Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

79 Infeksi Saluran Kemih

Warren E. Rose

TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah menyelesaikan bab ini, pembaca akan dapat:
1. Tentukan kriteria diagnostik untuk bakteriuria yang signifikan.
2. Menginterpretasikan tanda dan gejala infeksi saluran kemih (ISK) dan membedakan penyakit
saluran kemih atas dan bawah.
3. Identifikasi organisme yang bertanggung jawab atas sebagian besar ISK tanpa komplikasi.

4. Kaji pemeriksaan laboratorium yang membantu dalam mendiagnosis pasien ISK.

5. Rekomendasikan obat, dosis, dan durasi yang tepat untuk profilaksis ISK tanpa komplikasi dan komplikasi serta
pengobatan empiris.
6. Evaluasi dan pilih terapi untuk ISK tanpa komplikasi dan komplikasi berdasarkan hasil kultur urin
spesifik dan karakteristik pasien.
7. Merumuskan pemantauan yang tepat dan informasi pendidikan untuk pasien dengan ISK.

PENGANTAR biasanya diberikan durasi pengobatan yang lebih lama daripada

kamu
pasien dengan infeksi tanpa komplikasi. Mereka dengan ISK rumit
Infeksi saluran kemih (ISK) terdiri dari beragam
menurut definisi juga rentan terhadap infeksi yang lebih sering.
sindrom tergantung pada lokasi infeksi di dalam
Penting untuk dicatat bahwa ISK atas tidak selalu berarti ISK yang
saluran kemih.1-3 ISK adalah salah satu penyakit
rumit, juga ISK yang lebih rendah tidak berarti ISK yang tidak rumit.
menular yang paling umum terhitung sekitar
10,5 juta kunjungan pasien rawat jalan tahunan.4 Pada pasien rawat inap,
ISK juga sering terjadi dan dilaporkan pada 3,7% pasien yang PATOFISIOLOGI
menggunakan kateter dan 0,9% pada pasien yang tidak menggunakan
Ada tiga cara potensial bagi bakteri untuk masuk ke saluran
kateter.5 ISK didefinisikan oleh mikroorganisme di saluran kemih, yang
kemih dan menyebabkan infeksi: jalur asenden, hematogen,
tidak menunjukkan kontaminasi.
dan limfatik.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI Jalur Mendaki

Prevalensi dan jenis ISK umumnya bervariasi menurut usia dan jenis kelamin.7,8
Bayi prematur memiliki tingkat yang lebih tinggi daripada bayi cukup bulan, dan
bayi laki-laki yang baru lahir lima hingga delapan kali lebih mungkin mengalami
ISK daripada bayi perempuan yang baru lahir. Pada anak kecil usia 1 sampai 5
tahun, signifikanbakteriuria terjadi lebih banyak pada anak perempuan
daripada anak laki-laki, masing-masing 4,5% dibandingkan dengan 0,5%.9
Setelah dewasa tercapai, bakteriuria meningkat pada wanita muda yang tidak
hamil (kisaran, 1%–3%), namun tetap rendah pada pria (hingga 0,1%).10 ISK
simtomatik mempengaruhi 30% wanita antara 20 dan 40 tahun, yang mewakili
prevalensi yang 30 kali lebih besar daripada pria dalam kelompok usia yang
sama. Risiko seumur hidup ISK pada wanita setinggi 50% berdasarkan pelaporan
gejala.11
Etiologi ISK tetap relatif tidak berubah selama beberapa
dekade terakhir. ISK tidak sesuai
dicat atau rumit. Ada kurangnya konsensus mengenai definisi apa
yang membuat ISK menjadi rumit (khususnya pada wanita
pascamenopause atau pasien dengan diabetes mellitus), tetapi secara
umum, ISK yang rumit mengacu pada kelainan struktural atau
fungsional dari saluran kemih.1 Pasien dengan ISK yang rumit
Jalur ascending terlibat ketika bakteri yang mengkolonisasi uretra
kemudian berjalan ke atas, atau naik, uretra ke kandung kemih dan
menyebabkan sistitis (Gambar 79-1). Wanita memiliki uretra lebih
pendek daripada pria, dan kolonisasi uretra wanita kemungkinan
karena kedekatannya dengan daerah perirektal.12–14 Setelah di
kandung kemih, bakteri tidak terbatas menyebabkan sistitis. Bakteri
ini dapat terus naik ke saluran kemih melalui ureter dan
menyebabkan infeksi yang lebih rumit, seperti:pielonefritis.
Jalur Hematogen
Rute hematogen terlibat melalui penyemaian saluran kemih dengan
patogen yang dibawa oleh suplai darah. Patogen ini mewakili infeksi
di beberapa situs utama lain di dalam tubuh.Stafilokokus aureus
bakteremia dapat menyebabkan abses ginjal melalui rute
hematogen,15 dan pielonefritis dapat diproduksi secara eksperimental
pada kelinci dengan injeksi intravena (IV) Salmonella sp.,
Mycobacterium tuberculosis, atau bahkan ragi (Kandidat sp.).16 E. coli
dan P. aeruginosa lebih kecil kemungkinannya untuk menyemai ginjal
melalui penyebaran hematogen.16

1169
1170 BAGIAN 15 | PENYAKIT ASAL INFEKSI

Tabel 79-1
adrenal
kelenjar Kriteria Diagnostik untuk Bakteriuria Signifikan

• Lebih besar dari atau sama dengan 10 2 Coliform CFU / mL (105 CFU/L) atau lebih
besar dari atau sama dengan 105 CFU noncoliforms/mL (108 CFU/L) pada wanita
yang bergejala
• Lebih besar dari atau sama dengan 10 3 Organisme CFU / mL (106 CFU/L) pada pria
Ginjal Pielonefritis yang bergejala
• Lebih besar dari atau sama dengan 10 5 CFU organisme yang sama / mL
(108 CFU/L) pada individu tanpa gejala pada dua spesimen berturut-
turut
• Setiap pertumbuhan bakteri pada kateterisasi suprapubik pada
pasien simtomatik
• Lebih besar dari atau sama dengan 10 Organisme CFU / mL (10 CFU/L) pada pasien
2 5

yang terpasang kateter

Ureter

instrumentasi, kateterisasi uretra, transplantasi ginjal, kandung

kemih neurogenik, dan obstruksi saluran kemih.25,26

PRESENTASI DAN DIAGNOSIS KLINIS

Bakteriuria, atau bakteri dalam urin, tidak selalu menunjukkan
Kandung kemih Sistitis infeksi. Untuk alasan ini, kriteria diagnostik kuantitatif telah
dibuat (Tabel 79-1) untuk mengidentifikasi jumlah bakteri dalam

Uretra Uretritis

Presentasi Klinis dan Diagnosis ISK

GAMBAR 79-1. Anatomi dan infeksi terkait pada saluran kemih. (Dari
Sprandel KA, Lesch CA, Rodvold KA. Infeksi saluran kemih bagian
Umum
bawah. IN: Schwinghammer TL (ed). Edisi ke-6. New York: McGraw-
Hill; 2005; 315; dengan izin.) • Kebanyakan wanita datang dengan hematuria; namun, ini bukan
presentasi yang dibatasi hanya untuk ISK.

• Pasien lanjut usia sering tidak menunjukkan tanda dan gejala

umum ISK, tetapi dapat muncul dengan perubahan status
Mekanisme Pertahanan Tuan Rumah mental.
Urine memiliki karakteristik yang tidak ideal untuk metabolisme dan • Lebih dari 95% ISK tanpa komplikasi disebabkan oleh
pertumbuhan bakteri seperti pH rendah, konsentrasi urea tinggi, dan satu organisme.
osmolalitas tinggi. Bakteri di kandung kemih dapat merangsang keinginan untuk
• Pasien mungkin datang dengan urosepsis.
buang air kecil dan meningkatkan pengosongan bakteri. Pada pria, sekresi
cairan prostat dalam dapat menghambat pertumbuhan bakteri, sedangkan flora Tanda dan Gejala ISK Bawah
normal vagina pada wanita seperti:Lactobacillus sp. dapat mensekresi asam
• Disuria, hematuria kotor, berat suprapubik, nokturia,
laktat yang selanjutnya menurunkan pH lingkungan.17–19
peningkatan frekuensi dan urgensi berkemih
Respon host bawaan dan imunitas adaptif adalah pertahanan utama
melawan infeksi bakteri termasuk ISK.20 Beberapa faktor pejamu lain yang Tanda dan Gejala ISK Bagian Atas
disekresikan secara spesifik menghambat faktor virulensi bakteri. Faktor • Demam, mual, muntah, malaise, dan seringkali nyeri pinggang yang parah
virulensi adalah mekanisme yang digunakan bakteri untuk menyebabkan
infeksi dan/atau memastikan kelangsungan hidupnya. Glikosaminoglikan Tes laboratorium
adalah senyawa yang diproduksi oleh kandung kemih yang melapisi sel Urinalisis harus menunjukkan:
epitel. Ini memisahkan kandung kemih dari urin dengan membentuk • piuria biasanya lebih besar dari 10 sel darah putih/mm3
lapisan pelindung terhadap adhesi bakteri.21 Protein Tamm-Horsfall juga urin (10 × 106/L)
disekresikan ke dalam urin dan mencegah E. coli dari pengikatan ke
• Bakteriuria, biasanya lebih besar dari 105 Organisme CFU / mL
reseptor yang ada di permukaan kandung kemih.
(108 CFU/L)

Faktor risiko • Nitrit hadir

Ada beberapa faktor risiko untuk perkembangan ISK.10 Faktor risiko • Adanya leukosit esterase
umum untuk ISK pada wanita termasuk hubungan seksual,
Tes Diagnostik Lainnya
penggunaan diafragma serviks, penggunaan jeli spermisida, diabetes,
dan kehamilan.22–24 Pada pria, risiko meningkat pada pria yang tidak • Kultur urin bakteri
disunat dan pria usia yang lebih tua dengan hiperplasia prostat. • Adanya nyeri tekan costovertebral (hanya ISK bagian atas)
Faktor risiko umum untuk pria dan wanita termasuk urologi
 BAB 79 | INFEKSI SALURAN KEMIH 1171

patogen, meminimalkan paparan yang tidak perlu terhadap organisme

Pertemuan Pasien, Bagian 1
AC adalah seorang wanita berusia 30 tahun yang datang ke klinik
perawatan akut dengan keluhan riwayat disuria dan urgensi 3 hari.
Dia memiliki tiga episode ISK sebelumnya dalam 6 bulan terakhir
masing-masing diobati dengan trimetoprim/sulfametoksazol oral
800/160 mg setiap hari selama 3 hari. Kursus antibiotik terakhirnya
selesai 6 hari yang lalu. Dia menyangkal muntah, demam, mual,
atau nyeri pinggang. Informasi kultur urin tidak tersedia dari
episode ISK sebelumnya.
Tanda dan gejala apa yang menunjukkan infeksi saluran kemih
bagian bawah (ISK)?
Apakah Anda mengklasifikasikan pasien ini sebagai ISK tanpa
komplikasi atau komplikasi?
Bagaimana ini mengubah pendekatan perawatan Anda?
Informasi pasien tambahan apa yang diperlukan sebelum
membuat rencana perawatan yang tepat untuk pasien ini?
urin yang kemungkinan besar menunjukkan infeksi yang sebenarnya.
Secara klinis ini disebut sebagai bakteriuria yang signifikan.6 ISK
diklasifikasikan sebagai penyakit saluran bawah atau saluran atas. Infeksi
saluran kemih bagian bawah biasanya tidak terlalu parah dan dirawat di
tempat rawat jalan. Sistitis, sindrom saluran bawah yang umum,
melibatkan peradangan kandung kemih dan dikaitkan dengan gejala-
gejala:disuria, nokturia, bruto hematuria, dan terkadang nyeri tekan
suprapubik. Penyakit saluran atas seperti pielonefritis umumnya
merupakan infeksi yang lebih parah, dan pasien lebih sering datang
dengan gejala respons sistemik seperti demam, menggigil, dan
peningkatan jumlah sel darah putih. Pasien dengan infeksi saluran atas
lebih mungkin dirawat di rumah sakit untuk perawatan.
PERLAKUAN
Tujuan pengobatan adalah untuk memberantas penyebab
patogen, mencegah atau mengobati konsekuensi infeksi, memberikan terapi
antimikroba yang ditargetkan untuk yang diidentifikasi atau yang paling mungkin
non-penyebab, dan mencegah, jika mungkin, terulangnya infeksi. Terapi
diarahkan pada pemberantasan mikrobiologis organisme penyebab
melalui antibiotik dengan durasi pengobatan yang ditentukan berdasarkan
klasifikasi ISK.
Terapi antimikroba adalah landasan pengobatan pada ISK
simtomatik. Antimikroba yang dipilih idealnya dapat ditoleransi
dengan baik, sesuai dengan kepatuhan pasien (jumlah total dosis
rendah), memiliki konsentrasi yang memadai di tempat infeksi di
saluran kemih, memiliki bioavailabilitas oral yang baik, dan spektrum
antimikroba yang sempit untuk membatasi kolateral. kerusakan dan
perkembangan resistensi pada flora manusia yang tidak terkait
dengan infeksi.1
Terapi Nonfarmakologis
Beberapa terapi nonfarmakologis telah diusulkan untuk pencegahan
ISK. Asupan jus cranberry dalam jumlah besar telah dikaitkan dengan
penurunan jumlah ISK selama periode tahun pada pasien dengan ISK
berulang dalam uji coba terkontrol acak kecil. Kemanjuran tidak pasti
pada populasi umum dan dengan volume asupan yang lebih kecil.27–29
Probiotik seperti Lactobacillus sp. menurunkan pH urin dan dapat
mengurangi pertumbuhan bakteri patogen18,19, dan agen telah
menunjukkan janji dalam mencegah ISK berulang pada wanita.30
Terapi penggantian estrogen topikal secara signifikan menurunkan
kejadian ISK pada wanita pascamenopause dibandingkan dengan
plasebo.31 Methenamine hippurate dan methenamine mandelate
dihidrolisis dalam urin asam menjadi formaldehida antimikroba dan
efektif dalam mencegah ISK pada pasien tanpa kelainan saluran
ginjal.32
Pendidikan pasien tentang faktor risiko umum adalah penting.
Terapi Farmakologi
Tabel 79–2 mengulas antibiotik oral dan IV yang sering digunakan untuk
mengobati ISK dengan komentar tentang penggunaannya, dan Tabel 79–3
meninjau frekuensi, durasi, dan dosis antibiotik oral yang biasa digunakan
untuk pengobatan rawat jalan ISK.
»» ISK tanpa komplikasi
Sistitis Sistitis tanpa komplikasi sering dikelola dalam pengaturan
rawat jalan dan sebagian besar terjadi pada wanita usia subur.1

Tabel 79–2
Agen Antimikroba yang Biasa Digunakan untuk Pengobatan ISK

Agen Komentar
Terapi Mulut
penisilin
Amoksisilin meningkat E. coli resistensi telah membatasi penggunaan amoksisilin pada sistitis akut meskipun aktivitas spektrum luas.
Amoksisilin- Amoksisilin-asam klavulanat secara empiris lebih disukai karena resistensi. Ampisilin adalah obat pilihan untuk
asam klavulanat enterococci-sensitif terhadap penisilin, tetapi bioavailabilitas oral sekitar 50%.
Pivmecillinam Pivmecillinam adalah prodrug dari mecillinam dan direkomendasikan untuk pengobatan sistitis akut. Harus
dihindari pada pasien dengan dugaan pielonefritis. Baik pivmecillinam maupun mecillinam saat ini tidak
disetujui untuk digunakan oleh FDA AS.
Sefalosporin
Cefaklor Tidak ada keuntungan utama dari agen ini dibandingkan agen oral lainnya dalam pengobatan ISK, dan mereka mungkin
Sefadroksil memiliki kemanjuran yang lebih rendah dibandingkan dengan agen oral lainnya seperti fluoroquinolones. Mereka mungkin
Cefixime berguna dalam kasus resistensi terhadap amoksisilin dan trimetoprim-sulfametoksazol, tetapi ada perhatian untuk digunakan
Sefpodoksim sebagai agen lini pertama untuk terapi sistitis tanpa komplikasi karena pemilihan potensial organisme resisten sefalosporin
Cefuroxime (kerusakan kolateral). Agen ini tidak aktif terhadap enterococci. Kerentanan cephalexin tidak dapat diprediksi secara akurat
Sefaleksin berdasarkan pengujian kerentanan cefazolin.
Cephradine
(Lanjutan)
1172 BAGIAN 15 | PENYAKIT ASAL INFEKSI

Tabel 79–2
Agen Antimikroba yang Biasa Digunakan untuk Pengobatan ISK (Lanjutan)

Agen Komentar
Tetrasiklin
Doksisiklin Agen-agen ini efektif untuk episode awal ISK; namun, resistensi dapat berkembang dengan cepat. Menghindari
minosiklin selama masa kehamilan.
Tetrasiklin
Fluorokuinolon
Ciprofloxacin Kuinolon yang lebih baru memiliki spektrum aktivitas yang lebih besar; tingkat resistensi meningkat. Kekhawatiran untuk digunakan
Levofloksasin sebagai agen lini pertama untuk terapi ISK tanpa komplikasi ada karena seleksi potensial organisme resisten
Norfloksasin multidrug (kerusakan jaminan). Agen ini sering efektif untuk pielonefritis. Hindari pada kehamilan dan anak-anak.
Ofloksasin Moksifloksasin tidak terdaftar karena ekskresi urin yang terbatas.
Aneka ragam
trimetoprim- Kombinasi ini sangat efektif melawan sebagian besar bakteri enterik aerobik kecuali P. aeruginosa. Urin tinggi
sulfametoksazol tingkat jaringan saluran dan tingkat urin tercapai, yang mungkin penting dalam pengobatan ISK yang rumit. Juga efektif sebagai
profilaksis untuk infeksi berulang. Umumnya ditoleransi dengan baik dan biaya rendah tetapi peningkatan tingkat resistensi di atas 20%
di daerah tertentu memiliki penggunaan empiris yang terbatas. Penggunaannya mungkin dilarang pada pasien dengan alergi sulfa.

Nitrofurantoin Agen ini efektif dalam pengobatan dan profilaksis pada pasien dengan saluran bawah tanpa komplikasi atau berulang
ISK. Tidak boleh digunakan pada pasien dengan perkiraan CrCl rendah (<40-60 mL/menit [0,67-1,00 mL/s]) karena
konsentrasi urin yang terbatas dan potensi peningkatan risiko neuropati.
Azitromisin Umumnya digunakan untuk penyakit menular seksual (yaitu, infeksi klamidia) daripada untuk ISK.
Fosfomisin Terapi dosis tunggal untuk sistitis tanpa komplikasi. Telah direkomendasikan untuk terapi empiris sejak resistensi
tingkat rendah tetapi mungkin memiliki kemanjuran yang lebih rendah bila dibandingkan dengan kursus singkat agen antibiotik oral lainnya.

Terapi Parenteral
Aminoglikosida
Amikasin Gentamisin dan tobramycin umumnya sama efektifnya, sedangkan tobramycin memiliki cakupan yang sedikit lebih baik
Gentamisin pasti pseudomonas sp. Amikasin umumnya dicadangkan untuk bakteri yang resistan terhadap banyak obat. Biasanya digunakan sebagai
Tobramisin terapi jangka pendek diikuti dengan beralih ke agen oral. Perhatian terhadap neurotoksisitas dan ototoksisitas umumnya membatasi
penggunaan, terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
penisilin
Ampisilin Agen ini umumnya efektif untuk bakteri yang rentan. Penisilin spektrum luas aktif
Ampisilin-sulbaktam terhadap strain tertentu pseudomonas sp. Mereka sangat berguna pada pasien gangguan ginjal karena konsentrasi
Piperasilin urin dapat tetap memadai atau ketika aminoglikosida dihindari. Penggunaan empiris ampisilin dengan aminoglikosida
Piperacillin-tazobactam dianjurkan hanya pada pasien dengan dugaan infeksi karena:Enterokokus sp.
Sefalosporin
Generasi pertama, kedua, Sefalosporin generasi kedua dan ketiga memiliki spektrum aktivitas yang luas terhadap gram negatif
ketiga, dan keempat bakteri, tetapi tidak aktif terhadap enterococci. Hanya ceftazidime dan cefepime yang memiliki aktivitas melawan strain
tertentupseudomonas sp. Mereka berguna untuk infeksi nosokomial dan urosepsis karena patogen yang rentan. Dosis
ceftriaxone tunggal dapat digunakan sebagai pengganti fluoroquinolone IV untuk pielonefritis akut tanpa komplikasi.

Karbapenem
doripenem Agen ini memiliki aktivitas spektrum luas, termasuk bakteri gram positif, gram negatif, dan anaerobik.
Ertapenem Ertapenem tidak aktif melawan pseudomonas sp. Semua mungkin terkait denganKandidat sp. superinfeksi. Jarang
Imipenem-cilastatin digunakan untuk ISK.
Meropenem
Fluorokuinolon
Ciprofloxacin Agen ini memiliki aktivitas spektrum luas terhadap bakteri gram negatif dan gram positif. Mereka
Levofloksasin memberikan konsentrasi urin dan jaringan yang tinggi dan secara aktif disekresikan pada penurunan fungsi ginjal. Beralih ke terapi oral
bila memungkinkan karena bioavailabilitas yang sangat baik.
Monobaktam
Aztreonam Hanya aktif melawan bakteri gram negatif, termasuk beberapa strain P. aeruginosa. Umumnya berguna untuk
infeksi nosokomial ketika aminoglikosida harus dihindari dan pada pasien dengan tipe 1/hipersensitivitas
langsung terhadap penisilin.
Glikopeptida
Vankomisin Dapat dipertimbangkan dalam kombinasi untuk terapi empiris berdasarkan faktor risiko pasien untuk multidrug-resistant
organisme dan kokus gram positif ditunjukkan dalam urinalisis.

E. coli mewakili sebagian besar organisme penyebab budaya.1,37,38 Pasien kemudian dipantau untuk resolusi
isme dalam pengaturan ini, tetapi Staphylococcus saprophyticus, tanda dan gejala. ISK yang tidak rumit mungkin
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus spp. juga dikelola dengan terapi antimikroba jangka pendek dengan rejimen
dikenal sebagai patogen.33–36 Perawatan dalam pengaturan rawat satu dosis, 3 hari, atau 5 hari tergantung pada faktor klinis yang
jalan sering diturunkan ke urinalisis dan terapi empiris tanpa urin terlibat.
 BAB 79 | INFEKSI SALURAN KEMIH 1173

Tabel 79–3
Ikhtisar Rawat Jalan, Terapi Antimikroba Oral untuk ISK Saluran Bawah dan Atas

Indikasi Antibiotika Dosis DewasaA Frekuensi Durasi

ISK Saluran Bawah
Tidak rumit Nitrofurantoin makrokristal 100 mg Setiap 12 jam 5–7 hari
Nitrofurantoin monohidrat 100 mg Setiap 12 jam 5–7 hari
Opsi alternatif: Trimetoprim-sulfametoksazol Satu DSB tablet Setiap 12 jam 3 hari
Trimetoprim 100 mg Setiap 12 jam 3 hari
Fosfomisin 3000 mg Dosis tunggal 1 hari
PivmecillinamC 400 mg Setiap 12 jam 3–7 hari
Ciprofloxacin 250 mg Setiap 12 jam 3 hari
Levofloksasin 250 mg Setiap 24 jam 3 hari
Ofloksasin 200 mg Setiap 12 jam 3 hari
Amoksisilin-asam klavulanat 500 mg Setiap 8 jam 3 hari
Cefdinir 100 mg Setiap 12 jam 7 hari
Cefaklor 250–500 mg Setiap 8 jam 7 hari
Cefpodoxime-proxetil 100 mg Setiap 12 jam 7 hari
Rumit Trimetoprim-sulfametoksazol Satu DSB tablet Setiap 12 jam 7–10 hari
Trimetoprim 100 mg Setiap 12 jam 7–10 hari
Ciprofloxacin 500 mg Setiap 12 jam 7–10 hari
Norfloksasin 400 mg Setiap 12 jam 7–10 hari
Levofloksasin 250 mg Setiap 24 jam 7–10 hari
Amoksisilin-asam klavulanat 500 mg Setiap 8 jam 7–10 hari
Infeksi berulang- Trimetoprim-sulfametoksazol SSD tablet Setiap 24 jam 6 bulan
profilaksis terus menerus
trimetoprim 100 mg Setiap 24 jam 6 bulan
Ciprofloxacin 125 mg Setiap 24 jam 6 bulan
Nitrofurantoin 50 atau 100 mg Setiap 24 jam 6 bulan
Cefaklor 250 mg Setiap 24 jam 6 bulan
Sefaleksin 125 mg Setiap 24 jam 6 bulan
ISK Saluran Atas
Akut Tanpa Komplikasi Ciprofloxacin 500 mg Setiap 12 jam 7 hari
pielonefritise
Ciprofloxacin (pelepasan diperpanjang) 1000 mg Setiap 24 jam 7 hari
Levofloxacin (pelepasan diperpanjang) 750 mg Setiap 24 jam 5 hari
Trimethoprim-sulfamethoxazole Satu DSB tablet Setiap 12 jam 14 hari

A Mayoritas agen antimikroba yang terdaftar memerlukan penyesuaian dosis pada pasien dengan disfungsi ginjal yang signifikan.B

DS, kekuatan ganda (160 mg trimetoprim/800 mg sulfametoksazol).CTidak disetujui untuk digunakan oleh FDA AS pada November

2011.DSS, kekuatan tunggal (80 mg trimetoprim/400 mg sulfametoksazol).eDosis yang tercantum untuk pielonefritis akut adalah

untuk rejimen oral.

Untuk ISK akut tanpa komplikasi, terapi empiris oral dapat
dilakukan dengan satu dosis (3000 mg) fosfomisin, trimetoprim-
sulfametoksazol 3 hari (satu tablet kekuatan ganda dua kali sehari),
atau nitrofurantoin 5 hari (100 mg dua kali sehari) tergantung pada
karakteristik pasien dan faktor risiko.1 Untuk pengobatan organisme
yang resisten terhadap banyak obat, beberapa dosis fosfomycin
(diberikan setiap dua hari) telah digunakan.39
Pemilihan antibiotik untuk terapi empiris sebagian tergantung pada
tingkat resistensi yang diketahui di wilayah geografis, khususnya
E. coli resistensi terhadap trimetoprim-sulfametoksazol.33,40 Terapi empiris
dengan trimetoprim-sulfametoksazol harus dipertimbangkan hanya jika
tingkat resistensi lokal di E. coli kurang dari 20%, karena respon
pengobatan ISK yang buruk dengan trimetoprimsulfametoksazol ketika
tingkat resistensi di atas ambang batas ini.1,40
Meskipun antibiotik fluoroquinolone dan agen -laktam tertentu dapat
sangat aktif dan manjur melawan E. coli, agen-agen ini harus
dipertimbangkan sebagai agen alternatif pada ISK tanpa komplikasi
karena aktivitas spektrum luasnya dan risiko pengembangan
resistensi pada bakteri yang tidak terafiliasi dengan infeksi.1
»» ISK yang rumit
ISK dengan komplikasi termasuk pielonefritis akut harus
dirawat setidaknya selama 7 hari dan kadang-kadang 2 minggu atau lebih.
»» Pielonefritis akut
Pasien yang datang dengan pielonefritis biasanya mengalami demam
tinggi (lebih dari 38,3°C [100,9°F]) dan nyeri pinggang yang parah.
Beberapa pasien dengan pielonefritis dapat dirawat di ruang rawat
jalan; namun, pasien dengan muntah terkait infeksi, penurunan
asupan makanan, dan dehidrasi mungkin perlu dirawat di rumah
sakit. Pasien-pasien ini akan sering menerima antibiotik IV pada
awalnya sebelum beralih ke terapi oral tergantung pada pengujian
kerentanan.
Pasien dengan pielonefritis secara tradisional diberikan 14 hari
terapi. Terapi fluorokuinolon jangka pendek selama 7 hari telah
berhasil pada wanita dengan pielonefritis akut41, tetapi studi lebih
lanjut diperlukan untuk validasi.1 Pewarnaan gram dan kultur penting
untuk memastikan bahwa cakupan antimikroba yang tepat dipilih.
Wanita yang datang dengan kasus pielonefritis ringan
1174 BAGIAN 15 | PENYAKIT ASAL INFEKSI
Pertemuan Pasien, Bagian 2 dari AC Pasien: Riwayat Kesehatan, Pemeriksaan Fisik, dan Tes Diagnostik
PMH: Obesitas (indeks massa tubuh 32); riwayat ISK dengan tiga
episode dalam 6 bulan terakhir
FH: Ibu yang hidup dengan hipertensi; ayah yang hidup dengan
penyakit paru obstruktif kronik, hipertensi, dan dislipidemia
NS: Belum menikah, aktif secara seksual dengan dua pasangan dalam 6
bulan terakhir, pekerjaan: pegawai toko
Alergi: Tidak ada
Obat-obatan: Norethindrone 0,5 mg/etinil estradiol setiap hari
ROS: (+) disuria, frekuensi buang air kecil; (–) demam, mual, muntah, nyeri
pinggang
VS: TD 125/77 mm Hg, P 70 x/mnt, RR 16 x/mnt, T
37,0°C
CV: RRR, S1, S2 biasa; temuan normal
Abd: Lembut, tidak nyeri tekan, tidak buncit; (+) bising usus, tidak
ada hepatosplenomegali, heme (–) feses
(didefinisikan sebagai demam ringan dan jumlah darah putih perifer
normal hingga sedikit meningkat, tanpa mual atau muntah) dapat
dirawat sebagai pasien rawat jalan. Terapi antibiotik rawat jalan
dengan trimetoprim-sulfametoksazol, fluorokuinolon, atau bahkan
penghambat -laktam/β-laktamase, seperti asam amoksisilin-
klavulanat dianjurkan.1 Dalam kasus di mana antibiotik IV satu kali
awal digunakan sebagai terapi tambahan, dosis ceftriaxone tunggal
atau terapi aminoglikosida dosis tinggi tunggal dapat digunakan
sebagai pengganti fluoroquinolone IV. Praktik ini merupakan terapi
tambahan yang direkomendasikan jika prevalensi lokal resistensi
fluorokuinolon melebihi 10%.1 Pasien yang menunjukkan tanda dan
gejala yang lebih parah perlu dirawat di tempat perawatan akut untuk
mendapatkan perawatan yang tepat. Hal yang sama berlaku untuk
pemilihan antibiotik pada pasien ini. Pasien rawat inap, diduga
menderita bakteremia atauurosepsis, biasanya menerima terapi IV
seperti fluoroquinolone atau -laktam ditambah aminoglikosida.1,42
Ketika memilih antibiotik fluoroquinolone, ciprofloxacin mungkin
ideal karena spektrum aktivitasnya yang relatif sempit terhadap
organisme gram negatif.1
Populasi Khusus
»» Wanita hamil
Perubahan pada saluran kemih pada wanita hamil merupakan
predisposisi peningkatan insiden bakteriuria dan ISK berikutnya yang
mungkin terjadi. Perubahan ini termasuk perubahan asam amino dan
konsentrasi nutrisi lain dalam urin bersama dengan perubahan
fisiologis seperti penurunan tonus kandung kemih dan pelebaran
pelvis ginjal dan ureter.43,44
Ada hubungan antara ISK ibu selama kehamilan dan kematian janin,
komplikasi persalinan, keterbelakangan mental, dan keterlambatan
perkembangan.45,46 Oleh karena itu, skrining untuk ISK selama kehamilan
diperlukan.22,47 Pada pasien hamil dengan bakteriuria yang signifikan, baik
simtomatik atau asimtomatik, pengobatan dianjurkan untuk menghindari
komplikasi ini. Pada sebagian besar pasien, sulfonamida (dengan
pengecualian penggunaan selama trimester ketiga karena kekhawatiran
akan kernikterus), asam amoksisilin klavulanat, sefaleksin, atau
nitrofurantoin adalah pilihan pengobatan yang efektif. Tetrasiklin dan
fluorokuinolon harus
Laboratorium: Dalam batas normal termasuk glukosa darah;
(-) tes kehamilan
Urinalisis: Lebih dari 200 sel darah putih/mm3 (200 × 106
/L); nitrat urin positif; leukosit esterase positif
Pewarnaan Gram Urine: Batang gram negatif, lebih dari 105 CFU/mL (108
CFU/L)
Dengan informasi tambahan ini, apa penilaian Anda
terhadap kondisi pasien?
Identifikasi tujuan perawatan Anda untuk pasien.
Apa alternatif nonfarmakologis dan farmakologis yang
tersedia untuk pasien?
Berapa lama terapi antibiotik yang tepat untuk pasien
ini?
dihindari karena risiko teratogenisitas dan kemampuan untuk
menghambat perkembangan tulang rawan dan tulang, masing-masing.
Tindak lanjut biasanya terdiri dari kultur urin 1 sampai 2 minggu setelah
terapi selesai dan kemudian kultur urin bulanan berikutnya sampai lahir.
»» Pasien Kateter
Kateter yang menetap biasanya digunakan di berbagai pengaturan
perawatan kesehatan dan dikaitkan dengan ISK.25,48 Bakteri dapat
dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui kateter dengan
kolonisasi dan pengenalan langsung selama kateterisasi. ISK akibat
pemasangan kateter sering terjadi dan terjadi pada tingkat 3%
sampai 8% per hari dari keberadaan kateter.48
Pendekatan manajemen pasien dengan bakteriuria dan
kateter urin menetap mengikuti dua jalur.48
Yang pertama, pada pasien tanpa gejala dengan kateterisasi, adalah
menahan antibiotik dan melepas kateter jika memungkinkan. Yang
kedua, pada pasien simtomatik dengan kateterisasi, adalah memulai
terapi antibiotik dan melepas kateter jika memungkinkan.Dalam
kedua situasi di atas, jika penghentian kateter tidak memungkinkan,
pasien harus dikateterisasi ulang dengan kateter urin baru jika
kateter sebelumnya lebih dari 2 minggu.48
»» ISK pada Pria
Meskipun ISK pada pria tidak selalu rumit oleh:
definisi, karena frekuensi relatif ISK pada pria dibandingkan
Pertemuan Pasien, Bagian 3: Membuat Rencana
Perawatan untuk AC
Berdasarkan informasi yang disajikan, buat rencana perawatan untuk
ISK pasien ini. Rencana Anda harus mencakup:
(a) Pernyataan tentang kebutuhan dan/atau masalah terkait obat-obatan
(b) Rencana terapi terperinci khusus pasien
(c) Parameter pemantauan untuk menilai kemanjuran dan keamanan
 BAB 79 | INFEKSI SALURAN KEMIH 1175

Tabel 79–4
Parameter Pemantauan untuk Antibiotik Terpilih yang Digunakan dalam Pengobatan ISK

Kelas Obat atau Obat Apa yang Harus Dipantau Frekuensi Titik akhir

Aminoglikosida SCr, keluaran urin Setiap 24 jam Pencegahan nefrotoksisitas yang dimanifestasikan oleh peningkatan
SCr
Serum aminoglikosida Tergantung pada durasi terapi. Melalui konsentrasi serum < 2 mg/L (< 4,2 mol/L
konsentrasi Setidaknya sekali seminggu; untuk gentamisin dan <4,3 mol/L untuk tobramycin) atau <8
lebih sering jika ada bukti mg/L (13,7 mol/L) untuk amikasin,A untuk mengurangi risiko
perubahan fungsi ginjal nefrotoksisitas dan ototoksisitas
Nitrofurantoin SCr Hanya jika fungsi ginjal berubah atau Metabolit nitrofurantoin dapat terakumulasi di ginjal
tidak stabil insufisiensi dan menyebabkan neuropati; hindari jika CrCl
< 40 mL/menit (0,67 mL/s)
Profil hati Pemantauan berkala Pencegahan kolestasis
Aminoglikosida SCr Hanya jika fungsi ginjal berubah atau Penurunan laju filtrat glomerulus dapat secara signifikan
Nitrofurantoin tidak stabil menurunkan konsentrasi urin dari agen-agen ini
Tetrasiklin
Sulfonamida

A Konsentrasi streptomisin berbeda dari yang tercantum di sini; karena streptomisin tidak digunakan untuk mengobati ISK, pemantauan untuk agen ini tidak
disertakan.

dengan wanita, kelainan (struktural atau fungsional) harus dicurigai
dan oleh karena itu diperlakukan sebagai kemungkinan infeksi rumit
sampai terbukti sebaliknya.49 Untuk alasan ini, pria tidak boleh diobati
dengan dosis tunggal atau terapi jangka pendek jika didiagnosis
menderita ISK. Biasanya, pasien ini akan menerima 2 minggu terapi
dan dalam situasi kegagalan dapat diobati hingga 6 minggu,
terutama jika sumber infeksi prostat dicurigai.
• Jika memungkinkan, tindak lanjuti kerentanan organisme
penginfeksi yang terdeteksi oleh kultur urin
• Kultur urin ulang diperlukan hanya jika gejala tidak mereda secara akut
atau terjadi infeksi ulang atau kekambuhan. Tingkat resistensi
terhadapE. coli meningkat menjadi antibiotik yang biasa diresepkan
untuk ISK, dan isolat tertentu resisten multi-obat.50

• Tergantung pada terapi antibiotik yang dipilih, evaluasi pasien

Evaluasi Hasil berdasarkan parameter pemantauan terapi obat termasuk yang
• Pantau pasien untuk resolusi gejala dengan tujuan 48 hingga 72 disajikan dalam Tabel 79–4 untuk mengoptimalkan terapi dan
jam untuk resolusi setelah dimulainya terapi antimikroba mengurangi kejadian efek samping.

Proses Perawatan Pasien

Penilaian Pasien: • Evaluasi pasien untuk adanya reaksi obat yang

• Berdasarkan pemeriksaan fisik, tinjauan sistem, dan
urinalisis, tentukan apakah pasien mengalami tanda
dan gejala ISK.
• Kaji riwayat pengobatan pasien dan faktor risiko
obat potensi infeksi resisten antibiotik.
• Kaji fungsi ginjal pasien dan tes laboratorium lainnya untuk
dosis antibiotik dan komplikasi sistemik.
• Identifikasi sumber infeksi potensial seperti
kateter urin.
merugikan, alergi obat, dan potensi interaksi obat.
Pengembangan Rencana Perawatan:
• Tentukan dosis antibiotik yang optimal dan durasi
terapi berdasarkan pasien dan jenis infeksi
(komplikasi vs tanpa komplikasi).
• Tentukan apakah pasien dapat memperoleh manfaat dari terapi
profilaksis (yaitu, ISK berulang sekunder akibat kateterisasi urin
kronis karena paraplegia).
• Merekomendasikan modifikasi gaya hidup sesuai kebutuhan untuk meminimalkan

Evaluasi Terapi: kekambuhan ISK.

• Berdasarkan urinalisis dan pewarnaan Gram (jika tersedia), • Diskusikan pentingnya kepatuhan pengobatan selama
tentukan apakah pemilihan antibiotik empiris sesuai. durasi pengobatan yang direkomendasikan.

• Berdasarkan data kultur dan kerentanan (jika tersedia), tentukan
apakah ada perubahan yang harus dilakukan dari pemilihan
antimikroba empiris awal Anda (yaitu, resistensi terhadap rejimen
yang awalnya dipilih).
• Evaluasi gejala pasien untuk menentukan respons terhadap
rejimen antimikroba yang telah Anda pilih.
Evaluasi Tindak Lanjut:
• Tekankan pentingnya mematuhi rejimen antimikroba yang
ditentukan dan untuk menindaklanjuti dengan penyedia layanan
kesehatan jika tanda dan gejala muncul kembali.