SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI MEDICARE

NO 02/SK/DIR.RSBM/I/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA VAKSINISASI COVID-19
DI RUMAH SAKIT BHAKTI MEDICARE

Menimbang:
a. Bahawa penyebaran COVID-19 telah dinyatakan oleh WHO sebagai global pandemic
dan pemerintah telah pula menetapkan bencana non alam penyebaran COVID-19
sebagai bencana nasional.
b. Bahwa pelayanan di Rumah Sakit dalam rangka penanggulangan pandemi COVID-19
dan menjaga kesehatan masyarakat.
c. Bahwa untuk memenuhi tercapainya proses pelayanan terhadap pasien COVID-19
diperlukan pengelolaan baik secara administrasi maupun pelayanan medis perlu
dibentuk tim khusus.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b perlu
ditetapkan oleh Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Vaksinasi COVID-19 di Rumah Sakit Bhakti Medicare.

Mengingat:
1. Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Kepmenkes RI No 01.07/MENKES/104/2020 tentang Penetapan Virus Corona
Sebagai Penyakit Dapat Menimbulkan Wabah dan Penanggulangannya.
3. Peraturan Presiden RI No 99 Tahun 2020 Tentang Pengadaan Vaksin dan
Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19)
4. Keputusan Gubernur Jawa Barat No. 445/Kep.224-Dinkes/2020 Tentang Perubahan
Atas Keputusan Gubernur Jawa Barat No.445/Kep.186-Dinkes/2020 Tentang
Penetapan Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging
Tertentu.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI MEDICARE
TENTANG PEMBENTUKKAN TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
DI RUMAH SAKIT BHAKTI MEDICARE

Pertama : Menunjuk dan Mengangkat Tim Pelaksana Vaksinasi COVID-19 di Rumah

Sakit Bhakti Medicare beserta uraian tugasnya sebagaimana tercantum pada
lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku semenjak tanggal ditetapkan yaitu tanggal 13 Januari –
30 Juni 2021. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
Surat Keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Jl. Raya Siliwangi Cicurug Sukabumi Telp. (0266) 731555 (Hunting) Fax. (0266) 731899
E-mail : bhaktimedicare@rocketmail.com
 ………………….Memutuskan

Ketiga : Keputusan ini berlaku semenjak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat Keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Cicurug
Tanggal : 13 Januari 2021

Direktur
Rumah Sakit Bhakti Medicare

dr. Rahmini Shabariah, Sp.A

………………….Lampiran

Jl. Raya Siliwangi Cicurug Sukabumi Telp. (0266) 731555 (Hunting) Fax. (0266) 731899
E-mail : bhaktimedicare@rocketmail.com
 Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare
Nomor : 02 /SK/DIR.RSBM/I/2021
Tanggal : 13 Januari 2021

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA VAKSINISASI COVID-19

DI RUMAH SAKIT BHAKTI MEDICARE
A. SUSUNAN TIM
Ketua : dr. Wynona Monica Ellsa Wiharja
Petugas Registrasi dan pelaporan : 1. Asep Nurmansyah, S.Kep.,Ners
2. Sarah Safitri
Petugas Skrining : 1. dr. Wynona Monica Ellsa Wiharja
2. Sri Mardiana, A.Md.Keb
Petugas Vaksinasi/ Vaksinator : 1. Nita Luthfiani, A.Md.Kep
2. Leni Nuraeni, S.Farm.,Apt
Petugas Observasi : Patimah, A.Md.Kep

B. URAIAN TUGAS
1. Patugas Registrasi dan Pelaporan
a. Melakukan skring awal berdasarkan form yang telah diisi
b. Memasukkan data identitas
c. Membuat laporan penggunaan vaksin
2. Petugas Skrining
a. Melakukan pemeriksaan TTV
b. Melakukan skrining wawancara mendalam
c. Memberikan putusan boleh tidak vackin berdasarkan analisa skrining dan ttv
d. Memberikan masukan saran pada yang ditunda atau tidak boleh vaksin
3. Petugas Vaksinasi/ Vaksinator
a. Tenaga perawat atau bidan yang telah mengikuti pelatihan
b. Tenaga vaksinator atau pelaksana cold chain yang telah mengikuti palatihan
menggunakan modul latihan tenaga imunisasi
Tugas :
1) Memberikan pelayanan imunisasi
2) Mengatur jadwal pelayanan imunisasi
3) Merencanakan tindak lanjut vaksin
4) Membuat laporan pemakaian vaksin
5) Melaksanakan pengolaan limbah vaksin

Jl. Raya Siliwangi Cicurug Sukabumi Telp. (0266) 731555 (Hunting) Fax. (0266) 731899
E-mail : bhaktimedicare@rocketmail.com
 ………………….Lampiran
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare
Nomor : 02 /SK/DIR.RSBM/I/2021
Tanggal : 13 Januari 2021

4. Petugas Observasi
a. Memantau pasca vaksinasi
b. Melaporkan kejadian KIPI
c. Memasukkan data yang telah divaksinasi
e. Edukasi pasca vacsinasi
f. Memberikan penjelasan efek samping vaksinasi yang tidak diinginkan
g. Memberikan saran penatalaksanaan bila terjadi efek
h. Memberikan saran tentang jadwal imunisasi berikutnya

Direktur
Rumah Sakit Bhakti Medicare

dr. Rahmini Shabariah, Sp.A

Jl. Raya Siliwangi Cicurug Sukabumi Telp. (0266) 731555 (Hunting) Fax. (0266) 731899
E-mail : bhaktimedicare@rocketmail.com