Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

BAGIAN 7 GANGGUAN ENDOKRINOLOGI

43 Diabetes mellitus
Julie Sease dan Kayce Shealy

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:
1. Diskusikan kejadian dan dampak ekonomi diabetes.
2. Membedakan perbedaan klinis pada diabetes tipe 1, tipe 2, dan gestasional.
3. Buat daftar skrining dan kriteria diagnostik untuk diabetes.

4. Diskusikan tujuan terapeutik untuk glukosa darah dan tekanan darah untuk pasien diabetes.
5. Merekomendasikan terapi nonfarmakologis, termasuk perencanaan makan dan aktivitas fisik, untuk pasien
diabetes.
6. Bandingkan obat oral yang digunakan dalam mengobati diabetes berdasarkan mekanisme kerjanya, waktu kerjanya, efek
sampingnya, kontraindikasinya, dan efektivitasnya.

7. Pilih terapi insulin yang tepat berdasarkan onset, puncak, dan durasi kerja.
8. Diskusikan tanda, gejala, dan pengobatan hipoglikemia.
9. Tentukan ketoasidosis diabetik dan mendiskusikan tujuan pengobatan.

10. Kembangkan rencana pemantauan terapeutik yang komprehensif untuk pasien diabetes berdasarkan faktor spesifik
pasien.

CTION
PENDAHULUAN D iabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok
Gaya hidup

gangguan metabolisme kronis yang ditandai dengan
hiperglikemia yang dapat mengakibatkan
ketentuan mikrovaskuler dan komplikasi neuropatik. Komplikasi
ini berkontribusi pada diabetes menjadi penyebab utama
(a) kasus baru kebutaan di kalangan orang dewasa, (b) penyakit ginjal
stadium akhir, dan (c) amputasi ekstremitas bawah nontraumatik.
Makrovaskular komplikasi (penyakit arteri koroner, penyakit
pembuluh darah perifer, dan stroke) juga berhubungan dengan DM.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
DM mempengaruhi sekitar 29,1 juta orang di Amerika Serikat, atau
9,3% dari populasi.1 Meskipun diperkirakan 21 juta orang telah
didiagnosis, 8,1 juta lainnya menderita DM tetapi tidak menyadari
bahwa mereka menderita penyakit tersebut. Total dampak keuangan
DM pada tahun 2012 adalah sekitar $245 miliar, dengan biaya medis
langsung setara dengan $176 miliar (2,3 kali lebih tinggi daripada
pengeluaran jika tidak ada diabetes) dan biaya tidak langsung
sekunder akibat kecacatan, kehilangan pekerjaan, dan kematian dini
setara dengan $69 miliar.
DM ditandai dengan kekurangan insulin, kekurangan insulin
relatif, atau resistensi insulin serta gangguan hormon lainnya. Cacat
ini mengakibatkan ketidakmampuan untuk menggunakan glukosa
untuk energi. Meningkatnya prevalensi DM antara lain disebabkan
oleh tiga pengaruh yaitu gaya hidup, suku, dan usia.
Gaya hidup yang tidak banyak bergerak ditambah dengan konsumsi yang lebih
besar dari makanan tinggi lemak, tinggi karbohidrat, dan ukuran porsi yang
lebih besar telah mengakibatkan peningkatan tingkat orang yang mengalami
obesitas. Perkiraan saat ini menunjukkan bahwa 34,9% populasi AS mengalami
obesitas ketika obesitas didefinisikan sebagai indeks massa tubuh (BMI) lebih
besar dari 30 kg/m22.2 Dalam survei tahun 2008, Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit (CDC) menemukan bahwa 25,4% orang dewasa Amerika
tidak menghabiskan waktu luang mereka untuk aktif secara fisik.3
etnis
Selain tren gaya hidup saat ini dan peningkatan berat badan, kelompok
etnis tertentu memiliki risiko tinggi terkena DM secara tidak proporsional.
Risiko diabetes adalah 18% lebih tinggi di antara orang Amerika Asia, 68%
lebih tinggi di antara orang Hispanik, dan 74% lebih tinggi di antara orang
kulit hitam non-Hispanik dibandingkan dengan orang dewasa kulit putih
non-Hispanik.1 Kasus baru DM didiagnosis pada tingkat yang lebih tinggi di
antara populasi minoritas Amerika Serikat dibandingkan dengan kulit
putih non-Hispanik.
Usia
Faktor ketiga yang berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi DM tipe 2
(DMT2) adalah usia. Pada tahun 2012, 11,2 juta orang di Amerika Serikat yang
berusia 65 tahun atau lebih menderita diabetes dibandingkan dengan hanya
208.000 orang yang lebih muda dari usia 20 tahun.1 Dengan bertambahnya usia
penduduk, kejadian DMT2 diperkirakan akan meningkat.

651
652 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI

DM tipe 1 (T1DM) biasanya didiagnosis sebelum usia
30 tahun tetapi dapat berkembang pada usia berapa pun. Penghancuran
autoimun sel menyebabkan defisiensi insulin. T2DM menyumbang sekitar
90% sampai 95% dari semua kasus yang didiagnosis DM, progresif dalam
perkembangannya, dan sering didahului oleh peningkatan risiko diabetes
(sebelumnya dikenal sebagai pradiabetes). Kombinasi defisiensi insulin,
resistensi insulin, dan ketidakteraturan hormonal lainnya, terutama
melibatkanglukagon, adalah masalah utama dengan T2DM. Mayoritas
orang dengan DMT2 kelebihan berat badan, dan peningkatan jumlah
• Kolesterol high-density lipoprotein (HDL) kurang dari 35 mg/dL
(0,91 mmol/L) dan/atau kadar trigliserida lebih besar dari 250 mg/
dL (2,83 mmol/L)
• Riwayat diabetes gestasional atau melahirkan bayi dengan berat
lebih dari 4 kg (9 lb)
• Riwayat penyakit kardiovaskular
• Riwayat sindrom ovarium polikistik
• Kondisi lain yang berhubungan dengan resistensi insulin (misalnya,

kasus pada anak-anak telah diamati. akantosis nigrikans)

T1DM adalah penyakit autoimun di mana sel-sel yang memproduksi Diabetes melitus gestasional (GDM) didefinisikan sebagai
insulin di pankreas dihancurkan, membuat individu kekurangan insulin.4 intoleransi glukosa pada wanita selama kehamilan. Deteksi klinis dan
Individu dengan T1DM dapat mengembangkan antibodi sel pulau, terapi untuk GDM penting karena kontrol gula darah menghasilkan
autoantibodi insulin, autoantibodi dekarboksilase asam glutamat, penurunan yang signifikan pada hasil ibu, janin, dan neonatus yang
autoantibodi protein tirosin fosfatase, atau autoantibodi protein merugikan.
transporter seng, meskipun sebagian besar laboratorium tidak memiliki Diabetes dari penyebab lain termasuk defek genetik pada
tes sensitif atau spesifik yang andal untuk mengukur kelimanya. Semakin fungsi sel , defek genetik pada kerja insulin, penyakit eksokrin
banyak sel yang dihancurkan, metabolisme glukosa menjadi terganggu pankreas seperti cystic fibrosis, dan diabetes akibat obat atau
karena berkurangnya pelepasan insulin setelah beban glukosa. Pada saat bahan kimia. Obat-obatan yang dapat menyebabkan
diagnosis DMT1, umumnya diyakini bahwa sebagian besar pasien peningkatan glukosa darah termasuk glukokortikoid,
kehilangan 80% hingga 95% fungsi sel .5 pentamidin, asam nikotinat, agonis -adrenergik, tiazid, fenitoin,
Fungsi sel yang tersisa saat diagnosis menciptakan "periode bulan clozapine, olanzapine, dan -interferon.8 Meskipun penggunaan
madu" di mana sejumlah kecil insulin diperlukan untuk mengontrol obat-obatan ini tidak dikontraindikasikan pada orang dengan
kadar glukosa. Setelah ini, fungsi sel yang tersisa hilang, dan pasien DM, kehati-hatian dan kesadaran akan efeknya pada glukosa
menjadi benar-benar kekurangan insulin dan membutuhkan lebih darah harus dipertimbangkan ketika mengelola pasien ini.
banyak insulin eksogen.
Diabetes autoimun laten pada orang dewasa (LADA), tipe 1 PATOFISIOLOGI
onset lambat, atau tipe 1.5 DM, adalah bentuk autoimun T1DM yang
Metabolisme Karbohidrat Normal
terjadi pada individu yang lebih tua dari usia biasanya onset T1DM.6
Sumber bahan bakar utama tubuh adalah glukosa. Sel memetabolisme
Pasien sering keliru dianggap menderita DMT2 karena orang
glukosa sepenuhnya melalui glikolisis dan siklus Krebs, menghasilkan
tersebut lebih tua dan pada awalnya mungkin merespon
adenosin trifosfat (ATP) sebagai energi.9 Glukosa disimpan di hati dan otot
pengobatan dengan obat penurun glukosa darah oral. Pasien-
sebagai glikogen. Glikogenolisis mengubah glikogen yang disimpan
pasien ini tidak memiliki resistensi insulin, tetapi antibodi
kembali menjadi glukosa.10 Glukosa juga dapat disimpan dalam jaringan
terdapat dalam darah yang diketahui dapat menghancurkan sel
adiposa, yang selanjutnya dapat mengalami lipolisis menghasilkan asam
pankreas.C-peptida, penanda pengganti untuk sekresi insulin,
lemak bebas.9 Dalam keadaan puasa, asam lemak bebas memasok banyak
dapat digunakan untuk menetapkan atau memverifikasi
kebutuhan energi bagi tubuh kecuali sistem saraf pusat, yang
diagnosis DMT1.4 Ketika kadar C-peptida diambil, kadar glukosa
membutuhkan glukosa untuk berfungsi secara normal.10
darah simultan juga harus diambil.
Protein juga dapat diubah menjadi glukosa melalui glukoneogenesis.
Kategori peningkatan risiko diabetes (biasa disebut sebagai
9 Homeostasis dicapai melalui keseimbangan metabolisme glukosa,
pradiabetes) termasuk glukosa puasa terganggu (IFG), gangguan
asam lemak bebas, dan asam amino untuk mempertahankan kadar
toleransi glukosa (IGT), atau hemoglobin A (A) 1c
antara
1c
5,7% dan
glukosa darah yang cukup untuk menyediakan pasokan glukosa ke
6,4% (0,057 dan 0,064; 39 dan 46 mmol/ mol hemoglobin [Hgb]).7
otak tanpa gangguan.10
IFG didefinisikan sebagai memiliki kadar glukosa darah puasa
Insulin dan glukagon diproduksi di pankreas oleh sel-sel di pulau
(FBG) antara 100 dan 125 mg/dL (5,6 dan 6,9 mmol/L). IGT
Langerhans. Sel membentuk 70% hingga 90% pulau dan
didefinisikan oleh kadar glukosa darah postprandial antara 140
memproduksi insulin danamylin, sedangkan sel menghasilkan
dan 199 mg/dL (7,8 dan 11,0 mmol/L). Perkembangan IFG, IGT,
glukagon.9 Fungsi utama insulin adalah menurunkan kadar glukosa
atau A antara
1c
5,7% dan 6,4% (0,057 dan 0,064; 39 dan 46 mmol/
darah. Glukagon, bersama dengan hormon kontra regulasi lainnya
mol) menempatkan individu pada risiko tinggi untuk akhirnya
seperti faktor pertumbuhan, kortisol, dan epinefrin, meningkatkan
berkembang menjadi diabetes.
kadar glukosa darah.10 Meskipun kadar glukosa darah bervariasi,
T2DM biasanya lambat dan progresif dalam perkembangannya. Faktor
kerja insulin dan glukagon yang berlawanan, bersama dengan
risiko untuk DMT2 meliputi:
hormon kontraregulasi, biasanya mempertahankan nilai puasa
• Riwayat keluarga derajat pertama DM (yaitu, orang tua atau saudara kandung) antara 79 dan 99 mg/dL (4,4-5,5 mmol/L).
• Kegemukan atau obesitas
»» Tindakan Insulin Normal
• Kebiasaan tidak aktif secara fisik
Kadar insulin puasa dalam sirkulasi rata-rata dari 43 hingga 186 pmol/
• Ras atau etnis (penduduk asli Amerika, Latin atau Amerika
L (6-26 IU/mL).9 Setelah makanan dikonsumsi, kadar glukosa darah
Hispanik, Asia Amerika, Afrika Amerika, dan Kepulauan
meningkat, dan respons sekresi insulin terjadi dalam dua fase.
Pasifik)
Ledakan awal, yang dikenal sebagairespon insulin fase pertama,
• IFG, IGT, atau A yang teridentifikasi sebelumnya
1c
antara 5,7% dan 6,4% berlangsung sekitar 5 sampai 10 menit dan berfungsi untuk menekan
(0,057 dan 0,064 atau 39 dan 46 mmol/mol Hgb) produksi glukosa hati dan menyebabkan pembuangan glukosa yang
• Hipertensi (lebih besar atau sama dengan 140/90 mm Hg atau sedang dimediasi insulin di jaringan adiposa. Bolus insulin ini meminimalkan
menjalani terapi untuk hipertensi) hiperglikemia selama makan dan selama periode postprandial.
 BAB 43 | DIABETES MELLITUS 653

NS fase kedua dari respon insulin ditandai dengan peningkatan bertahap

sekresi insulin, yang berlangsung selama 60 hingga 120 menit dan
Tabel 43–1
merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer yang bergantung Lima Komponen Sindrom Metabolik12
insulin, yaitu otot. Pelepasan insulin yang lebih lambat memungkinkan
tubuh untuk merespons glukosa baru yang masuk dari pencernaan sambil Faktor risiko Menentukan Tingkat

mempertahankan kadar glukosa darah.

1. Obesitas perut
Amylin adalah hormon alami yang disekresikan dari sel • Pria Lingkar pinggang > 102 cm (40 inci)A
dengan insulin. Orang dengan diabetes memiliki kekurangan • Wanita Lingkar pinggang > 88 cm (35 inci)A
amylin secara relatif atau lengkap. Amylin memiliki tiga 2. Trigliserida 150 mg/dL (1,70 mmol/L)
mekanisme aksi utama: supresi sekresi glukagon pasca-makan; 3. Kolesterol HDL
pengaturan laju pengosongan lambung dari lambung ke usus • Pria < 40 mg/dL (1,03 mmol/L)
kecil, yang meningkatkan rasa kenyang; dan pengaturan • Wanita < 50 mg/dL (1,29 mmol/L)
4. Tekanan darah 130/85 mm Hg
konsentrasi glukosa plasma dalam aliran darah.
5. Glukosa puasa 100 mg/dL (5,6 mmol/L)
»» Gangguan Sekresi Insulin Individu yang memiliki setidaknya tiga dari lima kriteria di atas memenuhi
Pankreas dengan fungsi sel yang normal mampu menyesuaikan produksi insulin untuk kriteria diagnostik untuk sindrom metabolik. HDL, lipoprotein densitas tinggi.
mempertahankan kadar glukosa darah yang normal.10 Pada DMT2, lebih banyak insulin
yang disekresi untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal sampai akhirnya ANilai-nilai ini kemungkinan besar akan terus digunakan secara klinis di
pankreas tidak dapat lagi memproduksi insulin yang cukup.9 Hiperglikemia yang Amerika Serikat, meskipun Federasi Diabetes Internasional
dihasilkan ditingkatkan oleh resistensi insulin yang sangat tinggi, kelelahan pankreas menganjurkan penggunaan pengukuran lingkar pinggang berdasarkan
di mana sel kehilangan kapasitas fungsional, atau keduanya. Gangguan fungsi sel kelompok etnis.
mengakibatkan penurunan kemampuan untuk menghasilkan respon insulin fase
pertama yang cukup untuk memberi sinyal kepada hati untuk berhenti memproduksi
cepat menjadi metabolit yang tidak aktif. Sebagian besar penelitian
glukosa setelah makan.11
tentang produk penurun glukosa melibatkan perpanjangan aksi GLP-1.
Seiring waktu, pasien dengan DMT2 mengalami kematian sel yang progresif
Efek penurun glukosa lainnya dari GLP-1 termasuk penekanan glukagon,
dan banyak yang membutuhkan insulin eksogen untuk mempertahankan
memperlambat pengosongan lambung, dan meningkatkan rasa kenyang.
kontrol glukosa darah.

»» Resistensi insulin PRESENTASI DAN DIAGNOSIS KLINIS

Resistensi insulin adalah faktor utama yang membedakan DMT2 Penyaringan
dari bentuk diabetes lainnya. Resistensi insulin mungkin ada Saat ini, American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan skrining rutin
selama beberapa tahun sebelum diagnosis DM dan dapat terus untuk DMT2 setiap 3 tahun pada semua orang dewasa mulai dari usia 45 tahun.
berkembang sepanjang perjalanan penyakit.9 Resistensi terhadap 7 Pengujian untuk T2DM harus dipertimbangkan, tanpa memandang usia, pada
insulin terjadi di jaringan adiposa, otot rangka dan hati.8 orang dewasa yang memiliki BMI lebih besar atau sama dengan 25 kg/m22 (atau
Resistensi insulin di hati menimbulkan ancaman ganda karena hati BMI lebih besar dari atau sama dengan 23 kg/m2 untuk
menjadi tidak responsif terhadap insulin untuk pengambilan glukosa, dan
produksi glukosa hati setelah makan tidak berhenti, menyebabkan
peningkatan kadar glukosa darah puasa dan pasca makan.
Presentasi Klinis dan Diagnosis
»» Sindrom Metabolik Diabetes mellitus
Resistensi insulin telah dikaitkan dengan sejumlah risiko Ciri T1DM T2DM
kardiovaskular lainnya, termasuk obesitas perut, hipertensi,
Usia onset biasanya Masa kecil atau Dewasa
dislipidemia, hiperkoagulasi, dan hiperinsulinemia.12
masa remaja
Pengelompokan faktor risiko ini disebut sindrom metabolik. Kriteria
Kecepatan onset Mendadak bertahap
yang mendefinisikan sindrom metabolik sebagaimana ditetapkan Sejarah keluarga Negatif Positif
oleh Federasi Diabetes Internasional dirangkum dalam:Tabel 43–1.12 Tipe badan Tipis Obesitas atau riwayat
Pasien yang memiliki faktor risiko tambahan ini ternyata memiliki obesitas
risiko kardiovaskular yang jauh lebih tinggi daripada yang diharapkan Sindrom metabolik Tidak Sering
dari masing-masing komponen sindrom. Autoantibodi Hadiah Langka

Gejala Poliuria, Tanpa gejala

polidipsia,
»» Efek Incretin polifagia,
berat badan cepat
Ketika nutrisi memasuki lambung dan usus, hormon incretin
kehilangan
dilepaskan, yang merangsang sekresi insulin.13 Ini disebut efek
Keton saat diagnosis Hadiah Luar biasa
inkretin dimediasi oleh dua hormon, glukagonlike peptide-1 (GLP-1) Komplikasi akut penderita diabetes Langka
dan glukosa-dependent insulinotropic peptide (GIP), dengan GLP-1 ketoasidosis
yang paling banyak dipelajari. GLP-1 disekresikan oleh sel L ileum dan (DKA)
kolon terutama, dan GIP disekresikan oleh sel K. Sekresi GLP-1 Mikrovaskuler Langka Umum
disebabkan oleh sinyal endokrin dan saraf yang dimulai ketika nutrisi komplikasi pada
memasuki saluran gastrointestinal (GI). Dalam beberapa menit diagnosa
setelah konsumsi makanan, kadar GLP-1 meningkat dengan cepat. Makrovaskular Langka Umum
komplikasi pada atau
Terjadi pelepasan insulin yang bergantung pada glukosa,
sebelum diagnosis
dan enzim dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) memotong GLP-1
654 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI

Tabel 43–2
Rekomendasi Skrining Asosiasi Diabetes Amerika untuk Diabetes7
Tipe Asimtomatik 1
ADA tidak merekomendasikan skrining untuk T1DM karena insiden yang rendah pada populasi umum dan karena
presentasi gejala yang akut.
Tipe 2 tanpa gejala
1. ADA merekomendasikan skrining untuk DMT2 setiap 3 tahun pada semua orang dewasa mulai usia 45 tahun, terutama pada mereka dengan BMI 25 kg/m2
(atau BMI 23 kg/m2 untuk orang Amerika Asia)
2. Pengujian harus dipertimbangkan untuk orang yang lebih muda dari 45 tahun atau lebih sering pada individu yang kelebihan berat badan (BMI 25 kg/m2
(untuk populasi umum dan 23 kg/m2 untuk orang Amerika keturunan Asia) dan memiliki faktor risiko tambahan:
• Biasanya tidak aktif
• Kerabat tingkat pertama dengan diabetes
• Anggota populasi etnis berisiko tinggi (misalnya, Afrika Amerika, Latin, Amerika Asli, Asia Amerika, Kepulauan Pasifik)
• Melahirkan bayi dengan berat > 4,1 kg (9 lb) atau diagnosis GDM sebelumnya
• Hipertensi (≥ 140/90 mm Hg)
• Kadar kolesterol HDL kurang dari 35 mg/dL (0,91 mmol/L) dan/atau kadar trigliserida > 250 mg/dL (2,83 mmol/L)
• Sindrom ovarium polikistik
• IGT atau IFG sebelumnya
• Kondisi klinis lain yang berhubungan dengan resistensi insulin (misalnya, akantosis nigrikans)
• Riwayat penyakit kardiovaskular
Tipe 2 pada Anak-anak dan Remaja
Kriteria:
• Kegemukan (BMI > 85 persentil menurut usia dan jenis kelamin, berat badan menurut tinggi badan > 85 persentil, atau berat badan > 120% ideal menurut tinggi badan)
Ditambah salah satu dari dua faktor risiko berikut:
• Riwayat keluarga DMT2 pada kerabat tingkat pertama atau kedua
• Ras atau etnis (Amerika Asli, Afrika Amerika, Latin atau Amerika Hispanik, Asia Amerika, Kepulauan Pasifik)
• Tanda-tanda resistensi insulin atau kondisi yang berhubungan dengan resistensi insulin (akantosis nigrikans, hipertensi, dislipidemia, atau penyakit ovarium
polikistik)
• Riwayat ibu dengan diabetes atau GDM selama kehamilan anak
Usia inisiasi
Usia 10 tahun atau saat pubertas, jika pubertas terjadi pada usia yang lebih muda
Frekuensi pengujian:
Setiap 3 tahun
Metode pengujian: FPG atau OGTT mungkin lebih cocok daripada A 1c
diabetes gestasional
1. Skrining untuk DMT2 yang tidak terdiagnosis pada kunjungan prenatal pertama pada mereka yang memiliki faktor risiko menggunakan kriteria standar

2. Semua wanita harus diskrining dengan OGTT antara minggu ke-24 dan ke-28 kehamilan

A 1c
, hemoglobin A ; 1c
ADA, Asosiasi Diabetes Amerika; BMI, indeks massa tubuh; FPG, glukosa plasma puasa; GDM, diabetes mellitus gestasional;
HDL, lipoprotein densitas tinggi; IFG, gangguan glukosa puasa; IGT, gangguan toleransi glukosa; OGTT, tes toleransi glukosa oral; T1DM,
diabetes mellitus tipe 1; DMT2, diabetes melitus tipe 2.

Asia Amerika) dan satu atau lebih faktor risiko tambahan. ADA terdaftar di Tabel 43–3.7 Setiap wanita yang didiagnosis dengan GDM harus diuji
saat ini tidak merekomendasikan skrining luas untuk T1DM, ulang pada 6 hingga 12 minggu pascapersalinan menggunakan TTGO dengan
meskipun pengukuran autoantibodi pulau mungkin sesuai untuk kriteria diagnostik tidak hamil.
individu berisiko tinggi, termasuk mereka yang memiliki kerabat
dengan T1DM. LihatTabel 43–27 untuk pedoman penyaringan
Tabel 43–3
lengkap.
Diagnosis Diabetes Mellitus Gestasional Dengan
Beban Glukosa 75-g7
Diabetes Gestasional
Semua wanita hamil yang memiliki faktor risiko DMT2 harus diskrining untuk Glukosa plasma
DMT2 yang tidak terdiagnosis pada kunjungan prenatal pertama mereka Waktu mg/dL mmol/L
menggunakan kriteria diagnostik standar. Setiap wanita yang ditemukan
menderita diabetes pada saat awal kehamilan dianggap menderita DMT2,
beban glukosa 75-g
Puasa 92 atau lebih 5.1 atau lebih
bukan DMG. Semua wanita hamil lainnya, yang saat ini tidak diketahui
1 jam 180 atau lebih 10.0 atau lebih
menderita DM harus diskrining untuk GDM. Ada dua kemungkinan strategi
2 jam 153 atau lebih 8.5 atau lebih
untuk skrining GDM. Mereka adalah "satu langkah" 2 jam 75 gram
tes toleransi glukosa oral (OGTT) dan proses “dua langkah” yang Diagnosis positif diabetes dibuat ketika salah satu dari nilai
mencakup skrining tanpa puasa 50 gram 1 jam diikuti oleh OGTT 100 glukosa yang tercantum terlampaui. Tes harus dilakukan di pagi
gram 3 jam untuk mereka yang memiliki glukosa skrining 1 jam lebih hari setelah puasa 8 jam.
besar dari atau sama dengan 140 mg/dL (7,8 mmol/L). Kriteria Catatan: nilai-nilai ini didasarkan pada pedoman American Diabetes
diagnostik untuk OGTT 75 gram "satu langkah" 2 jam adalah: Association.
 BAB 43 | DIABETES MELLITUS 655

Tabel 43–4 Pertemuan Pasien, Bagian 1

Kriteria ADA untuk Diagnosis Diabetes7
Gejala diabetes ditambah konsentrasi glukosa plasma kasual 200 mg/dL (11,1
mmol/L). Kasual didefinisikan sebagai setiap saat sepanjang hari tanpa
memperhatikan waktu sejak makan terakhir. Gejala klasik diabetes termasuk
poliuria, polidipsia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan.
atau
FPG 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Puasa didefinisikan sebagai tidak ada asupan
kalori selama minimal 8 jam.
atau
Glukosa postload dua jam 200 mg/dL (11,1 mmol/L) selama OGTT.
Tes harus dilakukan seperti yang dijelaskan oleh WHO
menggunakan beban glukosa yang mengandung setara dengan 75
g glukosa anhidrat yang dilarutkan dalam air.
atau
A 1c
6,5% (0,065; 48 mmol/mol Hgb). Pengujian harus dilakukan di
laboratorium menggunakan metode yang bersertifikat NGSP untuk uji
DCCT.
ADA, Asosiasi Diabetes Amerika; A , hemoglobin
1c
A ; DCCT,1cUji
Seorang wanita Afrika-Amerika berusia 42 tahun datang ke
dokternya untuk janji tindak lanjut untuk kehamilannya baru-
baru ini. Setelah ditanyai, dia menyatakan bahwa dia didiagnosis
dengan diabetes gestasional selama kehamilan, dan bahwa dua
dari tiga anaknya sebelumnya memiliki berat lebih dari 9 pon (~4
kg) saat lahir. Dia saat ini 12 minggu pascapersalinan dan tanpa
keluhan.
PMH: Rinitis alergi, diabetes gestasional
FH: Ayah menderita diabetes, hipertensi, dan riwayat infark
miokard pada usia 54 tahun; ibu menderita diabetes dan riwayat
stroke pada usia 70 tahun; saudara laki-laki menderita
hiperkolesterolemia
NS: Merokok setengah bungkus per hari selama 10 tahun, tetapi berhenti selama
kehamilannya; menyangkal penggunaan alkohol atau obat-obatan terlarang;
menyangkal aktivitas fisik
Alergi: Sulfa dan penisilin
Obat-obatan: Semprotan hidung fluticasone, satu semprotan setiap lubang hidung setiap hari

Kontrol Diabetes dan Komplikasi; FPG, glukosa plasma puasa; Hb,

hemoglobin; NGSP, Program Standardisasi Glikohemoglobin
Nasional; OGTT, tes toleransi glukosa oral; WHO, Organisasi
Kesehatan Dunia.
Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas, kriteria ini harus dikonfirmasi
dengan pengujian ulang pada hari yang berbeda. OGTT tidak
direkomendasikan untuk penggunaan klinis rutin.
VS: TD 114/85 mm Hg, P 82 denyut/mnt, RR 20 napas/mnt, T
37°C (98,6°F), Ht 5kan3(160 cm), Berat 165 lb (75 kg)
ROS: (+) Kelelahan, (–) N/V/D, HA, SOB, nyeri dada
Apa faktor risiko yang dimiliki pasien ini untuk diabetes? Jenis
diabetes apa yang disarankan oleh karakteristiknya?
Informasi tambahan apa yang diperlukan untuk mendiagnosis
pasien diabetes ini?

Kriteria Diagnostik
Diagnosis DM termasuk hasil glikemik melebihi nilai ambang kadar glukosa postprandial di OGTT mungkin mencerminkan
dengan salah satu dari tiga pilihan pengujian (Tabel 43–4).7 pengambilan glukosa di jaringan perifer, sensitivitas insulin, atau
Konfirmasi nilai abnormal harus dilakukan pada hari berikutnya penurunan respon insulin fase pertama. OGTT mengidentifikasi
untuk diagnosis kecuali ada gejala hiperglikemia yang jelas, orang dengan IFG atau IGT dan oleh karena itu berpotensi lebih
seperti polidipsia, poliuria, dan polifagia. Salah satu banyak orang pada peningkatan risiko DM dan penyakit
A,1cglukosa plasma puasa (FPG), atau OGTT adalah tes yang tepat kardiovaskular. OGTT adalah tes yang lebih rumit untuk dilakukan
1c
untuk mendeteksi DM. daripada A atau FPG; namun, kemanjuran intervensi untuk
ADA mengkategorikan pasien yang menunjukkan A 1c
antara pencegahan primer DMT2 telah ditunjukkan di antara pasien dengan
5,7% dan 6,4% (0,057 dan 0,064 atau 39 dan 46 mmol/mol Hgb), IFG, IGT, bukan di antara mereka dengan IFG atau tingkat A tertentu.
1c
atau IGT memiliki peningkatan risiko diabetes di masa depan.
Ambang kategorisasi status glukosa untuk penentuan FPG dan OGTT
PERLAKUAN
tercantum dalamTabel 43–5.7 IFG dan IGT dapat hidup berdampingan
atau dapat diidentifikasi secara independen. Tingkat FPG mewakili Tujuan Terapi
produksi glukosa hati selama keadaan puasa, sedangkan Tujuan pengobatan DM termasuk mengurangi,
mengendalikan, dan mengelola komplikasi mikrovaskular, makrovaskular,
dan neuropatik jangka panjang; melestarikan fungsi sel ; mencegah
komplikasi akut dari kadar glukosa darah tinggi; meminimalkan episode
Tabel 43–5
hipoglikemik; dan mempertahankan kualitas hidup pasien secara
Kategorisasi ADA Status Glukosa7 keseluruhan. Untuk mencapai sebagian besar tujuan ini, kadar glukosa
darah mendekati normal adalah hal mendasar; dengan demikian, kontrol
mg/dL mmol/L glikemik tetap menjadi tujuan utama dalam manajemen diabetes. Dua uji
FPG coba penting, Uji Coba Kontrol dan Komplikasi Diabetes (DCCT)14 dan
• Normal < 100 < 5.6 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),15
• IFG (pradiabetes) 100-125 5.6–6.9 menunjukkan bahwa menurunkan kadar glukosa darah menurunkan
• Diabetes 126 7.0 risiko mengembangkan komplikasi kronis. Tingkat glukosa darah
Glukosa plasma pasca-beban 2 jam (TTTT) mendekati normal dapat dicapai dengan pendidikan pasien yang tepat,
• Biasa < 140 < 7.8
modifikasi gaya hidup, dan obat-obatan.
• IGT (pradiabetes) 140–199 7.8–11.0
Perawatan DM yang tepat memerlukan penetapan tujuan dan
• Diabetes 200 11.1
penilaian untuk kontrol glikemik, pemantauan glukosa darah (SMBG),
ADA, Asosiasi Diabetes Amerika; FPG, glukosa plasma puasa; IFG, pemantauan tekanan darah dan kadar lipid, pemantauan teratur
gangguan glukosa puasa; IGT, gangguan toleransi glukosa; OGTT, untuk perkembangan komplikasi, modifikasi gaya hidup diet dan
tes toleransi glukosa oral. olahraga, dan penggunaan obat yang tepat. Kompleksitasnya
656 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI
prinsip perawatan diri DM yang tepat memiliki dampak dramatis pada gaya
hidup pasien dan membutuhkan orang yang sangat disiplin dan berdedikasi
untuk mempertahankan kontrol jangka panjang.
»» Menetapkan dan Menilai Target Glikemik
Pasien dan dokter dapat mengevaluasi kontrol status
penyakit diabetes pasien dengan memantau nilai glukosa darah
harian, nilai
1c
A atau perkiraan rata-rata glukosa (eAG), dan tekanan
darah.. SMBG memungkinkan pasien untuk mendapatkan kadar
glukosa darah mereka saat ini kapan saja dengan mudah dan relatif
murah.1cTes A memberikan tingkat glukosa darah rata-rata
tertimbang dari sekitar 3 bulan sebelumnya.
Pemantauan Glukosa Darah Sendiri SMGD merupakan metode
standar untuk pemeriksaan kadar glukosa darah secara rutin. Setiap
bacaan memberikan evaluasi kontrol glukosa tepat waktu yang dapat
sangat bervariasi tergantung pada banyak faktor, termasuk
makanan, olahraga, stres, dan waktu.
Dengan memeriksa beberapa titik data individu, pola kontrol
dapat dibentuk. Terapi dapat dievaluasi dari pola-pola ini, dan
penyesuaian dapat dilakukan untuk meningkatkan kontrol glukosa
darah secara keseluruhan. Sasaran glukosa plasma pra-makan ADA
adalah 80 hingga 130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) dan sasaran glukosa
plasma postprandial puncak kurang dari 180 mg/dL (10,0 mmol/L).7
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) mendukung
kontrol SMBG yang lebih ketat, dengan target sebelum makan kurang dari
110 mg/dL (6,1 mmol/L) dan target puncak setelah makan kurang dari 140
mg/dL (7,8 mmol/L).16 Untuk pasien yang menggunakan beberapa
suntikan insulin harian atau terapi pompa insulin, SMGD mungkin perlu
dilakukan enam sampai delapan kali per hari.7 Frekuensi optimal
pengujian pada pasien yang menggunakan suntikan insulin lebih jarang,
terapi noninsulin, atau terapi nutrisi medis (MNT) kurang jelas. Setiap
pasien harus dididik mengenai seberapa sering dan kapan harus
melakukan SMGD, dan pengukuran ini harus dievaluasi dan digunakan
oleh pasien dan penyedia layanan kesehatannya untuk membantu pasien
mendapatkan dan mempertahankan kontrol glukosa darah.
Biasanya, di SMBG, setetes darah dari ujung jari ditempatkan pada strip tes
yang kemudian dibaca oleh monitor glukosa darah. Kemajuan teknologi baru-
baru ini telah mengurangi ukuran sampel darah yang dibutuhkan hingga sekecil
0,3 L, memberikan kemampuan pengujian situs alternatif (perut, lengan, kaki,
telapak tangan), dan memungkinkan pengiriman pembacaan hanya dalam
waktu 5 detik. Banyak perangkat SMBG dapat mengunduh atau mentransfer
informasi ke program komputer yang dapat meringkas dan menghasilkan grafik
data. Mengidentifikasi pola dalam data glukosa darah pasien dapat membantu
praktisi dalam memodifikasi pengobatan untuk kontrol glukosa yang lebih baik.
Penyesuaian terapi khusus dapat dilakukan untuk pola yang ditemukan pada
waktu-waktu tertentu dalam sehari, pada hari-hari tertentu, atau dengan variasi
harian yang besar.
Dalam memilih pengukur glukosa untuk pasien, beberapa faktor tambahan
dapat membantu dalam pemilihan yang terbaik untuk pasien. Area tampilan
yang lebih besar atau unit dengan instruksi dan hasil yang dapat didengar
mungkin lebih cocok untuk individu yang lebih tua dan mereka yang memiliki
gangguan penglihatan. Pasien dengan arthritis atau kondisi lain yang
menurunkan ketangkasan mungkin lebih memilih meteran yang lebih besar
dengan sedikit atau tanpa penanganan strip glukosa. Pasien yang lebih muda
atau profesional yang sibuk mungkin lebih menyukai meter yang lebih kecil
dengan fitur seperti hasil yang lebih cepat, memori yang lebih besar, alarm
pengingat, dan kemampuan mengunduh. Sensor glukosa kontinu sekarang
tersedia yang bekerja dengan atau secara independen dari pompa insulin.
Monitor ini memberikan pembacaan glukosa darah, terutama melalui cairan
interstisial (ISF). Alat penginderaan glukosa sekali pakai steril kecil yang disebut
sensor dimasukkan ke dalam jaringan subkutan. Sensor ini mengukur
perubahan glukosa dalam ISF dan mengirimkan informasi ke monitor, yang
menyimpan hasilnya.
hemoglobin A Glukosa
1c
berinteraksi secara spontan dengan Hgb dalam
sel darah merah untuk membentuk turunan terglikasi. Turunan yang
paling umum adalah
1c
A . Jumlah glikasi yang lebih besar terjadi ketika
kadar glukosa darah meningkat. Karena Hgb memiliki rentang hidup
sekitar 3 bulan, kadar A memberikan
1c
penanda yang mencerminkan kadar
glukosa rata-rata selama jangka waktu ini.7 Target ADA untuk orang
dengan DM kurang dari 7% (0,07; 53 mmol/mol Hgb), sedangkan AACE
mendukung target kurang dari atau sama dengan 6,5% (0,065; 48 mmol/
mol Hgb).7,16 Pengujian Tingkat A harus terjadi setidaknya dua kali setahun
1c
untuk pasien yang memenuhi tujuan pengobatan dan empat kali per
tahun untuk pasien yang tidak memenuhi tujuan atau mereka yang baru
saja mengalami perubahan terapi.
Perkiraan Glukosa Rata-Rata eAG digunakan untuk mengkorelasikan nilai A 1c
dengan pembacaan yang diperoleh pasien dari monitor glukosa rumah mereka.
7 Persamaan untuk mengubah dari A ke eAG adalah: eAG
1c
(mg/
dL) = 28,7 × A – 46,7
1c
(atau eAG [mmol/L] = 1,59 × A – 2,59 untuk
1c
A
yang dinyatakan
1c
sebagai persentase). 17 Target eAG adalah 154
mg/dL (8,5 mmol/L), yang sesuai dengan A 1c kurang dari 7% (0,07;
53 mmol/mol Hgb).
Pemantauan Keton Tes urin dan keton darah penting pada orang dengan
DMT1, pada kehamilan dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya, dan
pada GDM. Orang dengan DMT2 mungkin memiliki keton positif dan
mengembangkan ketoasidosis diabetik (DKA) jika mereka sakit.
Kehadiran keton dapat mengindikasikan kurangnya insulin atau
ketoasidosis, suatu kondisi yang memerlukan perhatian medis segera.
Ketika ada kekurangan insulin, jaringan perifer tidak dapat mengambil
dan menyimpan glukosa. Ini menyebabkan tubuh berpikir itu kelaparan,
dan karena lipolisis yang berlebihan, terutama keton
asam -hidroksibutirat dan asam asetoasetat, diproduksi sebagai
produk sampingan dari metabolisme asam lemak bebas di hati.
Glukosa dan keton aktif secara osmotik, dan ketika jumlah keton
yang berlebihan terbentuk, tubuh membuangnya melalui urin, yang
menyebabkan dehidrasi. Pasien dengan DMT1 harus menguji keton
selama penyakit akut atau stres atau ketika kadar glukosa darah
secara konsisten meningkat di atas 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Ini
biasanya terjadi ketika insulin dihilangkan atau ketika diabetes tidak
terkontrol dengan baik karena ketidakpatuhan, penyakit, atau alasan
lain. Wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya sebelum
kehamilan atau dengan GDM harus memeriksa keton menggunakan
sampel urin pagi pertama mereka atau bila ada gejala ketoasidosis
seperti mual, muntah, atau sakit perut. Metode pengujian keton
darah yang mengukur asam -hidroksibutirat, badan keton yang
dominan, tersedia dan merupakan cara yang lebih disukai untuk
mendiagnosis dan memantau ketoasidosis. Tes rumah untuk asam
-hidroksibutirat tersedia. Pengobatan spesifik DKA mungkin
termasuk rehidrasi, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan
pemberian insulin.
»» Tekanan Darah dan Pemantauan untuk Komplikasi
Standar perawatan medis ADA menangani banyak kondisi
komorbiditas umum, serta komplikasi yang dihasilkan dari
perkembangan DM. Tabel 43–6 menyajikan tujuan untuk
pengukuran tekanan darah dan parameter pemantauan untuk
komplikasi yang terkait dengan diabetes.7
Pendekatan Umum untuk Terapi
»» Diabetes Mellitus Tipe 1
Pengobatan T1DM membutuhkan pemberian insulin eksogen untuk
menggantikan kehilangan insulin endogen dari pankreas yang tidak
berfungsi. Idealnya, terapi insulin meniru fisiologi insulin normal.
Pendekatan basal-bolus mencoba untuk mereproduksi basal
 BAB 43 | DIABETES MELLITUS 657

Saat ini, bentuk pengiriman insulin yang paling canggih adalah pompa
Tabel 43–6 insulin, juga disebut sebagai infus insulin subkutan kontinu (CSII). Lihat
Tujuan Terapi yang Direkomendasikan ADA7 Gambar 43-1. Menggunakan insulin kerja cepat saja, pompa ini diprogram
untuk memberikan pelepasan insulin dalam jumlah kecil secara perlahan
Daerah Sasaran sebagai bagian dasar terapi, dan bolus insulin yang lebih besar
disuntikkan oleh pasien untuk memperhitungkan konsumsi makanan.
Glikemia
Pramlintide, analog sintetis dari hormon amylin yang terjadi secara alami,
A1c < 7% (0,07; 53 mmol/mol Hgb)
Evaluasi setiap 3 bulan sampai tujuan; kemudian adalah obat penurun glukosa darah suntik lain yang dapat digunakan
setiap 6 bulan pada orang dengan T1DM atau pada orang dengan T2DM yang
eAG < 154 mg/dL (8,6 mmol/L) 80– menggunakan insulin untuk pengobatan.
Plasma sebelum makan 130 mg/dL (4,4–7,2 mmol/L)
glukosa
Puncak postprandial < 180 mg/dL (10,0 mmol/L) »» Diabetes Mellitus Tipe 2
glukosa plasmaA
Pengobatan pasien dengan DMT2 telah berubah secara dramatis
Tekanan darah < 140/90 mm Hg
Evaluasi di setiap kunjungan
selama dekade terakhir dengan penambahan sejumlah obat baru
Lemak Evaluasi pada saat diagnosis dan/atau usia 40 tahun, dan rekomendasi untuk mempertahankan kontrol glikemik yang
kemudian setiap 1-2 tahun setelahnya lebih ketat.16,18,19 Namun, modifikasi gaya hidup termasuk pendidikan,
Pemantauan untuk Komplikasi nutrisi, dan olahraga sangat penting untuk mengelola penyakit
Mata Dilatasi pemeriksaan mata tahunan dengan sukses.
Kaki Kaki harus diperiksa pada setiap kunjungan
Urin Tahunan
mikroalbumin
»» Diabetes Gestasional
Rencana makan individual yang terdiri dari tiga kali makan dan tiga
A1c, hemoglobin A 1c
; ADA, Asosiasi Diabetes Amerika; eAG, kali camilan per hari biasanya direkomendasikan di GDM. Mencegah
perkiraan glukosa rata-rata; Hb, hemoglobin. ketosis, mempromosikan pertumbuhan janin yang memadai,
APengukuran glukosa postprandial puncak harus dilakukan 1 mempertahankan kadar glukosa darah yang memuaskan, dan mencegah
sampai 2 jam setelah awal makan. mual dan efek samping GI yang tidak diinginkan lainnya adalah tujuan
yang diinginkan pada pasien ini. Kelimpahan glukosa menyebabkan
produksi insulin berlebihan oleh janin, yang jika dibiarkan tidak terkendali,
respon insulin menggunakan insulin kerja menengah atau panjang,
dapat menyebabkan perkembangan janin besar yang tidak normal.
sedangkan insulin kerja pendek atau cepat meniru pelepasan insulin
Hipoglikemia bayi saat melahirkan, hiperbilirubinemia, dan komplikasi
bolus yang secara fisiologis terlihat di sekitar makanan pada
yang terkait dengan persalinan bayi besar juga dapat terjadi bila kadar
nondiabetik. Sejumlah rejimen yang berbeda telah digunakan selama
glukosa darah tidak terkontrol secara memadai. Insulin harus digunakan
bertahun-tahun untuk lebih dekat mengikuti pola insulin alami.
ketika kadar glukosa darah tidak dipertahankan secara memadai oleh diet
Sebagai aturan, insulin basal membuat sekitar 50% dari total dosis
dan aktivitas fisik. Detemir insulin, insulin aspart, lispro, dan insulin
harian. Setengah sisanya diberikan dengan dosis bolus sekitar tiga
reguler membawa peringkat keamanan Kategori B.
kali makan sehari.
Dosis yang tepat disesuaikan dengan pasien dan jumlah makanan
Terapi Nonfarmakologis
yang dikonsumsi. Pasien DMT1 sering dimulai pada sekitar 0,6 unit/
kg/hari, dan kemudian dosis dititrasi sampai tujuan glikemik tercapai. »» Terapi Nutrisi Medis
Kebanyakan orang dengan T1DM menggunakan antara 0,6 dan 1 MNT dianggap sebagai komponen integral dari manajemen diabetes
unit/kg/hari. dan pendidikan manajemen diri diabetes. Orang dengan DM

Kulit

kateter

Gemuk

Insulin

Instruksi dosis dimasukkan ke dalam

komputer kecil pompa dan jumlah
insulin yang sesuai kemudian
disuntikkan ke dalam tubuh dengan
cara yang terukur dan terkendali.

Pompa insulin

GAMBAR 43-1. Pompa insulin dan penempatannya.

658 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI
harus menerima MNT individual, sebaiknya oleh ahli diet
terdaftar. MNT harus disediakan sebagai dialog berkelanjutan
yang disesuaikan dengan pertimbangan budaya, gaya hidup,
dan keuangan.
Fokus utama MNT untuk pasien dengan T1DM adalah
mencocokkan dosis insulin yang optimal dengan konsumsi
karbohidrat. Pada DMT2, fokus utama adalah mengontrol porsi dan
mengontrol glukosa darah, tekanan darah, dan lipid melalui batas
individual karbohidrat, lemak jenuh, natrium, dan kalori. Karbohidrat
adalah kontributor utama kadar glukosa pasca makan. Persentase
lemak, protein, dan karbohidrat yang termasuk dalam setiap
makanan harus disesuaikan secara individual berdasarkan tujuan
spesifik setiap pasien.7
»» Suplemen diet
Tidak ada cukup bukti kemanjuran untuk meningkatkan kontrol glukosa
darah untuk setiap ramuan atau suplemen individu.7 Herbal dan suplemen
yang biasa disebut-sebut untuk meningkatkan kontrol glukosa termasuk
kromium, magnesium, vitamin D, dan kayu manis. Pasien akan
menanyakan tentang dan menggunakan suplemen makanan. Adalah
penting bahwa dokter menghormati keyakinan kesehatan pasien,
menjawab pertanyaan dan kekhawatiran mereka, dan mendidik mereka
tentang perbedaan antara suplemen makanan dan terapi yang ditentukan.
»» Manajemen Berat Badan
Penurunan berat badan moderat pada pasien dengan DMT2 telah terbukti
mengurangi risiko kardiovaskular, serta menunda atau mencegah timbulnya DM pada
mereka dengan pradiabetes.7,20 Pendekatan utama yang direkomendasikan untuk
penurunan berat badan adalah perubahan gaya hidup terapeutik (TLC), yang
mengintegrasikan pengurangan 7% berat badan dan peningkatan aktivitas fisik.7
Penurunan berat badan yang lambat namun progresif dari 0,45 hingga
0,91 kg (1–2 lb) per minggu lebih disukai.21 Meskipun target kalori target individu
harus ditetapkan, aturan umum untuk diet penurunan berat badan adalah
bahwa diet tersebut harus menyediakan setidaknya 1000 hingga 1200 kkal/hari
(sekitar 4200-5000 kJ/hari) untuk wanita dan 1200 hingga 1600 kkal/hari (sekitar
5000 –6700 kJ/hari) untuk pria. Operasi pengurangan lambung (gastric banding
atau prosedur yang memotong, transpose, atau reseksi bagian dari usus kecil),
bila digunakan sebagai bagian dari pendekatan komprehensif untuk penurunan
berat badan, direkomendasikan untuk dipertimbangkan pada pasien dengan
DMT2 dan BMI yang melebihi 35 kg /M2.7 Dua pilihan terapi obat baru-baru ini
disetujui, lorcaserin dan phenteremine/topiramate extended release, untuk
membantu penurunan berat badan pada pasien obesitas dan pada pasien
kelebihan berat badan dengan penyakit penyerta seperti DMT2, hipertensi dan
dislipidemia.16
»» Aktivitas fisik
Aktivitas fisik secara teratur telah terbukti meningkatkan kontrol glukosa darah
dan mengurangi faktor risiko kardiovaskular seperti hipertensi dan peningkatan
kadar lipid serum.20 Aktivitas fisik juga merupakan faktor utama yang terkait
dengan pemeliharaan jangka panjang penurunan berat badan dan
pengendalian berat badan secara keseluruhan. Aktivitas fisik yang teratur juga
dapat mencegah timbulnya DMT2 pada orang yang berisiko tinggi.
Sebelum memulai program aktivitas fisik, pasien harus menjalani
pemeriksaan fisik terperinci, termasuk skrining untuk komplikasi
mikrovaskular atau makrovaskular yang mungkin diperburuk oleh
aktivitas tertentu. Inisiasi aktivitas fisik pada individu dengan riwayat
gaya hidup menetap harus dimulai dengan sedikit peningkatan
aktivitas. Berjalan, berenang, dan bersepeda adalah contoh latihan
berdampak rendah yang dapat didorong. Pada saat yang sama,
berkebun dan membersihkan rumah biasa juga merupakan latihan
yang baik. Target aktivitas fisik yang direkomendasikan untuk pasien
DMT2 meliputi 150 menit per menit
minggu latihan aerobik sedang hingga kuat yang tersebar selama
setidaknya 3 hari dalam seminggu dengan tidak lebih dari dua hari
berturut-turut antara serangan aktivitas aerobik dan latihan ketahanan
sedang hingga kuat setidaknya 2 hingga 3 hari per minggu.7
»» Penilaian dan Perawatan Psikologis
Kesehatan mental dan keadaan sosial telah terbukti berdampak pada
kemampuan pasien untuk melakukan tugas perawatan manajemen
DM.7 Dokter harus memasukkan penilaian psikologis dan pengobatan
ke dalam perawatan rutin. Pedoman ADA merekomendasikan
skrining psikologis yang sedang berlangsung, termasuk menentukan
sikap pasien mengenai DM; harapan manajemen medis dan hasil;
suasana hati dan pengaruh; kualitas hidup umum dan terkait
diabetes; dan sumber daya keuangan, sosial, dan emosional. Pasien
yang menunjukkan manajemen diri yang buruk harus diskrining
untuk gangguan terkait diabetes, depresi, kecemasan, gangguan
makan, dan/atau gangguan kognitif.
»» Imunisasi
Influenza dan pneumonia merupakan penyakit infeksi umum yang
dapat dicegah yang meningkatkan mortalitas dan morbiditas pada
orang dengan penyakit kronis, termasuk DM. Vaksinasi influenza
tahunan, yang biasa disebut suntikan flu, direkomendasikan untuk
semua pasien dengan DM berusia 6 bulan atau lebih.7 Vaksinasi
pneumokokus dengan vaksin polisakarida 23 juga direkomendasikan
untuk pasien DM yang berusia 2 tahun atau lebih sebagai vaksinasi
satu kali. Orang dewasa berusia lebih dari atau sama dengan 65
tahun yang belum pernah divaksinasi sebelumnya harus menerima
vaksin konjugat pneumokokus 13 diikuti dengan vaksin polisakarida
6 sampai 12 bulan kemudian. Orang dewasa yang telah menerima
vaksin polisakarida harus menerima vaksin konjugasi setelah lebih
dari atau sama dengan 12 bulan. Seri vaksin hepatitis B juga harus
diberikan sesuai rekomendasi CDC pada pasien dengan diabetes.
Farmakoterapi
Angka 43–2 dan 43–3 meringkas algoritma pengobatan untuk T2DM.16,18
Meskipun serupa, algoritme perawatan ini berbeda dalam hal, saat ini,
pedoman ADA tidak menganjurkan penggunaan beberapa opsi perawatan
yang termasuk dalam pedoman AACE; yaitu, colesevelam, inhibitor
-glukosidase, dan bromokriptin. Juga, pedoman AACE mengambil
pendekatan yang lebih agresif, termasuk pertimbangan untuk memulai
pasien dengan dua obat jika presentasi A mereka lebih besar dari atau
sama dengan 7,5% (0,075; 58 mmol/mol
1c
Hgb). Sementara pedoman ADA
memasukkan metformin saja sebagai pilihan terapi lini pertama untuk
DMT2, pedoman AACE mencakup enam pilihan terapi awal noninsulin
lainnya sebagai kemungkinan. Seperti disebutkan sebelumnya, pedoman
AACE juga menganjurkan untuk tujuan A dan SMBG yang lebih rendah.
Karena DMT2 umumnya cenderung
1c
menjadi penyakit progresif, kadar
glukosa darah pada akhirnya akan meningkat, menjadikan terapi insulin
sebagai terapi yang diperlukan pada banyak pasien. Baru-baru ini, ADA
menambahkan inhibitor selektif sodium-dependent glucose
cotransporter-2 (SGLT-2) sebagai opsi tambahan lini kedua dan ketiga.7
Penambahan agonis reseptor GLP-1 sekarang diakui oleh ADA sebagai
alternatif insulin waktu makan pada mereka yang membutuhkan rejimen
injeksi yang lebih kompleks. Gambar 43–4 adalah salah satu ilustrasi cara
memulai terapi insulin sambil menjaga pasien tetap pada beberapa obat
oral.19 Ini biasanya dilakukan ketika beberapa agen oral telah digunakan
dengan hasil penurunan glukosa yang tidak memadai.
Agen oral dan injeksi tersedia untuk mengobati
pasien dengan DMT2 yang tidak dapat mencapai kontrol glikemik
 BAB 43 | DIABETES MELLITUS 659

Makan sehat, kontrol berat badan, peningkatan aktivitas fisik

obat awal
monoterapi metformin

Khasiat (↓ HbA1c) tinggi

Hipoglikemia Resiko rendah
Berat netral/rugi
Efek samping GI/asidosis laktat
Biaya rendah
Jika diperlukan untuk mencapai HbA . individual1c target setelah ~3 bulan, lanjutkan ke kombinasi dua obat
(pesanan tidak dimaksudkan untuk menunjukkan preferensi tertentu):

metformin metformin metformin metformin metformin

+ + + + +
Dua obat
SulfonilureaB Thiazolidinedione Penghambat DPP-4 Reseptor GLP-1 Insulin (biasanya
kombinasiA agonis dr dasarnya)

Khasiat (↓ HbA1c) tinggi tinggi intermediat tinggi paling tinggi

Hipoglikemia risiko sedang Resiko rendah Resiko rendah Resiko rendah berisiko tinggi

Berat memperoleh memperoleh netral kehilangan memperoleh

Efek samping utama hipoglikemiaC edema, HF, Fx'sC langkaC GlC hipoglikemiaC
Biaya rendah tinggi tinggi tinggi variabel

Jika diperlukan untuk mencapai HbA . individual1c target setelah ~3 bulan, lanjutkan ke kombinasi tiga obat
(pesanan tidak dimaksudkan untuk menunjukkan preferensi tertentu):

metformin metformin metformin metformin metformin

+ + + + +
Tiga obat
SulfonilureaB Tiazolidin- Penghambat DPP-4 Reseptor GLP-1 Insulin (biasanya
kombinasi
dione agonis dr dasarnya)

+ + + + +
TZD SUB SUB SUB TZD

atau DPP-4-i atau DPP-4-i atau TZD atau TZD atau DPP-4-i

atau GLP-1-RA atau GLP-1-RA atau InsulinD atau InsulinD atau GLP-1-RA

atau InsulinD atau InsulinD

Jika terapi kombinasi yang mencakup insulin basal gagal mencapai HbA1c target setelah 3-6 bulan, lanjutkan ke
strategi insulin yang lebih kompleks, biasanya dalam kombinasi dengan satu atau dua agen non-insulin:

Lebih kompleks
Insuline
strategi insulin (beberapa dosis harian)

GAMBAR 43–2. Pendekatan yang berpusat pada pasien untuk terapi antihiperglikemik pada diabetes tipe 2 sesuai dengan Asosiasi Diabetes Amerika /
Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes. Mulailah dengan perubahan gaya hidup dan tambahkan monoterapi metformin pada, atau segera setelah diagnosis.
Jika target HbA tidak
1c
tercapai setelah 3 bulan, pertimbangkan salah satu dari lima pilihan pengobatan yang dikombinasikan dengan metformin: SU, TZD,
DPP-4 i, GLP-1 RA, atau insulin basal. Pilihan didasarkan pada karakteristik pasien dan obat.APertimbangkan untuk memulai pada tahap ini pada pasien
dengan HbA
1c
lebih besar dari 9% (0,09; 75 mmol/mol Hgb). BPertimbangkan meglitinid pada pasien dengan jadwal makan yang tidak teratur atau yang
mengalami hipoglikemia postprandial pada sulfonilurea. CPertimbangkan potensi efek samping tambahan. DBiasanya insulin basal dalam kombinasi
dengan agen noninsulin. eBeberapa agen noninsulin dapat dilanjutkan dengan insulin. Pertimbangkan untuk memulai pada tahap ini jika pasien datang
dengan glukosa lebih dari 300 mg/dL (16,7 mmol/L). (DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; DPP-4 i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; Fx, patah tulang; GI,
gastrointestinal; GLP-1, glukagon-like peptide-1; GLP-1 RA, glukagon-like peptide- 1 agonis reseptor; HbA , hemoglobin A ; HF,1C
gagal jantung; SU, 1c
sulfonilurea; TZD, thiazolidinedione.) (Dari Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Manajemen hiperglikemia pada diabetes tipe 2: Pendekatan yang
berpusat pada pasien .Diabetes Care.2012;35:1364–1379, dengan izin.)

melalui perencanaan makan dan aktivitas fisik. Tabel 43–716,18,22 daftar
agen oral dan Tabel 43–8 daftar setiap kelas obat noninsulin dengan
situs aksi dan mekanisme aksi. Berbagai kelas agen penurun glukosa
darah menargetkan organ yang berbeda dan memiliki mekanisme
aksi yang berbeda. Masing-masing agen ini dapat digunakan secara
individu atau dalam kombinasi dengan obat lain yang menargetkan
organ yang berbeda untuk efek sinergis. Selain produk agen tunggal,
banyak juga produk kombinasi yang dipasarkan.
»» Sulfonilurea
Sulfonilurea meningkatkan sekresi insulin dengan memblokir saluran
kalium yang sensitif terhadap ATP di membran sel sel pankreas. Tindakan
ini menghasilkan depolarisasi membran, memungkinkan masuknya
kalsium menyebabkan translokasi butiran sekresi insulin ke
permukaan sel, dan meningkatkan sekresi insulin dengan cara
yang tidak bergantung pada glukosa. Insulin kemudian diangkut
melalui vena portal ke hati, menekan produksi glukosa hati. Obat
ini diklasifikasikan sebagai agen generasi pertama atau kedua.
Kedua kelas sulfonilurea sama-sama efektif bila diberikan pada
dosis ekuipotensial. Saat ini, sebagian besar pasien yang
menerima sulfonilurea diresepkan agen generasi kedua.
Semua sulfonilurea mengalami biotransformasi hati, dengan
sebagian besar agen dimetabolisme oleh jalur sitokrom P450 2C9.
Sulfonilurea generasi pertama lebih mungkin menyebabkan interaksi
obat daripada agen generasi kedua. Semua sulfonilurea, kecuali
tolbutamid, memerlukan penyesuaian dosis atau
660 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI

GLYCEMI C CONTROL A LGOR I THM

MOD LIF ES TYLE JIKA CAT I ON

(Termasuk Penurunan Berat Badan dengan Bantuan Medis)

Entri A1c < 7.5% Entri A1c 7,5% Entri A1c > 9.0%

MONOTERAPI* Tidak Ada Gejala Gejala

metformin
TERAPI GANDA* Ganda
GLP-1 RA
GLP-1 RA Terapi Insulin
DPP4-i
ATAU ± lainnya
DPP4-i
AG-i TERAPI TRIPLE* tiga kali lipat
Agen
TZD !
! SGLT-2**
GLP-1 RA
Terapi
age
* S*GLT-2 !
! TZD TZD !
n lin

insulin basal !
! SU/GLN
i ke-

* S*GLT-2 !
MET Colesevelam
2

Jika A1c > 6,5% insulin basal !

atau yang lain
dalam 3 bulan tambahkan Bromokriptin QR
garis pertama
DPP4-i
obat kedua agen AG-i
(Terapi Ganda) Colesevelam
SU/GLN !
MET
atau yang lain Bromokriptin QR
Menambah atau Mengintensifkan Insulin
garis pertama
Jika tidak sesuai target AG-i
agen
dalam 3 bulan lanjutkan
untuk terapi tiga kali lipat
SU/GLN !

Jika tidak sesuai target

dalam 3 bulan lanjutkan Legenda
* Urutan obat yang tercantum adalah hierarki penggunaan yang disarankan untuk atau intensitas = Sedikit efek samping atau
* *Berdasarkan data uji klinis fase 3 terapi insulin kemungkinan manfaat
! = Gunakan dengan hati-hati

PROGRESI DARI PENYAKIT

Hak Cipta © 2013 AACE Tidak boleh direproduksi dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari AACE.

GAMBAR 43–3. Algoritma untuk manajemen metabolik diabetes tipe 2 sesuai AACE. (AACE, American Association of Clinical
Endocrinologists; A 1c
, hemoglobin A ; 1c
AG-i, alpha glucosidase inhibitor; DPP4-i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLN, meglitinides; GLP-1
RA, agonis reseptor peptide-1 seperti glukagon; MET, metformin; QR, pelepasan cepat; SGLT-2, sodium-dependent glukosa
cotransporter-2; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione.) (Dari Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, dkk. American Association of
Clinical Endocrinologists' pernyataan konsensus algoritma manajemen diabetes komprehensif 2013. Praktik Endocr. 2013;19[Suppl 1]:
1–48, dengan izin.)

tidak dianjurkan pada gangguan ginjal.22 Pada pasien lanjut usia atau
mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau hati, dosis awal yang
lebih rendah diperlukan.
Efek penurun glukosa darah sulfonilurea dapat diamati pada kadar
puasa dan postprandial. Monoterapi dengan agen-agen ini umumnya
menghasilkan penurunan konsentrasi A 1,5% hingga 2% (0,015-0,02 atau
17-22 mmol/mol Hgb) dan penurunan kadar
1c
FBG sebesar 60 hingga 70
mg/dL (3,3-3,9 mmol/L).8 Kegagalan sekunder dengan obat ini terjadi
sebagai akibat dari penghancuran sel pankreas yang berkelanjutan. Salah
satu keterbatasan terapi sulfonilurea adalah ketidakmampuan produk ini
untuk merangsang pelepasan insulin dari sel pada kadar glukosa yang
sangat tinggi, sebuah fenomena yang disebut toksisitas glukosa. Efek
samping yang umum termasuk hipoglikemia dan penambahan berat
badan. Mungkin ada beberapa sensitivitas silang pada pasien dengan
alergi sulfa.
»» Sekretariat Nonsulfonilurea (Glinides)
Meskipun menghasilkan efek yang sama seperti sulfonilurea,
secretagogues nonsulfonilurea, juga disebut sebagai meglitinida, memiliki
onset dan durasi aksi yang jauh lebih pendek. Meglitinida menghasilkan
efek farmakologis dengan berinteraksi dengan saluran kalium sensitif ATP
pada sel ; namun, pengikatan ini adalah pada reseptor yang berdekatan
dengan reseptor yang mengikat sulfonilurea.
Manfaat utama dari secretagogues nonsulfonilurea adalah dalam
mengurangi kadar glukosa pasca makan. Agen-agen ini telah
menunjukkan penurunan 1ckadar A antara 0,8% dan 1% (0,008 dan
0,01; 9-11 mmol/mol Hgb).8 Karena obat ini memiliki onset yang cepat dan
durasi kerja yang singkat, obat ini harus diminum 15 sampai 30 menit
sebelum makan.
»» Biguanida
Satu-satunya biguanide yang disetujui oleh Food and Drug Administration
(FDA) dan saat ini tersedia di Amerika Serikat adalah metformin. Agen ini
diperkirakan menurunkan glukosa darah dengan menurunkan produksi
glukosa hepatik dan meningkatkan sensitivitas insulin baik pada jaringan
otot hepar maupun perifer; namun, mekanisme aksi yang tepat masih
belum diketahui. Telah terbukti mengurangi kadar A sebesar 1,5% hingga
2% (0,015-0,02;
1c
17-22 mmol/mol
 BAB 43 | DIABETES MELLITUS 661

Mulailah dengan insulin kerja menengah sebelum tidur atau insulin kerja
panjang sebelum tidur atau pagi hari (dapat dimulai dengan 10 unit)
atau 0,2 unit/kg)

Periksa glukosa puasa (stik jari) biasanya setiap hari dan tingkatkan dosis, biasanya
2 unit setiap 3 hari sampai kadar puasa konsisten dalam kisaran target (80-130 mg/
dL [4,4-7,2 mmol/L]). Dapat meningkatkan dosis dalam peningkatan yang lebih
besar, misalnya 4 unit setiap 3 hari, jika glukosa puasa
adalah >180 mg/dL (10 mmol/L)

Jika terjadi hipoglikemia, atau kadar glukosa

puasa < 70 mg/dL (3,9 mmol/L), kurangi dosis
A1C 7% setelah 2-3 bulan
sebelum tidur sebanyak 4 unit atau 10%—
mana yang lebih besar

Tidak Ya

Jika bg puasa dalam kisaran target (80-130 mg/dL [4,4-7,2 mmol/L]),

Lanjutkan rejimen.
periksa bg sebelum makan siang, makan malam, dan tidur. Bergantung
Centang A1C setiap 3 bulan sekali
pada hasil bg, tambahkan injeksi kedua seperti di bawah ini, Biasanya dapat
dimulai dengan ~4 unit dan disesuaikan dengan 2 unit
setiap 3 hari sampai bg dalam jangkauan

Bg sebelum makan malam di

Bg sebelum makan siang di Bg pra-tidur di luar jangkauan.
luar jangkauan. Tambahkan
luar jangkauan. Tambahkan Tambahkan insulin kerja cepat
insulin NPH saat sarapan atau
insulin kerja cepat saat sarapanA saat makan malamA
akting saat makan siang

Tidak

A1C 7% setelah
3 bulan

Ya

Periksa kembali kadar bg sebelum makan dan jika di luar jangkauan,

mungkin perlu menambahkan suntikan lagi. Jika sebuah1C terus
berada di luar jangkauan, periksa level 2 jam setelah makan dan
menyesuaikan insulin kerja cepat preprandial

GAMBAR 43–4. Inisiasi dan penyesuaian rejimen insulin. Rejimen insulin harus dirancang dengan mempertimbangkan gaya hidup dan
jadwal makan. Algoritma hanya dapat memberikan pedoman dasar untuk inisiasi dan penyesuaian insulin.APremixed insulins tidak
dianjurkan selama penyesuaian dosis; namun, mereka dapat digunakan dengan mudah, biasanya sebelum sarapan dan/atau makan
malam, jika proporsi insulin kerja cepat dan menengah serupa dengan proporsi tetap yang tersedia. A sebesar
1c
7% setara dengan 0,07 atau
53 mmol/mol Hgb. (A1C, hemoglobin A1c; bg, glukosa darah; NPH, protamine netral Hagedorn.) (Dari Nathan DM, Buse JB,
Davidson MB, dkk. Manajemen medis hiperglikemia pada diabetes tipe 2: Algoritma konsensus untuk inisiasi dan penyesuaian
terapi: Pernyataan konsensus dari Asosiasi Diabetes Amerika dan Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes. Perawatan Diabetes.
2009; 32: 193-203, dengan izin.)

Hgb) dan kadar FPG sebesar 60 hingga 80 mg/dL (3,3-4,4 mmol/L) bila
digunakan sebagai monoterapi.8 Berbeda dengan sulfonilurea, metformin
mempertahankan kemampuan untuk mengurangi kadar glukosa puasa ketika
mereka lebih dari 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Metformin tidak mempengaruhi
pelepasan insulin dari sel pankreas, sehingga hipoglikemia bukanlah efek
samping yang umum.22
Metformin secara signifikan mengurangi semua penyebab kematian dan risiko
stroke pada pasien kelebihan berat badan dengan DMT2 dibandingkan dengan
terapi intensif dengan sulfonilurea atau insulin di UKPDS.23
Ini juga mengurangi kematian terkait diabetes dan infark miokard
dibandingkan dengan kelompok terapi konvensional. Mengingat
bahwa metformin adalah satu-satunya obat antihiperglikemik oral
yang terbukti mengurangi kematian dan tersedia secara umum,
metformin dianggap sebagai terapi dasar bersama dengan
modifikasi gaya hidup untuk DMT2 dan sering digunakan dalam
kombinasi dengan antihiperglikemik lain untuk efek sinergis.7
 Tabel 43–7
662

Agen Oral untuk Pengobatan T2DM16,18,22

Pengaturan Pengaturan
untuk ginjal untuk ginjal
Narkoba penurunan penurunan
Umum/ Darah Strategi Dosis CrCl 30–50 mL/ Pengaturan
Komersial Glukosa (Semua Agen Adalah menit (0,50–0,83 CrCl < 30 mL/ untuk hati Kerugian Umum
Kelas Narkoba Berdagang Tersedia Daerah Sasaran Terpengaruh Diambil secara lisan) mL/dtk) menit (0,50 mL/dtk) penurunan Reaksi Obat
-glukosidase Precose Acarbose/Y perbatasan kuas Setelah makan siang 25 mg tiga kali sehari SCr > 2 mg/ SCr > 2 mg/dL Tidak ada dosis khusus GI (perut kembung,

Inhibitor kecil dengan gigitan pertama dL (177 (177 mol/L): Tidak pengaturan diare)
usus setiap makan utama mol/L): Tidak direkomendasikan direkomendasikan
direkomendasikan
Maju di
Interval 4–8 minggu
maksimal
100 mg tiga kali
sehari
Glyset Miglitol/N 25 mg tiga kali sehari SCr > 2 mg/ SCr > 2 mg/dL Tidak ada penyesuaian GI (perut kembung,

dengan gigitan pertama dL (177 (177 mol/L): diperlukan diare)

setiap makan utama mol/L): Tidak Bukan

direkomendasikan direkomendasikan
Maju di
Interval 4–8 minggu
maksimal
100 mg tiga kali
sehari
meglitinida Prandi Repaglinid/N Pankreas Setelah makan siang 0,5 mg 20–40 mL/menit < 20 mL/menit Gunakan konservatif Hipoglikemia
(jangan 15–30 menit (0,33–0,67 (0,33 mL/s): Tidak inisial dan (walaupun kurang
digunakan dalam sebelum makan mL/s): Awal dipelajari pemeliharaan risiko daripada dengan

kombinasi Praprandial ganda dosis: 0,5 mg dosis dan penggunaan sulfonilurea)

dengan insulin lain dosis setiap 7 hari dengan hati-hati interval yang lebih panjang

sekretaris) hingga maksimum titrasi antara dosis

4 mg/dosis atau 16 penyesuaian
mg/hari
(Untuk diambil hanya jika
makan)
Starlix Nateglinid/Y 120 mg tiga kali sehari Tidak ada dosis khusus Gunakan dengan hati-hati Tidak ada dosis Hipoglikemia
sebelum makan pengaturan parah pengaturan (walaupun kurang
direkomendasikan penyelewengan fungsi dibutuhkan ringan risiko daripada dengan
(Untuk diambil hanya jika
makan)
penurunan nilai; menggunakan sulfonilurea)
dengan hati-hati
sedang
parah
penyelewengan fungsi
 Mikronase sulfonilurea Gliburida/Y Pankreas Puasa dan 1,5–3 mg/hari dengan Bukan Bukan Gunakan konservatif Hipoglikemia,
generasi kedua setelah makan siang sarapan direkomendasikan direkomendasikan dosis dan hindari penambahan berat badan

pada penyakit parah

Tingkatkan sebanyak

1,5 mg setiap minggu

hingga maksimum
12 mg/hari
DiaBeta Gliburida/Y 2,5–5 mg/hari dengan Bukan Bukan Gunakan konservatif Hipoglikemia,
sarapan direkomendasikan direkomendasikan dosis dan hindari penambahan berat badan

pada penyakit parah

Tingkatkan sebanyak

2,5 mg setiap minggu

hingga maksimum
20 mg/hari
Glukotrol Glipizide/Y 5 mg/hari 30 menit Tidak ada dosis khusus Tidak ada dosis khusus Dosis awal: Hipoglikemia,
sebelum makan pengaturan pengaturan 2,5 mg/hari penambahan berat badan

direkomendasikan direkomendasikan
Tingkatkan sebanyak

5 mg setiap minggu
hingga maksimum
40 mg/hari; membagi
dosis jika > 15 mg/
hari
Glukotrol XL Glipizide ER/Y 5 mg sekali sehari Tidak ada dosis khusus Tidak ada dosis khusus Tidak ada dosis khusus Hipoglikemia,
sebelum makan pengaturan pengaturan pengaturan penambahan berat badan

direkomendasikan direkomendasikan direkomendasikan

Tingkatkan sebanyak

5 mg setiap minggu
hingga maksimum
20 mg/hari
amaryl Glimeperide/Y 1-2 mg dengan Tidak ada dosis khusus < 22 mL/menit Tidak ada dosis khusus Hipoglikemia,
sarapan pengaturan (0,37 mL/dtk): pengaturan penambahan berat badan

Tingkatkan 2 mg direkomendasikan Awal awal direkomendasikan

setiap 1-2 minggu dosis harus

hingga maksimum 1 mg
8 mg/hari
Biguanida glukofag Metformin/Y Hati Puasa dan 500 mg/hari sampai dua kali Menghindari Menghindari Menghindari GI (diare,
setelah makan siang sehari dengan makanan sakit perut)
Fortamet Maju setiap minggu
hingga maksimum 2000–
2550 mg/hari
Riomet
glukofag Metformin, ER/Y 500–1000 mg/
UGD, hari; dosis dapat
Glumetza ditingkatkan sebesar
500 mg setiap minggu
hingga maksimum
2000 mg/hari

(Lanjutan )
663
 Tabel 43–7
664

Agen Oral untuk Pengobatan T2DM16,18,22 (Lanjutan)

Pengaturan Pengaturan
untuk ginjal untuk ginjal
Narkoba penurunan penurunan
Umum/ Darah Strategi Dosis CrCl 30–50 mL/ Pengaturan
Komersial Glukosa (Semua Agen Adalah menit (0,50–0,83 CrCl < 30 mL/ untuk hati Kerugian Umum
Kelas Narkoba Berdagang Tersedia Daerah Sasaran Terpengaruh Diambil secara lisan) mL/dtk) menit (0,50 mL/dtk) penurunan Reaksi Obat
Thiazolidinediones bertindak Pioglitazone/N Periferal Puasa dan 15–30 mg/hari Tidak ada penyesuaian Tidak ada penyesuaian Jarak bebas lebih rendah dalam Penambahan berat badan

jaringan setelah makan siang Tingkatkan setelah diperlukan diperlukan Kelas Anak-Pugh
12 minggu ke B/C; jangan mulai
maksimum dari jika transaminase
45 mg/hari > 2,5 × ULN dan
hentikan jika
ALT naik dan
tetap di lebih
dari tiga kali
ULN
Dipeptidil Januvia Sitagliptin/N saluran GI Puasa dan 100 mg/hari 50 mg sekali sehari 25 mg sekali sehari Skor Child-Pugh Pernafasan atas,
peptidase-4 (meningkat setelah makan siang 7–9: Tanpa dosis diare
penghambat GLP-1) pengaturan
diperlukan

Skor Child Pugh > 9:

Tidak dipelajari

Onglyza Saxagliptin/N 2,5 atau 5 mg/hari 2,5 mg sekali sehari 2,5 mg sekali sehari Tidak ada dosis ISK, sakit kepala
pengaturan
diperlukan
Trajenta Linagliptin/N 5 mg/hari Tidak ada dosis Tidak ada dosis Tidak ada dosis Sakit kepala,
pengaturan pengaturan pengaturan artralgia,
diperlukan diperlukan diperlukan nasofaringitis
Nesina Alogliptin/N 25 mg/hari > 30 mL/menit > 15 mL/menit (0,25 Tidak ada dosis Sakit kepala,
(0,50 mL/dtk) tetapi mL/s) tetapi <30 pengaturan peningkatan ALT
< 60 mL/menit (1 mL / menit (0,50 diperlukan lebih besar dari
mL/s): 12,5 mg/ mL/s): 6,25 mg/ Skor Anak Pugh tiga kali ULN,
hari hari > 9: Tidak dipelajari nasofaringitis,
< 15 mL/menit (0,25 pernafasan atas
mL/s): 6,25 mg/
hari
 Natrium selektif- Invokana Kanagliflozin/N Ginjal Puasa dan 100 mg/hari di pagi > 45 mL/menit < 30 mL/menit Ringan hingga sedang: hiperkalemia,
bergantung setelah makan siang hari; mungkin (0,75 mL/s) tetapi (0,50 mL/dtk): tidak ada penyesuaian genitourinari
glukosa meningkat menjadi 300 < 60 mL/menit kontraindikasi diperlukan infeksi,
cotransporter-2 mg/hari (1,0 mL/dtk): Parah: tidak hipovolemia,
penghambat 100 mg/hari direkomendasikan insufisiensi ginjal,
30 mL / menit (0,50 hipotensi
mL/dtk) hingga 45

mL / menit (0,75
mL/dtk): bukan

direkomendasikan
Farxiga Dapagliflozin/N 5 mg/hari dalam < 60 mL/menit < 30 mL/menit Ringan hingga sedang: Genitourinari
pagi; mungkin (1,0 mL/s): tidak (0,50 mL/dtk): Tidak ada penyesuaian infeksi,
meningkat menjadi direkomendasikan kontraindikasi diperlukan hipovolemia/
10 mg/hari Parah: tidak dipelajari hipotensi,
disuria, poliuria,
dislipidemia, ringan
hipoglikemia,
nasofaringitis
Jardiance Empagliflozin/N 10 mg/hari di pagi Belum tersedia Belum tersedia Belum tersedia Genitourinari
hari; mungkin infeksi,
meningkat menjadi hipovolemia/
25 mg/hari ion hipotensi,
disuria,
poliuria, ringan
hipoglikemia
dopamin lemari sepeda Bromokriptin Hipotalamus Setelah makan siang 0,8 mg sekali sehari Tidak ada dosis Tidak ada dosis Tidak ada dosis khusus Mual, sakit kepala
agonis reseptor mesilat/N dalam 2 jam pengaturan pengaturan pengaturan
bangun; mungkin diperlukan diperlukan direkomendasikan,
peningkatan mingguan meskipun
interval hingga 4,8 mg penyesuaian mungkin
sekali sehari perlu
karena
hepar luas
metabolisme
Asam empedu Welchol Colesevelam/N usus Puasa 1,875 g dua kali sehari atau Tidak ada dosis Tidak ada dosis Tidak ada dosis Sembelit
sequestrant lumen 3,75 g sekali sehari pengaturan pengaturan pengaturan
diperlukan diperlukan diperlukan

ALT, alanin aminotransferase; CrCl, klirens kreatinin; ER, rilis diperpanjang; GI, pencernaan; GLP-1, peptida-1 seperti glukagon; SCr, kreatinin serum; DMT2, diabetes melitus tipe 2; ULN,
batas atas normal; ISK, infeksi saluran kemih.
665
666 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI

»» Thiazolidinediones
Tabel 43–8
Thiazolidinediones (TZDs) diketahui meningkatkan sensitivitas insulin
Situs dan Mekanisme Aksi untuk Agen Noninsulin dengan merangsang peroksisom proliferator-activated receptor
gamma (PPAR-γ) yang meningkatkan sensitivitas insulin dan
Situs dari
menurunkan asam lemak plasma. Sebagai monoterapi, TZDs
Tindakan Kelas Narkoba Mekanisme aksi
mengurangi kadar FPG sekitar 60 hingga 70 mg/dL (3,3–3,9 mmol/L),
Pankreas Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin dan efeknya1cpada A adalah pengurangan hingga 1,5% (0,015; 17
Nonsulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin mmol/mol Hgb).8 Permulaan aksi untuk TZD tertunda selama
sekretaris beberapa minggu dan mungkin memerlukan hingga 12 minggu
Agonis GLP-1 Meningkatkan sekresi
sebelum efek maksimum diamati.
insulin dan menekan
Baik pioglitazone dan rosiglitazone secara minimal meningkatkan
sekresi glukagon
kolesterol HDL, rata-rata 2,4-5,2 mg/dL (0,06-0,13 mmol/L).24
Pramlintide Menekan glukagon
sekresi Pioglitazone telah terbukti menurunkan serum trigliserida
Hati Biguanida Menurunkan produksi glukosa (TG) rata-rata 51,9 mg/dL (0,59 mmol/L), tetapi peningkatan
hepatik dan meningkatkan TG telah diamati dengan rosiglitazone. Konsentrasi kolesterol
sensitivitas insulin low-density lipoprotein (LDL) meningkat rata-rata sebesar
Thiazolidinedione Meningkatkan sensitivitas insulin 12,3 mg/dL (0,32 mmol/L) dan 21,3 mg/dL (0,55 mmol/L)
Otot Biguanida Meningkatkan sensitivitas insulin dengan pioglitazone dan rosiglitazone.
Thiazolidinedione Meningkatkan sensitivitas insulin
TZD dapat menghasilkan retensi cairan dan edema. Dengan
Adiposa Thiazolidinedione Meningkatkan sensitivitas insulin
demikian, obat ini dikontraindikasikan dalam situasi di mana
jaringan
usus Agonis GLP-1 Meningkatkan rasa kenyang dan
peningkatan volume cairan merugikan seperti gagal jantung. Retensi
mengatur pengosongan lambung cairan tampaknya berhubungan dengan dosis dan meningkat bila
Pramlintide Meningkatkan rasa kenyang dan dikombinasikan dengan terapi insulin.
mengatur pengosongan lambung Beberapa kasus hepatotoksisitas telah dilaporkan dengan
Dipeptidyl peptidase-4 Meningkatkan GLP-1 . endogen rosiglitazone dan pioglitazone. Pasien dengan peningkatan
penghambat kadar alanine aminotransferase (ALT) awal harus dimulai dengan
-glukosidase Keterlambatan penyerapan
terapi TZD dengan hati-hati. Terapi harus dihentikan jika kadar
penghambat karbohidrat
ALT melebihi tiga kali batas atas normal selama terapi dan tetap
Ginjal Inhibitor SGLT-2 Menghambat reabsorpsi
di sana, terutama jika bilirubin total pasien juga meningkat.8
glukosa di tubulus proksimal
ginjal
Peningkatan angka fraktur ekstremitas atas dan bawah diketahui
GLP-1, peptida-1 seperti glukagon; SGLT-2, cotransporter-2 glukosa yang bergantung terjadi dengan terapi TZD. Wanita anovulasi pramenopause mungkin
pada natrium. mulai berovulasi pada terapi TZD, dan oleh karena itu konseling
mengenai hal ini harus diberikan kepada semua wanita yang mampu
hamil. Sedikit peningkatan risiko kanker kandung kemih telah dicatat
dengan terapi pioglitazone, terutama di kalangan pria dan perokok.

Per label AS, metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan
bersihan kreatinin abnormal untuk penyebab apapun dan pada pasien
dengan tingkat kreatinin serum lebih besar dari atau sama dengan 1,4 mg/
dL (124 mol/L) pada wanita dan 1,5 mg/dL (133 mol/ L) pada pria.22
Seharusnya tidak dimulai pada pasien berusia 80 tahun atau
lebih tua kecuali fungsi ginjal normal telah ditetapkan. Selain
itu, terapi dengan metformin harus dihentikan pada pasien
yang menjalani operasi atau prosedur radiografi yang
menggunakan pewarna nefrotoksik. Terapi harus dihentikan
pada hari prosedur radiografi, dan fungsi ginjal harus dinilai
48 jam setelah prosedur. Jika fungsi ginjal normal, terapi
dapat dilanjutkan.
Efek samping utama yang terkait dengan terapi metformin adalah
GI di alam, termasuk penurunan nafsu makan, mual, dan diare. Efek
samping ini dapat diminimalkan melalui titrasi dosis yang lambat dan
sering mereda dalam waktu 2 minggu.19 Gangguan penyerapan
vitamin B juga
12
telah dilaporkan.8 Metformin diduga menghambat
oksidasi mitokondria asam laktat, sehingga meningkatkan
kemungkinan asidosis laktat, suatu kondisi yang jarang terjadi.
Pasien dengan risiko terbesar untuk mengembangkan asidosis laktat
termasuk mereka yang memiliki gangguan ginjal dan mereka yang
berusia lanjut.22 Metformin harus dihentikan segera dalam kasus
hipoksemia, sepsis, atau dehidrasi. Pasien harus menghindari
Sebuah meta-analisis 2007 yang dilakukan oleh Nissen dan rekan
melaporkan risiko infark miokard yang lebih besar secara signifikan
dengan rosiglitazone dibandingkan dengan agen oral lainnya.25 Sebuah
studi prospektif berikutnya menemukan penggunaan rosiglitazone
dikaitkan dengan peningkatan risiko infark miokard yang tidak signifikan
dan penurunan stroke yang tidak signifikan, tetapi kecenderungan
peningkatan risiko kardiovaskular pada pasien dengan riwayat penyakit
jantung iskemik.26 Pada Mei 2011, FDA memilih untuk membatasi akses
dan distribusi rosiglitazone ke Program Akses Obat Avandia-Rosiglitazone.
22 Setelah menerima data berikutnya yang menunjukkan risiko serangan
jantung dengan rosiglitazone tidak meningkat dibandingkan dengan
metformin dan sulfonilurea, FDA mencabut pembatasan mereka pada
obat pada November 2013.
»» -Inhibitor Glukosidase
Acarbose dan miglitol adalah penghambat -glukosidase yang
bersaing dengan enzim usus kecil yang memecah karbohidrat
kompleks. Obat ini menunda penyerapan karbohidrat dan
mengurangi konsentrasi glukosa darah postprandial sebanyak 40
sampai 50 mg/dL (2,2 sampai 2,8 mmol/L); namun, penurunan A
hanya berkisar
1c
dari 0,3% sampai 1% (0,003-0,01; 3-11 mmol/mol Hgb).
8 Insiden tinggi efek samping GI, termasuk perut kembung

konsumsi alkohol dalam jumlah berlebihan saat menggunakan (42%-74%), ketidaknyamanan perut (12%-19%), dan diare (29%-31%),
metformin, dan penggunaan obat harus dihindari pada pasien telah membatasi penggunaannya.22 Dosis awal yang rendah diikuti
dengan penyakit hati. dengan titrasi bertahap dapat meminimalkan efek samping GI.

Inhibitor -glukosidase dikontraindikasikan pada pasien dengan
penyakit usus kronis termasuk penyakit radang usus. Selain itu,
tidak ada obat dalam kelas ini yang direkomendasikan untuk
pasien dengan kreatinin serum lebih besar dari 2 mg/dL (177
mol/L).8
»» Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor (Gliptins)
Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor (sitagliptin, saxagliptin,
linagliptin, dan alogliptin) disetujui sebagai tambahan untuk diet dan
olahraga untuk meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa
dengan DMT2. Mereka menurunkan konsentrasi glukosa darah
dengan menghambat DPP-4, enzim yang mendegradasi GLP-1
endogen, sehingga meningkatkan jumlah GLP-1 endogen. Efek
penurunan glukosa darah dari gliptin terutama pada tingkat
postprandial.
1c
Pengurangan khas A adalah 0,7% hingga 1% (0,007–
0,01; 8–11 mmol/ mol Hgb).8 Efek samping yang umum termasuk
sakit kepala dan nasofaringitis. Hipoglikemia bukanlah efek samping
yang umum dengan agen ini karena sekresi insulin dihasilkan dari
aktivasi GLP-1 yang disebabkan oleh deteksi glukosa terkait makanan
dan bukan dari stimulasi sel pankreas langsung. Pankreatitis akut,
termasuk pankreatitis hemoragik dan nekrotikans, telah dilaporkan
pada pasien yang memakai glipitin.22
»» Kotransporter Glukosa Tergantung Natrium Selektif-2
(SGLT-2) Inhibitor
Canagliflozin, dapagliflozin, dan empagliflozin, inhibitor SGLT-2, disetujui
sebagai tambahan untuk diet dan olahraga untuk meningkatkan kontrol
glikemik pada orang dewasa dengan DMT2. Reseptor SGLT-2 bertanggung
jawab atas 90% reabsorpsi glukosa aktif dari tubulus proksimal ginjal.8
Dengan menghambat reseptor ini, reabsorpsi glukosa menurun. Glukosa
masuk ke dalam urin, glukosa serum diturunkan dan penurunan berat
badan sederhana dipromosikan. Pengurangan khas A adalah 0,7% hingga
1,3%
1c
(0,007-0,013; 8-14,3 mmol/mol Hgb).22 Kemungkinan reaksi
merugikan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi mikotik genital,
peningkatan buang air kecil, hipotensi, dan peningkatan kreatinin serum.
»» Agonis Dopamin Kerja Pusat
Formulasi pelepasan cepat dari agonis dopamin kerja sentral,
bromokriptin, disetujui untuk pengobatan DMT2. Mekanisme kerja
bagaimana bromokriptin mengatur kontrol glikemik tidak diketahui,
tetapi data menunjukkan bahwa bromokriptin yang diberikan di pagi
hari meningkatkan sensitivitas insulin, dan ini kemungkinan akibat
pengaruhnya terhadap osilasi dopamin.8 Bila digunakan untuk
mengobati pasien DMT2, bromokriptin harus diminum 2 jam setelah
bangun pagi dengan makanan.22 Sebuah pengurangan sederhana 1c
dari 0,3% menjadi 0,6% (0,003-0,006; 3-7 mmol/mol Hgb) dapat
diharapkan dari obat ini.8 Efek samping utama termasuk rinitis,
pusing, asthenia, sakit kepala, sinusitis, sembelit, dan mual.
Kontraindikasi termasuk migrain sinkopal dan wanita yang sedang
menyusui.22
»» Sequestrant Asam Empedu
Colesevelam adalah satu-satunya sekuestran asam empedu yang saat ini
disetujui sebagai terapi tambahan untuk meningkatkan kontrol glikemik
dalam hubungannya dengan diet, olahraga, dan insulin atau agen oral
untuk pengobatan DMT2. Obat ini bekerja pada lumen usus untuk
mengikat asam empedu, tetapi mekanisme pasti obat yang menyebabkan
penurunan glukosa plasma tidak diketahui.
1c
Pengurangan A sekitar
0,4% (0,004; 5 mmol/mol Hgb) dan pengurangan FPG sekitar 5 sampai 10
mg/dL (0,3-0,6 mmol/L) dapat diharapkan ketika colesevelam
ditambahkan.8 Efek samping yang umum termasuk sembelit
BAB 43 | DIABETES MELLITUS 667
dan dispepsia. Interaksi obat-obat dimungkinkan karena penyerapan
dan dapat menjadi sangat penting pada pasien yang menggunakan
levothyroxine, glyburide, kontrasepsi oral, fenitoin, warfarin, dan
digoxin. Obat-obatan ini tidak boleh diminum bersamaan, dan harus
dipisahkan setidaknya 4 jam sebelum pemberian colesevelam.
Malabsorpsi vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, dan K) juga
menjadi perhatian.
»» Insulin
Insulin merupakan salah satu agen yang dapat digunakan pada semua jenis DM
dan tidak memiliki dosis maksimum yang spesifik, artinya dapat dititrasi sesuai
dengan kebutuhan masing-masing pasien. Insulin adalah yang utama
pengobatan untuk menurunkan kadar glukosa darah untuk pasien dengan T1DM, dan
amylin yang disuntikkan dapat ditambahkan untuk mengurangi fluktuasi kadar
glukosa darah. Sebuah algoritma pengobatan insulin untuk T2DM ditemukan pada
Gambar 43-2.19
Insulin dapat dibagi menjadi dua kelas utama, basal dan bolus,
berdasarkan lama kerjanya untuk meniru fisiologi insulin endogen.
Kebanyakan formulasi tersedia sebagai U-100, menunjukkan
konsentrasi 100 unit/mL. Insulin biasanya didinginkan, meskipun
kebanyakan vial baik untuk 28 hari pada suhu kamar.22
Rincian spesifik produk insulin tercantum di: Tabel 43–9.22,27
Rute pemberian insulin yang paling umum adalah injeksi
subkutan menggunakan alat suntik atau pena. Pasien harus dididik
untuk memutar tempat suntikan mereka untuk meminimalkan
lipohipertrofi, penumpukan lemak yang mengurangi atau mencegah
penyerapan insulin yang tepat. Selain itu, pasien harus memahami
bahwa tingkat penyerapan dapat bervariasi di antara tempat
suntikan (perut, paha, lengan, dan bokong) karena perbedaan aliran
darah, dengan penyerapan terjadi paling cepat di perut dan paling
lambat di bokong.
Jarum suntik insulin dibedakan menurut kapasitas jarum suntik, tanda
jarum suntik, dan ukuran dan panjang jarum. Pena insulin adalah sistem
pengiriman insulin mandiri. Keuntungan utama dari sistem pena adalah
pasien tidak perlu mengambil dosis dari botol insulin. Baik jarum suntik
dan pena insulin sekarang tersedia dengan jarum yang lebih pendek (4–6
mm, dibandingkan dengan panjang tradisional 8–12,7 mm) yang tidak
mengharuskan pasien untuk mencubit kulit mereka sebelum menyuntik.
Dengan teknik no pinch, jarum disuntikkan lurus ke dalam dengan sudut
90 derajat hingga rata dengan kulit. Namun, produk ini memerlukan
hitungan 10 detik untuk memberikan waktu yang cukup bagi insulin untuk
disuntikkan. Teknik ini membuat penyuntikan menjadi lebih mudah,
terutama pada bagian yang secara tradisional lebih sulit seperti lengan
dan bokong.
insulin bolus
insulin biasa. Insulin reguler adalah insulin kristal yang tidak dimodifikasi
yang biasa disebut sebagai insulin alami atau insulin manusia. Ini adalah
solusi yang jelas yang memiliki onset dan durasi kerja yang relatif singkat
dan dirancang untuk menutupi respons insulin terhadap makanan. Pada
injeksi subkutan, insulin reguler membentuk agregat kecil yang disebut
heksamer yang mengalami konversi menjadi dimer diikuti oleh monomer
sebelum penyerapan sistemik dapat terjadi. Pasien harus dinasihati untuk
menyuntikkan insulin secara subkutan 30 menit sebelum makan. Insulin
reguler adalah satu-satunya insulin yang dapat diberikan secara intravena
(IV).
insulin kerja cepat. Tiga insulin suntik kerja cepat telah disetujui
di Amerika Serikat: aspart, glulisine, dan lispro. Substitusi satu
atau dua asam amino dalam insulin reguler menghasilkan sifat
farmakokinetik yang unik yang menjadi karakteristik agen ini.
Onset kerja insulin kerja cepat injeksi bervariasi dari 15 hingga
30 menit, dengan efek puncak terjadi satu hingga dua jam
setelah pemberian dan diberikan sebelum pemberian.
668 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI

Tabel 43–9
Agen Insulin untuk Pengobatan T1DM dan T2DM22,27,28

Nama Umum Merek/Rx Serangan Puncak Durasi

(Insulin) Status Pabrikan Kekuatan (menit) (jam) (jam) Opsi Administrasi
Insulin Kerja Cepat
Lispro Humalog/Rx Eli Lilly U-100 15–30 0,5–2,5 3-4 SC; Botol 10 mL, kartrid 3 mL,
dan pena sekali pakai
Sebagai bagian Novolog/Rx Novo-Nordisk U-100 15–30 1-3 3-5 SC; Botol 10 mL, kartrid 3 mL,
dan pena sekali pakai
glulisin Apidra/Rx Aventis U-100 15–30 1-2 3-4 SC; Botol 10 mL, kartrid 3 mL,
dan pena sekali pakai
Rekombinan Afrezza/Rx MannBaik Tak dapat diterapkan 12–15 1 2.5–3 ih; Partikel insulin technosphere
insulin manusia untuk inhalasi oral
reguler
Insulin Kerja Singkat
Humulin R/OTC Reguler Eli Lilly U-100, U-500 30–60 2-3 3–6 IV, SC; U-100 botol 10-mL; U-500
botol 20 mL
Novolin R/OTC Novo-Nordisk U-100 IV, SC; Botol 10-mL, kartrid
3-mL, 3-mLinnolet
Insulin Kerja Menengah
Humulin Netral N/OTC Eli Lilly U-100 2–4 jam 4–6 8–12 SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL
protamin
Hagedorn
Novolin N/OTC Novo-Nordisk U-100 SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL,
3-mLInnoLet
Insulin Kerja Panjang
Glargine Lantus/Rx Sanofi-Aventis U-100 4-5 jam Datar 22–24 SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL untuk
Optik (tersedia dalam pena sekali
pakai SoloSTAR) SC; pena sekali
Toujeo/Rx U-300 pakai SoloSTAR 1,5-mL

menentukan Levemir/Rx Novo-Nordisk U-100 3-4 jam Datar Hingga 24 SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL, 3-
mLinnolet, 3 mL sekali pakai
FlexPen
Produk Insulin Kombinasi
Netral Humulin 70/30/ Eli Lilly U-100 30–60 1,5–16 10–16 SC: botol 10-mL, pena sekali pakai 3-
protamin OTC mL
Hagedorn dan Novolin 70/30/ Novo-Nordisk U-100 30–60 2–12 10–16 SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL,
reguler OTC 3-mLinnolet
Humulin 50/50/ Eli Lilly U-100 30–60 2–5.5 10–16 SC; botol 10 mL
OTC
Netral Campuran Humalog Eli Lilly U-100 15–30 1–6,5 15–18 SC; Botol 10-mL, pena sekali pakai 3-
protamin 75/25/Rx mL
lispro dan
lispro
Netral Campuran Novolog Novo-Nordisk U-100 15–30 1-4 Hingga 24 SC; Botol 10-mL, kartrid 3-mL,
protamin 70/30/Rx sekali pakai 3-mLFlexPen
aspart dan
sebagai bagian

Inh, inhalasi; IV, intravena; OTC, over-the-counter; Rx, resep diperlukan; SC, subkutan; T1DM, diabetes mellitus tipe 1; DMT2, diabetes
melitus tipe 2.

atau dengan makanan. Insulin kerja cepat inhalasi juga baru-
baru ini disetujui. Efek puncaknya diperkirakan terjadi sekitar 15
sampai 20 menit setelah dosis dengan durasi kerja hanya dua
sampai tiga jam.28
insulin basal
Insulin Durasi Menengah. Neutral Protamine Hagedorn, lebih
dikenal sebagai insulin NPH, dibuat melalui proses di mana protamin
terkonjugasi dengan insulin reguler, menghasilkan produk dengan
awitan yang tertunda tetapi durasi kerja yang diperpanjang, dan
dirancang untuk memenuhi kebutuhan insulin di antara waktu makan dan/
atau semalaman. Dengan munculnya insulin kerja panjang, penggunaan
insulin NPH telah menurun karena (a) ketidakmampuan untuk
memprediksi secara akurat kapan efek puncak terjadi dan (b) durasi kerja
kurang dari 24 jam. Selain itu, protamin adalah protein asing yang dapat
meningkatkan kemungkinan reaksi alergi.
Insulin NPH dapat dicampur dengan insulin biasa dan digunakan
segera atau disimpan untuk penggunaan di masa mendatang. Insulin NPH
dapat dicampur dengan insulin aspart atau lispro, tetapi harus disuntikkan
segera setelah pencampuran. Setiap kali mencampur produk insulin

dengan insulin NPH, insulin kerja yang lebih pendek harus dimasukkan ke
dalam spuit terlebih dahulu.
Insulin Jangka Panjang. Glargine dan detemir dirancang sebagai
insulin basal dosis sekali sehari yang memberikan konsentrasi insulin
yang relatif konstan selama 24 jam.22,27 Insulin glargine berbeda dari
insulin biasa oleh tiga asam amino, menghasilkan kelarutan yang
rendah pada pH fisiologis. Larutan bening disuplai pada pH 4, yang
mengendap pada pemberian subkutan. Detemir mengikat albumin
dalam plasma, yang memberikan tindakan berkelanjutan. Baik
glargine maupun detemir tidak dapat diberikan secara IV atau
dicampur dengan produk insulin lainnya. Meskipun detemir
direkomendasikan untuk dosis di malam hari jika digunakan sebagai
dosis sekali sehari, masuk akal bahwa glargine dan detemir dapat
diberikan terlepas dari makanan atau waktu hari. Insulin jangka
panjang lainnya, insulin degludec, dikembangkan untuk menawarkan
konsentrasi insulin yang lebih konsisten sepanjang hari, saat ini
sedang ditinjau oleh FDA.
Produk Insulin Kombinasi. Sejumlah produk insulin kombinasi
tersedia secara komersial. NPH tersedia dalam kombinasi 70/30
(70% NPH dan 30% insulin reguler) dan 50/50 (50% NPH dan 50%
insulin reguler). Dua campuran analog insulin kerja pendek juga
tersedia. Humalog mix 75/25 mengandung 75% insulin lispro
protamine suspension dan 25% insulin lispro. Novolog mix 70/30
mengandung 70% insulin aspart suspensi protamine dan 30%
insulin aspart. Suspensi protamin insulin lispro dan aspart
dikembangkan secara khusus untuk produk campuran ini dan
tidak tersedia secara komersial secara terpisah.
»» Terapi Pompa Insulin
Terapi pompa insulin terdiri dari perangkat infus yang dapat
diprogram yang memungkinkan infus insulin basal 24 jam setiap hari
(lihat Gambar 43-1), serta pemberian bolus sebelum makan dan
camilan. Insulin kerja cepat atau reguler dikirim dari reservoir baik
melalui selang infus atau melalui kanula kecil. Kebanyakan set infus
pompa dimasukkan ke dalam perut, lengan, atau tempat infus
lainnya dengan jarum kecil. Kebanyakan pasien lebih memilih insersi
di jaringan perut karena situs ini memberikan penyerapan insulin
yang optimal. Set infus harus diganti setiap 2 sampai 3 hari untuk
mengurangi kemungkinan infeksi.
Pasien menggunakan rasio karbohidrat terhadap insulin untuk
menentukan berapa banyak unit insulin yang dibutuhkan. Lebih
khusus lagi, rasio individu dihitung untuk menentukan berapa
banyak unit insulin spesifik yang digunakan dalam "penutup" pompa
untuk sejumlah karbohidrat yang akan dicerna pada makanan
tertentu. Aturan 450 (untuk insulin reguler) atau aturan 500 (untuk
insulin kerja cepat) biasanya digunakan. Untuk menghitung rasio
menggunakan aturan 500, pasien akan membagi 500 dengan total
dosis insulin hariannya. Setelah rasio ini ditentukan, pasien dapat
makan lebih banyak atau lebih sedikit karbohidrat pada makanan
tertentu dan menyesuaikan dosis bolusnya.
Selain bolus waktu makan, dosis koreksi berdasarkan pembacaan
glukosa sebelum makan juga digunakan. Jumlah insulin tambahan
untuk koreksi didasarkan pada aturan 1500 untuk insulin reguler
atau aturan 1800 untuk insulin kerja cepat. Jika menggunakan insulin
kerja cepat, bagi 1800 dengan total dosis insulin harian pasien. Nilai
yang dihasilkan akan mewakili pengurangan glukosa (mg/dL) yang
dihasilkan oleh satu unit insulin. Dosis koreksi akan diberikan sebagai
tambahan dari dosis bolus yang dibutuhkan berdasarkan rasio
karbohidrat-terhadap-insulin pasien dan jumlah karbohidrat yang
ada dalam makanan yang akan dia konsumsi.
Terapi pompa insulin dapat digunakan untuk menurunkan kadar
glukosa darah pada semua jenis DM; Namun, pasien dengan T1DM adalah
BAB 43 | DIABETES MELLITUS 669
kemungkinan besar kandidat untuk menggunakan perangkat ini. Penggunaan
pompa insulin dapat meningkatkan kontrol glukosa darah, mengurangi
fluktuasi luas kadar glukosa darah, dan memungkinkan individu untuk memiliki
lebih banyak fleksibilitas dalam waktu dan isi makanan dan jadwal olahraga.
»» Agen Suntik Noninsulin
Glukagon-Seperti Peptida 1 Agonis Exenatide, liraglutide,
albiglutide, dan dulaglutide diindikasikan untuk pengobatan DMT2
untuk meningkatkan kontrol glikemik. Agen ini adalah bagian dari
kelompok obat yang dikenal sebagai incretins (Tabel 43–10).8,22,29
Agonis GLP-1 menurunkan kadar glukosa darah dengan: (a) memproduksi
sekresi insulin yang bergantung pada glukosa; (b) mengurangi sekresi glukagon
pasca-makan, yang menurunkan keluaran glukosa pasca-makan;
(c) meningkatkan rasa kenyang yang menurunkan asupan makanan;
dan (d) mengatur pengosongan lambung, yang memungkinkan
nutrisi diserap ke dalam sirkulasi lebih lancar. Pengurangan
1c
A khas
bervariasi antara agonis GLP-1. Pelepasan segera exenatide 1c
menurunkan A sekitar 0,9% (0,009; 10 mmol/mol Hgb), pelepasan
diperpanjang exenatide menurunkan A sekitar 1,6% (0,016; 18 mmol/
1c
mol Hgb), liraglutide1cmengurangi A sekitar 1,1% (0,011; 12 mmol/mol
Hgb) , dan albiglutide mereduksi A sekitar 0,78% (0,0078; 8,8 mmol/
1c
mol Hgb).8,30 Agonis GLP-1 biasanya menghasilkan penurunan berat
badan sedang sekitar 1 sampai 3 kg (2,2-6,6 lbs) tergantung pada
obat yang dipilih.8 Exenatide dieliminasi melalui ginjal dan tidak
direkomendasikan pada pasien dengan klirens kreatinin kurang dari
30 mL/menit (0,50 mL/s).22 Tidak ada penyesuaian dosis spesifik yang
direkomendasikan untuk liraglutide atau albiglutide pada gangguan
ginjal. Peningkatan risiko hipoglikemia terjadi ketika agonis GLP-1
digunakan dalam kombinasi dengan sulfonilurea atau insulin.8 Efek
samping utama dari terapi agonis GLP-1 termasuk mual, muntah,
dan diare. Efek samping GI ini cenderung berkurang seiring waktu.
Agonis GLP-1 telah dikaitkan dengan kasus pankreatitis akut. Setiap
pasien dengan gejala pankreatitis akut, termasuk sakit perut, mual,
dan muntah, harus menghentikan terapi agonis GLP-1 sampai
pankreatitis dapat disingkirkan. Kemasan albiglutide, liraglutide,
exenatide extended-release, dan dulaglutide berisi peringatan kotak
hitam tentang tumor sel C tiroid.22 Mereka dikontraindikasikan pada
pasien dengan riwayat pribadi atau keluarga kanker tiroid meduler
dan pada mereka dengan riwayat tumor endokrin multipel.
Amylin Pramlintide acetate adalah analog sintetik dari amylin manusia,
yang merupakan peptida neuroendokrin alami yang disekresikan bersama
insulin oleh sel pankreas sebagai respons terhadap makanan. Sekresi
amylin sangat rendah atau sama sekali tidak mencukupi pada pasien
DMT1 dan lebih rendah dari normal pada pasien DMT2 yang
membutuhkan insulin. Pramlintide memperlambat pengosongan lambung
tanpa mengubah penyerapan nutrisi, menekan sekresi glukagon, dan
menyebabkan pengurangan asupan makanan dengan meningkatkan rasa
kenyang. Dengan memperlambat pengosongan lambung, lonjakan
glukosa darah awal pasca-makan yang normal berkurang.
Pramlintide diberikan melalui injeksi subkutan sebelum makan untuk
menurunkan peningkatan glukosa darah postprandial pada pasien
dengan DM tipe 1 atau 2. Pramlintide umumnya menghasilkan 1c
pengurangan A tambahan sebesar 0,4% menjadi 0,5% (0,004-0,005; 5-6
mmol/mol Hgb) dan penurunan berat badan rata-rata 1 hingga 2 kg
(2,2-4,4 lb).8 Hipoglikemia, mual, dan muntah adalah efek samping yang
paling umum ditemui dengan terapi pramlintide, meskipun pramlintide
sendiri tidak menyebabkan hipoglikemia. Untuk mengurangi risiko
hipoglikemia, dosis insulin kerja pendek, kerja cepat, atau insulin
campuran harus dikurangi 30% hingga 50% sebelum pramlintide dimulai.
Terutama, ginjal memetabolisme pramlintide, tetapi penyesuaian dosis
pada gangguan hati atau ginjal tidak diperlukan.
 Tabel 43–10
670

Agen Suntik Noninsulin untuk Pengobatan Diabetes8,22,29

Umum
Nama Jenis Dosis Mulai Titrasi Maksimum Waktu untuk Efek
(Merek) Diabetes KekuatanA Dosis Dosis/Hari Selang Dosis (menit) Komentar dan Perhatian

PramlintideB T1DM 15, 30, 45, 60 mcg 15 mcg 3 3–7 hari 60 mcg 20 Ambil sebelum makan besar; mengurangi insulin hingga 50%
(Simlin) Dosis pemeliharaan 30–60 mcg
T2DM 60, 120 mcg 60 mcg 3 3–7 hari 120 mcg 20 Efek samping: Hipoglikemia, mual, muntah
Tersedia dalam SymlinPen 60 dan 120
ExenatideB T2DM Rilis segera: Segera- Segera- Segera- Segera- Segera- Suntikkan formulasi pelepasan segera 15-20 menit sebelum dua kali
(Byeta, 5 mcg, 10 mcg; melepaskan: rilis: 2, melepaskan: melepaskan: melepaskan: makan dalam sehari dengan 6 jam memisahkan makanan; pena
Bydureon) rilis diperpanjang: 5 mcg, diperpanjang- 1 bulan, 10 mcg, 15–30 sekali pakai yang sudah diisi sebelumnya; dapat menunda

2 mg diperpanjang- melepaskan: diperpanjang- diperpanjang- penyerapan obat oral; dosis terpisah dengan 1 jam
rilis: 2 mg T/A; satu kali- melepaskan: rilis: 2 Formulasi extended-release dapat diberikan terlepas
mingguan T/A mg dari makanannya
Efek samping: Mual, muntah, diare, peningkatan
hipoglikemia dengan sulfonilurea
LiraglutidaB T2DM 6 mg/3 mL pena 0,6 mg 1 1 minggu 1,8 mg Tak dapat diterapkan Dapat diberikan kapan saja sepanjang hari terlepas dari makanannya;
(Victoza) dapat menunda penyerapan obat oral; dosis terpisah dengan 1 jam

Efek samping: Mual, muntah, peningkatan hipoglikemia

dengan sulfonilurea
AlbiglutidaB T2DM 30 mg dosis tunggal 30 mg T/A; satu kali 6 minggu 50 mg Tak dapat diterapkan Jika dosis yang terlewat terjadi dalam waktu 3 hari dari dosis yang
(Tanzeum) pena; 50-mg mingguan dijadwalkan secara teratur, dosis harus diberikan pada waktu itu. Jika
pena dosis tunggal dosis yang terlewat terjadi lebih dari 3 hari setelah dosis yang
dijadwalkan, tunggu sampai dosis yang dijadwalkan secara teratur
berikutnya untuk memberikan dosis berikutnya

Efek samping: infeksi saluran pernapasan atas, diare,

mual, reaksi di tempat suntikan
dulaglutidaB T2DM 0,75 mg tunggal- 0,75 mg T/A; satu kali Tidak ditentukan 1,5 mg Tak dapat diterapkan Jika dosis yang terlewat terjadi dalam waktu 3 hari dari dosis yang
(Kebenaran) pena dosis dan mingguan dijadwalkan secara teratur, dosis harus diberikan pada waktu itu. Jika
jarum suntik yang sudah diisi sebelumnya; dosis yang terlewat terjadi lebih dari 3 hari setelah dosis yang
1,5 mg tunggal- dijadwalkan, tunggu sampai dosis yang dijadwalkan secara teratur
pena dosis dan berikutnya untuk memberikan dosis berikutnya
jarum suntik yang sudah diisi sebelumnya
Efek samping: mual, diare, muntah, sakit perut, nafsu
makan menurun, dispepsia, kelelahan.

Pramlintide dipasok sebagai 0,6 mg/mL dalam botol 5 mL. Pelepasan segera Exenatide disediakan sebagai 250 mcg/mL, 1,2 mL untuk pena yang diisi sebelumnya 5 mcg, dan 2,4 mL untuk pena 10-mcg per dosis yang telah diisi sebelumnya.
A

Exenatide extended-release disediakan sebagai bubuk steril 2 mg ditambah pengencer 0,65 mL dalam baki sekali pakai. Liraglutide tersedia dalam pena 6 mg/3 mL yang telah diisi sebelumnya, yang dapat diputar ke dosis yang diinginkan 0,6,
1,2, atau 1,8 mg. Albiglutide tersedia dalam pena dosis tunggal 30 mg dan 50 mg. Dulaglutide disediakan dalam pena dosis tunggal 0,75 mg dan 1,5 mg dan jarum suntik yang telah diisi sebelumnya.

B Generik tidak tersedia di Amerika Serikat.

T1DM, diabetes mellitus tipe 1; DMT2, diabetes melitus tipe 2

 BAB 43 | DIABETES MELLITUS 671

Pramlintide memiliki potensi untuk menunda penyerapan obat 4. Pasien berusia 40 hingga 75 tahun tanpa riwayat ASCVD atau
yang diberikan secara oral. Ketika penyerapan cepat diperlukan diabetes sebelumnya yang memiliki kadar LDL antara 70 dan 189
untuk kemanjuran suatu agen, pramlintide harus diberikan 1 jam mg/dL (1,81 dan 4,89 mmol/L) dan perkiraan risiko ASCVD dalam
setelah atau 3 jam sebelum obat. Pramlintide tidak boleh digunakan 10 tahun sebesar 7,5% atau lebih tinggi.
pada pasien yang menerima obat yang mengubah motilitas GI.
Formulasi pena sekali pakai sekarang ada di pasaran dan tersedia Hipertrigliseridemia berat mungkin memerlukan terapi dengan niasin,
sebagai SymlinPen 60 untuk pasien dengan T1DM dan SymlinPen 120 fibrat, dan/atau minyak ikan. Meskipun praktik umum di masa lalu untuk
untuk orang dengan T2DM. menambahkan niasin atau fibrate ke terapi statin untuk meningkatkan
trigliserida dan HDL setelah tujuan LDL terpenuhi, manfaat hasil
Perawatan Kondisi Bersamaan kardiovaskular belum terbukti ketika obat ini ditambahkan ke terapi statin
»» Kesehatan jantung daripada terapi statin saja.38,39 Lihat Bab 12, Dislipidemia, untuk informasi
lebih lanjut tentang pengelolaan risiko kardiovaskular melalui
Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama morbiditas dan
penggunaan terapi antihiperlipidemia yang optimal.
mortalitas pasien DM. Intervensi yang menargetkan penghentian
merokok, kontrol tekanan darah, manajemen lipid, terapi antiplatelet, dan »» Hipertensi
perubahan gaya hidup (termasuk diet dan olahraga) dapat mengurangi
Tekanan darah yang tidak terkontrol memainkan peran
risiko kejadian kardiovaskular dan harus dianggap sama pentingnya
utama dalam perkembangan kejadian makrovaskular serta
dengan kontrol glikemik dalam pengelolaan pasien dengan DM. Semua
komplikasi mikrovaskular, termasuk: retinopati dan nefropati, pada
pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular harus diberikan aspirin 75
pasien dengan DM. ADA merekomendasikan bahwa tujuan tekanan
sampai 162 mg/hari sebagai strategi pencegahan sekunder.7 Bagi mereka
darah sistolik untuk pasien dengan DM bersifat individual tetapi
yang alergi aspirin, pilihan antiplatelet lain seperti clopidogrel 75 mg/hari
umumnya ditetapkan kurang dari 140 mm Hg.7 Target tekanan darah
harus digunakan. ADA saat ini merekomendasikan bahwa terapi
diastolik untuk pasien DM kurang dari 90 mm Hg. Selain itu, ada
antiplatelet juga harus dipertimbangkan untuk pasien dengan DM dan
beberapa prinsip umum mengenai pengobatan hipertensi pada
tidak ada riwayat penyakit jantung jika risiko kejadian kardiovaskular
pasien diabetes. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors atau
pasien tersebut dihitung lebih besar dari 10% selama 10 tahun. Ini
angiotensin II receptor blocker direkomendasikan sebagai terapi
termasuk sebagian besar pria berusia lebih dari 50 tahun dan sebagian
awal karena efeknya yang menguntungkan pada fungsi ginjal. Dapat
besar wanita berusia lebih dari 60 tahun yang memiliki setidaknya satu
diharapkan bahwa sebagian besar pasien akan membutuhkan lebih
faktor risiko kardiovaskular tambahan.
dari satu agen untuk mencapai tujuan tekanan darah. Fungsi ginjal
Hasil sejumlah uji coba, antara lain Action to Control Cardiovascular
dan kadar kalium serum harus dipantau secara ketat pada semua
Risk in Diabetes (ACCORD),31 Tindakan dalam Diabetes dan Penyakit
pasien yang menggunakan ACE inhibitor, penghambat reseptor
Vaskular (ADVANCE),32 dan Uji Coba Diabetes Urusan Veteran (VADT,)33
angiotensin II, dan/atau diuretik. Inhibitor ACE dan penghambat
diambil bersama dengan informasi tindak lanjut jangka panjang dari
reseptor angiotensin II dikontraindikasikan pada pasien yang sedang
UKPDS34 dan DCCT 35,36 percobaan, telah digunakan untuk merumuskan
hamil dan pada pasien dengan stenosis arteri ginjal bilateral.
kesimpulan mengenai efek penurunan glukosa pada kesehatan jantung.
Kesimpulan tersebut adalah: (1) kontrol glikemik intensif jangka pendek (3–
5 tahun) tidak meningkatkan risiko komplikasi makrovaskular pada pasien
DMT2 jangka panjang; dan (2) penurunan risiko makrovaskular dari
kontrol glikemik yang lebih baik mungkin membutuhkan waktu lebih dari
Pertemuan Pasien, Bagian 2: Kunjungan Tindak Lanjut
satu dekade untuk direalisasikan. Karena hasil uji coba ini, target A yang
digunakan untuk sebagian besar pasien DMT2 adalah kurang dari 7%
Pasien kembali seminggu kemudian dengan hasil dari pemeriksaan
(0,07; 53 mmol/mol Hgb), sedangkan target kurang dari atau sama
1c darah puasanya. Dokter juga meminta glukosa puasa, A dan vital
dengan 6,5% (0,065; 48 mmol/mol Hgb) dapat digunakan untuk individu
pada
1C
kunjungan hari ini. Hasilnya tercantum di bawah ini.
sehat yang dianggap berada di awal perjalanan diabetes mereka.7,16 Target
VS: BP 122/76 mm Hg, P 70 denyut/mnt, RR 19 x/mnt, T
A yang lebih santai dapat digunakan untuk pasien yang lebih tua, memiliki
38°C (100°F)
banyak kondisi medis yang membatasi1c
harapan hidup mereka, berada
pada peningkatan risiko hipoglikemia, atau yang telah menderita DMT2 A 1c
(hari ini): 8,2% (0,082; 66 mmol/mol Hgb)
untuk jangka waktu yang lama. FPG (hari ini): 189 mg/dL (10,5 mmol/L)
Lab (2 hari yang lalu): Na 136 mEq/L (136 mmol/L); K 3,6 mEq/L
(3,6 mmol/L); Cl 98 mEq/L (98 mmol/L); CO 24 mEq/L (24 mmol/
»» Dislipidemia 2
L); BUN 15 mg/dL (5,4 mmol/L); SCr 0,9 mg/dL (80 mol/L); Glu 172
Pedoman American College of Cardiology/American Heart Association 2013
mg/dL (9,5 mmol/L)
tentang Pengobatan Kolesterol Darah untuk Mengurangi Risiko Kardiovaskular
Pasien didiagnosis dengan diabetes tipe 2. Identifikasi tujuan
Aterosklerotik pada Orang Dewasa merekomendasikan terapi statin untuk
pengobatan untuk pasien ini.
dipertimbangkan jika pasien termasuk dalam salah satu dari empat kelompok
manfaat statin.37 Grup-grup tersebut adalah: Alternatif nonfarmakologis apa yang tersedia untuk pasien
ini untuk diabetesnya?
1. Pasien dengan penyakit kardiovaskular
aterosklerotik klinis (ASCVD); Apa tiga kategori umum alternatif farmakologis yang
digunakan untuk menurunkan glukosa darah?
2. Pasien tanpa riwayat ASCVD sebelumnya tetapi kadar LDL
Apa terapi awal yang paling tepat untuk pasien ini sehubungan
190 mg/dL (4,91 mmol/L) atau lebih tinggi;
dengan diabetesnya?
3. Pasien dengan diabetes dan tidak ada riwayat ASCVD klinis
Intervensi tambahan apa yang direkomendasikan untuk
yang berusia antara 40 dan 75 tahun dengan kadar LDL pasien ini hari ini?
antara 70 dan 189 mg/dL (1,81 dan 4,89 mmol/L); dan
672 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI
»» Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan Acquired
Sindrom Defisiensi Imun (AIDS)
Pasien dengan faktor risiko diabetes lebih mungkin untuk mengembangkan
diabetes ketika terkena terapi antiretroviral yang sangat aktif.40
Skrining universal untuk semua pasien HIV untuk diabetes masih
kontroversial, tetapi sebagian besar dokter mendukung skrining untuk
mereka yang memiliki faktor risiko, terutama jika faktor risiko tersebut
termasuk riwayat keluarga yang positif dan adipositas sentral. Gangguan
pada homeostasis glukosa merupakan efek samping yang diketahui dari
terapi protease inhibitor. Indinavir dan ritonavir memblokir pembuangan
glukosa yang dimediasi insulin, menyebabkan resistensi insulin, tetapi
amprenavir dan atazanzvir tidak berpengaruh pada jalur ini. Indinavir juga
meningkatkan produksi dan pelepasan glukosa hati dan menyebabkan
insulin kehilangan kemampuannya untuk menekan produksi glukosa hati.
Nelfinavir, lopinavir, dan saquinavir menyebabkan penurunan 25% dalam
fungsi sel , mengurangi pelepasan insulin fase pertama. Pemilihan obat
untuk mengobati hiperglikemia yang diinduksi protease inhibitor harus
membahas mekanisme di balik efek samping. Penghindaran terapi
protease inhibitor harus dipertimbangkan pada pasien dengan kelainan
glukosa yang sudah ada sebelumnya dan pada mereka yang memiliki
kerabat tingkat pertama dengan diabetes. Metformin harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien yang memakai nucleoside reverse
transcriptase inhibitor stavudine, zidovudine, dan didanosine karena
peningkatan risiko acidemia laktat.
»» Terapi Obat Antipsikotik
Sebuah hubungan telah diakui antara antipsikotik generasi
kedua dan perkembangan diabetes.41 Risiko tampaknya
paling tinggi dengan clozapine dan olanzapine, tetapi data
bertentangan untuk risperidone dan quetiapine. Aripiprazole
dan ziprasione belum menunjukkan peningkatan risiko
diabetes dengan penggunaannya. Konseling nutrisi dan
aktivitas fisik direkomendasikan untuk semua pasien dengan
penyakit mental yang kelebihan berat badan atau obesitas,
terutama jika mereka memulai terapi antipsikotik generasi
kedua. Setelah memulai terapi, berat badan pasien harus
dinilai pada minggu ke 4, 8, dan 12 dan kemudian setiap 3
bulan. Dalam hal kenaikan berat badan lebih besar dari atau
sama dengan 5% dari berat awal pasien, penyesuaian
terapeutik harus dipertimbangkan. Untuk pasien yang
mengalami perburukan glikemia atau dislipidemia saat
menjalani terapi antipsikotik,
Pengobatan Komplikasi Akut
»» Hipoglikemia
Hipoglikemia, atau gula darah rendah, dapat didefinisikan secara klinis
sebagai kadar glukosa darah kurang dari atau sama dengan 70 mg/dL (3,9
mmol/L).42 Individu dengan DM dapat mengalami gejala hipoglikemia pada
kadar glukosa darah yang bervariasi. Mereka dengan glukosa yang tidak
terkontrol dapat mengalami pseudohipoglikemia yaitu ketika gejala
hipoglikemia terjadi bahkan pada kadar glukosa normal. Mereka dengan
kadar glukosa darah rendah baru-baru ini mungkin tidak memiliki gejala
bahkan pada nilai glukosa di bawah ambang hipoglikemia dan, oleh
karena itu, pasien dengan hipoglikemia berulang dapat mengambil
manfaat dari periode target glikemik yang lebih santai.7
Gejala khas hipoglikemia termasuk kegoyahan, berkeringat,
kelelahan, kelaparan, sakit kepala, dan kebingungan.
Penyebab umum hipoglikemia termasuk jumlah asupan makanan
yang tertunda atau tidak memadai, terutama karbohidrat, dosis obat
yang berlebihan (misalnya, sulfonilurea dan insulin), berolahraga
ketika dosis insulin mencapai efek puncak, atau tidak cukup.
terapi obat yang disesuaikan pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal atau hati. Pasien yang mengalami gejala hipoglikemia harus
memeriksa kadar glukosa darahnya, mengonsumsi 15 g karbohidrat,
menunggu 15 menit untuk resolusi gejala, dan melakukan tes ulang.42
Contoh perawatan yang dapat diterima mungkin termasuk
sekotak kecil kismis, 4 ons (~120 mL) jus jeruk, 8 ons (~240 mL)
susu skim, atau tiga hingga enam tablet glukosa. Pada pasien
yang menerima inhibitor -glukosidase dalam kombinasi dengan
sulfonilurea atau insulin, hipoglikemia harus diobati dengan
tablet glukosa atau susu skim karena mekanisme kerja inhibitor
-glukosidase. Untuk pasien dengan hipoglikemia yang
mengalami penurunan kesadaran, kit darurat glukagon harus
diberikan melalui rute intramuskular atau subkutan. Penting
untuk menghubungi petugas medis darurat dalam situasi
khusus ini. Pasien harus berguling ke samping untuk mencegah
aspirasi karena banyak pasien yang menerima injeksi glukagon
muntah.
»» Ketoasidosis diabetik
Ketoasidosis diabetik adalah keadaan darurat medis yang reversibel tetapi
berpotensi mengancam jiwa yang diakibatkan oleh defisiensi insulin relatif
atau absolut. Tanpa insulin, tubuh tidak dapat menggunakan glukosa
sebagai sumber energi dan harus memperoleh energi melalui lipolisis.
Proses ini menghasilkan keton dan menyebabkan asidosis. Meskipun DKA
sering terjadi pada pasien muda dengan DMT1 pada presentasi awal, hal
itu dapat terjadi pada orang dewasa juga. Seringkali, faktor pencetus
seperti infeksi, kelalaian, atau pemberian insulin yang tidak memadai
dapat menyebabkan DKA. Tanda dan gejala berkembang pesat dalam 1
hari atau lebih dan biasanya termasuk napas buah atau aseton; mual;
muntah; dehidrasi; polidipsia; poliuria; dan dalam, pernapasan cepat.
Kriteria diagnostik khas untuk DKA termasuk hiperglikemia (lebih
besar dari 250 mg/dL [13,9 mmol/L]), ketosis (anion gap lebih besar
dari 12 mEq/L [12 mmol/L]), dan asidosis (pH arteri kurang dari atau
sama dengan 7.3).43 Defisit cairan tipikal adalah 5 sampai 7 L atau
lebih, dan sering terjadi defisit mayor natrium dan kalium serum.
Tingkat keparahan KAD tergantung pada besarnya penurunan
pH arteri, kadar bikarbonat serum, dan keadaan mental daripada
besarnya hiperglikemia. Tujuan pengobatan DKA terdiri dari
membalikkan kelainan metabolik yang mendasari, rehidrasi
pasien, dan menormalkan glukosa serum. Penggantian cairan
dengan normal saline pada 1 sampai
1,5 L/jam untuk jam pertama dianjurkan untuk rehidrasi
pasien dan untuk memastikan perfusi ginjal.
Kalium dan elektrolit lainnya ditambahkan seperti yang ditunjukkan
oleh penilaian laboratorium. Penggunaan natrium bikarbonat pada KAD
masih kontroversial dan umumnya hanya direkomendasikan bila pH
kurang dari 7. Insulin reguler pada 0,1 unit/kg/jam dengan infus IV
kontinu adalah pengobatan yang lebih disukai pada KAD untuk
mendapatkan kembali kontrol metabolik dengan cepat. Ketika nilai
glukosa plasma turun di bawah 250 mg/dL (13,9 mmol/L), dekstrosa 5%
harus ditambahkan ke cairan IV. Selama masa pemulihan, dianjurkan
untuk terus memberikan insulin dan memungkinkan pasien untuk makan
sesegera mungkin. Karbohidrat diet dikombinasikan dengan insulin
membantu dalam pembersihan keton. LihatTabel 43–11 untuk
kepengurusan DKA.43
»» Keadaan Hiperglikemik Hiperosmolar
Keadaan hiperglikemik hiperosmolar (HHS) adalah kondisi yang mengancam
jiwa yang mirip dengan DKA yang juga timbul dari ketidakadekuatan

Pertemuan Pasien, Bagian 3: Tindak Lanjut
Pasien kembali dalam 3 bulan untuk kunjungan tindak lanjut. Dia
membawa pembacaan glukosa darahnya dari minggu lalu untuk
ditinjau di samping lebih banyak pekerjaan darah puasa. Pembacaan
glukosa darah dalam satuan mg/dL (mmol/L). Daftar obat terbarunya
ada di bawah. Tidak ada perubahan pada catatan kesehatannya dari
kunjungan sebelumnya.
Alergi: Sulfa dan penisilin
Obat-obatan: Semprotan hidung fluticasone, satu semprotan setiap lubang hidung setiap
hari jika diperlukan selama musim alergi; metformin 1000 mg melalui mulut dua kali
sehari
VS: TD 154/96 mm Hg, P 78 x/mnt, RR 18 x/mnt, T
37°C (98,6°F)
Lab: Kolesterol total 240 mg/dL (6,21 mmol/L); HDL
41 mg/dL (1,06 mmol/L); LDL 163 mg/dL (4,22 mmol/L); TG
183 mg/dL (2,07 mmol/L); AST 28 U/L (0,47 Kat/L); ALT
31 U/L (0,52 Kat/L)
Hari FPG PPG
Senin 118 (6.5) 168 (9.3)
Selasa 122 (6.8) 187 (10.4)
Rabu 134 (7.4) 140 (7.8)
Kamis 110 (6.1) 244 (13,5)
Jumat 98 (5.4) 257 (14.3)
Sabtu 128 (7.1) 297 (16,5)
Minggu 116 (6.4) 240 (13.3)
Apakah kadar glukosa darah pasien ini dalam target? Pola
apa yang tampaknya terbentuk?
Golongan obat antidiabetik manakah yang bekerja dengan cara
yang secara spesifik memperbaiki pola glukosa yang tidak
diinginkan?
Berdasarkan informasi yang tersedia dari pertemuan ini dan pertemuan
sebelumnya, kembangkan rencana perawatan untuk pasien ini. Rencana
tersebut harus mencakup (a) identifikasi dan penilaian semua kebutuhan dan/
atau masalah yang terkait dengan obat, (b) rencana terapeutik yang terperinci
untuk mengatasi setiap kebutuhan dan masalah, dan
(c) parameter pemantauan untuk menilai keamanan dan kemanjuran.
insulin, tetapi HHS terjadi terutama pada pasien yang lebih tua
dengan DMT2. DKA dan HHS juga berbeda karena HHS tidak memiliki
ketonemia dan asidosis yang berhubungan dengan DKA. Pasien
dengan hiperglikemia dan dehidrasi yang berlangsung beberapa hari
hingga minggu berada pada risiko terbesar untuk mengembangkan
HHS. Infeksi, infark miokard diam, kecelakaan serebrovaskular,
iskemia mesenterika, pankreatitis akut, dan penggunaan obat-obatan
yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat termasuk steroid dan
diuretik thiazide diketahui mempercepat penyebab HHS. Dua kriteria
diagnostik utama untuk HHS adalah nilai glukosa plasma lebih besar
dari 600 mg/dL (33,3 mmol/L) dan osmolalitas serum lebih besar dari
320 mOsm/kg (320 mmol/kg).43 Hiperglikemia ekstrim dan defisit
cairan yang besar akibat diuresis osmotik merupakan tantangan
utama untuk mengatasi kondisi ini. Mirip dengan KAD, pengobatan
HHS terdiri dari rehidrasi agresif, koreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan infus insulin terus menerus untuk menormalkan
glukosa serum. Kadar glukosa darah harus diturunkan secara
bertahap untuk meminimalkan risiko edema serebral.
BAB 43 | DIABETES MELLITUS 673
Tabel 43–11
Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik41
1. Konfirmasi diagnosis (peningkatan glukosa plasma, keton serum
positif, asidosis metabolik).
2. Masuk rumah sakit; pengaturan perawatan intensif mungkin diperlukan untuk
pemantauan sering atau jika pH <7 atau tidak sadar.
3. Kaji elektrolit serum (K+, Na+, Mg2+, Cl-, bikarbonat,
fosfat), status asam-basa—pH, HCO- , Pbersama
3 2
,
-hidroksibutirat, dan fungsi ginjal (kreatinin,
haluaran urin).
4. Ganti cairan: salin 0,9% 1 L/jam selama 1-3 jam pertama; selanjutnya,
salin 0,45% pada 4–14 mL/kg/jam; ubah menjadi dekstrosa 5%
dengan saline 0,45% saat glukosa plasma mencapai 250 mg/dL
(13,9 mmol/L).
5. Berikan insulin reguler: IV (0,15 U/kg bolus diikuti oleh
0,1 unit/kg/jam infus); periksa glukosa setiap jam dan infus insulin
ganda sampai kadar glukosa turun pada kecepatan stabil per jam
50–70 mg/dL (2,8–3,9 mmol/L). Alternatifnya, bisa menggunakan
rute SC atau IM, meskipun rejimen dosisnya berbeda. Jika kalium
serum awal kurang dari 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L), jangan berikan
insulin sampai kalium dikoreksi menjadi
> 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L).
6. Kaji pasien: Apa yang memicu episode tersebut (misalnya, ketidakpatuhan,
infeksi, trauma, infark, kokain)? Memulai pemeriksaan yang tepat untuk
kejadian pencetus (kultur, rontgen dada, EKG).
7. Mengukur kimia (terutama K+, bikarbonat, fosfat dan anion
gap) setiap 2-4 jam sampai stabil.
8. Ganti K+: Jika K+ < 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L), tahan insulin dan
berikan 40 mEq (40 mmol) K+ per liter cairan IV. Jika K+ adalah
> 5 mEq/L (5 mmol/L), jangan berikan K+ tetapi periksa level
setiap 2 jam. Kapan K+ > 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L) tetapi < 5 mEq/L
(5,5 mmol/L), EKG normal, aliran urin dan kreatinin normal
terdokumentasi, berikan 20-30 mEq/L (20–30 mmol/L) Cairan IV
untuk mempertahankan K+ pada 4-5 mEq/L (4–5 mmol/L).
9. Lanjutkan di atas sampai pasien stabil, target glukosa
150-250 mg/dL (8,3-13,9 mmol/L), dan asidosis teratasi.
Infus insulin dapat diturunkan menjadi 0,05-0,1 unit/kg/jam.
10. Berikan insulin kerja menengah atau kerja panjang segera setelah
pasien makan. Memungkinkan tumpang tindih dalam infus insulin
dan injeksi insulin subkutan.
Cl, klorida; EKG, elektrokardiogram; HCO , serum
3
bikarbonat; IM,
intramuskular; IV, intravena; K, kalium; Mg, magnesium; Na, natrium;
Pbersama , tekanan
2
parsial karbon dioksida dalam darah arteri; SC,
subkutan.
Pengobatan Komplikasi Jangka Panjang
»» Retinopati
Retinopati diabetik terjadi ketika mikrovaskular yang memasok
darah ke retina menjadi rusak. Kerusakan ini memungkinkan
kebocoran komponen darah melalui dinding pembuluh darah.
Retinopati diabetik adalah penyebab utama kebutaan pada
orang dewasa berusia 20 hingga 74 tahun di Amerika Serikat.7
Risiko retinopati meningkat pada pasien dengan DM lama,
hiperglikemia kronis, hipertensi, dan nefropati. Gangguan mata
lainnya, termasuk glaukoma dan katarak, lebih mungkin terjadi
pada pasien diabetes juga.
ADA merekomendasikan bahwa pasien dengan DMT2 menerima
pemeriksaan mata melebar pada saat diagnosis oleh dokter mata
atau dokter mata.7 Ujian harus dimulai dalam 5 tahun
674 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI
diagnosis DMT1. Setelah satu atau lebih pemeriksaan normal terjadi,
pemeriksaan mata yang melebar dianjurkan untuk diulang setidaknya
setiap dua tahun. Tetapi, pada pasien dengan retinopati yang
terdokumentasi, pemeriksaan mata dilatasi tahunan dianjurkan. Kontrol
glukosa dan tekanan darah adalah strategi terbaik untuk mengurangi
risiko dan memperlambat perkembangan retinopati.
»» Sakit saraf
Periferal sakit saraf merupakan komplikasi diabetes
yang mungkin terjadi. Jenis neuropati perifer yang paling umum
termasuk neuropati perifer sensorimotor kronis distal, yang dapat
menyebabkan nyeri, kesemutan, dan mati rasa pada kaki dan tangan,
dan neuropati otonom, yang dapat menyebabkan hipotensi,
gastroparesisdisfungsi seksual, dan kegagalan otonom dalam
menanggapi hipoglikemia.7 Dua obat, pregabalin dan duloxetine,
telah disetujui untuk menghilangkan nyeri neuropati perifer distal.
Sejumlah obat lain juga terkadang digunakan termasuk venlafaxine,
amitriptyline, valproate, dan opioid.
»» Mikroalbuminuria dan Nefropati
DM merupakan kontributor utama penyakit ginjal stadium akhir.
Bukti awal nefropati adalah adanya albumin dalam urin. Oleh
karena itu, seiring perkembangan penyakit, sejumlah besar
protein tumpah ke dalam urin. ADA merekomendasikan tes
protein urin setiap tahun pada pasien DMT2.7 Untuk pasien
dengan T1DM, tes protein urin tahunan harus dimulai 5 tahun
setelah diagnosis diabetes. Bentuk paling umum dari skrining
protein dalam urin adalah pengumpulan acak untuk pengukuran
rasio albumin-kreatinin urin. Nilai yang diinginkan adalah kurang
dari 30 mcg albumin per miligram kreatinin (3,4 mg/mmol
kreatinin). Syaratnyamikroalbuminuria dan makroalbuminuria
digantikan oleh istilah "albuminuria persisten," dengan tingkat
albuminuria lebih lanjut didefinisikan sebagai antara 30 dan
kurang dari 299 mcg albumin per miligram kreatinin (3,4-34 mg/
mmol kreatinin; sebelumnya disebut sebagai mikroalbuminuria )
atau lebih besar dari atau sama dengan 300 mcg albumin per
miligram kreatinin (lebih besar dari atau sama dengan 34 mg/
mmol kreatinin; sebelumnya dikenal sebagai makroalbuminuria).
Kontrol glikemik dan kontrol tekanan darah adalah
tindakan utama untuk pencegahan perkembangan nefropati.
ACE inhibitor dan penghambat reseptor angiotensin II
mencegah perkembangan penyakit ginjal pada pasien
dengan DMT2. Pengobatan nefropati lanjut termasuk dialisis
dan transplantasi ginjal.
»» Ulkus Kaki
Amputasi ekstremitas bawah adalah salah satu gejala sisa
yang paling ditakuti dan melumpuhkan dari DM jangka panjang yang
tidak terkontrol. Ulkus kaki adalah luka terbuka yang berkembang dan
menembus ke jaringan subkutan. Komplikasi kaki berkembang terutama
sebagai akibat dari penyakit pembuluh darah perifer, neuropati, dan
deformasi kaki.
Penyakit arteri perifer menyebabkan iskemia pada tungkai bawah.
Penurunan aliran darah ini menghilangkan jaringan oksigen dan
nutrisi dan merusak kemampuan sistem kekebalan untuk berfungsi
secara memadai. Gejala penyakit arteri perifer termasuk klaudikasio
intermiten, kaki dingin, nyeri saat istirahat, dan kerontokan rambut
pada kaki dan jari kaki. Berhenti merokok adalah pengobatan
tunggal yang paling penting untuk penyakit arteri perifer. Selain itu,
berolahraga dengan berjalan ke titik nyeri kemudian istirahat dan
melanjutkan dapat menjadi terapi vital untuk mempertahankan atau
memperbaiki gejala penyakit arteri perifer.
Intervensi farmakologis dengan terapi antiplatelet (aspirin 160-325
mg/hari atau clopidogrel 75 mg/hari) diindikasikan pada pasien
dengan penyakit arteri perifer.44 Bagi mereka yang tetap bergejala,
cilostazol 100 mg dua kali sehari mungkin berguna untuk
meningkatkan aliran darah dan mengurangi gejala penyakit
pembuluh darah perifer.
Neuropati memainkan peran besar dalam perkembangan ulkus
kaki. Hilangnya sensasi di kaki memungkinkan trauma untuk tidak
diperhatikan. Neuropati otonom dapat menyebabkan perubahan
aliran darah, keringat, hidrasi kulit, dan mungkin, komposisi tulang
kaki. Neuropati motorik dapat menyebabkan atrofi otot, yang
mengakibatkan kelemahan dan perubahan bentuk kaki. Untuk
mencegah komplikasi kaki, ADA merekomendasikan pemeriksaan
visual kaki setiap hari dan pemeriksaan kaki dilakukan pada setiap
kunjungan dokter.7 Pengujian sensorik dengan monofilamen 10-
gauge dapat mendeteksi area neuropati. Perawatan terdiri dari
kontrol glikemik, mencegah infeksi, debridement jaringan mati,
menerapkan pembalut, mengobati edema, dan membatasi ambulasi.
Selain itu, penderita diabetes harus memakai alas kaki yang pas dan
empuk serta kaus kaki yang empuk.
Situasi Khusus
Perawatan di Rumah Sakit
»»
Uji coba NICE-SUGAR (glukosa intensif versus konvensional pada pasien
sakit kritis) membandingkan intensif (81–108 mg/dL [4,5–6,0 mmol/L])
dengan glukosa konvensional (kurang dari 180 mg/dL [10,0 mmol/L])
kontrol menggunakan insulin IV pada pasien unit perawatan intensif.45
Pada 90 hari, pasien yang dikontrol secara intensif memiliki peningkatan
risiko kematian absolut. Secara signifikan lebih banyak hipoglikemia
diamati pada kelompok yang dikontrol secara intensif.
Rekomendasi saat ini meminta pasien sakit kritis untuk
memulai terapi insulin IV pada ambang batas 180 mg/dL (10,0
mmol/L).7 Kisaran target 140 hingga 180 mg/dL (7,8-10,0 mmol/L)
direkomendasikan untuk sebagian besar pasien. Tujuan yang
lebih ketat dapat dipertimbangkan untuk pasien sakit kritis
tertentu, tetapi hanya jika hipoglikemia dapat dihindari. Regimen
insulin subkutan terjadwal dengan komponen basal, nutrisi, dan
koreksi direkomendasikan untuk pasien yang tidak sakit kritis.
Target kurang dari 140 mg/dL (7,8 mmol/L) untuk glukosa puasa
dan kurang dari 180 mg/dL (10,0 mmol/L) untuk glukosa acak
direkomendasikan untuk pasien yang tidak sakit kritis.
»» Hari Sakit
Pasien harus memantau kadar glukosa darahnya lebih sering
selama hari sakit karena biasanya penyakit meningkatkan
nilai glukosa darah.46 Pasien dengan DMT1 harus memeriksa
glukosa dan urin untuk keton setiap 4 jam ketika sakit. Pasien
dengan DMT2 mungkin juga perlu memeriksa keton ketika
kadar glukosa darah mereka lebih besar dari 300 mg/dL (16,7
mmol/L). Pasien harus terus minum obat selama sakit. Pasien
DMT1 mungkin memerlukan cakupan insulin tambahan, dan
beberapa pasien DMT2 yang sedang menjalani pengobatan
oral mungkin memerlukan insulin selama penyakit akut.
Pasien harus disarankan untuk mempertahankan asupan
kalori dan karbohidrat normal saat sakit serta minum banyak
minuman nonkalori untuk menghindari dehidrasi. Ketika
mengalami kesulitan makan makanan normal, pasien
mungkin disarankan untuk menggunakan minuman nondiet,
minuman olahraga, kaldu, biskuit, sup, dan gelatin nondiet
untuk memberikan asupan kalori dan karbohidrat yang
normal dan menghindari hipoglikemia.
 BAB 43 | DIABETES MELLITUS 675

Pertemuan Pasien, Bagian 4: Terapi Insulin

Pasien kembali ke kantor untuk pemeriksaan tahunan. Sudah 5 tahun VS: TD 135/82 mm Hg, P 85 x/mnt, RR 20 x/mnt, T 38°C
sejak dia pertama kali didiagnosis menderita diabetes. Informasi (100°F), Ht 5kan3(160 cm), Berat 155 lb (70,5 kg)
terbaru nya ada di bawah. Riwayat medis dan keluarganya di masa lalu Lab: Na 139 mEq/L (139 mmol/L); K 5 mEq/L (5 mmol/L);
tidak berubah. Dia menyatakan bahwa dia telah patuh pada Cl 103 mEq/L (103 mmol/L); CO 23 mEq/L (23 mmol/L); BUN
2
pengobatan dan perubahan gaya hidup. Dia mengeluh bahwa dia 16 mg/dL (5,7 mmol/L); SCr 0,9 mg/dL (80 mol/L); FPG
memiliki rasa terbakar dan kesemutan terus-menerus di kedua kakinya. 180 mg/dL (10,0 mmol/L); A 9,7% (0,097; 83 mmol/mol Hgb);
1c
AST 28 U/L (0,47 Kat/L); ALT 31 U/L (0,52 Kat/L)
NS: Merokok setengah bungkus rokok per hari selama 15 tahun; minum sebotol
• Profil lipid puasa:
anggur di akhir pekan; menyangkal penggunaan obat-obatan terlarang
• Kolesterol total: 202 mg/dL (5,22 mmol/L)
Alergi: Sulfa dan penisilin
• LDL: 108 mg/dL (2,79 mmol/L)
Obat-obatan: Lisinopril 20 mg per oral sekali sehari; atorvastatin 20 mg per
• HDL: 43 mg/dL (1,11 mmol/L)
oral sekali sehari; semprotan hidung fluticasone, satu semprotan setiap
lubang hidung setiap hari jika diperlukan selama musim alergi; metformin • TG: 205 mg/dL (2,32 mmol/L)
1000 mg per oral dua kali sehari; liraglutide 1,2 mg subkutan sekali sehari; Pilihan farmakologis tambahan apa yang tersedia bagi pasien ini
multivitamin melalui mulut sekali sehari untuk menurunkan glukosa darahnya ke tujuan?
Riwayat Makan: Telah mengkonsumsi sekitar 30 sampai 45 g Insulin dan dosis awal manakah yang paling tepat untuk
karbohidrat per makan tiga kali sehari; lemak jenuh dibatasi pasien ini?
hingga 12 g/hari, dan natrium adalah 2000 mg/hari
Obat tambahan, pemeriksaan, laboratorium, dan/atau rujukan apa
Aktivitas fisik: Berjalan 4 atau 5 hari per minggu untuk yang direkomendasikan untuk pasien saat ini?
30 menit dengan intensitas sedang tetapi belum dilakukan baru-baru ini
Apa modifikasi gaya hidup penting yang masih perlu dilakukan
karena kesemutan di kaki
pasien ini?

Proses Perawatan Pasien

Penilaian Pasien: • Tentukan apakah pasien memiliki cakupan resep.

• Kaji perkembangan atau progresi DM dan komplikasi • Apakah pasien menggunakan obat yang dapat mempengaruhi kontrol
pasien (lihat Tabel 43–4 dan 43–5). glukosa?

• Evaluasi SMBG untuk kontrol glikemik, termasuk FPG dan
tingkat postprandial (lihat Tabel 43-6).
• Apakah nilai glukosa darah terlalu tinggi atau rendah?
• Apakah ada waktu tertentu dalam sehari atau hari-hari tertentu tidak terkendali?
• Apakah terjadi hipoglikemia?
Pengembangan Rencana Perawatan:
• Merekomendasikan terapi yang tepat dan mengembangkan rencana
untuk menilai efektivitas (lihat Tabel 43-7, 43-9, dan 43-10).
• Stres kepatuhan terhadap gaya hidup yang ditentukan dan rejimen
pengobatan.

• Tinjau data laboratorium untuk pencapaian tujuan (lihat Tabel 43-6).
Tujuan apa yang tidak terpenuhi? Tes atau rujukan apa ke anggota
tim perawatan kesehatan lain yang diperlukan?
• Kaji pasien untuk pengukuran kualitas hidup seperti fungsi
dan kesejahteraan fisik, psikologis, dan sosial.
Evaluasi Terapi:
• Melakukan riwayat pengobatan resep, over-the-counter, dan
penggunaan produk herbal.
• Apakah ada masalah pengobatan, termasuk adanya reaksi
obat yang merugikan, alergi obat, dan interaksi obat?
• Jika pasien sudah mendapatkan pengobatan untuk DM, apakah pasien
telah mematuhi modifikasi gaya hidup dan terapi obat yang
direkomendasikan? Apakah pasien mengalami kesulitan dalam
memberikan terapi mereka?
• Memberikan pendidikan tentang diabetes, modifikasi gaya
hidup, pemantauan yang tepat, dan terapi obat:
• Penyebab komplikasi DM dan cara pencegahannya.
• Bagaimana diet dan olahraga dapat mempengaruhi diabetes.
• Bagaimana melakukan SMBG dan apa yang harus dilakukan dengan hasilnya.
• Kapan harus minum obat dan apa yang diharapkan, termasuk
efek samping.
• Tanda peringatan apa yang harus dilaporkan kepada dokter.
Evaluasi Tindak Lanjut:
• Tetapkan tindak lanjut untuk SMGD dan tolerabilitas/adanya efek
samping berdasarkan terapi yang dipilih.
• Tindak lanjuti 1c
A setiap 3 bulan sampai pasien mencapai tujuan,
kemudian setiap 6 bulan. Lihat Tabel 43–6 untuk parameter dan
frekuensi pemantauan lainnya.
676 BAGIAN 7 | GANGGUAN ENDOKRINOLOGI

EVALUASI HASIL GLP-1-RA Agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon,

Hgb Hemoglobin
• Keberhasilan terapi DM diukur dari kemampuan pasien untuk HbA1c hemoglobin A 1c
mengelola penyakitnya secara tepat di antara kunjungan HCO3 Serum bikarbonat
penyedia layanan kesehatan. HDL Lipoprotein densitas tinggi
• Terapi yang tepat memerlukan pendidikan pasien yang memadai HF Gagal jantung
tentang penyakitnya, pengembangan rencana makan yang dapat HHS Keadaan hiperglikemik hiperosmolar
HIV Human immunodeficiency virus
dipatuhi pasien, dan integrasi program olahraga teratur.
IFG Gangguan glukosa puasa
IGT Toleransi glukosa terganggu
• Rencana perawatan pasien harus mencakup sejumlah evaluasi SAYA Intramuskular
harian yang harus dilakukan oleh pasien, seperti memeriksa kaki Inho Inhalasi
apakah ada luka, luka, atau lecet; memeriksa kulit untuk ISF Cairan interstitial
kekeringan untuk mencegah retak dan lecet; dan memantau nilai IV Intravena
glukosa darah sesuai petunjuk. Penilaian mingguan berat badan
K Kalium
LADA Diabetes autoimun laten pada orang
dan tekanan darah juga disarankan.
LDL dewasa Kolesterol lipoprotein densitas
• Sampai tingkat
1c
A mencapai tujuan, kunjungan triwulanan dengan MET rendah Metformin
penyedia layanan kesehatan primer pasien direkomendasikan. Mg Magnesium
Tabel 43-6 merangkum tujuan ADA spesifik untuk terapi. Praktisi MNT Terapi nutrisi medis
harus meninjau data SMBG dan A . saat ini tidak Natrium
tingkat kemajuan dan mengatasi masalah terapeutik atau
1c
NGSP Standarisasi Glikohemoglobin Nasional
Program
pendidikan.
GULA-BAIK Kontrol glukosa intensif versus konvensional
• Minimal, evaluasi laboratorium tahunan lipid serum, pada pasien sakit kritis
mikroalbumin urin, dan kreatinin serum harus NPH Protamine netral Hagedorn
dilakukan. OGTT Tes toleransi glukosa oral
OTC Over-the-counter
Singkatan Diperkenalkan PC 2 Tekanan parsial karbon dioksida dalam arteri
darah
di Bab Ini PPAR-γ Reseptor teraktivasi proksisom proliferator
gamma
A 1c hemoglobin A 1c PPG Glukosa postprandial
AACE Asosiasi Klinis Amerika QR Pelepasan cepat
Ahli endokrin Rx Resep
SESUAI Tindakan untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular di SC Subkutan
Diabetes SCr Kreatinin serum
KARTU AS Enzim pengubah angiotensin SGLT-2 Kotransporter glukosa yang bergantung pada
ADA American Diabetes Association SMBG natrium-2 Pemantauan glukosa darah sendiri
MAJU Tindakan dalam Diabetes dan Penyakit SU Sulfonyurea
AG-i Vaskular Penghambat glukosidase alfa T1DM Diabetes mellitus tipe 1
AIDS Acquired immune deficiency syndrome T2DM Diabetes mellitus tipe 2
ALT Alanine aminotransferase TG Trigliserida
ASCVD Penyakit kardiovaskular TLC Perubahan gaya hidup
ATP aterosklerotik Adenosin trifosfat TZD terapeutik Thiazolidinedione
bg Gula darah UKPDS Studi Diabetes Calon Inggris Raya Batas
BMI Indeks massa tubuh ULN atas normal
SANGGUL nitrogen urea darah ISK Infeksi saluran kemih Veteran
CDC Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit VADT Affairs Diabetes Trial
Cl Klorida SIAPA Organisasi Kesehatan Dunia
CrCl Klirens kreatinin
CSII Infus insulin subkutan terus menerus
DCCT Kontrol Diabetes dan Komplikasi
REFERENSI
DKA Percobaan Ketoasidosis diabetik 1. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Laporan Statistik
DM Diabetes mellitus Diabetes Nasional, 2014 [Internet]. Departemen Kesehatan dan
DPP-4 Dipeptidyl peptidase-4 Layanan Kemanusiaan AS; 2014 [dikutip 15 Juli 2014]. http://
DPP-4-i Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-
eAG Perkiraan glukosa rata-rata
web.pdf. Diakses pada 15 Juli 2014.
EKG Elektrokardiogram
2. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalensi obesitas di
ER Rilis diperpanjang
kalangan orang dewasa: Amerika Serikat, 2011-2012 [Internet]. Data
fbg Puasa gula darah
singkat NCHS, no 131. Hyattsville, MD: Pusat Statistik Kesehatan
FDA Administrasi Makanan dan Obat
Nasional; 2013 [dikutip 15 Juli 2014]. http://www.cdc.gov/nchs/ data/
FPG Glukosa plasma puasa
Fx Patah databriefs/db131.htm#definitions. Diakses pada 15 Juli 2014.
GDM Diabetes mellitus gestasional 3. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Tingkat ketidakaktifan
GI Gastrointestinal fisik waktu senggang tertinggi di Appalachia dan [Internet] Selatan.
BOHONG Meglitinide peptida insulinotropik yang bergantung Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS; 2011 [dikutip
GLN pada glukosa 15 Juli 2014]. http://www.cdc.gov/media/releases/2011/
GLP-1 Peptida-1 seperti glukagon p0216_physicalinactivity.html. Diakses pada 15 Juli 2014.