YAYASAN PENDIDIKAN JUSTITIA KELUARGA BESAR PEMUDA JUSTITIA SULAWESI

TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA PALU
ALAMAT: JL. VATU GUSU KEL. TANAMODINDI KEC. MANTIKULORE, KOTA PALU

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AJARAN 2021 / 2022

Nama Institusi : AKPER JUSTITIA PALU

Nomor Pendaftaran

Nama Lengkap

Jenis Kelamin 1 = Pria 2 = Wanita

Tinggi Badan cm

Berat Badan Kg

Tempat Tanggal lahir : ...........................................................

Alamat Lengkap
(tempat tinggal)

No. Telp. Kode Pos

Asal Sekolah
(Nama sekolah,Lokasi/Kabupaten)

Kewarganegaraan

NO JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1. Foto copy Ijazah/STTB yang dilegalisir / Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah

2. Foto copy Surat Keterangan hasil Ujian ( SKHU ) yang dilegalisir

3. Pas Foto berwarna latar merah ukuran 3 x 4 cm { 4 lembar }

Palu, .................................... 2021

3 x 4 cm

{ ........................................... }
Nama lengkap peserta
Paraf petugas pendaftaran
 YAYASAN PENDIDIKAN JUSTITIA KELUARGA BESAR PEMUDA JUSTITIA SULAWESI
TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA PALU
ALAMAT: JL. VATU GUSU KEL. TANAMODINDI KEC. MANTIKULORE, KOTA PALU

TANDA PESERTA UJIAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA TAHUN AJARAN 2021 / 2022
AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA PALU

Nama Sekolah/Akademi 1. AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA PALU

Nomor Ujian diisi oleh Petugas

Pendaftaran

Nama Lengkap

Materi Uji Tulis :

 Matematika IPA
Pas Foto
3x4  Bahasa Inggris Bahasa Indonesia

Paraf Petugas Pendaftaran Tanda Tangan Peserta

............................................................................................................................................................

TANDA PESERTA UJIAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AJARAN 2021 / 2022
AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA PALU

1. AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA PALU

Nama Sekolah/Akademi

Nomor Ujian diisi oleh Petugas

Pendaftaran

Nama Lengkap

Materi Uji Tulis :

 Matematika IPA
Pas Foto
3x4  Bahasa Inggris Bahasa Indonesia

Paraf Petugas Pendaftaran Tanda Tangan Peserta

YAYASAN PENDIDIKAN JUSTITIA KELUARGA BESAR PEMUDA JUSTITIA SULAWESI
TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA PALU
ALAMAT: JL. VATU GUSU KEL. TANAMODINDI KEC. MANTIKULORE, KOTA PALU

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................

Tempat tanggal lahir : ..........................................................................

Suku bangsa : ..........................................................................

Agama : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

NO. Telp. : ..........................................................................

Nomor Akun KIP Kuliah :…………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berkenaan dengan
penyelenggaraan pendidikan pada Akademi Keperawatan Justitia Palu
2. Bersedia menerima sanksi Akademi apabila selama menjadi mahasiswa Akademi
Keperawatan Justitia Palu ternyata saya melakukan pelanggaran terhadap peraturan
dan tata tertib baik yang disengaja maupun yang tidak disengaja.
3. Bersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan pada Akademi Keperawatan
Justitia Palu mulai tahun ajaran 2021/2022 sampai dengan saat selesainya masa
pendidikan.
4. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Semester Minimal 3,00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan setulus – tulusnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Palu, .................................... 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai. Rp. 10.000,-

{ .......................... }
Nama lengkap peserta
 YAYASAN PENDIDIKAN JUSTITIA KELUARGA BESAR PEMUDA JUSTITIA SULAWESI
TENGAH
AKADEMI KEPERAWATAN JUSTITIA PALU
ALAMAT: JL. VATU GUSU KEL. TANAMODINDI KEC. MANTIKULORE, KOTA PALU

KELENGKAPAN BERKAS PESERTA

Kartu Indonesia Pintar Kuliah ( KIPK )

1. Foto Copy Ijazah ( Keterangan Ijazah

2. SKHU { Transkrif Nilai )

3. Rapor dari Semester 1 – 5

4. Akte lahir

5. KTP Peserta

6. KTP Ortu

7. Kartu Keluarga

8. Kartu Indonesia Pintar/KKS/Program Keluarga Harapan (PKH)

9. Rekening Listrik

10. PBB

11. Foto Keluarga

12. Foto rumah Tampak dari depan, samping kiri-kanan,dan ruang tengah

13. Pas Foto 3 x 4 = 2 lembar, 4 x 6 = 2 lembar

14. Lulusan tahun 2020 – 2022