05 - Pedoman Pelayanan Managemen Pelayanan 1 Juni 2018

RS
RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Jl. Raya Cimareme No 235 Kec. Ngamprah
Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Kab.Bandung Barat 40552
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

NOMOR : 05/PER/DIR/RSKC/VI/2018
TENTANG
PEDOMAN MANAGEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME
DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan managemen pelayanan dan dasar dari regulasi
managemen pelayanan sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit Karisma
Cimareme, perlu mengatur managemen pelayanan di lingkungan Rumah
Sakit Karisma Cimareme;
b. Bahwa untuk memberikan dasar dalam kinerja, kewenangan, pengambilan
keputusan dan tindakan dalam hal managemen pelayanan diperlukan suatu
regulasi untuk mengaturnya;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b, diatas perlu
ditetapkan Pedoman Managemen Pelayanan Rumah Sakit Karisma
Cimareme dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Karisma Cimareme.
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
2. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ERTAMA : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME TENTANG
PEDOMAN MANAGEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT KARISMA
CIMAREME;
EDUA : Pedoman Managemen Pelayanan Rumah Sakit Karisma Cimareme digunakan
sebagai acuan dalam setiap tindakan atau mengambil keputusan dalam
pelayanan di lingkungan RS Karisma Cimareme;
ETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bandung Barat
Pada tanggal : 19 Juni 2018
RS. KARISMA CIMAREME
dr. Yedi Suyadi, Sp.PD,MM.

Direktur
1
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RS KARISMA CIMAREME
NOMOR : 05/PER/DIR/RSKC/VI/2018
TANGGAL : 19 Juni 2018
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Managemen pelayanan rumah sakit Karisma Cimareme adalah salah satu bagian dari struktur
organisasi rumah sakit Karisma Cimareme disamping managemen administrasi umum dan keuangan.
Dimana managemen pelayanan mengatur dalam hal pelayanan medis, penunjang medis, keperawatan
dan pelayanan pasien. Dalam pelaksanaannya dibutuhkan regulasi yang membuat managemen menjadi
terarah. Oleh sebab itu dibutuhkan suatu pedoman untuk mengatur kinerja mangemen pelayanan.
Tujuan Pedoman
Tujuan pedoman ini adalah agar para staff yang berada dilingkungan managemen pelayanan
mempunyai arahan atau regulasi dalam bekerja dan bertindak.
Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup dari pedoman ini yaitu seluruh pelayanan yang terdiri dari pelayanan medis,
keperawatan, pelayanan pasien dan penunjang medis. Managemen pelayanan juga membawahi
beberapa instalasi yang ada di rumah sakit, yaitu :
- Instalasi Gawat darurat
- Instalasi Rawat jalan
- Instalasi Rawat inap terdiri dari ruang rawat Kasomi, ruang rawat Iskandar,ruang rawat Sukaesih,
serta rawat inap kebidananan dan kandungan.
- Instalasi Intensive care
- Instalasi Kebidanan dan Penyakit Kandungan
- Instalasi Bedah yang membawahi Central Sterile Supply Department (CSSD)
- Instalasi Hemodialisis
- Instalasi Rekam medik dan membawahi Front Office (FO)
- Instalasi Farmasi
- Instalasi Laboratorium
- Instalasi Radiologi
- Instalasi Gizi
- Instalasi Rehabilitasi medis
Regulasi masing-masing instalasi diatur dalam peraturan direktur.
Batasan Operasional
Batasan operasional manajemen pelayanan rumah sakit ini meliputi asuhan medis, asuhan
keperawatan, asuhan pasien dan asuhan dari penunjang medis dengan memberikan pelayanan, yaitu :
1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
2
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
4. Pelayanan kebidanan dan kandungan

5. Intensive Care Unit (ICU)/ High Care Unit (HCU)
6. Pelayanan Kamar Operasi
7. Pelayanan Hemodialisis
8. Pelayanan Nutrisi dan Dietetik
9. Pelayanan Rekam Medis
10. Pelayanan Farmasi
11. Pelayanan Laboratorium
12. Pelayanan Radiologi
13. Pelayanan Rehabilitasi Medis
Landasan Hukum
1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
3
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Manager Pelayanan
Kualifikasi :
a. Minimal Dokter dengan S2 dibidang managerial rumah sakit
b. Pengalaman di bidang managerial RS minimal 3 tahun
2. Kepala Pelayanan Medis
Kualifikasi :
a. Minimal S1 Profesi Dokter atau S1 Sarjana Kedokteran
b. Pengalaman di rumah sakit baik struktural maupun fungsional minimal 1 tahun
3. Kepala Penunjang Medis
Kualifikasi :
a. Minimal S1 Profesi Dokter atau S1 Sarjana Kedokteran atau S1 Sarjana di bidang
Kesehatan
b. Pengalaman di rumah sakit baik struktural maupun fungsional di bidang penunjang medis
minimal 1 tahun
4. Kepala Keperawatan
Kualifikasi :
a. Minimal S1 Profesi Ners
b. Pengalaman di rumah sakit baik struktural maupun fungsional minimal 1 tahun
5. Kepala Pelayanan Pasien
Kualifikasi :
a. Minimal S1 Profesi Dokter atau S1 Profesi Ners
b. Pengalaman di rumah sakit sebagai dokter atau perawat Rawat Inap minimal 1 tahun
6. Casemix
Terdiri dari :
a. D3 Rekam Medis
b. Keuangan
Kualifikasi :
 Minimal SMK bagian keuangan/ ekonomi dan sederajat
c. Staff
Kualifikasi : SMA
7. Instalasi Instalasi Rawat jalan
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 Minimal S1 Profesi Dokter/ D3 keperawatan
 Pengalaman minimal 1 tahun di RS
b. Kepala ruangan (jika diperlukan)
Kualifikasi :
 D3 keperawatan
c. Staff pelaksana
i. D3 perawat
4
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
ii. D3 perawat gigi

iii. D3 kebidanan
iv. SMK keperawatan
d. Dokter Spesialis
8. Instalasi Rawat inap terdiri dari ruang rawat inap Kasomi, ruang rawat inap Iskandar, dan ruang
rawat inap Sukaesih, serta rawat inap kebidanan dan kandungan
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 Minimal S1 Profesi Dokter / D3 keperawatan/ kebidanan
b. Kepala ruangan
Kualifikasi :
 D3 keperawatan/ kebidanan
c. Staff pelaksana/ ruangan
i. D3 perawat/ kebidanan
ii. SMK keperawatan/ kebidanan
d. Dokter jaga ruangan
Kualifikasi :
i. S1 Profesi dokter
9. Instalasi Gawat darurat
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 S1 Profesi dokter
 Bersertifikat ACLS/ ATLS
b. Kepala ruangan
Kualifikasi :
 D3 keperawatan
 Bersertifikat BCLS/BTLS/ PPGD
c. Staff pelaksana
i. S1 Profesi dokter bersertifikat ACLS/ ATLS
ii. D3 Keperawatan bersertifikat BCLS/BTLS
iii. SMK Keperawatan
10. Instalasi Intensive care
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 S1 Profesi dokter/ dokter Spesialis Anastesi/ D3 keperawatan
 Bersertifikat ACLS/ ATLS untuk S1 profesi dokter
 Bersertifikat Hiperci/ BCLS/ BTLS
5
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821

Kualifikasi :
 D3 keperawatan
 Bersertifikat Hiperci/ BCLS/ BTLS/ PPGD
c. Staff pelaksana
i. D3 Keperawatan bersertifikat Hiperci/ BCLS/ BTLS
ii. SMK Keperawatan
d. Dalam struktur organisasi terdapat dokter Spesialis Anastesi Konsultan Intensve Care
sebagai penanggung jawab pelayanan Instalasi Intensive Care jika diperlukan.
11. Instalasi Bedah dan membawahi Central Sterile Supply Department (CSSD)
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 Dokter Spesialis/ D3 keperawatan
 Bersertifikat BCLS/ BTLS/ Pelatihan OK
b. Kepala ruangan
Kualifikasi :
 D3 keperawatan
 Bersertifikat BCLS/ BTLS/ Pelatihan OK/ PPGD
c. Staff pelaksana
i. D3 Keperawatan bersertifikat Hiperci/ BCLS/ BTLS
ii. SMK Keperawatan
d. Dalam struktur organisasi terdapat dokter Spesialis sebagai penanggung jawab
pelayanan Bedah jika diperlukan.
12. Instalasi Hemodialisis
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 S1 Profesi dokter/ dokter spesialis penyakit dalam
 Bersertifikat pelatihan hemodialisis
b. Kepala ruangan
Kualifikasi :
 D3 keperawatan
 Bersertifikat pelatihan hemodialisis
c. Staff pelaksana
i. D3 Keperawatan Bersertifikat pelatihan hemodialisis
ii. SMK Keperawatan
d. Dalam struktur organisasi terdapat dokter konsultan ginjal hipertensi sebagai supervisi
mutu dari PERNEFRI dan dokter penanggung jawab pelayanan Instalasi Hemodialisa
6
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
13. Instalasi Kebidanan dan Kandungan

a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 Dokter Spesialis Obstretic dan Gynecolog/ D3 kebidanan
Kualifikasi :
 D3 kebidanan
c. Staff pelaksana
i. D3 Kebidanan
ii. SMK Kebidanan
d. Dalam struktur organisasi terdapat dokter Spesialis Obstretic dan Gynecolog sebagai
penanggung jawab pelayanan Instalasi Kebidanan dan Kandungan jika diperlukan.
14. Instalasi Rekam medik dan membawahi Front Office (FO)
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 D3 Rekam Medis
b. Kepala Front Office
Kualifikasi :
 SMA/ sederajat
c. Staff pelaksana
i. D3 Rekam Medis
ii. SMA/ sederajat
15. Instalasi Gizi
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 D3 ahli gizi
Kualifikasi :
 SMA/ Sederjat
c. Staff pelaksana
i. SMP/ Sederajat
16. Instalasi Laboratorium
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 Dokter Spesialis Patologi Klinik/ D3 Analis Laboratorium
Kualifikasi :
 D3 Analis laboratorium
7
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
c. Staff pelaksana
i. D3 Analis Laboratorium
d. Dalam struktur organisasi terdapat dokter spesialis patologi klinik sebagai penanggung
jawab pelayanan Instalasi Laboratorium jika diperlukan.
17. Instalasi Radiologi
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 Dokter Spesialis Radiologi/ D3 Radiografer
Kualifikasi :
i. D3 Radiografer
c. Staff pelaksana
i. D3 Radiografer
ii. Petugas Proteksi Radiasi
Dalam struktur organisasi terdapat dokter spesialis radiologi sebagai penanggung jawab
pelayanan Instalasi Radiologi jika diperlukan.
18. Instalasi Farmasi
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 S1 Profesi Apoteker
b. Staff pelaksana
i. S1 Profesi Apoteker
ii. D3 Farmasi
iii. SMK Farmasi
19. Instalasi Rehabilitasi medis
a. Kepala Instalasi
Kualifikasi :
 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medis/ D3 Fisioterapi
Kualifikasi :
i. D3 Fisioterapi
c. Staff pelaksana
i. D3 Fisioterapi
Dalam struktur organisasi terdapat dokter spesialis rehabilitasi medis sebagai penanggung jawab
pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medis jika diperlukan.
8
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Distribusi Ketenagaan
NO KETERANGAN KUALIFIKASI
1 Managemen Pelayanan
Manager Pelayanan Dokter
Kepala Pelayanan Medis Dokter
Kepala Penunjang Medis Dokter/ S1 Sarjana
Kesehatan
Kepala Keperawatan Perawat
Kepala Pelayanan Pasien Dokter/ Perawat
Staf Case Manager Dokter/ Perawat
Seketaris Managerial SMA
Catatan Kebutuhan :
- 2 – 9 dokter
- 1 – 7 perawat
- 0 – 1 S1 Tenaga
kesehatan
- 0 – 2 SMA
2 Casemix
Kepala Dokter
Anggota Rekam medis
D3 keuangan
Catatan kebutuhan : SMA
- 0 – 1 dokter
- 2 – 5 RM
- 0 – 1 D3 Keuangan
- 0 – 2 SMA
3 IGD
Kepala instalasi Dokter umum
Kepala ruangan Perawat
Anggota Dokter
Perawat
Catatan kebutuhan : SMK Keperawatan
- 1 – 6 dokter
- 12 – 13 perawat
- 0 – 2 SMK
Keperawatan
4 VK
Kepala Instalasi Bidan
Anggota Bidan
Catatan kebutuhan :
- 6 – 13 bidan
- 0 – 2 SMK Kebidanan
5 Rawat Jalan
Kepala instalasi Perawat
9
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Anggota Perawat
Perawat gigi
Catatan kebutuhan : Perawat Mata
- 5 – 20 perawat SMK Keperawatan
- 1 – 2 perawat gigi
- 0 – 20 SMK
keperawatan
- 1 – 2 Bidan
6 Rehabilitasi Medis
Kepala instalasi Fisioterapi
Anggota Fisioterapi
Catatan kebutuhan :
- 1 – 2 fisioterapi
7 Hemodialisis
Kepala instalasi Dokter umum
Kepala ruangan Perawat HD
Anggota Perawat HD
Catatan kebutuhan :
- 1 dokter
- 3 – 9 perawat HD
- 0 – 2 SMK
keperawatan
8 ICU
Anggota Perawat
SMK Keperawatan
Catatan kebutuhan :
- 12 – 14 perawat
- 0 – 2 SMK
keperawatan
9 OK
Kepala ruangan SMK Keperawatan
Anggota Perawat
Perawat anestesi
Catatan kebutuhan :
- 6 – 22 perawat
- 1 – 9 perawat
anestesi
- 0 – 2 SMK
Keperawatan
10 CSSD
Kepala ruangan SMK keperawatan
10
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Catatan kebutuhan :
- 1 – 9 Perawat
- 0 – 2 SMK
keperawatan
11 Rawat Inap
Kepala instalasi Perawat
Dokter
Catatan kebutuhan :
- 1 perawat
- 0 – 6 dokter
12 Rawat Inap Kasomi
Anggota Perawat
SMK Keperawatan
Catatan kebutuhan :
- 12 – 15 perawat
- 0 – 2 SMK
keperawatan
13 Rawat Inap Iskandar
Anggota Perawat
SMK Keperawatan
Catatan kebutuhan :
- 12 – 15 perawat
- 0 – 2 SMK
keperawatan
14 Rawat Inap Sukaesih
Anggota Perawat
SMK Keperawatan
Catatan kebutuhan :
- 12 – 15 perawat
- 0 – 2 SMK
keperawatan
15 Rawat Inap Kebidanan
Kepala ruanagn Bidan
Catatan kebutuhan :
- 6 – 15 bidan
- 0 – 2 SMK Kebidanan
16 Rekam Medis
Kepala instalasi Rekam Medis
Anggota Rekam Medis
Catatan kebutuhan :
- 4 – 10 rekam medis
11
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
- 0 – 2 SMA
17 Front Office
Kepala ruangan SMA
Anggota SMA
Catatan kebutuhan :
- 14 – 20 SMA
18 Gizi
Kepala instalasi Ahli gizi
Anggota SMA
Catatan kebutuhan :
- 1 – 2 Ahli gizi
- 8 – 19 SMA
19 Laboratorium
Kepala ruangan Analis Lab
Anggota Analis Lab
Catatan kebutuhan :
- 9 – 12 Analis lab
- 0 – 2 SMA
20 Farmasi
Kepala instalasi Apoteker
Anggota Apoteker
S1
Catatan kebutuhan : D3 Farmasi
- 4 – 8 apoteker SMK Farmasi
- 6 – 13 D3 Farmasi
- 0 – 17 SMK farmasi
21 Radiologi
Kepala ruangan Radiografer
Anggota Radiografer
PPR
Catatan kebutuhan : SMA
- 3 – 9 radiografer
- 1 PPR
- 0 – 2 SMA
KEBUTUHAN TENAGA KARYAWAN

N
KETERANGAN JUMLAH YANG DIBUTUHKAN
O
1 Dokter umum 4 – 23 orang
12
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
2 Perawat 74 – 131 orang

3 S1 Tenaga Kesehatan 0 – 1 orang
4 SMA 22 – 49 orang
5 Rekam Medis 6 – 15 orang
6 D3 Keuangan 0 – 1 orang
7 SMK Keperawatan 0 – 36 orang
8 Bidan 13 – 30 orang
9 SMK Kebidanan 0 – 4 orang
10 Perawat gigi 1 – 2 orang
11 Fisioterapi 1 – 2 orang
12 Perawat HD 3 – 9 orang
13 Perawat Anestesi 1 – 9 orang
14 Ahli gizi 1 – 2 orang
15 Analis lab 9 – 12 orang
16 Apoteker 4 – 8 orang
17 D3 Farmasi 6 – 13 orang
18 SMK Farmasi 0 – 17 orang
19 Radiografer 3 – 9 orang
20 PPR 1 orang
JUMLAH 149 – 374 ORANG
CAT : DILUAR KARYAWAN MITRA
Pengaturan Jaga
1. Dokter spesialis = disesuaikan
2. Kepala instalasi dan kepala ruangan = 08.00 – 16.00 (jam kerja) hari libur dan minggu
libur
3. Staf pelaksana non shift = 08.00 – 16.00 (jam kerja) hari libur dan minggu libur
4. Staf pelaksana shift
a. Shift 1 = 07.00 – 14.00
b. Shift 2 = 14.00 – 21.00
c. Shift 3 = 21.00 – 07.00
BAB III
STANDAR FASILITAS
Denah Ruang
13
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Rumah sakit dirancang dengan sistem zonasi (zoning). Zonasi rumah sakit disarankan
mempunyai pengelompokkan sebagai berikut :
1. Zona Publik
Area yang mempunyai akses cepat dan langsung terhadap lingkungan luar misalnya unit gawat
darurat, klinik rawat jalan, administrasi, apotik, rekam medik, dan kamar mayat.
2. Zona Semi Publik
Area yang menerima beban kerja dari zona publik tetapi tidaklangsung berhubungan dengan
lingkungan luar, misalnyalaboratorium, radiologi, dan rehabilitasi medik.
3. Zona Privasi
Area yang menyediakan perawatan dan pengelolaan pasien, misalnya gedung operasi, karnar
bersalin, ICU/ ICCU, dan ruang perawatan.
4. Zona Penunjang
Area yang menyediakan dukungan terhadap aktivitas rumah sakit, misalnya ruang cuci, dapur,
bengkel, dan CSSD.
Standar Fasilitas
Pelayanan berdasarkan lantai di rumah sakit :
Basement = parkir
Lantai dasar = Rekam Medis, IGD, VK, radiologi, dan laboratorium
Lantai 1 = Poli umum, rehabilitasi medis, farmasi, gudang farmasi
14
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Lantai 2 = Rawat inap

Lantai 3 = ICU, OK, Hemodialisis
Lantai 4 = Rawat inap
Lantai 5 = kantor managemen, CSSD, Laundry, gizi
BAB IV
KEBIJAKAN
1. Managemen pelayanan di Lingkungan RS Karisma Cimareme berwenang dalam pengelolaan

pelayanan di rumah sakit Karisma Cimareme dengan unsur pelayanan medis, penunjang medis,
keperawatan dan pelayanan pasien.
15
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
2. Managemen pelayanan juga membawahi di beberapa instalasi, yaitu :

a. Instalasi Rawat jalan
b. Instalasi Rawat inap terdiri dari ruang rawat inap Kasomi, ruang rawat inap Iskandar, dan
ruang rawat inap Sukaesih, serta rawat inap kebidanan dan kandungan
c. Instalasi Gawat darurat
d. Instalasi Intensive care
e. Instalasi Bedah dan membawahi Central Sterile Supply Department (CSSD)
f. Instalasi Hemodialisis
g. Instalasi Kebidanan dan Kandungan
h. Instalasi Rekam medik dan membawahi Front Office (FO)
i. Instalasi Gizi
j. Instalasi Laboratorium
k. Instalasi Radiologi
l. Instalasi Farmasi
m. Instalasi Rehabilitasi medis
3. Setiap instalasi mempunyai regulasi tersendiri berdasarkan peraturan direktur yang terdiri dari :
a. Pedoman pelayanan instalasi
b. Pedoman pengorganisasian instalasi
c. Standar prosedur operasional
d. Program kerja
BAB V
TATA LAKSANA PELAYANAN
Manager Pelayanan
16
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Manager pelayanan merupakan unsur organisasi di bidang pelayanan medis, penunjang medis,
pelayanan pasien dan keperawatan yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada kepala
Rumah Sakit atau direktur Rumah Sakit. Dengan Tugas pokok Memimpin managemen pelayanan ,
Melaksanakan pengelolaan pelayanan medis, Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan,
Melaksanakan pengelolaan penunjang medis dan Melaksanakan pengelolaan pelayanan pasien atau
case manager.
Dalam menjalankan fungsinya manager pelayanan dibantu oleh :
a. kepala pelayanan medis,
b. kepala penunjang medis,
c. kepala keperawatan
d. kepala pelayanan pasien/ case manager
e. dan langsung membawahi kepala instalasi pelayanan yang terdiri dari :
i. Rawat jalan
ii. Rawat inap terdiri dari ruang rawat inap Kasomi, ruang rawat inap Iskandar, dan
iii. Gawat daraurat
iv. Intensive care
v. Bedah dan membawahi Central Sterile Supply Department (CSSD)
vi. Hemodialisis
vii. Kebidanan dan Kandungan
viii. Rekam medik dan membawahi Front Office (FO)
ix. Gizi
x. Laboratorium
xi. Radiologi
xii. Farmasi
xiii. Rehabilitasi medis
Kepala Pelayanan Medis

Kepala pelayanan medis merupakan bagian dari Managemen pelayanan yang merupakan unsur
organisasi di bidang pelayanan medis dan dibawah manager pelayanan. Fungsi dari kepala pelayanan
medis, yaitu :
a. penyusunan rencana pemberian pelayanan medis;
b. koordinasi dan pelaksanaan pelayanan medis;
c. pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien di bidang pelayanan
medis; dan
d. pemantauan dan evaluasi pelayanan medis.
Bersama dengan bagian keperawatan dan bagian pelayanan pasien membantu manager
pelayanan untuk mengelola di beberapa instalasi, yaitu
i. Rawat jalan
iii. Gawat daraurat
17
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
iv. Intensive care

vi. Hemodialisis
Kepala pelayanan medis juga langsung membawahi Kelompok Staff Medis (KSM) yang terdiri
dari :
1. KSM bedah
2. KSM non bedah
Sehingga dokter umum, dokter gigi dan dokter spesialis langsung berada dibawah kepala pelayanan
medis.
Kepala Penunjang Medis

Kepala penunjang medis yaitu bagian dari Managemen pelayanan yang merupakan unsur
organisasi di bidang penunjang medis dan dibawah manager pelayanan, dengan tugas pokok
melaksanakan pengelolaan penunjang medis dan non medis.
Kepala penunjang medis mempunyai fungsi :
a. penyusunan rencana pemberian pelayanan penunjang medis;
b. koordinasi dan pelaksanaan pelayanan penunjang medis;
c. pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien di bidang pelayanan
penunjang medis; dan
d. pemantauan dan evaluasi pelayanan penunjang medis.
Bersama dengan bagian pelayanan pasien membantu manager pelayanan untuk mengelola di
beberapa instalasi, yaitu :
i. Rekam medik dan membawahi Front Office (FO)
ii. Gizi
iii. Laboratorium
iv. Radiologi
v. Farmasi
vi. Rehabilitasi medis
Kepala Keperawatan
Kepala keperawatan adalah bagian dari Managemen Pelayanan yang merupakan unsur
organisasi di bidang keperawatan dan berada dibawah manager pelayanan, yang mempunyai fungsi :
a. penyusunan rencana pemberian pelayanan keperawatan;
b. koordinasi dan pelaksanaan pelayanan keperawatan;
c. pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien di bidang keperawatan; dan
d. pemantauan dan evaluasi pelayanan keperawatan.
Bersama dengan bagian pelayanan medik dan bagian pelayanan pasien membantu manager
pelayanan untuk mengelola di beberapa instalasi, yaitu :
i. Rawat jalan
ruang rawat inap Sukaesih, serta rawat inap kebidanan dan kandungan)
iii. Gawat darurat
iv. Intensive care
18
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
vi. Hemodialisis
Kepala Pelayanan Pasien (Case Manager)

Kepala pelayanan pasien atau case manager yaitu bagian dari Managemen pelayanan yang
merupakan unsur organisasi di bidang pelayanan pasien dan dibawah manager pelayanan
Case Manager adalah profesional dalam rumah sakit yang bekerja secara kolaboratif dengan
para pemberi asuhan kepada pasien, memastikan bahwa pasien dirawat serta mendapatkan asuhan
yang tepat, dalam perencanaan asuhan yang efektif dan menerima pengobatan yang ditentukan, serta
didukung pelayanan dan perencanaan yang dibutuhkan selama maupun sesudah perawatan di rumah
sakit.
Unsur pelayanan pasien menyelenggarakan fungsi:
a. Pelaksanaan kendali mutu, kendali biaya, dan keselamatan pasien di bidang pelayanan
pasien; dan
b. Pemantauan dan evaluasi pelayanan pasien.
c. Melaksanakan koordinasi dalam rangka menerapkan Patient Centered Care dan menjaga
kontinuitas pelayanan
d. Melakukan koordinasi untuk melaksanakan perencanaan pemulangan pasien ( Discharge
Planning), rencana tindak lanjut (follow-up), pelayanan pasca rawat dalam bentuk
kunjungan rumah (home care) dengan memanfaatkan sarana yang ada di masyarakat.
e. Mengidentifikasi kasus-kasus bermasalah dan berkoordinasi dengan tim pemberi asuhan
pasien, manajer pelayanan medis dan komite medik.
f. Koordinasi Rujukan dan Transfer pasien
g. Monitoring dan evaluasi utilisasi sumber daya (utilization review) : kelayakan/
kepantasan/prioritas dari pelayanan terhadap pasien, termasuk kendali mutu dan biaya.
h. Komunikasi dengan pihak asuransi (verifikasi benefit/manfaat), perusahaan/ employer,
rujukan konseling finansial.
i. Edukasi, advokasi, konseling pasien dan keluarga.
j. Asesmen psikososial dan lingkungannya, hambatan pelayanan, kelompok pendukung
(support groups), pendampingan untuk motivasi, spiritual.
k. Intervensi konsultasi krisis dengan tim profesional pemberi asuhan.
l. Masalah-masalah legal dan etik.
Case Manager rumah sakit Karisma Cimareme terdiri dari beberapa tingkatan, yaitu :
- Case manager tingkat 1
Merupakan pimpinan dari case manager tingkat 2 dan dipimpin oleh Kepala Pelayanan Pasien
yang berada langsung dibawah Manager Pelayanan. Dimana kepala pelayanan pasien
menerima laporan dari case manager tingkat 2 jika terjadi suatu masalah, yang kemudian dapat
diputuskan langsung oleh kepala pelayanan pasien.
- Case Manager tingkat 2

Merupakan dokter jaga ruangan yang salah satunya fungsinya sebagai case manager dan
mempunyai hak untuk melakukan audit clinical pathway yang akan dilaporkan ke kepala
pelayanan pasien.
19
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Selain itu dapat juga fungsi case manager dapat dilakukan oleh perawat fungsional dan tenaga
kesehatan lainnya dimana jika terjadi suatu masalah asuhan kepada pasien dari mutu dan
kendali biaya dapat dilaporkan ke kepala pelayanan pasien.
Kepala pelayanan pasien bersama dengan bagian keperawatan dan bagian pelayanan medik
membantu manager pelayanan untuk memimpin di beberapa instalasi, yaitu :
i. Rawat jalan
ruang rawat inap Sukaesih, serta rawat inap kebidanan dan kandungan)
iii. Gawat daraurat
iv. Intensive care
vi. Hemodialisis
Kepala pelayanan pasien bersama dengan bagian pelayanan pasien membantu manager
pelayanan untuk memimpin di beberapa instalasi, yaitu :
i. Rekam medik dan membawahi Front Office (FO)
ii. Gizi
iii. Laboratorium
iv. Radiologi
v. Farmasi
vi. Rehabilitasi medis
Kepala Instalasi
Kepala instalasi mempunyai tugas Melaksanakan fungsi Manajemen dan pelaksana operasional
di masing-masing instalasi dan langsung berada dibawah manager pelayanan. Dalam pelaksanaannya
kepala instalasi dibantu oleh kepala ruangan yang mempunyai fungsi yang sama yaitu Manajemen dan
pelaksana operasional.
Fungsi dari kepala instalasi :
a. Memimpin dan bertanggung jawab atas instalasi yang dijabatnya.
b. Membuat pedoman pelayanan instalasi, pedoman pengorganisasian instalasi, standar
prosedur operasional dan program kerja satu tahun.
c. Membuat pembagian tugas kepada bawahannya.
d. Melaksanakan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien.
Dokter Jaga Ruangan

Dokter jaga ruangan adalah dokter umum yang membantu pelayanan medis dan pelayanan
pasien di rumah sakit berada dibawah Kepala Instalasi Rawat Inap dan dipimpin oleh kepala dokter jaga
ruangan.
1. Tugas pokok
Melaksanakan fungsi pelaksana medis dan case manager.
2. Fungsi
Membantu dalam hal pelayanan medis dan pelayanan pasien di :
a. Instalasi Rawat jalan
20
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
b. Instalasi Rawat inap terdiri dari ruang rawat inap Kasomi, ruang rawat inap Iskandar, dan
c. Gawat darurat (jika terjadi yellow code)
d. Intensive care
e. Bedah
f. Kebidanan dan Kandungan
g. Case Manager
3. Wewenang
a. Membantu tugas case manager, contoh : audit clinical pathway, evaluasi dari ALOS
pasien dan lain sebagainya
b. Memimpin dalam tim code blue
c. Membantu DPJP dalam hal pelayanan medis dan pelayanan pasien, seperti : konsultasi
dan lain sebagainya
d. DPJP dapat mendelegasikan kepada dokter jaga ruangan dalam hal partus normal,
resusitasi bayi baru lahir, intubasi dan lain sebagainya sesuai dengan SPK dan RKK
masing-masing dokter jaga ruangan.
e. Melakukan asesmen awal pasien rawat inap.
f. Melakukan edukasi ke pasien khusus atau yang memerlukan tindakan khusus.
g. Membentuk tim ambulance, tim code blue dan program MCU
Manager on Duty
Manager on duty (MOD) adalah adalah seseorang yang ditugaskan oleh rumah sakit untuk
menjadi manager dan sebagai perwakilan pada rumah sakit pada saat jam dinas dan diluar jam dinas.
MOD adalah orang yang ditugaskan untuk menangani setiap permasalahan pada saat manajemen atau
mangjer tidak melakukan tugas pada jam tersebut. MOD merupakan orang-orang yang berasal dari
bagian pelayanan dan administrasi umum dan keuangan yang ditunjuk oleh HRD/ kepegawaian/ SDM.
Orang yang ditunjuk oleh bagian HRD/ kepegawaian/ SDM, untuk bertugas sebagai MOD
mempunyai kredibilitas sebagai perwakilan rumah sakit , atau menangani setiap permasalahan, atau
sebagai sumber informasi bagi orang yang membutuhkan informasi.
Kriteria MOD yaitu :
- Karyawan berpengalaman di RS minimal 1 tahun
- Minimal berpendidikan D3.
Jam kerja MOD yaitu :
- 07.00 – 14.00 (ketika hari libur)
- 14.00 – 21.00 (setiap hari)
- 21.00 – 07.00 (setiap hari)
Tugas-tugas MOD biasanya adalah :
- Sebagai perwakilan rumah sakit untuk memberikan informasi, bersama tim complain (Humas)
menangani keluhan konsumen dan menangani permasalahan yang terjadi pada saat jam
tugasnya.
- Mewakili managemen untuk mengontrol kegiatan seluruh karyawan dan klien di rumah sakit,
pada saat jam dia bertugas.
- Berkonsultasi dengan managemen melalui telepon jika terdapat masalah yang sulit diselesaikan.
- Membantu bagian pelayanan dan administrasi umum dan keuangan dalam penyelesaian
masalah di Rumah Sakit.
21
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Kode-kode Emergensi
Kode-kode emergensi adalah acuan dalam menggunakan tanda-tanda atau kode tertentu yang
menyatakan kondisi kedaruratan dalam upaya penyelamatan pasien, keluarga pasien, pengunjung,
karyawan dan seluruh warga yang berada disekitar RS.
1. Code red
Untuk menyelamatkan setiap orang yang berada dalam area kebakaran dengan tanda
peringatan
Code Red adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman kebakaran di lingkungan rumah
sakit (api maupun asap), sekaligus mengaktifkan tim siaga bencana rumah sakit untuk
kasus kebakaran. Dimana tim ini terdiri dari seluruh personel rumah sakit, yang masing-masing
memiliki peran spesifik yang harus dikerjakan sesuai panduan tanggap darurat bencana rumah
sakit. Misalnya; petugas teknik segera mematikan listrik di area kebakaran, perawat segera
memobilisasi pasien ketitik-titik evakuasi, dan sebagainya.
2. Code blue
Untuk menyelamatkan setiap orang yang berada di area RS dengan kondisi klinis compromise
yang rentan terhadap infeksi maupun komplikasi serius yang membutuhkan pertolongan medis
segera dengan tanda peringatan
Code Blue adalah kode yang mengumumkan adanya pasien, keluarga pasien, pengunjung, dan
karyawan yang mengalami henti jantung dan membutuhkan tindakan resusitasi segera.
Pengumuman ini utamanya adalah untuk memanggil tim medis reaksi cepat atau tim code blue
yang bertugas pada saat tersebut, untuk segera berlari secepat mungkin menuju ruangan yang
diumumkan dan melakukan resusitasi jantung dan paru pada pasien. Tim medis reaksi cepat (tim
code blue) ini merupakan gabungan dari perawat dan dokter yang terlatih khusus untuk
penanganan pasien henti jantung. Karena setiap shift memiliki anggota tim yang berbeda-beda,
dan bertugas pada lokasi yang berbeda-beda pula (pada lantai yang berbeda atau bangsal/ruang
rawatan yang berbeda); diperlukan pengumuman yang dapat memanggil mereka dengan cepat.
3. Code Pink
Untuk menyelamatkan bayi atau anak-anak yang hilang atau diculik
Code Pink adalah kode yang mengumumkan adanya penculikan atau kehilangan bayi/anak di
lingkungan rumah sakit.Secara universal, pengumuman ini seharusnya diikuti dengan lock down
(menutup akses keluar masuk) rumah sakit secara serentak. Bahkan menghubungi bandar
udara, terminal, stasiun dan pelabuhan terdekat untuk kewaspadaan terhadap bayi korban
penculikan
4. Code black
Untuk menyelamatkan setiap orang dari ancaman orang yang membahayakan (bersenjata atau
tidak bersenjata), bom, dan ancaman lain (penyanderaan) yang terjadi.
Code black adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman orang yang membahayakan
(ancaman orang bersenjata atau tidak bersenjata yang mengancam akan melukai seseorang
atau melukai diri sendiri), ancaman bom atau ditemukan benda yang dicurigai bom di lingkungan
rumah sakit dan ancaman lain.
5. Code brown
Untuk memindahkan korban dari daerah bahaya ke ruangan yang aman kemudian ke titik
kumpul.
22
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Code Brown adalah kode yang mengumumkan pengaktifan evakuasi pasien, pengunjung dan
karyawan rumah sakit pada titik-titik yang telah ditentukan. Pada intinya, menginisiasi tim
evakuasi untuk melaksanakan tugasnya
6. Code Orange
Untuk menyelamatkan setiap orang dari kondisi bencana eksternal
Code Orange adalah kode yang mengumumkan adanya insiden yang terjadi di luar rumah sakit
(emergensi eksternal) misalnya kecelakaan massal lalulintas darat, laut, dan udara; ledakan,
banjir, kebakaran, gempa bumi, tsunami, dll.
7. Code yellow
Untuk menyelamatkan setiap orang dari kondisi emergensi internal
Code Yellow adalah kode yang mengumumkan adanya situasi krisis internal (emergensi internal)
rumah sakit yang meliputi: kebocoran atau dugaan kebocoran gas termasuk gas elpiji; kebocoran
dan tumpahan bahan kimia dan atau bahan berbahaya;kegagalan sistem vital seperti kegagalan
backup daya listrik; boks pembagi dayalistrik; seseorang terjebak/terjerat; banjir; insiden radiasi;
dan lain-lain.
Berikut tim kode emergensi yang dibawah managemen pelayanan :
1. Tim Code Blue

Code blue merupakan salah satu kode prosedur emergensi yang harus segera diaktifkan jika
ditemukan seseorang dalam kondisi cardiac respiratory arrest di dalam area rumah sakit. Code blue
response team atau tim code blue adalah suatu tim yang dibentuk oleh rumah sakit yang bertugas
merespon kondisi code blue didalam area rumah sakit. Tim ini terdiri dari dokter dan perawat yang
sudah terlatih dalam penanganan kondisi cardiac respiratory arrest.
Resusitasi jantung paru merupakan serangkaian tindakan untuk meningkatkan daya tahan hidup
setelah terjadinya henti jantung. Meskipun pencapaian optimal dari resusitasi jantung paru ini dapat
bervariasi, tergantung kepada kemampuan penolong, kondisi korban, dan sumber daya yang tersedia,
tantangan mendasar tetap pada bagaimana melakukan resusitasi jantung paru sedini mungkin dan
efektif.
Tim code blue berada di bawah managemen pelayanan yang dipimpin oleh ketua tim code blue
dan diketahui oleh bagian HRD/ kepegawaian/ SDM. Ketua tim code blue membuat jadwal untuk dinas
tim code blue.
Tim code blue terdiri dari:
- Ketua tim code blue yaitu satu orang dokter umum yang merupakan dokter jaga ruangan.
- Anggota tim code blue seluruh dokter jaga ruangan, keperawatan dan sekuriti
Kualifikasi :
- Dokter
Memiliki ATLS atau ACLS.
Memiliki kewenangan klinis dalam hal kegawatdaruratan medis.
- Perawat
Memiliki sertifikat PPGD.
Memiliki kewenangan klinis dalam hal kegawatdaruratan medis.
2. Tim Code Orange
23
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Code Orange adalah kode yang mengumumkan adanya insiden yang terjadi di luar rumah sakit
(emergensi eksternal) misalnya kecelakaan massal lalulintas darat, laut, dan udara; ledakan, banjir,
kebakaran, gempa bumi, tsunami, dll.
Ketua tim code orange yaitu Kepala Instalasi Gawat Darurat. Dimana mengelola tim tersebut
sesuai dengan peraturan direktur rumah sakit.
Tim Ambulance
Tim ambulance adalah tim yang dibentuk untuk menjemput atau mengantarkan pasien dari atau
ke rumah sakit. Ketua tim ambulance yaitu dokter umum jaga ruangan dengan anggotanya adalah
perawat yang di jadwalkan.
Tim ambulance terdiri dari :
- Dokter jaga ruangan
- Perawat 2 orang
- Supir ambulance 1 orang.
Medical Check Up
Medical Check Up (MCU) adalah pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh yang dilakukan
untuk mengetahui ada tidaknya suatu penyakit atau kelainan pada saat itu.
Program ini dipimpin oleh kepala dokter jaga ruangan dan bekerjasama dengan bagian marketing/
pemasaran.
Alur Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
24
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
25
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Alur pelayanan pasien ini disesuaikan untuk masing-masing instalasi dan diatur dalam peraturan
direktur yang tercantum pada panduan atau pedoman pelayanan masing-masing instalasi. Untuk alur
pelayanan pasien BPJS tidak ada pembayaran di kasir karena sudah ditanggung oleh BPJS. Untuk alur
pasien meninggal di IGD ataupun di Rawat Inap/ ICU/ OK/VK di kirim ke kamar jenazah dan di observasi
selama 2 jam.
26
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB VI
LOGISTIK
Kegiatan logistik dilakukan secara terpusat, yaitu :

1. Logistik umum
2. Logistik farmasi
Logistik umum melakukan perencanaan seperti
1. Belanja bahan makanan
2. ATK
3. Dan lain sebagainya
Logistik farmasi melakukan perencanaan sesuai dengan peraturan menteri kesehatan yang mengatur
tentang instalasi farmasi di rumah sakit, seperti
1. Pengadaan obat
2. Alat kesehatan habis pakai
3. Pengadaan reagensia
4. Pengadaan kontras
5. Pengadaan film x-ray
6. Hand scrub
7. Dan lain sebagainya
27
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit adalah tempat yang sangat kompleks, terdapat ratusan macam obat, ratusan test
dan prosedur, banyak terdapat alat dan teknologi, bermacam profesi dan non profesi yang memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse event).
Keselamatan pasien telah menjadi isu global dan merupakan prioritas utama untuk rumah sakit
dan keselamatan pasien merupakan prioritas utama karena terkait tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang mereka terima dan terkait dengan mutu dan citra rumah sakit, disamping itu
keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD di Rumah Sakit.
Pengertian dari Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, implementasi solusi untuk mencegah meminimalkan timbulnya
resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksananakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Keselamatan pasien dilaksanakan melalui penerapan 7 standar dan 7 langkah menuju
keselamatan pasien yaitu :
Standar Keselamatan Pasien terdiri dari :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi untuk mencapai keselamatan pasien
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien:
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
28
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB VIII
KESELAMATAN KERJA
Keselamatan kerja (safety) adalah segala upaya atau tindakan yang harus diterapkan dalam
rangka menghindari kecelakaan yang terjadi akibat kesalahan kerja petugas ataupun
kelalaian/kesengajaan.
Tujuan :
1. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
2. Mencegah, mengurangi dan memadamkan kebakaran.
3. Mencegah, mengurangi bahaya ledakan.
4. Memberi kesempatan atau jalan menyelamatkan diri pada waktu kebakaran atau kejadian lain
yang berbahaya.
5. Memberi pertolongan pada kecelakaan.
6. Memberi perlindungan pada pekerja.
7. Mencegah dan mengendalikan timbul atau menyebar luasnya suhu, kelembaban, debu, kotoran,
asap, uap, gas, hembusan angin, cuaca, sinar atau radiasi, suara dan getaran.
8. Mencegah dan mengendalikan timbulnya penyakit akibat kerja, baik fisik/psikis, keracunan,
infeksi dan penularan.
9. Menyelenggarakan penyegaran udara yang cukup.
10. Memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban.
11. Memperoleh kebersihan antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses kerjanya.
12. Mengamankan dan memperlancar pengangkutan orang, binatang, tanaman atau barang.
13. Mengamankan dan memelihara segala jenis bangunan.
14. Mengamankan dan memelihara pekerjaan bongkar muat, perlakuan dan penyimpanan barang.
15. Mencegah terkena aliran listrik.
16. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya kecelakaannya
menjadi bertambah tinggi.
Prinsip Keselamatan Kerja

1. Pengendalian teknis mencangkup :
a. Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi syarat yang
telah ditentukan.
b. Ruangan dapur cukup luas, denah sesuai dengan arus kerja dan dapur dibuat dari
bahan-bahan atau konstruksi yang memenuhi syarat.
c. Perlengkapan alat kecil yang cukup disertai tempat penyimpanan yang praktis.
d. Penerapan dan ventilasi yang cukup .memenuhi syarat.
e. Tersedianya ruang istirahat untuk pegawai.
2. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan terciptanya kebiasaan
kerja yang baik oleh pegawai.
3. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan kemampuan kerja dari pegawai.
4. Volume kerja yang dibebankan hendaknya sesuai dengan jam kerja yang telah ditetapkan, dan
pegawai diberi waktu untuk istirahat setelah 3 jam bekerja, karena kecelakaan kerja sering terjadi
setelah pegawai bekerja > 3 jam.
29
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
5. Maintenance (Perawatan) alat dilakukan secara kontinyu agar peralatan tetap dalam kondisi
yang layak pakai.
6. Adanya pendidikan mengenai kesalamatan kerja bagi pegawai.
7. Adanya fasilitas/peralatan pelindung dan peralatan pertolongan pertama yang cukup.
8. Petunjuk penggunaan alat keselamatan kerja.
30
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
Pengertian
Pengendalian mutu merupakan suatu kegiatan dalam mengendalikan mutu pelayanan rumah
sakit untuk menjamin hasil yang diharapkan sesuai dengan standar. Metode-metode yang sering
digunakan dalam pengendalian mutu adalah 1) menilai mutu akhir 2) evaluasi terhadap output 3) kontrol
mutu 4) monitoring terhadap kegiatan sehari-hari.
Tujuan
Pengendalian mutu bertujuan agar semua kegian dapat tercapai secara berdaya guna dan
berhasil guna, dilaksanakan sesuai dengan rencana, pembagian tugas, rumusan kerja, pedoman
pelaksanaan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Langkah-langkah dalam pengendalian mutu pelayanan, yaitu :

1. Penyusunan standar, baik standar biaya, standar performance mutu, standar kualitas keamanan
produk. Dsb
2. Penilaian kesesuaian, yaitu membandingkan dari produk yang dihasilkan atau pelayanan yang
ditawarkan terhadap standar tersebut
3. Melakukan koreksi bila diperlukan, yaitu dengan mengoreksi penyebab dan faktor-faktor yang
mempengaruhi kepuasan
4. Perencanaan peningkatan mutu, yaitu membangun upaya-upaya yang berkelanjutan untuk
memperbaiki standar yang ada
Indikator untuk menilai atau mengukur mutu pelayanan rumah sakit

1. Indikator berdasarkan kegawatan
a. Kejadian sentinel (sentinel event), merupakan indikator untuk mengukur suatu kejadian
tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
b. Hated Based, merupakan indikator untuk mengukur proses pelayanan pasien atau
keluaran (outcome) dengan standar yang diharapkan dapat berkisar 100 %
2. Indikator berdasarkan pelayanan yang diberikan
a. Indikator proses, merupakan indikator yang mengukur elemen pelayanan yang
disediakan oleh institusi yang bersangkutan.
b. Indikator struktur, merupakan indikator yang menilai ketersediaan dan penggunaan
fasilitas, peralatan, kualifikasi profesional, struktur organisasi, dsb yang berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan
c. Indikator outcome, merupakan indikator untuk menilai keberhasilan intervensi gizi yang
diberikan. Indikator ini haruslah berhubungan langsung dengan kegiatan pelayanan gizi
contoh : Persentase pasien obesitas yang turun berat badan nya 2 kg/bulan setelah
konseling gizi.
31
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
3. Indikator yang mencirikan arah dari penampilan

a. Indikator yang diinginkan. merupakan indikator untuk menilai penampilan yang diinginkan
mendekati 100 %.
b. Indikator yang tidak diharapkan. yaitu indikator untuk menilai suatu kondisi yang kadang-
kadang tidak diharapkan. Ambang batas untuk indikator dibuat 0 % sebagai upaya agar
kondisi tersebut tidak terjadi.
Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan
spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan Umum
kepada masyarakat.
SPM setiap jenis pelayanan, Indikator dan Standar

N JENIS
INDIKATOR STANDAR
O PELAYANAN
1 Instalasi 1. Kemampuan menangani life saving anak 1. 100 %
Gawat Darurat dan dewasa
2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 2. 24 Jam
3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang
bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS 3. 100 %
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 4. Satu tim
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat
Darurat 5. ≤ lima menit
terlayani, setelah
pasien datang
6. Kepuasan Pelanggan 6. ≥ 70 %
7. Kematian pasien< 24 Jam 7. ≤ dua per seribu
(pindah ke
pelayanan rawat
inap setelah 8
8. Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat jam)
ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam 8. 100 %
9. Tidak adanya pasien yang diharuskan
membayar uang muka 9. 100%
2 Instalasi 1. Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik 1. 100 % Dokter
Rawat Jalan Spesialis Spesialis
2. Ketersediaan Pelayanan 2. Klinik Anak
Klimik Penyakit
dalam
Klinik Kebidanan
Klinik Bedah
3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa 3. Anak Remaja
NAPZA
Gangguan
Psikotik
Gangguan
Neurotik
Mental Retardasi
MentalOrganik
32
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
4. Jam buka pelayanan UsiaLanjut

4. 08.00 s/d 13.00
Setiap hari kerja
kecuali Jumat :
5. Waktu tunggu di rawat jalan 08.00 - 11.00
6. Kepuasan Pelanggan 5. ≤ 60 menit
7. Penegakan diagnosis TB melalui 6. ≥ 90 %
pemeriksaan mikroskop TB 7. ≥ 60 %
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
pelaporan TB di RS ≤ 60 %
3 Instalasi 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap 1. Dr. Spesialis
Rawat Inap Perawat minimal
pendidikan D3
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat 2. 100 %
inap
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 3. Anak
Penyakit Dalam
Kebidan
Bedah
4. Jam Visite Dokter Spesialis 4. 08.00 s/d 14.0
setiap hari kerja
5. Kejadian infeksi pasca operasi 5. ≤ 1,5 %
6. Kejadian Infeksi Nosokomial 6. ≤ 1,5 %
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 7. 100 %
berakibat kecacatan / kematian
8. Kematian pasien > 48 jam 8. ≤ 0.24 %
9. Kejadian pulang paksa 9. ≤ 5 %
10. Kepuasan pelanggan 10. ≥ 90 %
11. Rawat Inap TB 11. 60 %
Penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB
Terlaksanana kegiatan pencatatan dan 60 %
pelaporan TB di Rumah Sakit
12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di 12. NAPZA,
rumah sakit yang memberikan pelayanan Gangguan
jiwa Psikotik,
Gangguan
Nerotik, dan
13. Tidak adanya kejadian kematian pasien Gangguan Mental
gangguan jiwa karena bunuh diri Organik
14. Kejadian re-admission pasien gangguan 13. 100 %
jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan
15. Lama hari perawatan Pasien gangguan jiwa 14. 100 %
15. ≤ 6 minggu
4 Instalasi 1. Waktu tunggu operasi elektif 1. ≤ 2 hari
Bedah 2. Kejadian Kematian di meja operasi 2. ≤ 1 %
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 3. 100 %
4. Tidak adanya kejadian opersi salah orang 4. 100 %
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 5. 100 %
operasi
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 6. 100 %
33
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
asing/lain pada tubuh pasien setelah

operasi
7. Komplikasi anestesi karena overdosis, 7. ≤ 6 %
reaksi anestesi, dan salah penempatan
anestesi endotracheal tube
5 Persalinan dan 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan 1. Perdarahan ≤ 1 %
Perinatologi Pre-eklampsia ≤
30 %
Sepsis ≤ 0,2 %
2. Pemberi pelayanan persalinan normal 2. Dokter Sp.OG
Dokter umum
terlatih (Asuhan
Persalinan
Normal)
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan Bidan
penyulit 3. Tim PONEK yang
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan terlatih
tindakan operasi 4. Dokter Sp.OG
Dokter Sp.A
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – Dokter Sp.A
2500 gr 5. 100 %
6. Pertolongan persalinan melalui seksio
cesaria 6. ≤ 20 %
7. Keluarga Berencana
Presentase KB (vasektomi & tubektomi) 7. 100 %
yang dilakukan oleh tenaga Kompeten
dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum
terlatih
Presentase peserta KB mantap yang
mendapat konseling KB mantap bidan
terlatih
8. Kepuasan Pelanggan
8. ≥ 80 %
6 Intensif 1. Rata rata pasien yang kembali ke 1. ≤ 3 %
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif 2. Dokter
Sp.Anestesi dan
dokter spesialis
sesuai dengan
kasus yang
ditangani
3. 100 % Perawat
minimal D3
dengan sertifikat
Perawat mahir
ICU / setara (D4)
7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 1. ≤ 3 jam
2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.Rad
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen 3. Kerusakan foto ≤
2%
34
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
8 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. 1. ≤ 140 menit Kimia

darah & darah
2. Pelaksana ekspertisi rutin
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 2. Dokter Sp.PK
pemeriksa laboratorium 3. 100 %
4. Kepuasan pelanggan
4. ≥ 80 %
9 Rehabilitasi 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap 1. ≤ 50 %
Medik pelayanan Rehabilitasi Medik yang di
rencanakan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 2. 100 %
rehabilitasi medik
3. Kepuasan Pelanggan 3. ≥ 80 %
10 Farmazi 1. Waktu tunggu pelayanan 1.
Obat Jadi ≤ 30 menit
Racikan ≤ 60 menit
2. Tidak adanya Kejadian kesalahan 2. 100 %
pernberian obat
4. Penulisan resep sesuai formularium 4. 100 %
11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan 1. ≥ 90 %
kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh 2. ≤ 20 %
pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan 3. 100 %
pemberian diet
12 Transfusi 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan 1. 100 % terpenuhi
darah transfusi
2. Kejadian Reaksi transfusi 2. ≤ 0,01 %
13 Pelayanan Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke 100 % terlayani
GAKIN RS pada setiap unit pelayanan
14 Rekam Medis 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 1. 100 %
jam setelah selesai pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah 2. 100 %
mendapatkan informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik 3. ≤ 10 menit
pelayanan rawat jalan
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik 4. ≤ 15 menit
pelayanan rawat inap
15 Pengelolaan 1. Baku mutu limbah cair 1. BOD < 30 mg/l
limbah COD < 80 mg/l
TSS < 30 mg/l
PH 6-9
2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai 2. 100 %
dengan aturan
16 Administrasi 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 1. 100 %
dan direksi
Managemen 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 2. 100 %
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 3. 100 %
pangkat
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 4. 100 %
35
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
5. Karyawan yang mendapat pelatihan 5. ≥ 60 %

minimal 20 jam setahun
6. Cost recovery 6. ≥ 40 %
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan 7. 100 %
keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian informasi 8. ≤ 2 jam
tentang tagihan pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan 9. 100 %
(insentif) sesuai kesepakatan waktu
17 Ambulance 1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta 1. 24 jam
jenazah
2. Kecepatan memberikan pelayanan 2. ≤ 230menit
ambulance/Kereta jenazah di rumah sakit
3. Response time pelayanan ambulance oleh 3. Sesuai ketentuan
masyarakat yang membutuhkan daerah
18 Pemusalaran Waktu tanggap (response time) pelayanan ≤ 2 Jam
jenazah pemulasaraan jenazah
19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan ≤ 80 %
pemeliharaan alat
rumah sakit 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang 100 %
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
20 Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %
laundry 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100 %
ruang rawat inap
21 Pencegahan 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih 1. Anggota Tim PPI
pengendalian yang terlatih 75 %
infeksi (PPI) 2. Tersedia APD di setiap instalasi/ 2. 60 %
departemen
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 3. 75 %
nosokomial / HAI (Health Care Associated
Infection) di RS (min 1 parameter)
36
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB X
PENUTUP
Dengan meningkatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta tingkat ekonomi
masyarakat, maka rumah sakit di tuntut untuk memberikan pelayanan dengan mutu optimal, terutama
dengan masuknya investasi dan tenaga kesehatan asing dalam rangka globalisasi. Hal tersebut akan
memacu timbulnya persaingan yang cenderung meningkat dan pemasaran pelayanan rumah sakit lokal
akan tertinggal bila tidak segera di antisipasi dengan peningkatan mutu yang cukup kompetitif.
Dengan adanya kebijakan desentralisasi, diharapkan Pedoman Managemen Pelayanan Rumah
Sakit ini dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit dan diterapkan dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan.
37

05 - Pedoman Pelayanan Managemen Pelayanan 1 Juni 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

05 - Pedoman Pelayanan Managemen Pelayanan 1 Juni 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

PEDOMAN MANAGEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

dr. Yedi Suyadi, Sp.PD,MM.

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Ruang Lingkup Pelayanan

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

4. Pelayanan kebidanan dan kandungan

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Kualifikasi Sumber Daya Manusia

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

ii. D3 perawat gigi

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

b. Kepala ruangan (jika diperlukan)

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

13. Instalasi Kebidanan dan Kandungan

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

KEBUTUHAN TENAGA KARYAWAN

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

2 Perawat 74 – 131 orang

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Lantai 2 = Rawat inap

1. Managemen pelayanan di Lingkungan RS Karisma Cimareme berwenang dalam pengelolaan

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

2. Managemen pelayanan juga membawahi di beberapa instalasi, yaitu :

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Kepala Pelayanan Medis

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

iv. Intensive care

Kepala Penunjang Medis

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Kepala Pelayanan Pasien (Case Manager)

- Case Manager tingkat 2

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Dokter Jaga Ruangan

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Berikut tim kode emergensi yang dibawah managemen pelayanan :

1. Tim Code Blue

2. Tim Code Orange

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Alur Pelayanan Pasien di Rumah Sakit

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Kegiatan logistik dilakukan secara terpusat, yaitu :

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Prinsip Keselamatan Kerja

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Langkah-langkah dalam pengendalian mutu pelayanan, yaitu :

Indikator untuk menilai atau mengukur mutu pelayanan rumah sakit

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

3. Indikator yang mencirikan arah dari penampilan