WANITA SELAM INDONESIA

GUINNESS WORLD RECORD - MOST PEOPLE SCUBA DIVING & LONGEST HUMAN CHAIN UNDERWATER - 2019
Perjanjian Pelepasan Tanggung Jawab dan Penerimaan Risiko
Saya, ____________________________________, dengan ini menegaskan bahwa saya adalah seorang Peselam SCUBA bersertifikat dan terlatih dalam kegiatan
penyelaman yang aman serta menyadari bahwa Skin Diving dan SCUBA Diving (selanjutnya disebut dengan “Diving” memiliki risiko yang dapat mengakibatkan
cedera serius atau kematian.

Saya memahami bahwa SCUBA diving dengan udara bertekanan memiliki beberapa risiko tertentu; termasuk namun tidak terbatas pada penyakit dekompresi,
emboli atau cedera lain akibat ekspansi udara yang memerlukan perawatan di ruang udara bertekanan tinggi. Saya juga memahami bahwa kegiatan “Diving” akan
dilakukan di lokasi yang jauh, baik dari segi waktu atau jarak tempuh atau keduanya, dari ruang udara bertekanan tinggi. Saya tetap memilih untuk ikut kegiatan-
kegiatan ini terlepas dari adanya kemungkinan bahwa tidak ada ruang udara bertekanan tinggi yang dekat dengan lokasi penyelaman.

Saya mengerti dan setuju bahwa baik Panitia Guinness World Record - Most People Scuba Diving & Longest Human Chain Underwater - 2019, maupun peselam(-
peselam) profesional yang mungkin ada di lokasi menyelam, atau pun Wanita Selam Indonesia (WASI), maupun afiliasi Wanita Selam Indonesia (WASI), maupun
karyawan, petugas, agen, kontraktor dan wakil Wanita Selam Indonesia (WASI) (selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak Yang Dilepaskan”) tidak dapat dibebankan
kewajiban atau tanggung jawab dengan cara apa pun atas cedera, kematian atau kerugian lainnya yang terjadi pada saya, keluarga saya, keturunan, ahli waris atau
penerus hak saya, yang mungkin terjadi selama kegiatan “Diving” sebagai akibat dari keikutsertaan saya dalam kegiatan “Diving” atau sebagai akibat dari kelalaian
pihak mana pun, termasuk Para Pihak Yang Dilepaskan, baik pasif maupun aktif.

Saya menegaskan bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk ikut kegiatan “Diving”. Saya juga menyatakan bahwa saya tidak berada dalam
pengaruh alkohol atau obat-obatan yang bersifat kontraindikasi terhadap kegiatan “Diving”. Jika saya sedang mengonsumsi obat, saya menegaskan bahwa saya
telah berkonsultasi dengan dokter dan mendapat persetujuan untuk menyelam meskipun tengah mengonsumsi obat dokter. Saya mengerti bahwa “Diving” adalah
kegiatan yang secara fisik tergolong berat dan bahwa saya akan banyak menghabiskan tenaga saya selama kegiatan ini dan bahwa jika saya cedera akibat serangan
jantung, panik, hiperventilasi, tenggelam atau penyebab lainnya, saya menyatakan dengan tegas bahwa saya menerima risiko dari cedera tersebut dan bahwa saya
tidak akan menuntut Para Pihak Yang Dilepaskan untuk bertanggung jawab atas hal tersebut.

Saya paham bahwa kegiatan “Diving” yang aman adalah yang dilakukan dengan dengan rekan peselam (dive buddy), kecuali bagi peselam yang yang sudah terlatih
dan mandiri. Oleh karena itu, adalah tanggung jawab saya untuk merencanakan penyelaman saya dengan mempertimbangkan pengalaman menyelam dan
keterbatasan saya, serta kondisi air dan lingkungan ketika saya menyelam. Saya tidak akan menuntut Para Pihak Yang Dilepaskan untuk bertanggung jawab atas
kegagalan saya dalam merencanakan penyelaman yang aman, rencana menyelam saya, dan kegagalan saya dalam mengikuti petunjuk dan briefing menyelam dari
peselam profesional. Saya menegaskan bahwa adalah tanggung jawab saya untuk memeriksa semua peralatan saya sebelum memulai kegiatan selam rekreasi saya
dan bahwa saya tidak seharusnya menyelam jika peralatan saya tidak berfungsi dengan baik. Saya tidak akan menuntut Para Pihak Yang Dilepaskan untuk
bertanggung jawab atas kegagalan saya untuk memeriksa peralatan saya sebelum menyelam atau jika saya memilih untuk menyelam dengan peralatan yang
mungkin tidak berfungsi dengan baik.

Saya juga menyatakan bahwa usia saya cukup dan secara hukum saya dapat menandatangani perjanjian pelepasan tanggung jawab ini, atau bahwa saya telah
memperoleh persetujuan tertulis dari orangtua atau wali saya. Saya mengerti bahwa ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini bersifat kontraktual dan bukan
sekadar pemaparan, dan bahwa saya telah menandatangani Perjanjian ini atas keinginan saya sendiri dan dengan pengetahuan bahwa dengan ini saya setuju untuk
melepaskan hak-hak hukum saya untuk menuntut. Saya juga setuju bahwa jika ada ketentuan dalam Perjanjian ini yang ternyata tidak dapat diberlakukan atau
tidak sah, ketentuan tersebut harus dipisahkan dari Perjanjian ini. Ketentuan-ketentuan lain dari Perjanjian ini kemudian akan ditafsirkan seakan ketentuan yang
tidak dapat diberlakukan tersebut tidak pernah terdapat dalam Perjanjian ini.
Saya mengerti dan setuju bahwa saya tidak hanya melepaskan hak saya untuk melakukan tuntutan terhadap Para Pihak Yang Dilepaskan tetapi juga hak yang dapat
dimiliki ahli waris, penerus hak, atau penerima manfaat saya untuk menuntut Para Pihak Yang Dilepaskan akibat kematian saya. Saya juga menyatakan bahwa saya
memiliki kewenangan untuk melakukan hal tersebut dan bahwa ahli waris, penerus hak, atau penerima manfaat saya tidak akan dapat menuntut dengan cara apa
pun akibat pernyataan saya kepada Para Pihak Yang Dilepaskan.

SAYA, _______________________________________, DENGAN INI SETUJU UNTUK MEMBEBASKAN DAN MELEPASKAN PANITIA GUINNESS WORLD RECORD –
MOST PEOPLE SCUBA DIVING & LONGEST HUMAN CHAIN UNDERWATER - 2019, PARA PESELAM PROFESIONAL, WANITA SELAM INDONESIA (WASI), DAN SEMUA
PIHAK YANG DISEBUTKAN DI ATAS, DARI SEGALA KEWAJIBAN ATAU TANGGUNG JAWAB APA PUN, AKIBAT CEDERA DIRI, KERUSAKAN HARTA BENDA, KEMATIAN
AKIBAT KESALAHAN, YANG DISEBABKAN OLEH, TERMASUK NAMUN TIDAK TERBATAS PADA, KELALAIAN PARA PIHAK YANG DILEPASKAN, BAIK PASIF MAUPUN AKTIF.
SAYA TELAH MEMAHAMI SEPENUHNYA DAN TELAH MENYAMPAIKAN ISI PERJANJIAN PENGUNGKAPAN DAN PENGAKUAN BUKAN KEAGENAN DAN PERJANJIAN
PELEPASAN TANGGUNG JAWAB DAN PENERIMAAN RISIKO INI DENGAN MEMBACA KEDUANYA SEBELUM MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN SAYA DI BAWAH INI
ATAS NAMA SAYA SENDIRI DAN AHLI WARIS SAYA.
_______________________________________________________________ _____________________________________________________________
Tanda Tangan Peserta, Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun) Tanda Tangan Orangtua / Wali (jika ada) Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)

Saksi-saksi:

1. __________________________________________________ 2. __________________________________________________
Nama & Tanda Tangan Saksi, Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun) Nama & Tanda Tangan Saksi, Tanggal (Tanggal/Bulan/Tahun)
 WANITA SELAM INDONESIA
GUINNESS WORLD OF RECORD - MOST PEOPLE SCUBA DIVING & LONGEST HUMAN CHAIN UNDERWATER - 2019
Liability Release and Assumption of Risk Agreement
I, _____________________________________, hereby affirm that I am a certified scuba diver trained in safe dive practices and know that skin diving and scuba
diving (hereinafter “Diving”) have inherent risks which may result in serious injury or death.

I understand that scuba diving with compressed air involves certain inherent risks; including but not limited to decompression sickness, embolism or other
hyperbaric/air expansion injury that require treatment in a recompression chamber. I further understand that the Diving activities will be conducted at a site that
is remote, either by time or distance or both, from such a recompression chamber. I still choose to proceed with these activities in spite of the absence of a
recompression chamber in proximity to the dive site(s).

I understand and agree that neither Guinness World Record - Most People Scuba Diving & Longest Human Chain Underwater - 2019 Committee, nor the dive
professional(s) who may be present at the dive site, nor Wanita Selam Indonesia (WASI)., nor its affiliate and subsidiary corporations, nor any of their respective
employees, officers, agents, contractors and assigns (hereinafter “Released Parties”) may be held liable or responsible in any way for any injury, death or other
damages to me, my family, estate, heirs or assigns that may occur during Diving activities as a result of my participation in Diving or as a result of the negligence of
any party, including the Released Parties, whether passive or active.

I affirm I am in good mental and physical fitness for Diving. I further state that I am not under the influence of alcohol or any drugs that are contraindicated to
Diving. If I am taking mediation, I affirm that I have seen a physician and have approval to dive while under the influence of the medication/drugs. I understand that
Diving is a physically strenuous activity and that I will be exerting myself during this activity and that if I am injured as a result of heart attack, panic, hyperventilation,
drowning or any other cause, that I expressly assume the risk of said injuries and that I will not hold the Released Parties responsible for the same.

I am aware that safe dive practices suggest diving with a buddy unless trained as a self-reliant diver. Accordingly, it is my responsibility to plan my dive allowing for
my diving experience and limitations, and the prevailing water conditions and environment. I will not hold the Released Parties responsible for my failure to safely
plan my dive, dive my plan, and follow the instructions and dive briefing of the dive professional(s). I affirm it is my responsibility to inspect all of my equipment
prior to the Excursion and that I should not dive if my equipment is not functioning properly. I will not hold the Released Parties responsible for my failure to inspect
my equipment prior to diving or if I choose to dive with equipment that may not be functioning properly.

I further state that I am of lawful age and legally competent to sign this liability release, or that I have acquired the written consent of my parent or guardian. I
understand the terms herein are contractual and not a mere recital, and that I have signed this Agreement of my own free act and with the knowledge that I hereby
agree to waive my legal rights. I further agree that if any provision of this Agreement is found to be unenforceable or invalid, that provision shall be severed from
this Agreement. The remainder of this Agreement will then be construed as though the unenforceable provision had never been contained herein.
I understand and agree that I am not only giving up my right to sue the Released Parties but also any rights my heirs, assigns, or beneficiaries may have to sue the
Released Parties resulting from my death. I further represent that I have the authority to do so and that my heirs, assigns, and beneficiaries will be estopped from
claiming otherwise because of my representations to the Released Parties.

I, _______________________________________________________ , BY THIS INSTRUMENT, AGREE TO EXEMPT AND RELEASE GUINNESS WORLD RECORD – MOST
PEOPLE SCUBA DIVING & LONGEST HUMAN CHAIN UNDERWATER - 2019 COMMITTEE , THE DIVE PROFESSIONAL(S), WANITA SELAM INDONESIA (WASI), AND
ALL RELATED ENTITIES AS DEFINED ABOVE FROM ALL LIABILITY OR RESPONSIBILITY WHATSOEVER FOR PERSONAL INJURY, PROPERTY DAMAGE OR WRONGFUL
DEATH HOWEVER CAUSED, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO THE NEGLIGENCE OF THE RELEASED PARTIES, WHETHER PASSIVE OR ACTIVE. I HAVE FULLY INFORMED
MYSELF AND MY HEIRS OF THE CONTENTS OF THIS NON-AGENCY DISCLOSURE AND ACKNOWLDGEMENT AGREEMENT AND LIABILITY RELEASE AND ASSUMPTION
OF RISK AGREEMENT BY READING BOTH BEFORE SIGNING BELOW ON BEHALF OF MYSELF AND MY HEIRS.

___________________________________________________________ _______________________________________________________
Participant Signature Date (Day/Month/Year) Signature of Parent of Guardian (where applicable) Date (Day/Month/Year)

WITNESS

1. __________________________________________________________ 2. ______________________________________________________
Witness Name & Signature Date (Day/Month/Year) Witness Name & Signature Date (Day/Month/Year)