paket)
Hasil : Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) terhadap layanan
kesehatan 80%
Pagu Kegiatan : Rp. 318.590.000,00
Pelaksana Kegiatan : UPTD Puskesmas Kecamatan Kepanjenkidul

A. RENCANA KEGIATAN DAN KEBUTUHAN DANA

Waktu
Target Tempat /
No Uraian Sub Kegiatan Kebutuhan Dana Pelaksana
Output Lokasi
an
1 Pengadaan obat-obatan 1 paket Rp. 32.898.400 Puskesmas TW I-IV
a. Bahan obat-obatan Kecamatan
Kepanjenki
dul
2 Pemeliharaan 6 Rp. 54.075.100 Puskesmas TW I-IV
Sarana/prasarana Fasilitas pelayana Kecamatan
kesehatan n Kepanjenki
a. Jaringan listrik poli dul
umum
b. Tanda keselamatan
pasien dan kesehatan
kerja
c. Pemeliharaan
incinerator
d. Pemeliharaan wastafel
rawat inap
e. Perbaikan sirkulasi
udara pelayanan
umum dan kesehatan
gigi
f. Penyimpan alat
 Waktu
Target Tempat /
No Uraian Sub Kegiatan Kebutuhan Dana Pelaksana
Output Lokasi
an
kesehatan poli
3 Pengadaan BMHP 3 paket Rp. 16.013.700 Puskesmas TW I-IV
a. Penunjang pelayanan Kecamatan
farmasi Kepanjenki
b. BMHP Farmasi dul
4 Pengadaan alat kesehatan 5 paket Rp. 122.107.900 Puskesmas TW I-IV
a. Alat kesehatan Kecamatan
pelayanan gigi Kepanjenki
masyarakat dul
b. Alat kesehatan
pelayanan PONED
c. Alat kesehatan poli gigi
d. Alat kesehatan poli
umum
e. Alat kesehatan rawat
inap
f. Pelayanan rawat inap
5 Sarana dan prasarana 4 paket Rp. 93.496.900 Puskesmas TW I-IV
Penunjang pelayanan Kecamatan
a. Belanja almari arsip Kepanjenki
penunjang pelayanan dul
b. Sarana ruang
pertemuan/penyuluha
n kesehatan
c. Penunjang pelayanan
kesehatan
d. Penunjang pelayanan
farmasi
e. Tempa penyimpanan
rekam medis rawat
inap

B. RENCANA PENGADAAN BARANG/JASA

Metode Pengadaan

Kontraktual
Volume Spesifikasi
No Uraian Pengadaan Penyedia Pagu
Pekerjaan Swakelola Teknis
Pengadaan
Tender
Langsung

1 Barang

- Alat listrik 3 paket v Rp.

1.373.000,-

- Rambu-rambu tanda 50 buah v Rp. 2.500.000

bahaya
 - Tanda Jalur Evakuasi 59 buah v Rp.2.950.000,-

- Jam dinding dan 2 buah v Rp.

tangga lipat 1.502.000,-

- Bahan Medis Habis 5 jenis v Rp. 6.041.700

Pakai (Pelaayanan
Farmasi)

- Pengadaan alat 5 paket v Rp.

kesehatan pakai habis 60.379.300

- Poster 120 v Rp. 840.000

lembar

- Hand Sanitizer 32 botol v Rp. 8.920.000

- Obat-obatan 1 paket v Rp.

33.898.400

- Bahan kimia 3 paket v Rp. 3.379.600

pelayanan

- Suku cadang 2 paket v Rp.

incinerator 20.000.000

- Almari pelayanan 4 unait v Rp.

21.427.700

- Troli 2 unit v Rp. 6.149.000

- Televisi 1 unit v Rp.

10.144.000

- Alat kedokteran dan 3 paket v Rp.

kesehatan (modal) 40.200.000

- Komputer 3 unit v Rp.

52.630.800

- Printer 5 unit v Rp.

12.184.500

2 Konstruksi

- Pemeliharaan 1 paket v Rp. 4.930.000

wastafel rawat inap

- Perbaikan sirkulasi 1 paket v Rp.

udara pelayanan 15.300.000
umum dan kesehatan
gigi

3 Jasa

- Perbaikan instalasi 1 paket v Rp. 1.790.000

listrik
C. ANALISA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH
Melampirkan:
1. Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah (RKBMD)
2. Rencana Kebutuhan Pemeliharaan Barang Milik Daerah (RKPBMD)
D.KETERANGAN LAINNYA
Berisi informasi tambahan yang ingin disampaikan:
1. TITIK LOKASI KOORDINAT (GPS)

2. FOTO LOKASI.

Blitar, September 2020

Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Kepanjenkidul

dr. TRIANA SULISTYANINGSIH

Penata Tk I
NIP. 19810416 200903 2 008