Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

75 Tuberkulosis
Rocsanna Namdar, Michael Lauzardo, dan
Charles Peloquin

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:
1. Bandingkan risiko penyakit tuberkulosis (TB) aktif di antara pasien berdasarkan usia, status kekebalan,
tempat lahir, dan waktu sejak terpapar kasus aktif.
2. Rancang rencana terapi yang tepat untuk pasien dengan penyakit TB aktif.
3. Bedakan antara tes diagnostik yang digunakan untuk pasien yang berpotensi terinfeksi TB.
4. Kaji efektivitas terapi pada pasien TB.
5. Jelaskan efek samping obat yang umum dan penting yang disebabkan oleh obat TB.
6. Pilih pasien yang pemantauan obat terapeutik (TDM) mungkin berharga dan identifikasi parameter
pemantauan laboratorium yang diperlukan untuk pasien yang menggunakan obat antituberkulosis.

7. Rancang rejimen antimikroba yang sesuai untuk pengobatan infeksi TB laten.

PENGANTAR jumlah imigran ini. TB paling umum

2
di daerah perkotaan

T
uberkulosis (TB) tetap menjadi salah satu penyebab infeksi utama
kematian di seluruh dunia. Pada tahun 2012, sekitar 8,6 juta orang
menderita TB dan 1,3 juta orang meninggal karena penyakit tersebut.1
Sebagian besar kematian dapat dicegah jika akses ke perawatan kesehatan
untuk diagnosis dan pengobatan yang benar disediakan.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Kira-kira sepertiga dari populasi dunia terinfeksi dan resistensi
obat meningkat di banyak daerah.1 Mayoritas kasus di seluruh dunia
ditemukan di Asia Tenggara dan Afrika. Di Amerika Serikat, sekitar 13 juta
orang memiliki infeksi TB laten (LTBI), dibuktikan dengan tes kulit positif (
turunan protein murni [PPD]) tetapi tidak ada tanda atau gejala penyakit.
PPD adalah antigen yang berasal dari Mycobacterium tuberculosis
digunakan untuk menentukan adanya respon imun pada pasien dengan
paparan sebelumnya. Pasien yang dites positif memiliki sekitar 1 dari 10
kemungkinan penyakit aktif selama hidup mereka, dengan risiko terbesar
dalam 2 tahun pertama setelah infeksi. Pada tahun 2013, 9588 kasus TB
baru dilaporkan di Amerika Serikat; turun 4,2% dari tahun 2012.2
Data terbaru dari Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) menunjukkan bahwa kematian TB di Amerika Serikat sedikit
meningkat menjadi 7,6%, dari 529 kematian pada 2009 menjadi 569
kematian pada 2010.3 (Untuk detailnya, kunjungi situs web CDC di
www. cdc.gov/nchstp/tb.)
Faktor Risiko Infeksi
»» Lokasi dan Tempat Lahir
California, New York, Florida, dan Texas menyumbang sekitar 50% dari semua
kasus TB pada tahun 2013.2 Angka-angka yang lebih tinggi ini mungkin
mencerminkan tingkat imigrasi yang tinggi ke negara-negara bagian ini.2
Meksiko, Filipina, Vietnam, India, dan China merupakan yang terbesar
besar dan diperburuk oleh kondisi kehidupan yang padat.2
Mereka yang kontak dekat dengan pasien dengan TB paru aktif
kemungkinan besar akan terinfeksi.2,3
»» Ras, Etnis, Usia, dan Jenis Kelamin
Pada tahun 2012, orang Asia menyumbang 30% dari kasus TB baru, diikuti
oleh Hispanik (28%) dan Afrika-Amerika (22%), sedangkan kulit putih non-
Hispanik menyumbang 16% dari kasus TB baru di Amerika Serikat..3 TB
paling umum di antara orang berusia 25 hingga 44 tahun, dan mereka
yang berusia 45 hingga 64 tahun.3
Faktor Risiko Penyakit
Sekali terinfeksi, risiko TB aktif seumur hidup seseorang adalah sekitar 10%,
dengan sekitar setengah risiko ini selama 2 tahun pertama.2–4 Anak-anak, orang
tua, dan pasien immunocompromised memiliki risiko lebih besar.
HIV adalah faktor risiko terpenting untuk TB aktif
karena defisit kekebalan mencegah pasien menahan infeksi awal.
1-4 Pasien terinfeksi HIV dengan infeksi M. tuberculosis kira-kira
100 kali lebih mungkin untuk mengembangkan TB aktif daripada
pejamu normal.1,3,4
TBC disebabkan oleh M.tuberkulosis, aerobik tipis berbentuk batang
bakteri. Ini muncul baik sebagai LTBI atau sebagai penyakit aktif progresif.4
Yang terakhir biasanya menyebabkan kerusakan progresif paru-paru, yang
menyebabkan kematian pada kebanyakan pasien yang tidak menerima
pengobatan. M.tuberkulosis adalah basil tahan asam (BTA). Organisme tahan
asam dicirikan oleh dinding sel yang hampir tidak dapat ditembus seperti lilin
yang seringkali tidak diwarnai dengan pewarnaan Gram dan tidak dapat
dihilangkan warnanya dengan alkohol asam. Dinding sel mengandung sejumlah
besar asam mikolat, asam lemak rantai panjang, dan lipid dinding sel yang
membuat dinding sulit diserang dengan antibiotik konvensional. Pewarnaan
tahan asam adalah pewarnaan diferensial yang digunakan untuk
mengidentifikasi organisme tahan asam.

1123
1124 BAGIAN 15 | PENYAKIT ASAL INFEKSI

Pengujian Budaya dan Kerentanan
Pemeriksaan mikroskopis bahan yang terinfeksi (“noda
dahak” dari bahan pada slide kaca) adalah tes yang paling cepat dan
tersedia untuk mendeteksi BTA dalam spesimen klinis. Tiga spesimen
dahak harus dikumpulkan pada pasien yang diduga TB paru untuk
meningkatkan kemungkinan menemukan BTA. Sensitivitas apusan
dahak hanya sekitar 40%, sehingga diagnosis TB berdasarkan kultur
adalah standar emas saat ini.5 Sayangnya, kultur jauh lebih lambat
karena kira-kira 20 jam waktu penggandaan basil. Selanjutnya,
pemeriksaan mikroskopis untuk BTA melalui apusan dahak saja tidak
dapat menentukan mana dari lebih dari 100 spesies mikobakteri
yang ada. Bergantung pada adanya faktor risiko epidemiologis,
praktik yang biasa dilakukan adalah mengisolasi pasien dan
mengobati secara empiris sampai adanya:M.tuberkulosis
dikonfirmasi dengan pemeriksaan genetik atau kultur positif.
Pengujian kerentanan antimikroba sangat penting untuk mengarahkan
pengobatan yang tepat. Metode yang paling umum menggunakan media
pertumbuhan padat, yang dikenal sebagaimetode proporsi, membutuhkan
waktu 3 sampai 8 minggu untuk menghasilkan hasil. Pertumbuhan pada media
cair lebih cepat dan dapat mendeteksi mikobakteri hidup dalam waktu sekitar 2
minggu.5,6 Tes identifikasi cepat termasuk tes amplifikasi asam nukleat
menggunakan reaksi berantai polimerase (PCR).7–9 Tiga tes amplifikasi asam
nukleat telah disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat untuk mendeteksi
M.tuberkulosis dalam sekret pernapasan. Tes ini sangat sensitif dan
spesifik untuk pasien BTA positif dan agak kurang sensitif pada
pasien BTA negatif, tetapi hanya membutuhkan sedikitnya 1 sampai
10 organisme/mL (103–104/L) untuk memberikan hasil yang positif.7–9
Pertemuan Pasien, Bagian 1
HPI: AF adalah seorang pria 43 tahun yang datang ke klinik medis
dengan keluhan batuk terus-menerus selama 2 bulan yang
menjadi produktif selama 3 minggu terakhir. Dia juga mengeluh
demam, malaise dan penurunan berat badan 6 kg (13 lb) selama
2 bulan terakhir.
PMH: Diabetes mellitus tipe 2 (NIDDM)—tidak terkontrol dengan
baik; hipertensi (HTN) × 5 tahun—tidak terkontrol, artritis
reumatoid
FH: Ibu dan ayah meninggal dalam MVA 10 tahun yang lalu; satu saudara laki-
laki, usia 50, tinggal bersama pasien; satu saudara perempuan, usia 53, masih
hidup dan sedang menjalani pengobatan kemoterapi untuk kanker payudara
NS: Lahir dan besar di Mexico City sampai usia 19 tahun ketika dia pindah ke
Los Angeles, California. Lajang, satu putri. Dia melaporkan penggunaan obat IV
tetapi penggunaan terakhir adalah 5 tahun yang lalu. Dia memiliki riwayat
penyalahgunaan alkohol selama 20 tahun tetapi telah sadar selama 5 tahun.
Dia memiliki bisnis impor/ekspor sendiri dan melakukan perjalanan
internasional ke Meksiko dan sebagian Amerika Selatan
Obat-obatan: Lisinopril 20 mg setiap hari; amlodipin 5 mg setiap hari;
metformin 500 mg dua kali sehari, adalimumab 40 mg setiap minggu.
Pasien melaporkan bahwa dia mencoba untuk mematuhi terapinya
dan meminumnya secara teratur kecuali jika dia tidak bisa
mendapatkan isi ulangnya; selama 2 bulan terakhir, dia hanya pergi 3
hingga 4 hari tanpa obat
Informasi apa yang mengarah ke TB?
Faktor-faktor apa yang menempatkan pasien ini pada peningkatan risiko tertular
TB?
Uji MTB/RIF Cepheid yang dilakukan pada Sistem Xpert adalah uji kualitatif
yang dirancang untuk deteksi cepat M.tuberkulosis dan resistensi
rifampisin.10 Tes baru mencari mutasi spesifik seperti gen katG yang terkait
dengan resistensi isoniazid dapat memfasilitasi keputusan terapi obat
yang cepat di masa depan. Uji nitrat reduktase dan sistem pendukung
keramik berpori adalah di antara teknik pengujian kerentanan obat cepat
lainnya yang saat ini sedang diselidiki.11 Sidik jari DNA dilakukan untuk
membantu program pengawasan dan investigasi kontak. Berbagai teknik
digunakan termasukpolimorfisme panjang fragmen restriksi (RFLP)
analisis, spoligotyping, dan unit berulang yang diselingi mikobakteri.
Teknik-teknik ini mengeksploitasi fragmen-fragmen yang tersimpan dalam
genom TB yang berubah secara bertahap dari waktu ke waktu dan
memungkinkan para peneliti untuk menentukan apakah galur-galur
tersebut terkait satu sama lain. Strain yang terkait satu sama lain disebut
sebagai cluster. Cluster umumnya menunjukkan penularan baru-baru ini
dan kemudian ditargetkan untuk intervensi oleh program TB.12
PATOFISIOLOGI
Infeksi Primer
M.tuberkulosis ditularkan dari orang ke orang
dengan batuk atau aktivitas lain yang menghasilkan aerosol.4,13 Ini
menghasilkan partikel kecil yang dikenal sebagai inti tetesan yang
melayang di udara untuk waktu yang lama. Infeksi primer biasanya terjadi
akibat menghirup droplet nuclei yang mengandungM.tuberkulosis.4,13
Perkembangan penyakit klinis tergantung pada tiga faktor:
(1) jumlah M.tuberkulosis organisme yang dihirup (dosis
penginfeksi), (2) virulensi organisme ini, dan (3) respon imun
yang diperantarai sel inang.4,13,14 Jika makrofag paru menghambat
atau membunuh basil, infeksi dibatalkan.13 Jika tidak,
M.tuberkulosis akhirnya menyebar ke seluruh tubuh melalui
aliran darah.4,13 M.tuberkulosis paling sering menginfeksi daerah
apikal posterior paru-paru, di mana kondisinya paling
menguntungkan untuk kelangsungan hidupnya.
Limfosit T menjadi teraktivasi selama 3 sampai 4 minggu,
memproduksi interferon-γ (IFN-γ) dan sitokin lainnya. Ini
merangsang makrofag mikrobisida untuk mengelilingi fokus dan
bentuk tuberkulosisgranuloma untuk mencegah perpanjangan
lebih lanjut.13 Granuloma adalah agregasi nodular dari sel-sel
inflamasi mononuklear yang terbentuk ketika sistem kekebalan
mencoba untuk menahan zat asing. Pada titik ini, infeksi
sebagian besar terkendali, dan replikasi basil menurun secara
dramatis. Setiap mikobakteri yang tersisa diyakini berada
terutama di dalam granuloma atau di dalam makrofag yang
telah menghindari deteksi dan lisis. Selama 1 sampai 3 bulan,
hipersensitivitas jaringan terjadi, menghasilkan tes kulit
tuberkulin positif.4,13 Sekitar 95% individu dengan sistem
kekebalan yang utuh akan masuk ke fase Penyakit primer progresif
laten ini.
terjadi pada sekitar 5% dari pasien, terutama anak-anak, orang tua, dan
pasien immunocompromised.15 Ini muncul sebagai pneumonia progresif
dan sering menyebar, menyebabkan meningitis dan bentuk TB berat
lainnya, seringkali sebelum pasien mengembangkan tes kulit positif atau
tes pelepasan interferon-γ.15
Penyakit Reaktivasi
Sekitar 10% dari pasien yang terinfeksi mengembangkan TB reaktivasi,
dengan setengahnya terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi.4,8
Reaktivasi TB terjadi ketika fokus yang sebelumnya "tidak aktif" diaktifkan
kembali dan menyebabkan penyakit. Perkembangan melibatkan
perkembangan granuloma kaseosa sebagai akibat dari respon imun yang
kuat. Pencairan menyebabkan penyebaran lokal dan hasil rongga paru. Ini
menyediakan portal ke saluran udara dan kemudian ambient

udara yang meningkatkan penyebaran dari orang ke orang. Jumlah
bakteri di rongga bisa mencapai 108/mL (1011/L) cairan kavitas.4,13
Sebelum era kemoterapi, TB paru biasanya dikaitkan dengan
hipoksia, asidosis respiratorik, dan akhirnya kematian terkait dengan
asfiksia; nasib yang masih terlalu umum di negara-negara miskin di
mana pasien tidak memiliki akses ke terapi yang efektif.
Tuberkulosis ekstrapulmoner dan milier
Granuloma kaseosa, terlepas dari lokasinya, dapat menyebarkan
basil tuberkel, dan menyebabkan gejala.4 Karena gejala yang diredam
atau diubah, diagnosis TB sulit dan sering tertunda pada pejamu
dengan sistem imun yang lemah.4,13 Pasien terinfeksi HIV mungkin
hanya datang dengan TB ekstraparu, yang jarang terjadi pada orang
HIV-negatif. Bentuk penyakit yang disebarluaskan secara luas disebut
milier TB dapat terjadi, terutama pada anak-anak dan host
immunocompromised. Ini bisa berakibat fatal dengan cepat dan
perawatan segera diperlukan.13
Pengaruh Infeksi HIV pada Patogenesis
Infeksi HIV merupakan faktor risiko terpenting untuk TB aktif.13
Sebagai CD4+ limfosit berkembang biak sebagai respons terhadap infeksi
mikobakteri, HIV berkembang biak di dalam sel-sel ini dan secara selektif
menghancurkannya, secara bertahap menghilangkan limfosit yang
melawan TB.16,17 Pasien HIV-positif sering memiliki tes kulit negatif dan
gagal menghasilkan lesi kavitas, dan demam mungkin tidak ada.,
Lesi kavitas hadir dalam berbagai proses patologis yang
melibatkan paru-paru dan diamati secara radiografis sebagai
area paru yang berisi gas atau cairan di tengah nodul. Sekitar 5%
pasien terinfeksi HIV dengan TB paru yang tidak diobati secara
efektif dengan obat antiretroviral akan memiliki hasil positif pada
pewarnaan tahan asam, namun memiliki radiografi dada yang
normal. Pasien koinfeksi HIV dan TB memiliki risiko kematian dini
yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan pasien HIV-negatif
dengan TB.17
PRESENTASI DAN DIAGNOSIS KLINIS
Demam, keringat malam, penurunan berat badan, kelelahan, dan
batuk produktif adalah gejala klasik TB.4,13,14 Onset mungkin bertahap,
dan diagnosis mudah terlewatkan jika gejalanya tidak terdengar.4,13,14
Penyakit paru progresif menyebabkan lesi kavitas terlihat pada x-
ray. Pemeriksaan fisik tidak spesifik tetapi mungkin konsisten
dengan pneumonia. Perkusi dada redup, ronki, dan vokal
meningkatfremitus dapat diamati pada pemeriksaan. Data
laboratorium seringkali tidak informatif, tetapi peningkatan
sederhana dalam jumlah sel darah putih (WBC) dengan dominasi
limfosit dapat dilihat. Namun sering kali, pemeriksaan fisik
sebagian besar biasa-biasa saja.
Presentasi atipikal sering terjadi pada pasien koinfeksi HIV.
4,13,17 Gejala untuk pasien ini berkisar dari paru klasik hingga
tidak jelas dan tidak spesifik. TB ekstrapulmoner biasanya
muncul sebagai penurunan progresif lambat pada fungsi
organ yang terpengaruh atau umumnya sebagai lesi massa.
Limfadenopati relatif umum.13,14 Perilaku abnormal, sakit
kepala, atau kejang menunjukkan meningitis tuberkulosis,
meskipun infeksi sistem saraf pusat akut (SSP) lainnya harus
disingkirkan.4,14
Orang tua
Tes kulit positif, demam, keringat malam, produksi sputum, atau
hemoptisis mungkin tidak ada, membuat TB sulit dibedakan dari
infeksi bakteri atau virus lain atau penyakit paru-paru kronis.4,18,19
Sebaliknya, perubahan status mental dua kali lebih sering terjadi pada
BAB 75 | TBC 1125
lanjut usia, dan penyakit SSP harus dipertimbangkan ketika TB diobati.
Kematian enam kali lebih tinggi pada orang tua, sebagian karena
keterlambatan dalam diagnosis.4,18,19
Anak-anak
TB pada anak-anak dapat muncul sebagai pneumonia bakteri atipikal,
dan sering melibatkan lobus bawah dan tengah.4,14,19 TB ekstra paru
lebih sering terjadi pada anak-anak. NSBacille Calmette-Guérin
(BCG) adalah vaksin yang dibuat dari strain basil tuberkel dan
digunakan untuk menghasilkan kekebalan terhadap TB manusia. Itu
diberikan di negara-negara di mana TB tetap umum tampaknya
merangsang sistem kekebalan anak-anak untuk menangkal bentuk
penyakit yang paling serius. Faktanya, BCG paling efektif dalam
mengurangi kematian bayi akibat meningitis TB dan penyakit milier.
BCG tidak menghalangi infeksi, dan anak-anak yang sama ini sering
mengalami reaktivasi TB saat dewasa muda.
Tes Kulit
Tes kulit TB dengan PPD (tersedia secara komersial sebagai Tubersol
atau Aplisol) adalah salah satu tes diagnostik tertua yang masih
digunakan secara klinis.4,14,16 Juga dikenal sebagai tes kulit tuberkulin,
produk disuntikkan ke dalam kulit (bukan subkutan) dengan jarum
halus (27-gauge), teknik yang disebut sebagai metode Mantoux, dan
menghasilkan gumpalan kecil, terangkat, pucat untuk dibaca oleh
profesional berpengalaman dalam 48 hingga 72 jam. Kemungkinan
hasil negatif palsu meningkat ketika pasien imunosupresi. CDC tidak
merekomendasikan penggunaan rutin panel energi untuk
menentukan apakah sistem kekebalan sel T pasien bereaksi terhadap
antigen umum.16,20
Kriteria untuk interpretasi tercantum dalam Tabel 75-1.14
“Efek booster” terjadi pada pasien yang tidak merespon pada tes
kulit awal tetapi menunjukkan reaksi positif jika tes ulang 1 sampai 3
minggu kemudian.14,20 Untuk mengurangi kemungkinan reaksi yang
ditingkatkan disalahartikan sebagai infeksi baru, metode dua langkah
direkomendasikan pada saat pengujian awal untuk individu seperti
petugas kesehatan atau penghuni panti jompo yang mungkin diuji
secara berkala. Jika tes kulit PPD pertama negatif, ulangi tes dalam 1
hingga 3 minggu. Jika tes kedua positif, kemungkinan besar itu
adalah reaksi yang didorong, dan orang tersebut harus
diklasifikasikan sebagai terinfeksi sebelumnya.
Tes Diagnostik Baru
Teknologi yang lebih baru telah mengarah pada pengembangan tes darah
atau interferon-γ release assays (IGRAs) yang dapat menggantikan tes PPD.
20 Metode ini mengukur pelepasan interferon-γ dalam darah sebagai
respons terhadap antigen TB. Sensitivitas IGRA berkisar antara 80%
hingga 90%, dan spesifisitas 95% untuk diagnosis TB laten. IGRA tidak
menyebabkan fenomena booster dan tidak terpengaruh oleh BCG, atau
infeksi oleh sebagian besar mikobakteri nontuberkulosis. Hasil IGRA
tersedia dalam waktu kurang dari 24 jam, dibandingkan dengan 3 hari
yang diperlukan untuk tes kulit PPD tradisional. Data terbatas untuk
penggunaan IGRA pada anak-anak di bawah usia 5 tahun, orang yang
baru saja terpapar TB, petugas kesehatan, dan pasien dengan defisiensi
imun.20 CDC
telah mendukung penggunaan tes IGRA dalam semua keadaan di mana
PPD digunakan. IGRA disetujui untuk diagnosis LTBI pada pasien yang
terinfeksi HIV, tetapi sensitivitasnya berkurang.20 IGRA lebih disukai untuk
menguji pasien yang telah menerima BCG dan pada pasien yang memiliki
tingkat pengembalian yang buruk untuk pembacaan tes kulit PPD.
Pengujian dengan PPD dan IGRA umumnya tidak dianjurkan, tetapi
mungkin berguna dalam situasi tertentu (misalnya, jika tes PPD awal
negatif dan risiko infeksi, kecurigaan klinis, atau
1126 BAGIAN 15 | PENYAKIT ASAL INFEKSI

Tabel 75-1
Kriteria Kepositifan Tuberkulin, menurut Kelompok Risiko

Reaksi 5 mm Indurasi
Orang yang terinfeksi HIV
Kontak baru-baru ini dari seseorang dengan penyakit TB
Perubahan fibrotik pada radiografi dada yang konsisten
dengan TB sebelumnya
Pasien dengan transplantasi organ dan pasien
imunosupresi lainnya (menerima prednison
setara dengan 15 mg/hari atau lebih selama
1 bulan atau lebih, menggunakan antagonis
TNF-α)B
Reaksi 15 mm
Reaksi 10 mm Indurasi Indurasi
Imigran baru (yaitu, dalam 5 tahun terakhir) dari negara Orang tanpa
dengan prevalensi tinggi faktor risiko TB
Pengguna narkoba suntikan
Warga dan karyawanA dari pengaturan berisiko tinggi berikut: penjara dan
penjara, panti jompo dan fasilitas jangka panjang lainnya untuk orang tua,
rumah sakit dan fasilitas perawatan kesehatan lainnya, fasilitas perumahan
untuk pasien dengan AIDS, dan tempat penampungan tunawisma Personil
laboratorium mikobakteriologi, orang-orang dengan berikut kondisi klinis
yang menempatkan mereka pada risiko tinggi: silikosis, diabetes mellitus,
gagal ginjal kronis, beberapa gangguan hematologi, keganasan spesifik
lainnya, gastrektomi, dan bypass jejunoileal
Anak-anak di bawah usia 4 tahun atau bayi, anak-anak, dan remaja yang
terpajan dengan orang dewasa yang berisiko tinggi

A Untuk orang yang berisiko rendah dan diuji pada awal pekerjaan, reaksi indurasi 15 mm atau lebih dianggap positif.

Risiko TB pada pasien yang diobati dengan kortikosteroid meningkat dengan dosis yang lebih tinggi dan durasi yang lebih lama.
B

risiko hasil yang buruk tinggi; atau jika tes PPD awal positif dan bukti Durasi 6 bulan pengobatan dengan isoniazid saja merupakan alternatif yang
tambahan infeksi diperlukan; atau pasien memiliki risiko infeksi atau dapat diterima. Piridoksin (25-50 mg/hari pada orang dewasa) dapat
perkembangan yang rendah).20,21 IGRA, dan dalam hal ini PPD, tidak mengurangi risiko neuropati perifer.16,24 Pengobatan LTBI mengurangi risiko TB
boleh digunakan untuk mengesampingkan atau mengesampingkan aktif seumur hidup seseorang dari sekitar 10% menjadi sekitar 1%.16,24

diagnosis penyakit TB aktif.21
PERLAKUAN
Pendekatan Umum untuk Perawatan
Pendekatan pengobatan utama adalah penggunaan antimikroba
aktif melawan M.tuberkulosis. Monoterapi hanya dapat digunakan
untuk pasien dengan LTBI, yang dibuktikan dengan tes kulit positif
atau IGRA positif tanpa adanya tanda atau gejala penyakit. Setelah
penyakit aktif hadir, biasanyatiga atau empat obat harus digunakan
secara bersamaan dari awal pengobatan.4,13,20,16 Durasi pengobatan
terpendek adalah 4 bulan pada kasus TB paru BTA dan kultur negatif
yang tidak biasa, dan pengobatan hingga 2 tahun mungkin
diperlukan untuk kasus lanjut TB yang resistan terhadap obat (MDR-
TB).20,22 Perawatan yang diamati secara langsung (DOT) adalah
metode yang digunakan untuk memastikan kepatuhan di mana
pasien diamati langsung oleh petugas kesehatan saat minum obat
antituberkulosis.23 Ini juga merupakan cara yang hemat biaya untuk
memastikan penyelesaian pengobatan.
Hasil yang diinginkan
Langkah-langkah harus diambil untuk (a) mencegah penyebaran TB (isolasi
pernapasan); (b) menemukan di mana TB telah menyebar (investigasi kontak);
dan (c) mengembalikan pasien ke kondisi berat badan normal dan sejahtera.
Butir (a) dan (b) dilakukan oleh departemen kesehatan masyarakat. Dokter yang
terlibat dalam pengobatan TB harus memverifikasi bahwa departemen
kesehatan setempat telah diberitahu tentang semua kasus baru TB. Dalam
kasus yang jarang terjadi, pembedahan mungkin diperlukan.16
Terapi Farmakologi
»» Mengobati LTBI
Isoniazid digunakan untuk mengobati LTBI. Biasanya, isoniazid 300
mg setiap hari (5-10 mg/kg berat badan) diberikan sendiri selama 9 bulan. Dosis
yang lebih rendah biasanya kurang efektif.16 Dalam beberapa kasus,
Rifampisin 600 mg setiap hari selama 4 bulan dapat digunakan bila
dicurigai resistensi isoniazid atau bila pasien tidak dapat mentoleransi
isoniazid.16,24 Rifabutin 300 mg sehari dapat menggantikan rifampisin pada
pasien dengan risiko tinggi interaksi obat.25 Kombinasi pirazinamid dan
rifampisin tidak lagi direkomendasikan.25,26
Dosis isoniazid 900 mg sekali seminggu dan rifapentin 900 mg yang
diberikan sebagai DOT selama 3 bulan sama efektifnya dengan
isoniazid 300 mg yang diberikan sendiri selama 9 bulan.27 Ketika
resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin dicurigai, tidak ada
rejimen yang terbukti efektif (Tabel 75–2).24 Perhatikan bahwa pasien
dengan LTBI tidak menular dan tidak ada isolat untuk melakukan
pengujian kerentanan. Pola kerentanan harus disimpulkan
berdasarkan sumber infeksi yang paling mungkin.
»» Mengobati Penyakit Aktif
Di Amerika Serikat, pasien TB dapat menerima pengobatan
gratis melalui departemen kesehatan setempat. Mengobati
penyakit TB aktif memerlukan kombinasi kemoterapi. Umumnya empat
obat dimulai. Secara khusus, isoniazid dan rifampisin harus
dimasukkan karena merupakan obat terbaik yang tersedia untuk
mencegah resistensi obat.16,24 Uji kepekaan obat harus dilakukan
pada isolat awal untuk semua pasien.16,24 Tes kerentanan diulang
jika pasien tetap positif kultur 8 minggu atau lebih dalam terapi.22
Rejimen pengobatan TB standar untuk TB rentan adalah isoniazid,
rifampisin, pirazinamid, dan etambutol selama 2 bulan, diikuti oleh
isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan, dengan total pengobatan selama
6 bulan.16,24 Memperpanjang pengobatan hingga 9 bulan pengobatan
isoniazid dan rifampisin direkomendasikan untuk pasien dengan risiko
kegagalan dan kekambuhan yang lebih besar, termasuk mereka yang
memiliki lesi kavitas pada radiografi dada awal dan kultur positif pada
penyelesaian fase awal pengobatan 2 bulan, serta untuk pasien yang
diobati awalnya tanpa pirazinamid. Idealnya, pengobatan harus
dilanjutkan setidaknya selama 6 bulan sejak saat itu
 BAB 75 | TBC 1127

Pertemuan Pasien, Bagian 2

VS: BP 142/82, P 90 denyut/mnt, RR 18 napas/mnt, T 38°C (100.4°F), O duduk 82%

2
(0,82) di udara ruangan, Berat 51 kg (112 lb), Ht 5'8 ”
(173 cm)
HEENT: PERRLA; EOMI
Leher: Luwes; tidak ada limfadenopati, bruit, atau JVD; tidak ada tiromegali

Dada: Ronki difus, suara napas menurun di kiri

CV: RR; tidak ada murmur, gosok, gallop

Abd: (+) BS; tidak empuk, tidak buncit

saraf: A&O × 3
Nilai Laboratorium (Unit AS)

Laboratorium Normal Laboratorium Normal

Na 139 mEq/L 135–145 mEq/L Hgb 13,5 g/dL 13,5–17,5 g/dL

K 3,9 mEq/L 3,5–5 mEq/L Ht 40% 40%–54%
Cl 98 mEq/L 95–105 mEq/L RBC 4,6 × 106 mm3 4.6–6.0 × 106 mm3
CO238 mEq/L 22–30 mEq/L WBC 4.0 × 103 mm3 4.0–10 × 103 mm3
BUN 20 mg/dL 5–25 mg/dL PMN 51% 50%–65%
SCr 1,0 mg/dL 0,8–1,3 mg/dL getah bening 25% 25%–35%
Glukosa 150 mg/dL < 140 mg/dL Mono 2% 2%–6%
AST 36 IU/L 5–40 IU/L
ALT 28 IU/L 5–35 IU/L
Tbili 1 mg/dL 0,1–1,2 mg/dL
PT 10 detik 10–12 detik
Nilai Laboratorium (Satuan SI)

Laboratorium Normal Laboratorium Normal

Na 139 mmol/L 135–145 mmol/L Hgb 135 g/L atau 8,38 mmol/ 135–175 g/L atau 8,38–10,86 mmol/L
K 3,9 mmol/L 3,5–5 mmol/L L Hct 0,40 fraksi vol fraksi 0,40–0,54 vol
Cl 98 mmol/L 95–105 mmol/L RBC 4,6 × 1012/L 4.6–6.0 × 1012/L
CO238 mmol/L 22–30 mmol/L WBC 4.0 × 109/L 4.0–10.0 × 109/L
BUN 7.1 mmol/L 1,8–8,9 mmol/L PMN 0,51 0,50–0,65
SCr 88 mol/L 71–115 mol/L getah bening 0.25 0,25–0,35
Glukosa 8,3 mmol/L < 7,8 mmol/L Mono 0,02 0,02–0,06
AST 0.60 kat/L 0,08–0,67 kat/L
ALT 0,47 kat/L 0,08–0,58 kat/L
Tbili 17,1 mol/L 1,7–20,5 mol/L
PT 10 detik 10–12 detik
CXR: Infiltrat lobus atas bilateral dengan lesi kavitas di kiri; pneumotoraks kiri kecil
Kursus Klinis: Pasien dirawat dan ditempatkan pada isolasi pernapasan. Tiga spesimen pewarnaan AFB sputum terpisah
dilaporkan mengandung 3+ AFB. IFN-γ dikirim dan tes kulit tuberkulin PPD ditempatkan. Sampel dahak dikirim untuk kultur dan
sensitivitas BTA, jamur, dan bakteri. Setelah 48 jam, tes kulit PPD dibaca sebagai area indurasi 7 mm
Penilaian: TB paru aktif; pneumotoraks; hipertensi; diabetes melitus tipe 2; artritis reumatoid
Manakah tanda, gejala, dan temuan lain yang konsisten dengan infeksi TB aktif?

bahwa pasien beralih ke budaya negatif.16,24 Ketika apusan dahak pasien
berubah menjadi negatif, risiko menulari orang lain sangat berkurang,
tetapi itu bukan nol.10,24 Pasien tersebut dapat dikeluarkan dari isolasi
pernapasan jika mereka merespon secara klinis. Keputusan untuk
menghentikan isolasi harus dilakukan oleh penyedia medis yang
berpengalaman dalam pengendalian TB.Tabel 75–3
menunjukkan rejimen pengobatan yang direkomendasikan. Ketika terapi
intermiten digunakan, DOT sangat penting. Dosis yang terlewat selama
rejimen TB intermiten menurunkan kemanjuran rejimen dan
meningkatkan tingkat kekambuhan.
Penyesuaian terhadap rejimen harus didasarkan pada data kerentanan.
8,24 Resistensi obat harus dicurigai pada pasien yang memiliki
pernah diobati sebelumnya untuk TB. Jika penyesuaian diperlukan, dua
atau lebih obat dengan aktivitas in vitro terhadap isolat pasien dan yang
tidak digunakan sebelumnya harus ditambahkan ke rejimen.8,24
Ketika isoniazid dan rifampisin tidak dapat digunakan, baik karena
resistensi obat atau intoleransi, durasi pengobatan biasanya menjadi 2
tahun atau lebih, terlepas dari status kekebalan.8,24,28 Spesialis TB harus
dikonsultasikan mengenai kasus TB yang resistan terhadap obat, atau bila
pengobatan tidak pasti.8,24 Pemantauan obat terapeutik (TDM) dapat
mengarahkan dosis untuk pasien tersebut. Salah satu alasan yang terbukti
untuk kegagalan pengobatan adalah malabsorpsi oral
narkoba.24,28,29 Karena risiko resistensi obat lebih lanjut,
sangat penting untuk menghindari menambahkan hanya satu obat ke rejimen yang gagal.8,24
1128 BAGIAN 15 | PENYAKIT ASAL INFEKSI

Tabel 75–2
Rejimen Obat yang Direkomendasikan untuk Pengobatan LTBI pada Orang Dewasa

Obat Interval dan Durasi Komentar PeringkatA HIV- Bukti HIV+

Isoniazid Setiap hari selama 9 bulanCD Pada pasien terinfeksi HIV, isoniazid dapat diberikan A (II) A (II)
bersamaan dengan nucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NRTI), protease inhibitor, atau non-NRTI
(NNRTI).
Regimen yang disukai pada anak-anak 2-11 tahun
Dua kali seminggu Perawatan yang diamati secara langsung (DOT) harus digunakan dengan B (II) B (II)
selama 9 bulanCD dosis dua kali seminggu
Isoniazid dan Semingguan Alternatif yang sama dengan isoniazid harian selama 9 DUA) DUA)
Rifapentin bulan untuk pasien sehat berusia > 12 tahun

Direkomendasikan DOT
Tidak direkomendasikan untuk anak <2 tahun Pasien terinfeksi
HIV yang memakai terapi antiretroviral, yang diduga resisten,
wanita hamil atau wanita yang mengharapkan untuk hamil
selama masa pengobatan
Isoniazid Setiap hari selama 6 bulanD Tidak diindikasikan untuk orang yang terinfeksi HIV, mereka yang memiliki lesi B (saya) C (saya)

fibrotik pada radiografi dada, atau anak-anak

Dua kali seminggu DOT harus digunakan dengan dosis dua kali seminggu B (II) C (saya)

selama 6 bulanD
Rifampisin Setiap hari selama 4 bulan Untuk orang yang kontak dengan pasien dengan TB yang rentan terhadap B (II) B(III)
rifampisin yang resisten terhadap isoniazid

Pada pasien terinfeksi HIV, protease inhibitor atau NNRTI umumnya

tidak boleh diberikan bersamaan dengan rifampisin; rifabutin dapat
digunakan sebagai alternatif untuk pasien yang diobati dengan
indinavir, nelfinavir, amprenavir, ritonavir, atau efavirenz, dan
mungkin dengan nevirapine atau softgel saquinavire

A Kekuatan rekomendasi: A = disukai; B = alternatif yang dapat diterima; C = penawaran ketika A dan B tidak dapat diberikan.

BKualitas bukti: I = data uji klinis acak; II = data dari uji klinis yang tidak diacak atau dilakukan pada populasi lain; III =
pendapat ahli.
C Regimen yang direkomendasikan untuk anak-anak di bawah 18 tahun.

D Regimen yang direkomendasikan untuk wanita hamil. Pirazinamid harus dihindari selama trimester pertama.
Rifabutin tidak boleh digunakan dengan saquinavir gel keras atau delavirdin. Ketika digunakan dengan inhibitor protease lain atau NNRTI, penyesuaian dosis
e

rifabutin mungkin diperlukan.

Populasi Khusus
Pengobatan TB ekstra paru sama dengan pengobatan penyakit paru.
Pasien dengan TB SSP biasanya dirawat selama 12 bulan.8,24 Isoniazid
dan pirazinamid melewati sawar darah otak dengan baik, tetapi
rifampisin, etambutol, dan streptomisin dapat menembus meningen
yang meradang. Osteomielitis TB biasanya diobati selama 9 bulan,
kadang-kadang dengan debridement bedah.8,24
TB jaringan lunak dapat diobati dengan rejimen konvensional.8,24 Pasien
dengan diabetes mellitus telah terbukti memiliki konsentrasi antimikroba
serum puncak yang rendah dalam 2 jam. TDM dapat dipertimbangkan
untuk mengoptimalkan respon pengobatan.30 TB pada anak-anak dapat
diobati dengan rejimen yang serupa dengan yang digunakan pada orang
dewasa, meskipun beberapa dokter memperpanjang pengobatan hingga
9 bulan.8,14,15,16,24 Dosis anak isoniazid dan rifampisin berdasarkan miligram
per kilogram lebih tinggi daripada yang digunakan pada orang dewasa (
Tabel 75–4).24
Wanita hamil menerima pengobatan biasa isoniazid,
rifampisin, dan etambutol selama 9 bulan.24 Pyrazinamide belum
diteliti pada sejumlah besar wanita hamil, tetapi data anekdot
menunjukkan bahwa itu mungkin aman.24,31 Klinisi harus selalu
menentukan risiko versus manfaat dan menentukan apakah suatu obat aman untuk
diberikan pada kehamilan.
»» Human Immunodeficiency Virus
Orang dewasa yang terinfeksi HIV dapat menerima rejimen 6 bulan
fase isoniazid, rifamycin, pirazinamid, dan etambutol selama 2 bulan
pertama diikuti oleh isoniazid dan rifamycin selama 4 bulan.8,24,32
Beberapa dokter menyarankan untuk memperpanjang pengobatan
hingga 9 bulan. Rifabutin digunakan untuk mengurangi interaksi obat
dengan protease inhibitor dan beberapa non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitor.. Terapi antiretroviral (ART) terintegrasi lebih
unggul daripada ART berurutan dalam pengobatan pasien HIV seropositif
dengan TB yang naif.33 Waktu optimal terapi HIV dan TB terpadu
dipengaruhi oleh status kekebalan pasien.33 Direkomendasikan untuk
memulai terapi ART terpadu 2 sampai 12 minggu setelah memulai terapi
anti-TB.31 Pakar TB-HIV harus menangani pasien tersebut. Rejimen yang
sangat intermiten (dua atau sekali seminggu) tidak direkomendasikan
untuk pasien TB HIV-positif.24,32 Beberapa pasien AIDS tidak dapat
menyerap obat oral mereka, dan interaksi obat sering terjadi, sehingga
TDM dapat bermanfaat.24,28,29
 BAB 75 | TBC 1129

Tabel 75–3
Regimen Obat untuk Tuberkulosis Paru Kultur-Positif yang Disebabkan oleh Organisme Rentan Obat

Tahap awal Fase Lanjutan

Interval dan DosisA
rejimen Narkoba (Durasi Minimal)
1 Isoniazid 7 hari per minggu untuk 56
Rifampisin dosis (8 minggu) atau 5
pirazinamid hari per minggu untuk 40
Etambutol dosis (8 minggu)C
2 Isoniazid 7 hari per minggu untuk 14
Rifampisin dosis (2 minggu)C, kemudian
pirazinamid dua kali seminggu untuk 12
Etambutol dosis (6 minggu) atau 5 hari
per minggu untuk 10 dosis (2
minggu), kemudian
dua kali seminggu selama
12 dosis (6 minggu)
3 Isoniazid tiga kali seminggu selama 24
Rifampisin dosis (8 minggu)
pirazinamid
Etambutol
4 Isoniazid 7 hari per minggu untuk 56
Rifampisin dosis (8 minggu) atau 5
Etambutol hari per minggu untuk 40
dosis (8 minggu)C
Interval dan Dosisa, b (Durasi Rentang dosis total
Narkoba Minimal) (durasi minimum)
Isoniazid/Rifampisin 7 hari per minggu untuk 126 dosis (18 182-130 (26 minggu)
Isoniazid/Rifampisin minggu) atau 5 hari per minggu 92–76 (26 minggu)D
Isoniazid/Rifapentin untuk 90 dosis (18 minggu)C 74–58 (26 minggu)
Dua kali seminggu untuk 36
dosis (18 minggu)D
Sekali seminggu selama 18
dosis (18 minggu)e
Isoniazid/Rifampisin Dua kali seminggu untuk 36 62–58 (26 minggu)
Isoniazid/Rifapentin dosis (18 minggu)D 44–40 (26 minggu)
Sekali seminggu selama 18
dosis (18 minggu)e
Isoniazid/Rifampisin Tiga kali seminggu untuk 54 dosis (18 78 (26 minggu)
minggu)
Isoniazid/Rifampisin 7 hari per minggu untuk 217 dosis (31 273–195 (39 minggu)
minggu) atau 5 hari per minggu
untuk 155 dosis (31 minggu)C
Isoniazid/Rifampisin Dua kali seminggu untuk 62 118-102 (39 minggu)
dosis (31 minggu)

A Ketika DOT digunakan, obat dapat diberikan 5 hari per minggu dan jumlah dosis yang diperlukan disesuaikan. Meskipun tidak ada penelitian yang
membandingkan lima dengan tujuh dosis harian. Pengalaman yang luas menunjukkan bahwa ini akan menjadi praktik yang efektif.

BPasien dengan kavitasi pada radiografi dada awal dan kultur positif pada penyelesaian 2 bulan terapi harus menerima fase
lanjutan 7 bulan
CAdministrasi lima hari dalam seminggu selalu diberikan oleh DOT.

D Tidak direkomendasikan untuk pasien terinfeksi HIV dengan jumlah CD4 < 100 sel/μl (100 × 106/L).

ePilihan sekali seminggu dengan rifapentin harus digunakan hanya pada pasien HIV-negatif yang memiliki apusan dahak negatif pada saat
selesainya 2 bulan terapi dan yang tidak memiliki kavitasi pada radiografi dada awal. Untuk pasien yang memulai rejimen ini dan ditemukan
memiliki kultur positif dari spesimen 2 bulan, pengobatan harus diperpanjang 3 bulan tambahan. Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit. Pengobatan Tuberkulosis, American Thoracic Society, CDC, dan Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003;52(No. RR-11):
[termasuk nomor halaman].

Untuk rekomendasi lengkap tentang pengelolaan TB dan HIV, interval perlu diperpanjang untuk obat ini. Obat TB harus
kunjungi situs web CDC: www.cdc.gov/tb/publications/guidelines/ diberikan setelah hemodialisis; rejimen tiga kali seminggu
HIV_AIDS.htm. mungkin lebih nyaman. Pemantauan konsentrasi serum harus
dilakukan untuk sikloserin dan etambutol untuk menghindari
»» TBC Ketahanan Multi-obat toksisitas terkait dosis pada pasien gagal ginjal.29,34,35
Jika dicurigai TB yang resistan terhadap obat, rejimen empiris harus dimodifikasi
berdasarkan pola yang dicurigai resisten. Setelah kerentanan dikonfirmasi,
rejimen dapat dimodifikasi dengan tepat. Pasien dengan TB-MDR memiliki risiko
kegagalan yang tinggi dan harus ditangani oleh spesialis atau pusat
pengobatan yang berpengalaman menangani TB yang resistan terhadap obat.
Pertemuan Pasien, Bagian 3

Berdasarkan informasi yang diberikan, apa tujuan

»» Gagal ginjal
Isoniazid dan rifampisin biasanya tidak memerlukan modifikasi dosis
pada gagal ginjal.27,34, Pirazinamid dan etambutol biasanya dikurangi
menjadi tiga kali seminggu untuk menghindari akumulasi obat induk
(etambutol) atau metabolit (pirazinamid).28,29 Obat TB yang
dibersihkan dari ginjal meliputi aminoglikosida, etambutol, sikloserin,
dan levofloksasin.28,29 Dengan gangguan ginjal, dosis
terapi pada pasien ini?
Pilih dan rekomendasikan rencana terapi untuk
pengobatan infeksi TB pasien ini. Obat, dosis, jadwal, dan
lama terapi apa yang terbaik untuk pasien ini?
Siapa lagi yang harus diuji? Bagaimana seharusnya setiap kontak yang
terinfeksi oleh pasien ini dievaluasi dan diobati?
1130 BAGIAN 15 | PENYAKIT ASAL INFEKSI
Tabel 75–4
Obat Antituberkulosis Untuk Dewasa dan Anak
Obat Dosis hariana,b,c
Isoniazid Dewasa: 5 mg/kg (300 mg)
Anak-anak: 10-15 mg/kg (300
mg)
RifampisinD Dewasa: 10 mg/kg (600 mg)
Anak-anak: 10–20 mg/kg (600
mg)
RifabutinD Dewasa: 5 mg/kg (300 mg)
Anak-anak: Dosis yang tepat
tidak diketahui
RifapentinD Dewasa: 10 mg/kg (fase
lanjutan) (600 mg) dosis
mingguan
Anak-anak: Obat ini tidak disetujui untuk
digunakan pada anak-anak
pirazinamid Dewasa: Berdasarkan IBW: 40–55
kg: 1000 mg; 56–75 kg: 1500
mg; 76–90 kg: 2000 mg
Anak-anak: 15–30 mg/kg
Etambutole Dewasa: Berdasarkan IBW: 40–55
kg: 800 mg; 56–75 kg: 1200 mg;
76–90 kg: 1600 mg
Anak-anakC: 15-20 mg/kg setiap hari
SikloserinF Dewasa: 10-15 mg/kg/hari,
biasanya 500-750 mg/hari
dalam dua dosis
Anak-anak: 10-15 mg/kg/hari
EtionamidaG Dewasa: 15-20 mg/kg/hari,
biasanya 500-750 mg/hari
dalam dosis harian tunggal
atau dua dosis terbagi
Anak-anak: 15-20 mg/kg/hari
Streptomisin DewasaH
Anak-anak: 20–40 mg/kg/hari
Amikasin/ DewasaH
kanamisin Anak-anak: 15–30 mg/kg/hari IV atau
intramuskular sebagai dosis harian
tunggal
kapreomisin DewasaH
Anak-anak: 15–30 mg/kg/hari sebagai
dosis harian tunggal
Dampak buruk
Peningkatan aminotransferase tanpa
gejala, hepatitis klinis, hepatitis fatal,
neurotoksisitas perifer, efek sistem SSP,
sindrom mirip lupus, hipersensitivitas,
keracunan monoamine, diare
Reaksi kulit, reaksi GI (mual, anoreksia,
sakit perut), sindrom seperti flu,
hepatotoksisitas, reaksi imunologis
yang parah, perubahan warna cairan
tubuh menjadi oranye (dahak, urin,
keringat, air mata), interaksi obat
karena induksi enzim mikrosomal hati
Toksisitas hematologi, uveitis, gejala GI,
poliartralgia, hepatotoksisitas,
pseudojaundice (perubahan warna kulit dengan
bilirubin normal), ruam, sindrom seperti flu,
perubahan warna oranye pada cairan tubuh
(dahak, urin, keringat, air mata)
Mirip dengan yang terkait dengan rifampisin
Hepatotoksisitas, gejala GI (mual, muntah),
poliartralgia nongouty, hiperurisemia
asimtomatik, artritis gout akut, ruam
morbilliform sementara, dermatitis
Neuritis retrobulbar, neuritis
perifer, reaksi kulit
Efek SSP
Efek GI, hepatotoksisitas,
neurotoksisitas, efek endokrin
Ototoksisitas, neurotoksisitas, nefrotoksisitas
Ototoksisitas, nefrotoksisitas
Nefrotoksisitas, ototoksisitas
Pemantauan
LFT bulanan pada pasien yang memiliki penyakit hati
yang sudah ada sebelumnya atau yang
mengembangkan fungsi hati abnormal yang tidak
memerlukan penghentian obat
Penyesuaian dosis mungkin diperlukan pada
pasien yang menerima antikonvulsan atau
warfarin
Rifampisin menyebabkan banyak interaksi
obat. Untuk daftar lengkap interaksi dan
efek obat, lihat situs web CDC: www.
cdc.gov/nchstp/tb/tb
Interaksi obat kurang bermasalah
dibandingkan rifampisin
Interaksi obat sedang diselidiki dan
kemungkinan mirip dengan rifampisin
Asam urat serum dapat berfungsi sebagai penanda
pengganti untuk kepatuhan
LFT pada pasien dengan penyakit hati yang
mendasari
Pengujian ketajaman visual dasar dan
pengujian diskriminasi warna
Pengujian bulanan ketajaman visual dan
diskriminasi warna pada pasien yang memakai
> 15-20 mg/kg, insufisiensi ginjal, atau
menerima obat selama > 2 bulan
Penilaian bulanan status
neuropsikiatri
Konsentrasi serum mungkin
diperlukan sampai dosis yang
tepat ditetapkan
LFT bulanan jika ada penyakit hati yang
mendasarinya
TSH pada awal dan interval bulanan
Audiogram dasar, pengujian vestibular,
pengujian Romberg dan SCr
Penilaian bulanan fungsi ginjal dan gejala
pendengaran atau vestibular
Audiogram dasar, pengujian vestibular,
pengujian Romberg dan SCr
Penilaian bulanan fungsi ginjal dan gejala
pendengaran atau vestibular
Audiogram dasar, pengujian vestibular,
pengujian Romberg dan SCr
Penilaian bulanan fungsi ginjal dan
gejala pendengaran atau vestibular
Serum dasar dan bulanan K+ dan Mg2+
(Lanjutan)
 BAB 75 | TBC 1131

Tabel 75–4
Obat Antituberkulosis Untuk Dewasa dan Anak (Lanjutan)

Obat Dosis hariana,b,c Dampak buruk Pemantauan

P-aminosalisilat Dewasa: 8–12 g/hari dalam dua
asam (PAS) atau tiga dosis
Anak-anak: 200–300 mg/kg/hari dalam
dua hingga empat dosis terbagi
Levofloksasin Dewasa: 500–1000 mg setiap hari
Hepatotoksisitas, gangguan GI, sindrom LFT awal dan TSH
malabsorpsi, hipotiroidisme, koagulopati TSH setiap 3 bulan
Gangguan GI, efek neurologis Tidak ada pemantauan khusus yang direkomendasikan

Anak-anakSaya: Tidak direkomendasikan

Moksifloksasin Dewasa: 400 mg setiap hari

Anak-anakJ: Tidak direkomendasikan

Bedaquiline Dewasa: Gangguan GI, pusing, sakit kepala, ruam, Serum K, Ca, Mg
Minggu 1-2: 400 mg setiap hari artralgia EKG pada awal, minggu 2, 12, 24
Minggu 3–24: 200 mg tiga EKG mingguan untuk orang yang memakai obat
kali seminggu pemanjang QTc lainnya, riwayat aritmia,
hipotiroidisme, gagal jantung yang tidak
Anak-anak: Tidak direkomendasikan
terkompensasi, atau memiliki serum K, Ca atau Mg
di bawah batas normal

A Dosis per berat badan didasarkan pada berat badan ideal. Anak-anak dengan berat lebih dari 40 kg harus diberi dosis sebagai orang dewasa.

B Untuk tujuan dokumen ini, dosis dewasa dimulai pada usia 15 tahun.
C Penulis bab ini tidak setuju dengan penggunaan dosis maksimum, karena ini secara sewenang-wenang membatasi dosis untuk pasien yang mungkin memerlukan
dosis yang lebih besar. Dosis maksimum ini tidak didasarkan pada studi prospektif pada individu yang besar atau kelebihan berat badan, dan tidak
mempertimbangkan pasien dengan malabsorpsi obat yang didokumentasikan. Penilaian klinis harus digunakan dalam keadaan seperti itu.

DDosis rifampisin dan rifapentin yang lebih tinggi sedang dipelajari. Dosis rifabutin mungkin perlu disesuaikan bila ada penggunaan protease
inhibitor atau inhibitor transkriptase balik nonnukleosida secara bersamaan.
e Obat ini kemungkinan dapat digunakan dengan aman pada anak yang lebih besar tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak di bawah usia 5 tahun, yang ketajaman
visualnya tidak dapat dipantau. Pada anak yang lebih muda, etambutol dengan dosis 15 mg/kg/hari dapat digunakan jika dicurigai atau terbukti resisten terhadap isoniazid atau
rifampisin.

F Perlu dicatat bahwa, meskipun ini adalah dosis yang direkomendasikan secara umum, sebagian besar dokter dengan pengalaman menggunakan cycloserine
menunjukkan bahwa tidak biasa bagi pasien untuk dapat mentolerir jumlah ini. Pengukuran konsentrasi serum sering berguna dalam menentukan dosis optimal
untuk pasien tertentu.

G Dosis harian tunggal dapat diberikan pada waktu tidur atau dengan makanan utama.

H Dosis: 15 mg/kg/hari (1 g), dan 10 mg/kg pada orang yang berusia lebih dari 59 tahun (750 mg). Dosis biasa: 750-1000 mg diberikan secara intramuskular atau
intravena, diberikan sebagai dosis tunggal 5-7 hari/minggu dan dikurangi menjadi dua atau tiga kali per minggu setelah 2 sampai 4 bulan pertama atau
setelah konversi kultur, tergantung pada kemanjuran obat. obat lain dalam rejimen.

Saya Penggunaan levofloxacin jangka panjang (lebih dari beberapa minggu) pada anak-anak dan remaja belum disetujui karena kekhawatiran tentang efeknya pada
pertumbuhan tulang dan tulang rawan. Namun, sebagian besar ahli setuju bahwa obat harus dipertimbangkan untuk anak-anak dengan tuberkulosis yang
disebabkan oleh organisme yang resisten terhadap isoniazid dan rifampisin. Dosis optimal tidak diketahui.

JPenggunaan moksifloksasin jangka panjang (lebih dari beberapa minggu) pada anak-anak dan remaja belum disetujui karena kekhawatiran tentang efeknya pada
pertumbuhan tulang dan tulang rawan. Dosis optimal tidak diketahui.

Data dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Pengobatan TBC. MMWR 2003;52 (RR-11).

»» Gagal hati bukan.

36,37
Pada tahun 2012, Administrasi Makanan dan Obat-obatan menyetujui

Obat TB yang dibersihkan dari hati termasuk isoniazid, rifampisin,

bedaquiline untuk pengobatan MDR-TB.38 Ini harus digunakan
pirazinamid, ethionamide, dan P-asam aminosalisilat22 Ciprofloxacin dan
dengan tiga atau lebih obat yang aktif terhadap isolat pasien.
moxifloxacin sekitar 50% dibersihkan oleh hati. Isoniazid, rifampisin,
Bedaquiline membawa peringatan kotak hitam karena
pirazinamid, dan pada tingkat yang lebih rendah ethionamide,P-asam
perpanjangan interval QTc. Elektrokardiogram dasar dan tindak
aminosalisilat, dan jarang etambutol dapat menyebabkan hepatotoksisitas.
lanjut direkomendasikan. Terapi baru lainnya termasuk vaksin
26,28, Pasien-pasien ini memerlukan pemantauan ketat, dan pemantauan
investigasi, dan obat investigasi seperti PA-824, OPC-67683, dan
konsentrasi serum mungkin merupakan cara paling akurat untuk
SQ109, yang sedang dalam uji klinis.39
menentukan dosisnya.29

Obat TBC EVALUASI HASIL

Informasi lengkap mengenai obat TB dapat diakses pada
referensi berikut.22,24,28,29 Ringkasan disajikan pada Tabel 75–4.23
Isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid adalah obat utama. Obat
lain digunakan dalam keadaan tertentu. Kuinolon akhirnya dapat
digunakan sebagai obat lini pertama, tetapi saat ini
Efektivitas terapi TB ditentukan oleh apusan BTA dan kultur. Kirim
sampel sputum untuk pewarnaan BTA dan pemeriksaan mikroskopis
(sputum smear) setiap 1 sampai 2 minggu sampai dua smear
berturut-turut negatif. Ini memberikan bukti awal dari respon
terhadap pengobatan.24 Setelah menjalani terapi pemeliharaan, dahak
1132 BAGIAN 15 | PENYAKIT ASAL INFEKSI

budaya dapat dilakukan setiap bulan sampai dua kultur berturut-

turut negatif, yang umumnya terjadi selama 2 sampai 3 bulan. Proses Perawatan Pasien
Jika biakan sputum tetap positif setelah 2 bulan, ulangi uji
• Identifikasi kasus TB baru dengan cepat.
kepekaan obat dan periksa konsentrasi obat dalam serum.
Masalah yang paling serius dengan terapi TB adalah ketidakpatuhan pasien. • Kaji faktor risiko pasien serta tanda dan gejala untuk
24,40 Tidak ada cara yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi pasien tersebut secara menentukan apakah pasien mungkin terinfeksi TB.
apriori, oleh karena itu DOT harus digunakan.8,24,40 DOT juga memberikan peningkatan • Isolasi pasien dengan penyakit aktif untuk mencegah
kesempatan untuk mengamati pasien untuk setiap toksisitas yang tampak, sehingga penyebaran penyakit.
meningkatkan perawatan secara keseluruhan.40
• Kumpulkan sampel yang sesuai untuk apusan dan kultur.
Periksa kimia serum, termasuk nitrogen urea darah (BUN),
kreatinin, aspartat transaminase (AST), dan alanin transaminase Evaluasi Terapi:
(ALT) dan hitung darah lengkap dengan trombosit pada awal dan • Dapatkan riwayat pengobatan yang menyeluruh.
secara berkala setelahnya tergantung pada adanya faktor lain
• Pilih dan rekomendasikan pengobatan antituberkulosis yang
yang dapat meningkatkan kemungkinan toksisitas (misalnya,
tepat. Pertimbangkan status HIV, jenis infeksi TB, fungsi
usia lanjut, penyalahgunaan alkohol, kehamilan).24 Kecurigaan
ginjal, fungsi hati, dll.
hepatotoksisitas pada pasien yang transaminasenya melebihi
lima kali batas atas normal (ULN) atau yang total bilirubinnya Pengembangan Rencana Perawatan:

melebihi 3 mg/dL (51 mol/L), dan pada pasien dengan gejala
seperti mual, muntah, dan ikterus dengan peningkatan enzim
hati lebih dari tiga kali ULN. Pada titik ini, hentikan agen yang
menyinggung. Biasanya, semua obat TB dihentikan, diikuti
dengan pengenalan kembali obat secara berurutan, bersama
dengan pengujian enzim hati yang sering. Ini biasanya berhasil
• Pastikan kepatuhan terhadap rejimen pengobatan oleh
pasien.
• Dapatkan pewarnaan AFB untuk mengevaluasi efektivitas
pengobatan.
• Pertimbangkan TDM jika tidak ada perbaikan klinis.

dalam mengidentifikasi agen penyerang; agen lain dapat Evaluasi Tindak Lanjut:
dilanjutkan (lihat Tabel 75-4).24
• Lanjutkan pengobatan selama minimal 6 bulan sejak
Pemantauan Obat Terapeutik pasien berubah menjadi kultur negatif.
TDM adalah penggunaan konsentrasi obat serum untuk mengoptimalkan • Identifikasi kasus indeks yang menginfeksi pasien, identifikasi
terapi.24,28,29 Pasien dengan TB yang tidak rumit dan rentan terhadap obat semua orang yang terinfeksi baik oleh kasus indeks maupun
umumnya sembuh dengan baik. Variabilitas farmakokinetik obat anti-TB kasus baru TB, dan lengkapi pengobatan yang tepat untuk
dapat berkontribusi pada hasil yang buruk meskipun kepatuhan. TDM individu tersebut.
dapat digunakan untuk mempersingkat waktu respon dan penyelesaian
pengobatan. Bukti yang mendukung penggunaan TDM dalam pengobatan
TB semakin berkembang.29 TDM dapat membantu pasien yang gagal DOT
yang sesuai (tidak ada perbaikan klinis setelah 2 sampai 4 minggu atau
BTA-positif setelah 4 sampai 6 minggu). Penderita AIDS, diabetes, dan
berbagai gangguan GI seringkali gagal menyerap obat ini dengan baik
dan juga merupakan kandidat TDM. Kadar obat pada pasien dengan
penyakit hati atau ginjal harus dipantau, mengingat potensi toksisitasnya. Singkatan Diperkenalkan
Dalam pengobatan MDR-TB, TDM mungkin sangat berguna.22 Akhirnya, di Bab Ini
TDM obat TB dan HIV mungkin merupakan cara paling logis untuk
menguraikan interaksi obat kompleks yang terjadi. AFB Basil tahan asam
AIDS Acquired immunodeficiency syndrome
Untuk daftar lengkap interaksi obat, kunjungi situs web CDC: ALT Alanine transaminase
www.cdc.gov/tb/publications/guidelines/TB_HIV_DRUGS/ SENI terapi antiretroviral
default.htm.41 Secara khusus, interaksi antara rifamycins AST transaminase aspartat
(misalnya, rifampisin, rifapentine, rifabutin) dan protease BCG Bacille Calmette-Guérin
inhibitor HIV dan inhibitor transkriptase balik non-nukleosida
CDC Pusat Pengendalian dan Pencegahan
SSP Penyakit Sistem saraf pusat
adalah umum dan memerlukan modifikasi dosis dan frekuensi
DOT Terapi yang diamati secara langsung
dalam banyak kasus. Karena ini terus diperbarui, tautan HIV Human immunodeficiency virus
sebelumnya adalah cara terbaik untuk tetap terkini. HTN Hipertensi
IGRA Interferon-γ uji rilis
INF Interferon
LTBI Infeksi tuberkulosis laten Tuberkulosis
MDR-TB resisten multiobat Tabung indikator
Pertemuan Pasien, Bagian 4 MGIT pertumbuhan mikobakteri Diabetes mellitus
NIDDM yang tidak tergantung insulin Reaksi berantai
Berdasarkan informasi yang diberikan, parameter klinis dan laboratorium
PCR polimerase

mana yang harus dipantau pada pasien ini untuk menentukan kemanjuran
PPD Turunan protein murni
RFLP Pembatasan panjang fragmen polimorfisme
dan menghindari toksisitas?
TB Tuberkulosis
Apakah pasien ini merupakan kandidat untuk pemantauan obat terapeutik? Mengapa TDM Pemantauan obat terapeutik
atau mengapa tidak? ULN Batas atas normal
WBC sel darah putih