Formulir Pendaftaran
Formulir Pendaftaran
Tanda √ jika
No Dokumen dokumen
lengkap
2 KTP
3 Kartu Keluarga
9 Surat pernyataan
Keterangan
1. Seluruh dokumen poin 1 – 10 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file :
Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan BCB 2021
2. Seluruh dokumen wajib disusun terurut
3. Dokumen asli harap disimpan untuk diverifikasi saat wawancara
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS
PERGURUAN TINGGAI DALAM NEGERI (BCB PTDN)
TAHUN 2021
NIK :
Panggilan :
Agama :
Kota/Kabupaten lahir :
Tanggal lahir :
Alamat domisili :
Golongan darah :
Kampus :
Jurusan/program studi :
Fakultas :
NIM :
IPK :
Nomor HP :
Email :
Facebook :
Twitter :
Instagram :
B. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional
D. DATA KELUARGA
Ayah
Nama ayah :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan terkahir :
No HP :
Penghasilan pokok per :
bulan
Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan
Kesehatan ayah :
Ibu
Nama Ibu :
NIK
Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan terkahir :
Kesehatan ibu :
Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan terkahir :
Luas tanah …… m2
Penghasilan yang : Rp
disumbangkan oleh saudara
kandung
Nama Saudara lain :
(Paman/Bibi)
Pengahasilan yang : Rp
disumbangkan oleh saudara
lain (Paman/Bibi)
G. PENGELUARAN KELUARGA
Kebutuhan hidup (makan) : Rp
Tanggungan kesehatan : Rp
Bayar telepon : Rp
H. PERNYATAAN
Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari
instansi/pihak lain?
a. Ya
b. Tida
Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang
tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya
b. Tidak
I. FOTO RUMAH PENDAFTAR BEASISWA