06 - Pedoman Pelayanan RSKC 1 Agustus 2018 Revisi I (Belum Selesai)

RS
RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Jl. Raya Cimareme No 235 Kec. Ngamprah
Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Kab.Bandung Barat 40552
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

NOMOR : 06/PER/DIR/RSKC/VI/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME
DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan melaksanakan visi
dan misi rumah sakit;
b. Bahwa perlu ada landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di rumah
sakit;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan butir a dan b, Direktur perlu mengeluarkan
Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Rumah Sakit Karisma
Cimareme.
Mengingat : 1. Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;
2. Berdasarkan Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ERTAMA : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN PELAYANAN RUMAH
SAKIT KARISMA CIMAREME;
EDUA : Pedoman Pelayanan Rumah Sakit Karisma Cimareme digunakan untuk
mewujudkan penyelenggaraan Rumah Sakit Karisma Cimareme;
ETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bandung Barat
Pada tanggal : 19 Juni 2018
RS. KARISMA CIMAREME
dr. Yedi Suyadi, Sp.PD,MM.

Direktur
1
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RS KARISMA CIMAREME
NOMOR : 06/PER/DIR/RSKC/VI/2018
TANGGAL : 19 Juni 2018
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran (UUPK) tahun 2004 mengamanatkan perlu
dirumuskannya standar profesi, standar pelayanan dan standar prosedur operasional dalarn pelayanan
kesehatan. Sebagai konsekuensi logis dari mandat tersebut, Departemen Kesehatan harus menetapkan
standar alat, niang dan tenaga serta kompetensi pelayanan pada setiap rumah sakit di Indonesia.
Dengan demikian rumah sakit wajib memiliki sumber daya sarana, prasarana, alat dan sumber daya
manusia yang kompetensinya sesuai dengan kelasnya. Sistem Kesehatan Nasional (SKN) tahun 2004
membagi subsistem upaya kesehatan menjadi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP). Rumah Sakit merupakan UKP strata kedua dan ketiga tingkat lanjutan
yang mendayagunakan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik yang ditujukan kepada
perorangan.
Dalam tiga dekade terakhir ini telah terjadi kemajuan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan
teknologi kesehatan. Di sisi lain, masyarakat Indonesia menuntut pelayanan yang merata, lebih
berkualitas dan terjangkau. Sesuai dengan ketentuan UUPK maka dokter dan dokter gigi dalam
menjalankan praktiknya diwajibkan mengikuti standar pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi yang
sesuai dengan jenis dan strata pelayanan kesehatan yang bersangkutan.
Dalam panduan ini, yang dimaksud dengan Rumah Sakit adalah semua sarana kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, tindakan medik yang dilaksanakan
selama 24 jam melalui upaya kesehatan perorangan.
Tujuan
Pedoman pelayanan rumah sakit ini adalah acuan bagi pemilik dan pengelola Rumah Sakit
untuk menata Rumah Sakit agar dapat meningkatkan kemampuan dan mutu pelayanan yang sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan, perubahan peraturan perundang-
undangan, dan harapan masyarakat.
Ruang Lingkup
Ruang lingkup dari pedoman ini yaitu seluruh pelayanan yang terdiri dari pelayanan medis,
penunjang medis dan non medis, keperawatan dan administrasi umum dan keuangan.
Batasan Operasional
Batasan operasional rumah sakit ini berdasarkan undang – undang Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit. Yang meliputi operasional pelayanan medis bersama dengan keperawatan dan
penunjang medis.
2
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Pelayanan medis terdiri dari :

1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Intensive Care Unit (ICU)/ High Care Unit (HCU)
5. Pelayanan Kamar Operasi dengan CSSD
6. Pelayanan Hemodialisis
7. Pelayanan Kebidanan dan penyakit kandungan
Penunjang medis terdiri dari :
1. Pelayanan Nutrisi dan Dietetik
2. Pelayanan Rekam Medis
3. Pelayanan Farmasi
4. Pelayanan Laboratorium
5. Pelayanan Radiologi
6. Pelayanan Rehabilitasi Medis
Selain itu terdapat juga penunjang non medis yang berada di bawah kerumahtanggaan, yaitu :
1. Laundry
2. IPSRS
Administrasi umum dan keuangan meliputi :
1. ketatausahaan;
2. kerumahtanggaan;
3. pelayanan hukum dan kemitraan;
4. pemasaran;
5. kehumasan;
6. pencatatan, pelaporan, dan evaluasi;
7. penelitian dan pengembangan;
8. sumber daya manusia; dan
9. pendidikan dan pelatihan.
Dalam melaksanakan tugas keuangan, unsur administrasi umum dan keuangan menyelenggarakan
fungsi:
a. perencanaan anggaran;
b. perbendaharaan dan mobilisasi dana; dan
c. akuntansi.
Landasan Hukum
1. Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Berdasarkan Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
4. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit.
3
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Managemen Pelayanan
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
a. Dokter
- S1 profesi dokter
- Bersertifikat ACLS/ ATLS
b. Perawat
- D3 Keperawatan
- S1 profesi Ners
- Bersertifikat BCLS/ BTLS/ PPGDS
a. Dokter spesialis
b. Dokter umum
c. Perawat
- Minimal D3 keperawatan
d. Bidan
- D3 kebidanan
a. Dokter umum
b. Perawat
c. Bidan
- D3 Kebidanan
a. Perawat
- Bersertifikat Hiperci
5. Pelayanan Kamar Operasi
a. Dokter Sp.An
b. Perawat
- Bersertifikat pelatihan OK
c. Perawat anestesi
- Minimal D3 keperawatan dengan terlatih anestesi atau perawat anestesi
a. Dokter Sp.PD
- Bersertifikat pelatihan hemodialisis
b. Dokter umum
- Bersertifikat pelatihan hemodialisis
c. Perawat
4
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
- Bersetifikat pelatihan hemodialisis
a. Ahli Gizi
- Minimal D3 gizi
b. Ahli masak
- Minimal SMK tata boga
a. Rekam medis
- D3 rekam medis
a. Apoteker
- S1 profesi apoteker
b. Asisten apoteker
- D3 farmasi
a. Dokter Spesialis Patologi Klinik
b. Analis laboratorium
- D3 analis
a. Dokter Sp.Rad
b. Radiografer
- D3 radiografer
c. Petugas protek radiologi
- D3 radiografer
a. Dokter Sp.RM
b. Fisioterapi
- D3 fisioterapi
Distribusi Ketenagaan
a. Dokter umum = 5 orang
b. Perawat = 10 – 15 orang
a. Dokter spesialis = disesuaikan
b. Dokter umum = 2 orang, dapat merangkap sebagai dokter jaga ruangan
c. Perawat = 5 – 15 orang
d. Bidan = 2 – 3 orang, dapat merangkap di pelayanan raat inap dan
instalasi kebidanan dan kandungan
a. Dokter umum = 5 orang
b. Perawat = 10 – 15 orang/ ruangan
c. Bidan = 10 – 15 orang
5
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821

a. Perawat = 10 – 15 orang
a. Dokter Sp.An = 1 – 7 orang
b. Perawat = 4 – 15 orang
c. Perawat anestesi = 1 – 4 orang
a. Dokter Sp.PD = 1 orang
b. Dokter umum = 1 – 2 orang
c. Perawat = 3 – 8 orang
a. Ahli Gizi = 1 – 2 orang
b. Ahli masak = 3 – 10 orang
a. Rekam medis = 4 orang
a. Apoteker = 4 – 8 orang
b. Asisten apoteker = 3 – 15 orang
a. Dokter Spesialis Patologi Klinik = 1orang
b. Analis laboratorium = 4 – 15 orang
a. Dokter Sp.Rad = 1 – 2 orang
b. Radiografer = 4 – 15 orang
c. Petugas protek radiologi = 1 orang
a. Dokter Sp.RM = 1 – 2 orang
b. Fisioterapi = 1 – 4 orang
Pengaturan Jaga
1. Dokter spesialis = disesuaikan
2. Kepala instalasi dan kepala ruangan = 08.00 – 16.00 (jam kerja) hari libur dan minggu
libur
3. Staf pelaksana non shift = 08.00 – 16.00 (jam kerja) hari libur dan minggu libur
4. Staf pelaksana shift
a. Shift 1 = 07.00 – 14.00
b. Shift 2 = 14.00 – 21.00
c. Shift 3 = 21.00 – 07.00
Managemen Administrasi Umum dan Keuangan

Standar ketenagaan untuk Managemen Administrasi umum dan keuangan diatur dalam
Peraturan direktur.
6
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB III
STANDAR FASILITAS
Denah Ruang
Rumah sakit dirancang dengan sistem zonasi (zoning). Zonasi rumah sakit disarankan
mempunyai pengelompokkan sebagai berikut :
1. Zona Publik
Area yang mempunyai akses cepat dan langsung terhadap lingkungan luar misalnya unit gawat
darurat, klinik rawat jalan, administrasi, apotik, rekam medik, dan kamar mayat.
2. Zona Semi Publik
Area yang menerima beban kerja dari zona publik tetapi tidaklangsung berhubungan dengan
lingkungan luar, misalnyalaboratorium, radiologi, dan rehabilitasi medik.
3. Zona Privasi
Area yang menyediakan perawatan dan pengelolaan pasien, misalnya gedung operasi, karnar
bersalin, ICU/ ICCU, dan ruang perawatan.
4. Zona Penunjang
Area yang menyediakan dukungan terhadap aktivitas rumah sakit, misalnya ruang cuci, dapur,
bengkel, dan CSSD.
7
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Standar Fasilitas
Pelayanan berdasarkan lantai di rumah sakit :
Basement = parkir
Lantai dasar = Rekam Medis, IGD, VK, radiologi, dan laboratorium
Lantai 1 = Poli, medis, farmasi, gudang farmasi
Lantai 2 = Rawat inap
Lantai 3 = ICU, OK, Hemodialisis
Lantai 4 = Rawat inap
Lantai 5 = kantor managemen, CSSD, Laundry, gizi
8
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB IV
KEBIJAKAN
Pelayanan yang terdapat di Rumah Sakit Karisma Cimareme :

a. Poliklinik Umum
b. Poliklinik gigi
c. Poliklinik Spesialis
a. Rawat inap dewasa perempuan dan laki-laki
b. Rawat inap kebidanan dan penyakit kandungan
c. Rawat inap anak dan neonatus
7. Pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan
a. Panoramic
b. X-ray konvensional
c. Dental x-ray
9
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Alur sirkulasi pasien
10
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB V
LOGISTIK
Kegiatan logistik dilakukan secara terpusat, yaitu :

1. Logistik umum
2. Logistik farmasi
Logistik umum melakukan perencanaan seperti
1. Belanja bahan makanan
2. ATK
3. Dan lain sebagainya (DESKRIPSI?)
Logistik farmasi melakukan perencanaan sesuai dengan peraturan menteri kesehatan yang mengatur
tentang instalasi farmasi di rumah sakit, seperti
1. Pengadaan obat
2. Alat kesehatan habis pakai
3. Pengadaan reagensia
4. Pengadaan kontras
5. Pengadaan film x-ray
6. Hand scrub
7. Dan lain sebagainya (DESKRIPSI?)
11
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Rumah Sakit adalah tempat yang sangat kompleks, terdapat ratusan macam obat, ratusan test
dan prosedur, banyak terdapat alat dan teknologi, bermacam profesi dan non profesi yang memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse event).
Keselamatan pasien telah menjadi isu global dan merupakan prioritas utama untuk rumah sakit
dan keslematan pasien merupakan prioritas utama karena terkait tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang mereka terima dan terkait dengan mutu dan citra rumah sakit, disamping itu
keselamatan pasienjuga dapat mengurangi KTD di Rumah Sakit.
Pengertian dari Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, implementasi solusi untuk mencegah meminimalkan timbulnya
resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksananakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Keselamatan pasien dilaksanakan melalui penerapan 7 standar dan 7 langkah menuju
keselamatan pasien yaitu :
Standar Keselamatan Pasien terdiri dari :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi untuk mencapai keselamatan pasien
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien:
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
12
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Keselamatan kerja (safety) adalah segala upaya atau tindakan yang harus diterapkan dalam
rangka menghindari kecelakaan yang terjadi akibat kesalahan kerja petugas ataupun
kelalaian/kesengajaan.
Tujuan :
1. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
2. Mencegah, mengurangi dan memadamkan kebakaran.
3. Mencegah, mengurangi bahaya ledakan.
4. Memberi kesempatan atau jalan menyelamatkan diri pada waktu kebakaran atau kejadian lain
yang berbahaya.
5. Memberi pertolongan pada kecelakaan.
6. Memberi perlindungan pada pekerja.
7. Mencegah dan mengendalikan timbul atau menyebar luasnya suhu, kelembaban, debu, kotoran,
asap, uap, gas, hembusan angina, cuaca, sinar atau radiasi, suara dan getaran.
8. Mencegah dan mengendalikan timbulnya penyakit akibat kerja, baik fisik/psikis, keracunan,
infeksi dan penularan.
9. Menyelenggarakan penyegaran udara yang cukup.
10. Memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban.
11. Memperoleh kebersihan antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses kerjanya.
12. Mengamankan dan memperlancar pengangkutan orang, binatang, tanaman atau barang.
13. Mengamankan dan memelihara segala jenis bangunan.
14. Mengamankan dan memelihara pekerjaan bongkar muat, perlakuan dan penyimpanan barang.
15. Mencegah terkena aliran listrik.
16. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya kecelakaannya
menjadi bertambah tinggi.
Prinsip Keselamatan Kerja

1. Pengendalian teknis :
a. Ruangan dapur cukup luas, denah sesuai dengan arus kerja dan dapur dibuat dari
bahan-bahan atau konstruksi yang memenuhi syarat.
b. Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi syarat yang
telah ditentukan.
c. Perlengkapan alat kecil yang cukup disertai tempat penyimpanan yang praktis.
d. Penerapan dan ventilasi yang cukup .memenuhi syarat.
e. Tersedianya ruang istirahat untuk pegawai.
2. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan terciptanya kebiasaan
kerja yang baik oleh pegawai.
3. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan kemampuan kerja dari pegawai.
4. Volume kerja yang dibebankan hendaknya sesuai dengan jam kerja yang telah ditetapkan, dan
pegawai diberi waktu untuk istirahat setelah 3 jam bekerja, karena kecelakaan kerja sering terjadi
setelah pegawai bekerja > 3 jam.
13
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
5. Maintenance (Perawatan) alat dilakukan secara kontinyu agar peralatan tetap dalam kondisi
yang layak pakai.
6. Adanya pendidikan mengenai kesalamatan kerja bagi pegawai.
7. Adanya fasilitas/peralatan pelindung dan peralatan pertolongan pertama yang cukup.
8. Petunjuk penggunaan alat keselamatan kerja
14
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Pengertian
Pengendalian mutu merupakan suatu kegiatan dalam mengendalikan mutu pelayanan rumah
sakit untuk menjamin hasil yang diharapkan sesuai dengan standar. Metode-metode yang sering
digunakan dalam pengendalian mutu adalah 1) menilai mutu akhir 2) evaluasi terhadap output 3) kontrol
mutu 4) monitoring terhadap kegiatan sehari-hari.
Tujuan
Pengendalian mutu bertujuan agar semua kegian dapat tercapai secara berdaya guna dan
berhasil guna, dilaksanakan sesuai dengan rencana, pembagian tugas, rumusan kerja, pedoman
pelaksanaan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Langkah-langkah dalam pengendalian mutu pelayanan, yaitu :

1. Penyusunan standar, baik standar biaya, standar performance mutu. standar kualitas keamanan
produk. Dsb
2. Penilaian kesesuaian, yaitu membandingkan dari produk yang dihasilkan atau pelayanan yang
ditawarkan terhadap standar tersebut
3. Melakukan koreksi bila diperlukan, yaitu dengan mengoreksi penyebab dan faktor-faktor yang
mempengaruhi kepuasan
4. Perencanaan peningkatan mutu, yaitu membangun upaya-upaya yang berkelanjutan untuk
memperbaiki standar yang ada
Indikator untuk menilai atau mengukur mutu pelayanan rumah sakit

1. Indikator berdasarkan kegawatan
a. Kejadian sentinel (sentinel event), merupakan indikator untuk mengukur suatu kejadian
tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
b. Hated Based, merupakan indikator untuk mengukur proses pelayanan pasien atau
keluaran (outcome) dengan standar yang diharapkan dapat berkisar 100 %
2. Indikator berdasarkan pelayanan yang diberikan
a. Indikator proses, merupakan indikator yang mengukur elemen pelayanan yang
disediakan oleh institusi yang bersangkutan.
b. Indikator struktur, merupakan indikator yang menilai ketersediaan dan penggunaan
fasilitas, peralatan, kualifikasi profesional, struktur organisai, dsb yang berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan.
c. Indikator outcome, merupakan indikator untuk menilai keberhasilan intervensi gizi yang
diberikan. Indikator ini haruslah berhubungan langsung dengan kegiatan pelayanan gizi
contoh : Persentase pasien obesitas yang turun berat badan nya 2 kg/bulan setelah
konseling gizi.
3. Indikator yang mencirikan arah dari penampilan
a. Indikator yang diinginkan. merupakan indikator untuk menilai penampilan yang diinginkan
mendekati 100 %.
15
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
b. Indikator yang tidak diharapkan. yaitu indikator untuk menilai suatu kondisi yang kadang-
kadang tidak diharapkan. Ambang batas untuk indikator dibuat 0 % sebagai upaya agar
kondisi tersebut tidak terjadi.
Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan
spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan Umum
kepada masyarakat.
SPM setiap jenis pelayanan, Indikator dan Standar

JENIS
NO INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
1 Instalasi 1. Kemampuan menangani life saving anak 1. 100 %
Gawat Darurat dan dewasa
2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 2. 24 Jam
3. Pemberi pelayanan gawat darurat yang
bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS 3. 100 %
4. Ketersediaan tim penanggulangan 4. Satu tim
bencana
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat 5. ≤ lima menit
Darurat terlayani, setelah
pasien datang
6. ≥ 70 %
6. Kepuasan Pelanggan 7. ≤ dua per seribu
7. Kematian pasien< 24 Jam (pindah ke
pelayanan rawat
inap setelah 8 jam)
8. 100 %
8. Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat
ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam 9. 100%
9. Tidak adanya pasien yang diharuskan
membayar uang muka
2 Instalasi 1. Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik 1. 100 % Dokter
Rawat Jalan Spesialis Spesialis
2. Ketersediaan Pelayanan 2. Klinik Anak
Klimik Penyakit
dalam
Klinik Kebidanan
Klinik Bedah
3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa 3. Anak Remaja
NAPZA
Gangguan Psikotik
Gangguan
Neurotik
Mental Retardasi
MentalOrganik
UsiaLanjut
4. Jam buka pelayanan 4. 08.00 s/d 13.00
Setiap hari kerja
16
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
kecuali Jumat :
08.00 - 11.00
5. Waktu tunggu di rawat jalan 5. ≤ 60 menit
6. Kepuasan Pelanggan 6. ≥ 90 %
7. Penegakan diagnosis TB melalui 7. ≥ 60 %
pemeriksaan mikroskop TB
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan ≤ 60 %
pelaporan TB di RS
3 Instalasi 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap 1. Dr. Spesialis
Rawat Inap Perawat minimal
pendidikan D3
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat 2. 100 %
inap
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 3. Anak
Penyakit Dalam
Kebidan
Bedah
4. Jam Visite Dokter Spesialis 4. 08.00 s/d 14.0
setiap hari kerja
5. Kejadian infeksi pasca operasi 5. ≤ 1,5 %
6. Kejadian Infeksi Nosokomial 6. ≤ 1,5 %
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 7. 100 %
berakibat kecacatan / kematian
8. Kematian pasien > 48 jam 8. ≤ 0.24 %
9. Kejadian pulang paksa 9. ≤ 5 %
10. Kepuasan pelanggan 10. ≥ 90 %
11. Rawat Inap TB 11. 60 %
Penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB
Terlaksanana kegiatan pencatatan dan 60 %
pelaporan TB di Rumah Sakit
12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di 12. NAPZA, Gangguan
rumah sakit yang memberikan pelayanan Psikotik,
jiwa Gangguan Nerotik,
dan Gangguan
Mental Organik
13. Tidak adanya kejadian kematian pasien 13. 100 %
gangguan jiwa karena bunuh diri
14. Kejadian re-admission pasien gangguan 14. 100 %
jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan
15. Lama hari perawatan Pasien gangguan 15. ≤ 6 minggu
jiwa
4 Instalasi 1. Waktu tunggu operasi elektif 1. ≤ 2 hari
Bedah 2. Kejadian Kematian di meja operasi 2. ≤1%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 3. 100 %
4. Tidak adanya kejadian opersi salah orang 4. 100 %
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan 5. 100 %
pada operasi
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 6. 100 %
asing/lain pada tubuh pasien setelah
operasi
7. Komplikasi anestesi karena overdosis, 7. ≤ 6 %
17
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
reaksi anestesi, dan salah penempatan

anestesi endotracheal tube
5 Persalinan dan 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan 1. Perdarahan ≤ 1 %
Perinatologi Pre-eklampsia ≤
30 %
Sepsis ≤ 0,2 %
2. Pemberi pelayanan persalinan normal 2. Dokter Sp.OG
Dokter umum
terlatih (Asuhan
Persalinan Normal)
Bidan
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan 3. Tim PONEK yang
penyulit terlatih
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan 4. Dokter Sp.OG
tindakan operasi Dokter Sp.A
Dokter Sp.A
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 5. 100 %
2500 gr
6. Pertolongan persalinan melalui seksio 6. ≤ 20 %
cesaria
7. Keluarga Berencana 7. 100 %
Presentase KB (vasektomi & tubektomi)
yang dilakukan oleh tenaga Kompeten
dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum
terlatih
Presentse peserta KB mantap yang
mendapat konseling KB mantap bidan
terlatih
6 Intensif 1. Rata rata pasien yang kembali ke 1. ≤ 3 %
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif 2. Dokter Sp.Anestesi
dan dokter
spesialis sesuai
dengan kasus
yang ditangani
3. 100 % Perawat
minimal D3
dengan sertifikat
Perawat mahir ICU
/ setara (D4)
7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 1. ≤ 3 jam
2. pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.Rad
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen 3. Kerusakan foto ≤ 2
%
8 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. ≤ 140 menit Kimia
laboratorium. darah & darah
rutin
2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.PK
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 3. 100 %
18
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
pemeriksa laboratorium
9 Rehabilitasi 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap 1. ≤ 50 %
Medik pelayanan Rehabilitasi Medik yang di
rencanakan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 2. 100 %
rehabilitasi medik
10 Farmazi 1. waktu tunggu pelayanan 1.
Obat Jadi ≤ 30 menit
Racikan ≤ 60 menit
2. Tidak adanya Kejadian kesalahan 2. 100 %
pernberian obat
4. Penulisan resep sesuai formularium 4. 100 %
11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan 1. ≥ 90 %
kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh 2. ≤ 20 %
pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan 3. 100 %
pemberian diet
12 Transfusi 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan 1. 100 % terpenuhi
darah transfusi
2. Kejadian Reaksi transfusi 2. ≤ 0,01 %
13 Pelayanan Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang 100 % terlayani
GAKIN ke RS pada setiap unit pelayanan
14 Rekam Medis 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 1. 100 %
jam setelah selesai pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah 2. 100 %
mendapatkan informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik 3. ≤ 10 menit
pelayanan rawat jalan
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik 4. ≤ 15 menit
pelayanan rawat inap
15 Pengelolaan 1. Baku mutu limbah cair 1. BOD < 30 mg/l
limbah COD < 80 mg/l
TSS < 30 mg/l
PH 6-9
2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai 2. 100 %
dengan aturan
16 Administrasi 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil 1. 100 %
dan pertemuan direksi
Managemen 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 2. 100 %
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 3. 100 %
pangkat
4. Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala 4. 100 %
5. Karyawan yang mendapat pelatihan 5. ≥ 60 %
minimal 20 jam setahun
6. Cost recovery 6. ≥ 40 %
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan 7. 100 %
keuangan
19
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
8. Kecepatan waktu pemberian informasi 8. ≤ 2 jam

tentang tagihan pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan 9. 100 %
(insentif) sesuai kesepakatan waktu
17 Ambulance 1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta 1. 24 jam
jenazah
2. Kecepatan memberikan pelayanan 2. ≤ 230menit
ambulance/Kereta jenazah di rumah sakit
3. Response time pelayanan ambulance oleh 3. Sesuai ketentuan
masyarakat yang membutuhkan daerah
18 Pemusalaran Waktu tanggap (response time) pelayanan ≤ 2 Jam
jenazah pemulasaraan jenazah
19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan ≤ 80 %
pemeliharaan alat
rumah sakit 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang 100 %
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
20 Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %
laundry 2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100 %
ruang rawat inap
21 Pencegahan 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih 1. Anggota Tim PPI
pengendalian yang terlatih 75 %
infeksi (PPI) 2. Tersedia APD di setiap instalasi/ 2. 60 %
departemen
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 3. 75 %
nosokomial / HAI (Health Care Associated
Infection) di RS (min 1 parameter)
BAB IX
PENUTUP
20
RS

Telp. (022) 6866221, 082281813333, Fax. (022) 6867821
Dengan meningkatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta tingkat ekonomi
masyarakat, maka rumah sakit di tuntut untuk memberikan pelayanan dengan mutu optimal, terutama
dengan masuknya investasi dan tenaga kesehatan asing dalam rangka globalisasi. Hal tersebut akan
memacu timbulnya persaingan yang cenderung meningkat dan pemasaran pelayanan rumah sakit lokal
akan tertinggal bila tidak segera di antisipasi dengan peningkatan mutu yang cukup kompetitif.
Dengan adanya kebijakan desentralisasi, diharapkan Pedoman Pelayanan Rumah Sakit ini dapat
digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit dan diterapkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan.
21

06 - Pedoman Pelayanan RSKC 1 Agustus 2018 Revisi I (Belum Selesai)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

06 - Pedoman Pelayanan RSKC 1 Agustus 2018 Revisi I (Belum Selesai)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

DIREKTUR RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Mengingat : 1. Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

dr. Yedi Suyadi, Sp.PD,MM.

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Pelayanan medis terdiri dari :

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

4. Intensive Care Unit (ICU)/ High Care Unit (HCU)

Managemen Administrasi Umum dan Keuangan

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Pelayanan yang terdapat di Rumah Sakit Karisma Cimareme :

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Alur sirkulasi pasien

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Kegiatan logistik dilakukan secara terpusat, yaitu :

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Prinsip Keselamatan Kerja

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Langkah-langkah dalam pengendalian mutu pelayanan, yaitu :

Indikator untuk menilai atau mengukur mutu pelayanan rumah sakit

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

SPM setiap jenis pelayanan, Indikator dan Standar

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

reaksi anestesi, dan salah penempatan

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

8. Kecepatan waktu pemberian informasi 8. ≤ 2 jam

RUMAH SAKIT KARISMA CIMAREME

Anda mungkin juga menyukai