Dasawisma
Dasawisma
Nama : .........................................................................
NIK : ……………………………………………………………………..
Tempat Penugasan : RT…………….RW…………….KEL. ………………………………..
KEC ……………………….. Kota Adm. Jakarta Pusat
Alamat : ………………………………………………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………………………………..
Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk :
Jakarta,……………………………………
Mengetahui
_______________________ _______________________
NIP. NIK.