SEBI+14-25-DPBS-2012+Uji Kemampuan Dan Kepatutan (FPT) Bank Syariah Dan UUS+2012

No.
14/ 25 /DPbS Jakarta, 12 September 2012
SURAT EDARAN
Kepada
SEMUA BANK SYARIAH
DAN
UNIT USAHA SYARIAH
DI INDONESIA
Perihal : Uji Kemampuan dan Kepatutan (Fit and Proper Test)

Bank Syariah dan Unit Usaha Syariah
Sehubungan dengan berlakunya Peraturan Bank Indonesia Nomor

14/6/PBI/2012 tentang Uji Kemampuan dan Kepatutan (Fit and Proper
Test) Bank Syariah dan Unit Usaha Syariah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 136, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5322), yang selanjutnya disebut PBI Uji
Kemampuan dan Kepatutan, perlu diatur kembali ketentuan
pelaksanaan mengenai uji kemampuan dan kepatutan, sebagai berikut:
I. UMUM
Sebagaimana diatur dalam PBI Uji Kemampuan dan Kepatutan, uji

kemampuan dan kepatutan dilakukan oleh Bank Indonesia
terhadap:
1. Calon …
1. Calon Pemegang Saham Pengendali (PSP), calon anggota
Dewan Komisaris dan calon anggota Direksi Bank Syariah,
calon Direktur UUS yang telah ditetapkan sejak awal hanya
akan menjabat sebagai Direktur UUS, dan calon pemimpin
Kantor Perwakilan Bank Asing (FPT new entry).
Uji kemampuan dan kepatutan dilakukan untuk menilai

pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dalam rangka
memperoleh persetujuan Bank Indonesia sebelum yang
bersangkutan menjadi PSP atau menjabat sebagai anggota
Dewan Komisaris dan anggota Direksi Bank Syariah, Direktur
UUS yang telah ditetapkan sejak awal hanya akan menjabat
sebagai Direktur UUS, dan pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing.
2. PSP, anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat

Eksekutif Bank Syariah, Direktur UUS, dan Pejabat Eksekutif
UUS, serta pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing (FPT
existing).

kembali kemampuan dan kepatutan terhadap pihak yang
menjadi PSP atau yang sedang menjabat sebagai anggota
Dewan Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat Eksekutif
Bank Syariah, Direktur UUS, dan Pejabat Eksekutif UUS,
serta pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing.
3. Pihak yang sudah tidak menjadi atau tidak menjabat sebagai

pihak sebagaimana dimaksud pada angka 2, namun yang
bersangkutan ditengarai terlibat atau bertanggung jawab
terhadap perbuatan atau tindakan yang sedang dalam proses
uji kemampuan dan kepatutan pada Bank Syariah, UUS, atau
Kantor Perwakilan Bank Asing (FPT existing).
Uji …
perbuatan atau tindakan yang bersangkutan pada saat
menjadi PSP, atau menjabat sebagai anggota Dewan
Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat Eksekutif Bank
Syariah, Direktur UUS, Pejabat Eksekutif UUS, serta
pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing, dimana perbuatan
atau tindakan tersebut merupakan obyek uji kemampuan dan
kepatutan (FPT existing).
II. UJI KEMAMPUAN DAN KEPATUTAN TERHADAP CALON PSP,

CALON ANGGOTA DEWAN KOMISARIS DAN CALON ANGGOTA
DIREKSI BANK SYARIAH, CALON DIREKTUR UUS, DAN CALON
PEMIMPIN KANTOR PERWAKILAN BANK ASING (FPT NEW
ENTRY)
A. Cakupan Uji Kemampuan dan Kepatutan
1. Faktor yang dinilai dalam uji kemampuan dan kepatutan

meliputi:
a. Integritas dan kelayakan keuangan bagi calon PSP

Bank Syariah.
Calon PSP wajib memenuhi persyaratan integritas

dan kelayakan keuangan sebagaimana diatur dalam
Pasal 7 dan Pasal 8 PBI Uji Kemampuan dan
Kepatutan.
Terkait dengan salah satu persyaratan integritas

bagi calon PSP yaitu memiliki komitmen terhadap
pengembangan operasional Bank Syariah yang
sehat, calon PSP wajib menyampaikan rencana
pengembangan operasional Bank Syariah yang
sehat …
sehat, yang paling kurang memuat arah dan strategi
pengembangan Bank Syariah, dan rencana
penguatan permodalan Bank Syariah untuk jangka
waktu paling kurang 3 (tiga) tahun.
Dalam hal diperlukan, Bank Indonesia dapat

meminta pernyataan tertulis yang berisi komitmen
untuk tidak melakukan pengalihan kepemilikan
sahamnya di Bank Syariah dalam jangka waktu
tertentu.
b. Integritas, kompetensi dan reputasi keuangan bagi

calon anggota Dewan Komisaris dan calon anggota
Direksi Bank Syariah, calon Direktur UUS, dan
calon pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing.
Calon anggota Dewan Komisaris dan calon anggota

calon pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing
wajib memenuhi persyaratan integritas, kompetensi
dan reputasi keuangan sebagaimana diatur dalam
Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 20 PBI Uji Kemampuan
dan Kepatutan.
2. Pihak yang wajib mengikuti uji kemampuan dan

kepatutan adalah:
a. Calon PSP, meliputi:
1) orang dan/atau badan hukum yang akan

melakukan pembelian, menerima hibah,
menerima hak waris atau bentuk lain
pengalihan hak atas saham Bank Syariah
sehingga akan menjadi PSP;
2) pemegang …
2) pemegang saham Bank Syariah yang tidak
tergolong sebagai PSP (non PSP) yang
melakukan pembelian saham Bank Syariah,
menerima hibah saham Bank Syariah,
menerima hak waris atau bentuk lain
pengalihan hak atas saham Bank Syariah,
sehingga menjadi PSP;
3) non PSP yang melakukan penambahan setoran

modal sehingga menjadi PSP;
4) non PSP namun menurut Bank Indonesia

dinilai melakukan Pengendalian Bank Syariah;
5) orang dan/atau badan hukum yang

digolongkan sebagai pengendali Bank Syariah
karena adanya perubahan struktur kelompok
usaha Bank Syariah;

menjadi PSP pada “Bank Syariah hasil
penggabungan” (merger);

menjadi PSP “Bank Syariah hasil peleburan”
(konsolidasi); dan

menjadi PSP “Bank Syariah hasil perubahan
kegiatan usaha” (konversi);
b. Calon anggota Dewan Komisaris dan calon anggota

calon pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing,
meliputi:
1) orang …
1) orang yang belum pernah menjadi anggota
Dewan Komisaris dan anggota Direksi Bank
Syariah, Direktur UUS, dan pemimpin Kantor
Perwakilan Bank Asing, yang dicalonkan
menjadi anggota Dewan Komisaris dan anggota
Direksi Bank Syariah, Direktur UUS, dan
pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing;
2) orang yang sedang menjabat sebagai anggota

Perwakilan Bank Asing, yang dicalonkan
menjadi anggota Dewan Komisaris dan anggota
Direksi pada Bank Syariah lain atau Direktur
UUS lain atau pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing lain, dengan memperhatikan
ketentuan Bank Indonesia yang mengatur
mengenai rangkap jabatan;
3) mantan anggota Dewan Komisaris dan mantan

anggota Direksi Bank Syariah, mantan Direktur
UUS, dan mantan pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing, yang dicalonkan menjadi anggota
Dewan Komisaris atau anggota Direksi pada
Bank Syariah yang sama atau pada Bank
Syariah lain atau Direktur UUS pada UUS yang
sama atau pada UUS lain atau pemimpin
Kantor Perwakilan Bank Asing pada Kantor
Perwakilan Bank Asing yang sama atau pada
Kantor Perwakilan Bank Asing lain;
4) anggota …
4) anggota Dewan Komisaris Bank Syariah yang
akan beralih jabatan menjadi anggota Direksi
pada Bank Syariah yang sama;
5) anggota Dewan Komisaris BUS yang akan

beralih jabatan menjadi Komisaris Independen
pada BUS yang sama;
6) anggota Direksi BUS yang akan beralih jabatan

menjadi Direktur yang membawahkan Fungsi
Kepatuhan pada BUS yang sama;
7) anggota Direksi Bank Syariah yang akan

beralih jabatan menjadi anggota Dewan
Komisaris pada Bank Syariah yang sama;
8) anggota Dewan Komisaris atau anggota Direksi

Bank Syariah yang akan beralih jabatan ke
jabatan yang lebih tinggi pada Bank Syariah
yang sama, antara lain meliputi:
a) anggota Dewan Komisaris Bank Syariah

yang akan diangkat menjadi komisaris
utama/wakil komisaris utama atau yang
setara dengan itu pada Bank Syariah yang
sama;
b) anggota Direksi Bank Syariah yang akan

diangkat menjadi direktur utama/wakil
direktur utama atau yang setara dengan itu
pada Bank Syariah yang sama;
9) anggota Dewan Komisaris Bank Umum

Konvensional yang memiliki UUS yang akan
beralih jabatan menjadi Direktur UUS dengan
wewenang …
wewenang dan tanggungjawab hanya untuk
mengelola kegiatan usaha UUS;
10) anggota Direksi Bank Umum Konvensional

atau kantor cabang dari suatu bank yang
berkedudukan di luar negeri yang
melaksanakan kegiatan usaha secara
konvensional, yang memiliki UUS yang akan
beralih jabatan menjadi Direktur UUS dengan
wewenang dan tanggungjawab hanya untuk
mengelola kegiatan usaha UUS;
11) orang yang akan menjadi anggota Dewan

Komisaris atau anggota Direksi pada “Bank
Syariah hasil penggabungan” yang berasal dari
“Bank Syariah yang melakukan
penggabungan”;

Komisaris atau anggota Direksi pada “Bank
Syariah hasil penggabungan” yang berasal dari
“Bank Syariah yang menerima penggabungan
(surviving bank)” termasuk perpanjangan
jabatan;

Komisaris atau anggota Direksi “Bank Syariah
hasil peleburan” yang berasal dari “Bank
Syariah yang melakukan peleburan”;

Komisaris atau anggota Direksi “Bank Syariah
hasil perubahan kegiatan usaha” yang berasal
dari “bank konvensional yang melakukan
perubahan …
perubahan kegiatan usaha menjadi Bank
Syariah”; dan
15) orang yang dicalonkan menjadi pemimpin

Kantor Perwakilan Bank Asing;
Uji kemampuan dan kepatutan tidak dilakukan

terhadap perpanjangan jabatan bagi anggota Dewan
Komisaris dan anggota Direksi Bank Syariah,
Direktur UUS, dan pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing kecuali perpanjangan jabatan
sebagaimana dimaksud dalam angka 12).
Termasuk dalam pengertian perpanjangan jabatan

adalah setiap penugasan kembali dalam jabatan
yang sama, baik sebelum maupun sesudah masa
jabatan yang bersangkutan berakhir.
Perpanjangan jabatan anggota Dewan Komisaris dan

anggota Direksi Bank Syariah, Direktur UUS, dan
pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing dilaporkan
kepada Bank Indonesia dengan alamat
penyampaian sebagaimana diatur dalam butir III.D.
B. Persyaratan Administratif terhadap Calon PSP
1. Permohonan Bank Syariah untuk memperoleh

persetujuan atas calon PSP disampaikan kepada Bank
Indonesia dilengkapi dengan dokumen persyaratan
administratif sebagaimana diatur dalam PBI Uji
Kemampuan dan Kepatutan dan ketentuan lain yang
mengatur mengenai persyaratan pemegang saham Bank
Syariah, yaitu:
a. ketentuan …
a. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai
BUS;
b. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

BPRS;
c. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

perubahan kegiatan usaha bank konvensional
menjadi bank syariah;
d. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

persyaratan dan tata cara pembukaan kantor
cabang, kantor cabang pembantu, dan kantor
perwakilan dari bank yang berkedudukan di luar
negeri;
e. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

persyaratan dan tata cara pembelian saham bank
umum;
f. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

persyaratan dan tata cara merger, konsolidasi dan
akuisisi BUS; dan
g. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

persyaratan dan tata cara merger, konsolidasi dan
akuisisi BPRS.
Rincian dokumen persyaratan administratif adalah

sebagai berikut:
- Lampiran 1a, untuk calon PSP perorangan BUS;
- Lampiran 1b, untuk calon PSP badan hukum BUS;
- Lampiran 1c, untuk calon PSP pemerintah BUS;
- Lampiran 1d, untuk calon PSP perorangan BPRS;
- Lampiran 1e …
- Lampiran 1e, untuk calon PSP badan hukum
BPRS;
- Lampiran 1f, untuk calon PSP pemerintah BPRS;
- Lampiran 2, Daftar Riwayat Hidup untuk calon

PSP;
2. Persyaratan laporan keuangan 3 (tiga) tahun buku

terakhir dari calon PSP badan hukum paling kurang
terdiri dari laporan neraca dan perhitungan laba rugi
beserta penjelasannya yang telah diaudit oleh Akuntan
Publik. Laporan keuangan tersebut disusun sesuai
dengan Standar Akuntansi Keuangan yang berlaku.
3. Selain dokumen persyaratan administratif sebagaimana

dimaksud dalam angka 1, Bank Syariah juga
menyampaikan Daftar Isian sebagaimana berikut:
- Lampiran 1a.1, untuk calon PSP perorangan BUS;
- Lampiran 1b.1, untuk calon PSP badan hukum

BUS;
- Lampiran 1c.1, untuk calon PSP pemerintah BUS;
- Lampiran 1d.1, untuk calon PSP perorangan BPRS;
- Lampiran 1e.1, untuk calon PSP badan hukum

BPRS;
- Lampiran 1f.1, untuk calon PSP pemerintah BPRS;
Daftar Isian diisi secara lengkap dan ditandatangani oleh

calon PSP atau calon Pemegang Saham Pengendali
Terakhir (PSPT).
C. Persyaratan …
C. Persyaratan Administratif terhadap Calon Anggota Dewan
Komisaris dan Calon Anggota Direksi Bank Syariah, Calon
Direktur UUS, dan Calon Pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing
Permohonan untuk memperoleh persetujuan atas calon

anggota Dewan Komisaris dan calon anggota Direksi Bank
Syariah, calon Direktur UUS, dan calon pemimpin Kantor
Perwakilan Bank Asing disampaikan kepada Bank Indonesia
dengan dilengkapi dokumen persyaratan administratif
sebagaimana diatur dalam PBI Uji Kemampuan dan
Kepatutan dan ketentuan lain yang mengatur mengenai
persyaratan anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi
Bank Syariah, Direktur UUS, dan pemimpin Kantor
Perwakilan Bank Asing, yaitu:
1. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

BUS;

UUS;

BPRS;

perubahan kegiatan usaha bank konvensional menjadi
bank syariah;

persyaratan dan tata cara pembukaan kantor cabang,
kantor cabang pembantu dan kantor perwakilan dari
bank yang berkedudukan di luar negeri;

pelaksanaan fungsi kepatuhan bank umum; dan
7. ketentuan …
pelaksanaan good corporate governance bagi BUS dan
UUS.
Rincian dokumen persyaratan administratif adalah sebagai

berikut:
- Lampiran 1g, untuk calon Dewan Komisaris BUS;
- Lampiran 1h, untuk calon Direksi BUS dan calon

Direktur UUS;
- Lampiran 1i, untuk calon Direktur Kepatuhan BUS;
- Lampiran 1j, untuk calon pemimpin Kantor Perwakilan

Bank Asing;
- Lampiran 1k, untuk calon Dewan Komisaris BPRS;
- Lampiran 1l, untuk calon Direksi BPRS;
- Lampiran 2, Daftar Riwayat Hidup untuk calon anggota

Dewan Komisaris dan calon anggota Direksi Bank
Syariah, calon Direktur UUS, calon Direktur Kepatuhan
BUS, dan calon pemimpin Kantor Perwakilan Bank
Asing,
D. Dokumen Pendukung Persyaratan Administratif
Dalam hal menurut penilaian Bank Indonesia dianggap perlu,

pihak yang diuji wajib menyampaikan dokumen pendukung
atas dokumen persyaratan administratif yang dipersyaratkan.
Dokumen permohonan yang disampaikan Bank Syariah, UUS

atau Kantor Perwakilan Bank Asing dinyatakan telah lengkap,
apabila seluruh dokumen persyaratan administratif dan
dokumen pendukungnya telah diterima secara lengkap oleh
Bank Indonesia.
E. Tata …
E. Tata Cara dan Hasil Uji Kemampuan dan Kepatutan
1. Tata cara uji kemampuan dan kepatutan sebagaimana

diatur dalam Pasal 10, Pasal 23, Pasal 46 ayat (2) dan
ayat (3), Pasal 47 ayat (1), Pasal 49 ayat (1) dan Pasal 52
PBI Uji Kemampuan dan Kepatutan dilakukan terhadap
calon PSP, calon anggota Dewan Komisaris dan calon
anggota Direksi Bank Syariah, calon Direktur UUS, dan
calon pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing melalui:
a. penelitian administratif; dan
b. wawancara.
2. Penelitian administratif dalam rangka uji kemampuan

dan kepatutan sebagaimana dimaksud dalam butir 1.a
adalah sebagai berikut:
a. Calon PSP
Dalam rangka menilai pemenuhan persyaratan

integritas dan kelayakan keuangan calon PSP Bank
Syariah dilakukan penelitian, meliputi:
1) dokumen persyaratan administratif;
2) catatan administrasi Bank Indonesia antara

lain berupa rekam jejak (track record), Daftar
Tidak Lulus (DTL), dan Daftar Kredit Macet
(DKM);
3) catatan administrasi Bank Indonesia mengenai

proses uji kemampuan dan kepatutan new
entry maupun existing pada bank yang sedang
dilakukan oleh Bank Indonesia; dan
4) informasi lainnya yang diperoleh Bank

Indonesia dalam rangka pengawasan bank.
b. Calon …
b. Calon anggota Dewan Komisaris dan calon anggota
Dalam rangka menilai pemenuhan persyaratan

integritas, kompetensi dan reputasi keuangan calon
anggota Dewan Komisaris dan calon anggota Direksi
Bank Syariah, calon Direktur UUS, dan calon
pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing dilakukan
penelitian, meliputi:
1) dokumen persyaratan administratif;
2) catatan administrasi Bank Indonesia antara

lain berupa rekam jejak (track record), Daftar
Tidak Lulus (DTL), dan Daftar Kredit Macet
(DKM);
3) catatan administrasi Bank Indonesia mengenai

proses uji kemampuan dan kepatutan (FPT new
entry maupun FPT existing) pada bank yang
sedang dilakukan oleh Bank Indonesia; dan
4) informasi lainnya yang diperoleh Bank

Indonesia dalam rangka pengawasan Bank
Syariah atau UUS.
3. Wawancara dalam rangka uji kemampuan dan kepatutan

sebagaimana dimaksud dalam butir 1.b dilakukan dalam
rangka konfirmasi atas informasi yang telah diperoleh
Bank Indonesia dan/atau untuk menggali informasi
lebih lanjut dari pihak yang diuji untuk memperoleh
keyakinan atas terpenuhinya persyaratan integritas,
kelayakan keuangan, reputasi keuangan, dan/atau
kompetensi, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. wawancara …
a. wawancara wajib dilakukan terhadap calon PSP;
b. wawancara terhadap calon anggota Dewan

Komisaris dan calon anggota Direksi Bank Syariah,
calon Direktur UUS, dan calon pemimpin Kantor
Perwakilan Bank Asing dilakukan apabila:
1) pihak yang diuji akan menjabat sebagai

Direktur yang membawahkan Fungsi
Kepatuhan (hanya berlaku bagi BUS);
2) pihak yang diuji akan menjabat sebagai

Komisaris Independen (hanya berlaku bagi
BUS); dan/atau
3) diperlukan klarifikasi atau penjelasan lebih

lanjut dari pihak yang diuji.
4. Penetapan hasil penilaian uji kemampuan dan kepatutan

adalah sebagai berikut:
a. calon PSP, calon anggota Dewan Komisaris dan

calon anggota Direksi Bank Syariah, calon Direktur
UUS, dan calon pemimpin Kantor Perwakilan Bank
Asing yang memperoleh predikat Lulus dinyatakan
memenuhi persyaratan untuk menjadi PSP, anggota
Perwakilan Bank Asing, pada Bank Syariah, UUS,
dan Kantor Perwakilan Bank Asing yang
mengajukan pencalonan;
b. calon PSP, calon anggota Dewan Komisaris, calon

anggota Direksi Bank Syariah, calon Direktur UUS,
dan calon pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing
yang memperoleh predikat Tidak Lulus dinyatakan
tidak ...
tidak memenuhi persyaratan untuk menjadi PSP,
anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi Bank
Perwakilan Bank Asing, pada Bank Syariah, UUS,
atau Kantor Perwakilan Bank Asing yang
mengajukan pencalonan;
c. hasil uji kemampuan dan kepatutan berupa

persetujuan (predikat Lulus) atau penolakan
(predikat Tidak Lulus) atas permohonan calon PSP,
calon anggota Dewan Komisaris dan calon anggota
disampaikan secara tertulis kepada Bank Syariah,
UUS, dan Kantor Perwakilan Bank Asing yang
mengajukan pencalonan.
Hasil uji kemampuan dan kepatutan dapat

disampaikan juga kepada pihak yang
berkepentingan, antara lain Pemerintah dan/atau
Lembaga Penjamin Simpanan;
d. dalam hal calon PSP yang memperoleh predikat

Tidak Lulus telah memiliki saham pada Bank
Syariah yang bersangkutan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 14 ayat (2) PBI Uji Kemampuan dan
Kepatutan maka yang bersangkutan:
1) dinyatakan tidak memenuhi syarat sebagai PSP

pada Bank Syariah yang bersangkutan; dan
2) wajib mengalihkan kepemilikan saham yang

telah dibeli kepada pihak lain;
e. dalam …
e. dalam hal calon anggota Dewan Komisaris dan calon
anggota Direksi Bank Syariah, calon Direktur UUS
yang telah ditetapkan sejak awal hanya akan
menjabat sebagai Direktur UUS, dan calon
pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing
memperoleh predikat Tidak Lulus namun telah
mendapat persetujuan dan diangkat sebagai
anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi Bank
Perwakilan Bank Asing oleh RUPS sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) PBI Uji
Kemampuan dan kepatutan, berlaku ketentuan
sebagai berikut:
1) yang bersangkutan dilarang melakukan

tindakan sebagai anggota Dewan Komisaris dan
anggota Direksi pada Bank Syariah yang
bersangkutan, Direktur UUS yang
bersangkutan, dan pemimpin Kantor
Perwakilan Bank Asing yang bersangkutan;
2) bagi calon anggota Dewan Komisaris dan calon

anggota Direksi Bank Syariah yang berasal dari
peralihan jabatan sebagaimana dimaksud pada
butir A.2.b.4) sampai dengan A.2.b.8), yang
bersangkutan masih dapat menjalankan tugas
dan fungsinya sebagai anggota Dewan
Komisaris dan anggota Direksi pada Bank
Syariah dimaksud sepanjang tidak terdapat
indikasi permasalahan integritas, reputasi
keuangan dan/atau kompetensi, dimana
perbuatan atau tindakan tersebut merupakan
obyek …
obyek uji kemampuan dan kepatutan (FPT
existing);
3) bagi calon anggota Dewan Komisaris dan calon

anggota Direksi Bank Syariah, calon Direktur
UUS, dan calon pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing yang berasal dari Pejabat Eksekutif
yang sedang menjabat pada Bank Syariah dan
UUS yang sama, yang bersangkutan masih
dapat menjalankan tugas dan fungsinya
sebagai Pejabat Eksekutif pada Bank Syariah
dan UUS dimaksud sepanjang tidak terdapat
indikasi permasalahan integritas, reputasi
keuangan dan/atau kompetensi, dimana
perbuatan atau tindakan tersebut merupakan
obyek uji kemampuan dan kepatutan (FPT
existing);
4) bagi calon Direktur UUS yang telah ditetapkan

sejak awal hanya akan menjabat sebagai
Direktur UUS yang berasal dari peralihan
jabatan sebagaimana dimaksud pada butir
A.2.b.9) dan A.2.b.10), yang bersangkutan
masih dapat menjalankan tugas dan fungsinya
sebagai anggota Dewan Komisaris dan anggota
Direksi pada Bank Umum Konvensional
dimaksud sepanjang yang bersangkutan
memenuhi persyaratan sebagai anggota Dewan
Komisaris dan anggota Direksi Bank Umum
Konvensional sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam uji kemampuan dan kepatutan
yang berlaku bagi Bank Umum.
Bank …
Bank Indonesia dapat melakukan uji kemampuan
dan kepatutan dalam rangka penilaian kembali
terhadap pihak sebagaimana dimaksud dalam
angka 2) sampai dengan angka 4).
F. Alamat Penyampaian Permohonan
Surat permohonan berikut dokumen sebagaimana dimaksud

dalam huruf B, huruf C dan huruf D di atas disampaikan
kepada:
1. Departemen Perbankan Syariah, Bank Indonesia, Jalan

M.H. Thamrin No. 2 Jakarta 10350, bagi BUS, UUS,
BPRS dan Kantor Perwakilan Bank Asing yang berkantor
pusat di wilayah kerja Kantor Pusat Bank Indonesia;
2. Departemen Perbankan Syariah, Bank Indonesia, Jalan

M.H. Thamrin No. 2 Jakarta 10350, bagi BUS dan UUS
yang berkantor pusat di luar wilayah kerja Kantor Pusat
Bank Indonesia, dengan tembusan kepada Kantor
Perwakilan Bank Indonesia setempat; atau
3. Kantor Perwakilan Bank Indonesia setempat, bagi BPRS

yang berkantor pusat di luar wilayah kerja Kantor Pusat
Bank Indonesia.
III. UJI …
III. UJI KEMAMPUAN DAN KEPATUTAN TERHADAP PSP, ANGGOTA
DEWAN KOMISARIS, ANGGOTA DIREKSI DAN PEJABAT
EKSEKUTIF BANK SYARIAH, DIREKTUR UUS DAN PEJABAT
EKSEKUTIF UUS, DAN PEMIMPIN KANTOR PERWAKILAN BANK
ASING (FPT EXISTING)
1. Uji kemampuan dan kepatutan terhadap pihak

sebagaimana dimaksud dalam butir I.2 meliputi pihak
yang menjadi PSP atau sedang menjabat sebagai anggota
Dewan Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat Eksekutif
Bank Syariah, Direktur UUS dan Pejabat Eksekutif UUS,
dan pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing, yang
terindikasi memiliki permasalahan integritas, kelayakan
keuangan, reputasi keuangan dan/atau kompetensi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28, Pasal 29 atau
Pasal 49 ayat (3) PBI Uji Kemampuan dan Kepatutan;
2. Pelaksanaan uji kemampuan dan kepatutan dilakukan

setiap saat apabila berdasarkan bukti, data dan
informasi yang diperoleh dari hasil pengawasan (off site
supervision dan/atau on site supervision) maupun
informasi lainnya, terdapat indikasi:
a. permasalahan integritas dan/atau kelayakan

keuangan pada PSP Bank Syariah;
b. permasalahan integritas, reputasi keuangan

dan/atau kompetensi pada anggota Dewan
Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat Eksekutif
Bank Syariah, Direktur UUS dan Pejabat Eksekutif
UUS, dan pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing;
atau
c. pelanggaran …
c. pelanggaran atau penyimpangan kegiatan Kantor
Perwakilan Bank Asing yang dilakukan oleh
pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing.
3. Permasalahan integritas, kelayakan keuangan, reputasi

keuangan dan/atau kompetensi adalah permasalahan
yang terkait dengan:
a. tindakan menyembunyikan dan/atau mengaburkan

pelanggaran dari suatu ketentuan atau kondisi
keuangan dan/atau transaksi yang sebenarnya,
antara lain:
1) pencatatan palsu dan/atau transaksi fiktif baik

yang dilakukan pada sisi aktiva maupun pasiva
Bank Syariah atau UUS termasuk transaksi
pada rekening administratif;
2) penggelapan atau manipulasi;
3) praktek bank dalam bank;
4) praktek pembukuan dan/atau laporan

keuangan Bank Syariah atau UUS yang tidak
benar dan secara material berpengaruh
terhadap keadaan keuangan Bank Syariah atau
UUS sehingga mengakibatkan penilaian yang
keliru terhadap Bank Syariah atau UUS
(window dressing);
5) pembobolan teknologi sistem informasi Bank

Syariah atau UUS; dan/atau
6) menghilangkan atau merusak catatan

pembukuan dan/atau dokumen pendukung
transaksi …
transaksi atau catatan pembukuan Bank
Syariah atau UUS;
b. tindakan memberikan keuntungan secara tidak

wajar kepada pemegang saham, anggota Dewan
Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat Eksekutif
Bank Syariah, Direktur UUS dan Pejabat Eksekutif
UUS, Dewan Pengawas Syariah Bank Syariah dan
UUS, pegawai, dan/atau pihak lain yang dapat
merugikan atau mengurangi keuntungan Bank
Syariah atau UUS, antara lain:
1) transaksi valuta asing yang tidak wajar dan

merugikan Bank Syariah atau UUS dan/atau
mengurangi potensi keuntungan Bank Syariah
atau UUS;
2) penjualan dan/atau pembelian harta milik

Bank Syariah atau UUS dengan harga yang
tidak wajar dibandingkan harga pasar;
dan/atau
3) pemberian fasilitas yang tidak sesuai dengan

ketentuan yang berlaku kepada anggota Dewan
Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat
Eksekutif Bank Syariah, Direktur UUS dan
Pejabat Eksekutif UUS, Dewan Pengawas
Syariah Bank Syariah dan UUS, dan/atau
pegawai Bank Syariah atau UUS;
c. tindakan melanggar prinsip kehati–hatian di bidang

perbankan dan/atau asas-asas perbankan yang
sehat, yang meliputi:
1). melakukan …
1) melakukan perbuatan atau tindakan yang
melanggar prinsip kehati-hatian di bidang
perbankan dan/atau asas-asas perbankan
yang sehat, antara lain:
a) pemberian pembiayaan yang tidak

didasarkan pada prinsip pemberian
pembiayaan yang sehat;
b) penyediaan dana yang melanggar Batas

Maksimum Penyaluran Dana (BMPD);
c) penyediaan dana kepada pihak atau sektor

atau kegiatan yang dilarang oleh
ketentuan; dan/atau
2) tidak melakukan perbuatan atau tindakan yang

menjadi tugas dan/atau tanggung jawabnya
sehingga mengakibatkan terjadinya pelanggaran
prinsip kehati-hatian di bidang perbankan,
penerapan manajemen risiko, pelaksanaan
Good Corporate Governance, penerapan
program anti pencucian uang dan pencegahan
pendanaan terorisme, dan/atau asas-asas
perbankan yang sehat.
Prinsip kehati-hatian di bidang perbankan

dan/atau asas-asas perbankan yang sehat
termasuk namun tidak terbatas pada
ketentuan yang mengatur mengenai kewajiban
penyediaan modal minimum, posisi devisa neto,
Batas Maksimum Penyaluran Dana, kualitas
aktiva dan giro wajib minimum;
d. tindakan …
d. tindakan melanggar Prinsip Syariah di bidang
perbankan syariah, antara lain:
1) melakukan praktek bunga dalam kegiatan

operasional;
2) membiayai usaha yang tidak sesuai dengan

Prinsip Syariah; dan/atau
3) menjalankan produk/jasa yang tidak didukung

dengan fatwa Dewan Syariah Nasional-MUI;
e. terbukti melakukan Tindak Pidana Tertentu yang

telah diputus oleh pengadilan dan telah memiliki
kekuatan hukum tetap (inkracht van gewisjde).
Tindak Pidana Tertentu adalah tindak pidana asal

yang disebut dalam undang-undang yang mengatur
mengenai tindak pidana pencucian uang, yaitu
tindak pidana korupsi, penyuapan, narkotika/
psikotropika, penyelundupan tenaga kerja,
penyelundupan imigran, di bidang perbankan, di
bidang pasar modal, di bidang perasuransian,
kepabeanan, cukai, perdagangan orang,
perdagangan senjata gelap, terorisme, penculikan,
pencurian, penggelapan, penipuan, pemalsuan
uang, perjudian, prostitusi, di bidang perpajakan, di
bidang kehutanan, di bidang lingkungan hidup, di
bidang kelautan dan perikanan atau tindak pidana
lainnya yang diancam dengan pidana 4 (empat)
tahun atau lebih;
f. terbukti menyebabkan Bank Syariah atau UUS

mengalami kesulitan yang membahayakan
kelangsungan usahanya atau dapat membahayakan
industri …
industri perbankan. Yang dimaksud dengan
menyebabkan Bank Syariah atau UUS mengalami
kesulitan yang membahayakan kelangsungan
usahanya atau dapat membahayakan industri
perbankan, antara lain adalah tindakan yang:
1) memanfaatkan Bank Syariah atau UUS untuk

membiayai kepentingan sendiri dan/atau
kelompok usahanya; dan/atau
2) melanggar ketentuan dan/atau komitmen

kepada Bank Indonesia atau Pemerintah, yang
menyebabkan Bank Syariah atau UUS
ditempatkan dalam pengawasan intensif atau
pengawasan khusus, diambil alih
Pemerintah/Lembaga Penjamin Simpanan,
dibekukan kegiatan usahanya dan/atau
dicabut ijin usahanya;
g. terbukti tidak melaksanakan perintah Bank

Indonesia untuk melakukan dan/atau tidak
melakukan tindakan tertentu (cease and desist
order), dalam rangka perbaikan dan/atau
penyehatan Bank Syariah atau UUS;
h. terbukti memiliki kredit/pembiayaan macet.
Khusus untuk kartu kredit/syariah card, pengertian

kredit/pembiayaan macet tidak termasuk tagihan
yang berasal dari annual fee, biaya administrasi
dan/atau tagihan lainnya yang bukan berasal dari
transaksi pemakaian kartu kredit/syariah card;
i. terbukti dinyatakan pailit dan/atau menjadi

pemegang saham, anggota dewan komisaris atau
anggota …
anggota direksi yang dinyatakan bersalah
menyebabkan suatu perseroan dinyatakan pailit;
j. PSP tidak melakukan upaya-upaya yang diperlukan

apabila Bank Syariah menghadapi kesulitan
permodalan maupun likuiditas, misalnya tidak
melakukan upaya penambahan setoran modal Bank
Syariah atau tidak melakukan upaya mencari
investor baru;
k. anggota Dewan Komisaris atau anggota Direksi

Bank Syariah atau Direktur UUS tidak mampu
melakukan pengelolaan strategis dalam rangka
pengembangan Bank Syariah atau UUS yang sehat.
Penilaian didasarkan pada tugas dan tanggung

jawab dari setiap jabatan anggota Dewan Komisaris,
anggota Direksi atau Direktur UUS, sesuai uraian
tugas yang ada pada Bank Syariah atau UUS yang
bersangkutan. Yang dimaksud dengan kemampuan
untuk melakukan pengelolaan strategis antara lain
adalah kemampuan untuk menginterpretasikan visi
dan misi Bank Syariah atau UUS, mengantisipasi
perkembangan perekonomian, keuangan dan
perbankan, menganalisa situasi industri perbankan
dan sektor industri yang dibiayai;
l. menolak memberikan komitmen dan/atau tidak

memenuhi komitmen yang telah disampaikan
kepada Bank Indonesia dan/atau instansi lain yang
berwenang. Komitmen yang dimaksud antara lain
adalah:
1) komitmen …
1) komitmen dalam rangka penyehatan Bank
Syariah atau UUS;
2) komitmen untuk tidak mengulangi tindakan

atau perbuatan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b dan/atau huruf c; atau
3) komitmen untuk tidak melakukan dan/atau

mengulangi perbuatan dan/atau tindakan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 atau
Pasal 29 atau Pasal 49 ayat (3) PBI Uji
Kemampuan dan Kepatutan (bagi PSP, anggota
Dewan Komisaris, anggota Direksi, pemimpin
Kantor Perwakilan Bank Asing, atau Pejabat
Eksekutif yang pernah memiliki predikat Tidak
Lulus dalam uji kemampuan dan kepatutan
dan telah menjalani masa sanksi sebagaimana
dimaksud Pasal 36 ayat (1), Pasal 41 ayat (4)
huruf a dan Pasal 41 ayat (5) PBI Uji
Kemampuan dan Kepatutan).
4. Pelanggaran terhadap kegiatan usaha yang dilarang

untuk Kantor Perwakilan Bank Asing sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, yang dilakukan atau melibatkan
B. Tata Cara Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Kepatutan
1. Pelaksanaan uji kemampuan dan kepatutan dilakukan

setiap saat dalam rangka penilaian kembali apabila
berdasarkan bukti, data dan/atau informasi yang
diperoleh dari hasil pengawasan maupun informasi
lainnya terdapat indikasi permasalahan integritas,
kelayakan …
kelayakan keuangan, reputasi keuangan, dan/atau
kompetensi.
2. Uji kemampuan dan kepatutan sebagaimana dimaksud

dalam angka 1, dilakukan dengan langkah-langkah:
a. klarifikasi bukti, data dan informasi kepada pihak-

pihak yang diuji;
b. penetapan dan penyampaian hasil sementara uji

kemampuan dan kepatutan kepada pihak yang
diuji;
c. tanggapan dari pihak yang diuji terhadap hasil

sementara uji kemampuan dan kepatutan; dan
d. penetapan dan pemberitahuan hasil akhir uji

kemampuan dan kepatutan kepada pihak yang
diuji.
3. Penetapan hasil uji kemampuan dan kepatutan

dilakukan berdasarkan tingkat keterlibatan atau
peranan pihak yang diuji terhadap permasalahan atau
tindakan pelanggaran yang dilakukan, dikategorikan
menjadi:
a. Pelaku
Yang dimaksud dengan Pelaku adalah:
1) orang yang memerintahkan, menyuruh

melakukan atau mengusulkan;
2) orang yang menyetujui, turut serta menyetujui,

atau menandatangani;
3) orang yang melakukan;
4) orang …
4) orang yang turut serta melakukan suatu
perbuatan berdasarkan perintah, baik dengan
atau tanpa tekanan, dan yang bersangkutan
patut mengetahui atau patut menduga bahwa
perintah tersebut bertentangan dengan
ketentuan yang berlaku;
5) orang yang melakukan suatu perbuatan karena

adanya janji atau imbalan tertentu; dan/atau
6) orang yang tidak melakukan perbuatan atau

tindakan yang menjadi tugas dan/atau
tanggung jawabnya sehingga mengakibatkan
terjadinya pelanggaran dan/atau penyimpangan.
b. Pelaku Pembantu
Yang dimaksud dengan Pelaku Pembantu adalah

orang yang karena melaksanakan tugas, jabatan
dan/atau adanya suatu perintah dari pihak lain,
baik dengan atau tanpa tekanan, melakukan atau
turut serta melakukan suatu perbuatan, dan yang
bersangkutan patut mengetahui atau patut
menduga bahwa perbuatan atau perintah yang
dilakukan tersebut bertentangan dengan ketentuan
yang berlaku, namun yang bersangkutan telah
berusaha untuk menolak melakukan perbuatan
atau perintah tersebut.
C. Hasil Uji Kemampuan dan Kepatutan beserta

Konsekuensinya
1. Pihak yang ditetapkan dengan predikat Lulus memenuhi

persyaratan untuk tetap menjadi PSP, anggota Dewan
Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat Eksekutif Bank
Syariah …
Syariah, Direktur UUS dan Pejabat Eksekutif UUS, dan
2. Pihak yang dikategorikan sebagai Pelaku Pembantu

dapat ditetapkan predikat Lulus apabila yang
bersangkutan menyampaikan surat pernyataan yang
berisi komitmen untuk tidak mengulangi tindakan
pelanggaran di masa yang akan datang.
Pelanggaran atas komitmen dimaksud menjadi dasar

untuk dilakukan uji kemampuan dan kepatutan kepada
yang bersangkutan.
3. Pihak yang ditetapkan dengan predikat Tidak Lulus

dilarang:
a. menjadi PSP pada seluruh Bank Syariah;
b. menjadi pemegang saham lebih dari 10% (sepuluh

persen) pada seluruh Bank Syariah;
c. menjadi pemegang saham pada Bank Umum

Konvensional atau Bank Perkreditan Rakyat;
dan/atau
d. bertindak sebagai anggota Dewan Komisaris,

anggota Direksi, Direktur UUS, Pejabat Eksekutif,
atau pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing pada
industri perbankan,
sejak tanggal surat penetapan Bank Indonesia.
4. Jangka waktu larangan terhadap pihak yang ditetapkan

dengan predikat Tidak Lulus sebagaimana dimaksud
dalam angka 3 adalah sebagai berikut:
- Lampiran 3a, untuk PSP Bank Syariah;
- Lampiran 3b …
- Lampiran 3b, untuk anggota Dewan Komisaris,
anggota Direksi dan/atau Pejabat Eksekutif Bank
Syariah, Direktur UUS dan Pejabat Eksekutif UUS,
dan pemimpin Kantor Perwakilan Bank Asing.
5. Dalam hal pihak yang ditetapkan dengan predikat Tidak

Lulus sebagaimana dimaksud dalam angka 3 juga
merupakan pemegang saham pada bank lain, yang
bersangkutan juga wajib mengalihkan kepemilikan
sahamnya pada bank lain tersebut, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. jika bank lain tersebut adalah BUS atau BPRS maka

yang bersangkutan wajib menurunkan kepemilikan
sahamnya menjadi paling banyak 10% (sepuluh
persen), dalam jangka waktu paling lama 6 (enam)
bulan sejak tanggal surat penetapan Tidak Lulus
oleh Bank Indonesia.
Dalam hal tidak dialihkan dalam jangka waktu

dimaksud maka berlaku ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 38 dan Pasal 39 PBI Uji
Kemampuan dan Kepatutan;
b. jika bank lain tersebut adalah Bank Umum

Konvensional maka yang bersangkutan wajib
mengalihkan kepemilikan sahamnya dengan jumlah
saham, jangka waktu, dan tata cara pengalihan
sesuai dengan yang diatur dalam ketentuan
mengenai uji kemampuan dan kepatutan yang
berlaku bagi Bank Umum Konvensional;
c. jika bank lain tersebut adalah Bank Perkreditan

Rakyat maka yang bersangkutan wajib mengalihkan
kepemilikan …
kepemilikan sahamnya dengan jumlah saham,
jangka waktu, dan tata cara pengalihan sesuai
dengan yang diatur dalam ketentuan mengenai uji
kemampuan dan kepatutan yang berlaku bagi Bank
Perkreditan Rakyat.
6. PSP yang ditetapkan dengan predikat Tidak Lulus dan

tidak menurunkan kepemilikan sahamnya menjadi
paling banyak 10% (sepuluh persen) dalam jangka waktu
paling lama 6 (enam) bulan maka dalam jangka waktu
paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak berakhirnya batas
waktu tersebut, yang bersangkutan wajib menyerahkan
surat kuasa menjual saham kepada:
a. pihak yang ditunjuk oleh PSP dengan persetujuan

Bank Indonesia;
b. pihak yang ditunjuk Bank Indonesia; atau
c. Bank Indonesia dengan hak substitusi.
7. Surat kuasa menjual sebagaimana dimaksud dalam

angka 6 dibuat dalam bentuk akta notariil yang paling
kurang memuat:
a. memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk

menjual atau mengalihkan saham kepada pihak
lain;
b. menerima/menyetujui segala keputusan atas

penjualan atau pengalihan saham yang dilakukan
oleh penerima kuasa;
c. membebaskan penerima kuasa atas segala akibat

hukum yang timbul dari penjualan atau pengalihan
saham dimaksud;
d. pemberi …
d. pemberi kuasa tidak akan mencabut surat kuasa
menjual yang telah diberikan kepada penerima
kuasa; dan
e. segala biaya yang timbul dalam rangka pelaksanaan

surat kuasa menjual, menjadi beban pemberi kuasa.
8. Hak PSP yang dinyatakan Tidak Lulus terhadap

pembagian deviden, berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. yang bersangkutan masih berhak menerima

pembagian deviden untuk periode paling lama 6
(enam) bulan sejak tanggal surat penetapan Tidak
Lulus oleh Bank Indonesia tersebut. Dalam hal
pembagian deviden untuk periode tersebut
dilakukan setelah 6 (enam) bulan sejak penetapan
Tidak Lulus maka yang bersangkutan hanya
menerima pembagian deviden setelah
memperhitungkan biaya pelaksanaan surat kuasa
menjual;
b. apabila sampai dengan jangka waktu sebagaimana

dimaksud dalam huruf a terlampaui dan PSP tidak
menurunkan kepemilikan sahamnya atau
menurunkan kepemilikan sahamnya kepada pihak
yang memiliki hubungan keluarga sampai dengan
derajat kedua termasuk kepada kelompok usahanya
maka pembayaran deviden yang diterima paling
banyak sebesar 10% (sepuluh persen), sisanya
ditunda sampai dengan yang bersangkutan
mengalihkan kepemilikan sahamnya sesuai dengan
ketentuan.
9. Dalam …
9. Dalam hal pihak yang ditetapkan dengan predikat Tidak
Lulus sebagaimana dimaksud dalam angka 3 sedang
menjabat sebagai anggota Dewan Komisaris, anggota
Direksi, Direktur UUS dan Pejabat Eksekutif pada bank
lain, UUS lain, dan Kantor Perwakilan Bank Asing lain,
maka berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. jika bank lain tersebut adalah BUS atau BPRS maka

yang bersangkutan berhenti dari jabatannya sebagai
anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi, atau
Pejabat Eksekutif sejak tanggal surat penetapan
Tidak Lulus oleh Bank Indonesia.
BUS atau BPRS lain tersebut wajib menindaklanjuti

pemberhentian anggota Dewan Komisaris, anggota
Direksi, atau Pejabat Eksekutif dalam jangka waktu
paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal
pemberitahuan Bank Indonesia, berupa:
1) melaksanakan RUPS untuk memberhentikan

(pengukuhan) anggota Dewan Komisaris,
anggota Direksi yang ditetapkan dengan predikat
Tidak Lulus; atau
2) menerbitkan surat keputusan pemberhentian

bagi Pejabat Eksekutif yang ditetapkan dengan
predikat Tidak Lulus;
b. jika bank lain tersebut adalah UUS maka yang

bersangkutan berhenti dari jabatannya sebagai
Direktur UUS atau Pejabat Eksekutif UUS sejak
tanggal surat penetapan Tidak Lulus oleh Bank
Indonesia.
Bank …
Bank Umum Konvensional atau kantor cabang dari
suatu bank yang berkedudukan di luar negeri yang
melaksanakan kegiatan usaha secara konvensional
yang memiliki UUS lain tersebut wajib
menindaklanjuti pemberhentian Direktur UUS atau
Pejabat Eksekutif UUS dalam jangka waktu paling
lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal pemberitahuan
Bank Indonesia, berupa:
1) melaksanakan RUPS untuk memberhentikan

Direktur UUS yang ditetapkan dengan predikat
Tidak Lulus; atau
2) menerbitkan surat keputusan pemberhentian

bagi Pejabat Eksekutif UUS yang ditetapkan
dengan predikat Tidak Lulus;
c. jika bank lain tersebut adalah Bank Umum

Konvensional maka tindak lanjut pemberhentian bagi
anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi atau
Pejabat Eksekutif dimaksud mengacu kepada
ketentuan yang mengatur mengenai uji kemampuan
dan kepatutan yang berlaku bagi Bank Umum
Konvensional;
d. jika bank lain tersebut adalah Bank Perkreditan

Rakyat maka tindak lanjut pemberhentian bagi
anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi, atau
Pejabat Eksekutif dimaksud mengacu kepada
ketentuan yang mengatur mengenai uji kemampuan
dan kepatutan yang berlaku bagi Bank Perkreditan
Rakyat.
D. Alamat …
D. Alamat Penyampaian
Penyampaian klarifikasi dan tanggapan dari pihak yang diuji

dalam proses uji kemampuan dan kepatutan, penyampaian
surat pernyataan dan laporan BUS, UUS, BPRS dan Kantor
Perwakilan Bank Asing disampaikan kepada:
1. Departemen Perbankan Syariah, Bank Indonesia, Jl.

M.H. Thamrin No. 2 Jakarta 10350, bagi BUS, UUS,
BPRS dan Kantor Perwakilan Bank Asing yang berkantor
pusat di wilayah kerja Kantor Pusat Bank Indonesia;
atau
2. Kantor Perwakilan Bank Indonesia setempat, bagi BUS,

UUS dan BPRS yang berkantor pusat di luar wilayah
kerja Kantor Pusat Bank Indonesia.
IV. UJI KEMAMPUAN DAN KEPATUTAN TERHADAP PIHAK YANG

SUDAH TIDAK MENJADI PSP ATAU SUDAH TIDAK MENJABAT
SEBAGAI ANGGOTA DEWAN KOMISARIS, ANGGOTA DIREKSI
DAN PEJABAT EKSEKUTIF BANK SYARIAH, DIREKTUR UUS
DAN PEJABAT EKSEKUTIF UUS, DAN PEMIMPIN KANTOR
PERWAKILAN BANK ASING
1. Uji kemampuan dan kepatutan terhadap pihak

sebagaimana dimaksud dalam butir I.3, meliputi pihak
yang pada saat menjadi PSP atau menjabat sebagai
anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat
Eksekutif pada suatu Bank Syariah, Direktur UUS dan
Pejabat Eksekutif UUS, dan pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing, diindikasikan terlibat atau bertanggung
jawab dalam permasalahan integritas, kelayakan
keuangan …
keuangan, reputasi keuangan dan/atau kompetensi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 atau Pasal 29
atau Pasal 49 ayat (3) PBI Uji Kemampuan dan
Kepatutan, namun pada saat dilakukan uji kemampuan
dan kepatutan, yang bersangkutan:
a) telah menjadi pemegang saham bank lain atau

bekerja pada bank lain atau Kantor Perwakilan Bank
Asing lain; atau
b) tidak lagi menjadi pemegang saham bank atau tidak

lagi bekerja pada bank atau Kantor Perwakilan Bank
Asing.
2. Ketentuan mengenai cakupan uji kemampuan dan

kepatutan adalah sebagaimana butir III.A.2 sampai
dengan butir III.A.4.
B. Tata Cara Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Kepatutan
Tata cara pelaksanaan uji kemampuan dan kepatutan

mengacu pada butir III.B.
C. Hasil Uji Kemampuan dan Kepatutan beserta

Konsekuensinya
1. Pihak yang ditetapkan dengan predikat Lulus dan sedang

menjadi pemegang saham bank lain atau bekerja pada
bank lain atau Kantor Perwakilan Bank Asing lain
dinyatakan memenuhi persyaratan untuk tetap menjadi
PSP, anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi dan
Pejabat Eksekutif Bank Syariah, Direktur UUS dan
Pejabat Eksekutif UUS, dan pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing.
2. Pihak …
2. Pihak yang dikategorikan sebagai Pelaku Pembantu dapat
ditetapkan predikat Lulus apabila yang bersangkutan
menyampaikan surat pernyataan yang berisi komitmen
untuk tidak mengulangi tindakan pelanggaran di masa
yang akan datang.
Pelanggaran atas komitmen dimaksud menjadi dasar

untuk dilakukan uji kemampuan dan kepatutan kepada
yang bersangkutan.
3. Pihak yang ditetapkan dengan predikat Tidak Lulus dan

sedang menjadi pemegang saham bank lain atau bekerja
pada bank lain atau Kantor Perwakilan Bank Asing lain
maka berlaku ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
butir III.C.3 sampai dengan III.C.9.
V. LAPORAN RENCANA PERUBAHAN STRUKTUR KELOMPOK

USAHA
Laporan rencana perubahan struktur kelompok usaha

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 PBI Uji Kemampuan dan
Kepatutan mencakup seluruh pihak yang terkait dengan BUS dari
segi pengendalian sampai dengan PSPT.
Contoh pelaporan rencana perubahan struktur kelompok usaha

adalah sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 4. Laporan
rencana perubahan struktur kelompok usaha disampaikan kepada
Bank Indonesia dengan alamat sebagaimana dalam butir III.D.
VI. KETENTUAN …
VI. KETENTUAN LAIN-LAIN
Lampiran 1a sampai dengan Lampiran 4 merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Surat Edaran Bank Indonesia ini.
VII. PENUTUP
Dengan berlakunya Surat Edaran Bank Indonesia ini maka Surat

Edaran Bank Indonesia Nomor 12/6/DPbS tanggal 8 Maret 2010
perihal Uji Kemampuan dan Kepatutan (Fit and Proper Test) Bank
Syariah dan Unit Usaha Syariah, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Surat Edaran Bank Indonesia ini mulai berlaku pada tanggal

12 September 2012.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengumuman

Surat Edaran Bank Indonesia ini dengan penempatannya dalam Berita
Negara Republik Indonesia.
Demikian agar Saudara maklum.
BANK INDONESIA,
EDY SETIADI
KEPALA DEPARTEMEN
PERBANKAN SYARIAH
LAMPIRAN 1
SURAT EDARAN BANK INDONESIA
NOMOR 14/25/DPbS TANGGAL 12 SEPTEMBER 2012
PERIHAL
UJI KEMAMPUAN DAN KEPATUTAN (FIT AND PROPER
TEST) BANK SYARIAH DAN UNIT USAHA SYARIAH
Lampiran 1a
Dokumen Persyaratan Administratif

bagi Calon Pemegang Saham Pengendali Bank Umum Syariah
Perorangan
1. Fotokopi tanda pengenal, dapat berupa Kartu Tanda Penduduk

(KTP) atau paspor dan/atau KITAS (apabila menetap di Indonesia).
2. Daftar Riwayat Hidup, dengan contoh format sesuai dengan
Lampiran 2.
3. Pas foto terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Surat Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPPT).
5. Surat pernyataan bermaterai cukup sebagaimana contoh dalam
Lampiran 1a.2, yang paling kurang memuat bahwa yang
bersangkutan:
a. bersedia untuk mematuhi ketentuan dan peraturan
perundang–undangan yang berlaku khususnya di bidang
perbankan syariah;
b. bersedia untuk melakukan upaya-upaya yang diperlukan
apabila BUS menghadapi kesulitan permodalan maupun
likuiditas dalam menjalankan kegiatan usahanya;
c. tidak pernah melakukan tindakan fraud (penipuan,
penggelapan, dan kecurangan) di bidang perbankan,
keuangan, dan usaha lainnya;
d. tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan Tindak
Pidana Tertentu yang telah diputus oleh pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap (inkracht van
gewisjde) dalam waktu 20 (dua puluh) tahun sebelum tanggal
pengajuan permohonan;
e. tidak tercantum dalam Daftar Tidak Lulus (DTL) yang
ditetapkan oleh Bank Indonesia;
f. tidak pernah dinyatakan pailit dan/atau tidak pernah
menjadi pemegang saham, anggota komisaris atau anggota
direksi yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu
perseroan dinyatakan pailit berdasarkan ketetapan
pengadilan dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir sebelum
tanggal pengajuan permohonan;
g. tidak memiliki kredit/pembiayaan macet dan/atau hutang
jatuh tempo yang bermasalah;
1
Lanjutan Lampiran 1a
h. bukan merupakan pengendali, anggota dewan komisaris

(pengawas), atau anggota direksi (pengurus) dari badan
hukum yang mempunyai kredit/pembiayaan macet dan/atau
hutang jatuh tempo yang bermasalah;
i. tidak melakukan pengalihan kepemilikan saham BUS dalam
jangka waktu tertentu;
j. tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau proses uji
kemampuan dan kepatutan pada suatu bank.
6. Surat pernyataan bermaterai cukup dari calon PSP mengenai
kesediaan untuk memberikan data dan informasi yang terkait
dengan struktur kelompok usaha kepada Bank Indonesia dalam
rangka pengawasan sebagaimana contoh dalam Lampiran 1a.2.
7. Surat pernyataan bermaterai cukup dari calon PSP sebagaimana
contoh dalam Lampiran 1a.2, mengenai sumber dana yang
digunakan dalam rangka kepemilikan BUS:
a. tidak berasal dari pinjaman atau fasilitas pembiayaan dalam
bentuk apapun dari bank dan/atau pihak lain; dan/atau
b. tidak berasal dari dan untuk tujuan pencucian uang (money
laundering).
8. Struktur kelompok usaha yang terkait dengan perorangan sebagai
calon PSP BUS sampai dengan Pemegang Saham Pengendali
Terakhir (PSPT).
9. Rencana bisnis yang dibuat oleh calon PSP terhadap
pengembangan BUS paling kurang untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun ke depan.
2
Lampiran 1a.1
DAFTAR ISIAN
BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP)/PEMEGANG
SAHAM PENGENDALI TERAKHIR (PSPT) BANK UMUM SYARIAH
PERORANGAN
(Gunakan lembar jawaban terpisah apabila halaman yang tersedia

tidak mencukupi)
1. Nama lengkap (termasuk alias)

2. Nama lain (apabila ada)
3. Tempat, tanggal lahir
4. Alamat sesuai bukti identitas diri
5. Alamat domisili/korespondensi
(apabila berbeda dengan alamat
sesuai angka 4)
6. Kualifikasi profesi Saudara dan
periode waktunya. (sebutkan secara
lengkap)
7. Jelaskan profesi/aktivitas bisnis
dan keanggotaan profesi Saudara
dalam dua tahun terakhir. Jelaskan
termasuk nama perusahaan,
bidang usaha, jabatan, asosiasi
profesi yang diikuti dan informasi
lain yang relevan
8. NPWP (bagi WNI) atau yang setara
(bagi WNA)
9. Sebutkan jumlah seluruh harta
Saudara pada akhir Desember
tahun terakhir. (lampirkan copy
dokumen pendukung)
10. Sebutkan jumlah seluruh
kewajiban Saudara pada akhir
Desember tahun terakhir.
(lampirkan copy dokumen
pendukung)
3
Lanjutan Lampiran 1a.1
11. Sebutkan pendapatan atau

penghasilan Saudara dalam 3
dokumen pendukung)
12. Sebutkan pembayaran pajak
dokumen pendukung)
13. Sebutkan perkiraan pendapatan
yang akan diperoleh dalam tahun
berjalan
14. Jelaskan sumber dana yang akan
Saudara gunakan untuk membeli
saham BUS, apakah dari:
• Kekayaan pribadi?
• Pinjaman dalam negeri?
• Pinjaman luar negeri?
• Lainnya?
(Sebutkan sumbernya)
15. Jelaskan perusahaan yang Saudara
miliki (secara langsung dan tidak
langsung/nominee)
16. Jelaskan kewajiban dan
tanggungjawab Saudara pada
perusahaan tersebut
17. Apakah saat ini Saudara
merupakan PSP pada bank lain?
Jelaskan
18. Apakah Saudara saat ini berperan
sebagai PSP pada perusahaan non
bank?
19. Apakah bank lain pada pertanyaan
no. 17 dan atau perusahaan non
bank pada pertanyaan no.18
memiliki hubungan bisnis dengan
BUS yang sahamnya akan Saudara
beli? Jelaskan jenis hubungan
bisnisnya secara detail
4
20. Apakah Saudara berniat membeli

saham tersebut dengan tujuan
untuk investasi jangka panjang
(strategic partner)? Jika tidak,
jelaskan
21. Apakah saat ini Saudara telah
memiliki saham pada BUS yang
sahamnya akan Saudara beli
tersebut (secara langsung maupun
tidak langsung). Jelaskan detail
dengan komposisinya
22. Berapa banyak saham yang yang
akan Saudara beli? Berapa nilai
pembeliannya? Berapa porsinya dari
keseluruhan saham BUS?
Apabila Saudara telah memiliki
saham BUS tersebut sebelumnya,
berapa porsinya jika ditambah
dengan jumlah saham yang akan
Saudara beli saat ini?
23. Bagaimana penggunaan hak suara
Saudara pada BUS tersebut, secara
sendiri-sendiri (Saudara sebagai
individu) ataukah bersama-sama
dengan kelompok usaha/ afiliasi
Saudara?
24. Apakah Saudara pernah dinyatakan
pailit oleh otoritas di Indonesia atau
negara lainnya? Jelaskan secara
spesifik
25. Apakah Saudara pernah diminta
untuk berhenti bekerja, dikenakan
tindakan disiplin/ sanksi oleh
perusahaan atau dikenakan sanksi
larangan untuk menjalankan profesi
Saudara?
26. Apakah pada saat Saudara
mengelola atau memiliki
perusahaan, perusahaan tersebut
pernah dinyatakan pailit oleh
otoritas di Indonesia atau negara
lainnya?
5
27. Apakah Saudara sendiri atau dalam

asosiasi, perusahaan Saudara atau
kelompok usaha Saudara, pernah
dipublikasikan dan atau menjadi
obyek investigasi pihak otoritas
hukum berkaitan dengan
permasalahan pidana dan atau
tindak tercela di bidang keuangan?
28. Apakah Saudara memiliki
perusahaan yang pernah dibekukan
izinnya oleh otoritas di Indonesia
atau negara lain? Jelaskan
29. Apakah Saudara atau perusahaan
Saudara memiliki izin menjalankan
bisnis di Indonesia atau di negara
lain? Jika benar, jelaskan jenis
bidang usaha, berapa lama, dimana?
Apabila terdapat perizinan yang
dibekukan/dibatalkan, jelaskan
secara spesifik
30. Apakah Saudara (sendiri atau dalam
asosiasi), perusahaan Saudara atau
kelompok usaha Saudara pernah
ditolak permohonan perizinannya di
bidang perbankan/keuangan oleh
otoritas di Indonesia atau di negara
lain? Jelaskan secara rinci
31. Apakah Saudara dan atau kelompok
usaha Saudara memiliki rencana
untuk melakukan bisnis lain di
Indonesia atau di negara lain yang
akan berpengaruh terhadap BUS
yang sahamnya akan Saudara beli?
Jelaskan
32. Apakah Saudara (sendiri atau
bersama-sama), perusahaan
Saudara atau kelompok usaha
Saudara pernah gagal memenuhi
kewajiban kepada pihak lain
berdasarkan hukum di Indonesia
atau negara lain (misal pembayaran
pajak, kredit dsb)? Jelaskan
6
33. Apakah aktivitas bisnis Saudara

atau perusahaan Saudara/
kelompok usaha Saudara sedang
atau akan dijamin oleh pihak lain?
Jelaskan
34. Jelaskan apabila terdapat informasi
lain yang dapat memberikan data
sebagai pertimbangan Bank
Indonesia dalam memproses
permohonan Saudara
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa:

1. telah memahami ketentuan yang berkaitan dengan hak dan
kewajiban saya selaku PSP/PSPT sebagaimana diatur dalam
ketentuan yang berlaku.
2. informasi yang diberikan di atas adalah benar, lengkap dan
akurat.
3. akan menginformasikan kepada Bank Indonesia dalam waktu 30
(tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang
signifikan.
4. apabila pernyataan/informasi di atas terbukti tidak benar, maka
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk mengundurkan
diri dari PSP BUS.
(Kota), ...........…
(Tandatangan di atas materai cukup)
(Nama/jabatan)
7
Lampiran 1a.2
SURAT PERNYATAAN
(Calon PSP/Calon PSPT/Calon Pengendali – Perorangan)
Sehubungan dengan surat permohonan No. ... tanggal ... perihal ...
dalam rangka pengambilalihan / pembelian saham 1) PT BUS/BPRS
XYZ, dan memperhatikan Peraturan Bank Indonesia (PBI) No.
14/6/PBI/2012 tentang Uji Kemampuan dan Kepatutan Bank Syariah
dan Unit Usaha Syariah, dengan ini Saya yang bertandatangan di
bawah ini:
Nama :
Alamat :
No. Identitas :
Bertindak selaku calon PSP/calon PSPT/calon Pengendali 1) PT
BUS/BPRS XYZ untuk dan atas nama diri sendiri, menyatakan bahwa
dalam hal Saya mendapatkan persetujuan dari Bank Indonesia sebagai
PSP/PSPT/Pengendali 1) PT BUS/BPRS XYZ, maka Saya:
1. bersedia untuk:
a. mematuhi ketentuan dan peraturan perundang–undangan yang
berlaku khususnya di bidang perbankan syariah;
b. melakukan upaya-upaya yang diperlukan apabila bank
menghadapi kesulitan permodalan maupun likuiditas dalam
menjalankan kegiatan usahanya 2);
c. tidak akan mengalihkan seluruh kepemilikan saham yang Saya
miliki pada PT BUS/BPRS XYZ selama jangka waktu ….. tahun,
tanpa persetujuan dari Bank Indonesia 3);
d. tidak akan melakukan dan/atau mengulangi perbuatan
dan/atau tindakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 PBI
No. 14/6/PBI/2012 tentang Uji Kemampuan dan Kepatutan
Bank Syariah dan Unit Usaha Syariah4) ;
e. memberikan data dan informasi yang terkait dengan struktur
kelompok usaha kepada Bank Indonesia dalam rangka
pengawasan,
dan
8
2. menyatakan bahwa Saya:

a. tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana
tertentu yang telah diputus oleh pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap (inkracht van gewisjde) dalam
waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir sebelum tanggal pengajuan
permohonan dan tidak sedang dalam masa pengenaan sanksi
untuk dilarang menjadi pemegang saham Bank sebagaimana
diatur dalam Peraturan Bank Indonesia mengenai Uji
Kemampuan dan Kepatutan Bank Syariah dan Unit Usaha
Syariah;
b. tidak pernah melakukan tindakan fraud (penipuan, penggelapan,
dan kecurangan) di bidang perbankan, keuangan, dan usaha
lainnya;
c. tidak pernah dinyatakan pailit dan/atau tidak pernah menjadi
pemegang saham, anggota komisaris atau anggota direksi yang
dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perseroan dinyatakan
pailit berdasarkan ketetapan pengadilan dalam waktu 5 (lima)
tahun sebelum tanggal pengajuan permohonan;
d. tidak memiliki kredit macet 5) dan/atau hutang jatuh tempo yang
bermasalah;
e. bukan merupakan pengendali, anggota dewan komisaris
(pengawas), atau anggota direksi (pengurus) dari badan hukum
yang mempunyai kredit/pembiayaan macet dan/atau hutang
f. tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau proses uji
kemampuan dan kepatutan pada suatu bank;
g. memperoleh sumber dana yang digunakan dalam rangka
kepemilikan BUS/BPRS:
- tidak berasal dari pinjaman atau fasilitas pembiayaan dalam
- tidak berasal dari dan untuk tujuan pencucian uang (money
laundering).
9
Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan di atas terbukti tidak

benar, maka Saya bersedia mengalihkan kepemilikan saham pada PT
BUS/BPRS XYZ sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
PBI No. 14/6/PBI/2012 tentang Uji Kemampuan dan Kepatutan Bank
Syariah dan Unit Usaha Syariah.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
(….Kota….), (….tanggal…..)
Materai Cukup
(….Nama Calon PSP/Calon PSPT/Calon Pengendali…….) 1)
1) coret yang tidak perlu.

2) hanya untuk calon PSP Perorangan dan calon PSPT Perorangan.
3) bersifat optional , apabila menurut Bank Indonesia diperlukan.
4) hanya diberlakukan bagi calon PSP/calon PSPT/calon Pengendali yang pernah
memiliki predikat Tidak Lulus dalam uji kemampuan dan kepatutan dan telah
menjalani masa sanksi sebagaimana dimaksud Pasal 36 ayat (1), Pasal 41 ayat
(4) huruf a dan Pasal 41 ayat (5) PBI No.14/6/PBI/2012.
5) dilampiri dengan dokumen pendukung berupa hasil pengecekan Sistem Informasi
Debitur.
10
Lampiran 1b

Badan Hukum
1. Akta pendirian badan hukum yang memuat anggaran dasar

berikut perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari
instansi berwenang, termasuk bagi badan hukum asing sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di negara asal badan hukum
tersebut.
2. Dokumen identitas seluruh anggota dewan komisaris dan
anggota direksi masing–masing badan hukum:
a. fotokopi tanda pengenal, dapat berupa KTP atau paspor
dan/atau KITAS (apabila menetap di Indonesia);
b. Daftar Riwayat Hidup, dengan contoh format sesuai dengan
Lampiran 2;
c. pas foto terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Surat pernyataan bermaterai cukup, sebagai berikut:
a. surat pernyataan badan hukum yang diwakili oleh pejabat
yang berwenang sesuai dengan anggaran dasar
sebagaimana contoh dalam Lampiran 1b.2, yang paling
kurang memuat bahwa yang bersangkutan:
1) bersedia untuk mematuhi ketentuan dan peraturan
perundang–undangan yang berlaku khususnya di
bidang perbankan syariah;
2) bersedia untuk melakukan upaya-upaya yang
diperlukan apabila BUS menghadapi kesulitan
permodalan maupun likuiditas dalam menjalankan
kegiatan usahanya;
3) tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan
Tindak Pidana Tertentu yang telah diputus oleh
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap (inkracht van gewisjde) dalam waktu 20 (dua
puluh) tahun sebelum tanggal pengajuan permohonan;
1
Lanjutan Lampiran 1b
4) tidak pernah dinyatakan pailit dan/atau tidak pernah

menjadi pemegang saham, anggota komisaris atau
menyebabkan suatu perseroan dinyatakan pailit
berdasarkan ketetapan pengadilan dalam waktu 5
(lima) tahun terakhir sebelum tanggal pengajuan
permohonan;
5) tidak memiliki kredit/pembiayaan macet dan/atau
6) bukan merupakan pengendali, anggota dewan
komisaris (pengawas), atau anggota direksi (pengurus)
dari badan hukum yang mempunyai
kredit/pembiayaan macet dan/atau hutang jatuh
tempo yang bermasalah;
7) tidak melakukan pengalihan kepemilikan saham pada
BUS dalam jangka waktu tertentu;
8) tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau
proses uji kemampuan dan kepatutan pada suatu
bank;
9) sumber dana yang digunakan dalam rangka
kepemilikan BUS:
a) tidak berasal dari pinjaman atau fasilitas
pembiayaan dalam bentuk apapun dari bank
dan/atau pihak lain; dan/atau
b) tidak berasal dari dana untuk tujuan pencucian
uang (money laundering).
b. Surat pernyataan dari masing–masing anggota dewan
komisaris dan masing-masing anggota direksi badan
hukum dimaksud sebagaimana contoh dalam Lampiran
1b.3, yang paling kurang memuat bahwa yang
bersangkutan:
perundang-undangan yang berlaku khususnya di
2) tidak pernah melakukan tindakan fraud (penipuan,
2

4) tidak tercantum dalam Daftar Tidak Lulus (DTL) yang
permohonan;
bank;
c. Surat pernyataan dari Pemegang Saham Pengendali
Terakhir (PSPT) sebagaimana contoh dalam Lampiran 1b.2,
yaitu:
1) dalam hal PSPT adalah perorangan, berupa surat
pernyataan sebagaimana dimaksud pada butir a.1)
sampai dengan butir a.8);
2) dalam hal PSPT yang ditetapkan oleh Bank Indonesia
adalah badan hukum maka surat pernyataan
sebagaimana dimaksud pada butir a.1) sampai dengan
butir a.8), diwakili oleh pejabat yang berwenang
mewakili badan hukum sesuai dengan anggaran
dasarnya, atau
3
3) dalam hal PSPT adalah pemerintah negara lain dan

hukum di negara yang bersangkutan tidak
memperbolehkan PSPT tersebut memberikan data dan
dokumen, Bank Indonesia menetapkan PSPT lain yang
secara langsung dikendalikan oleh Pemerintah negara
lain tersebut berdasarkan dokumen pendukung yang
sah.
Yang dimaksud dengan PSPT lain yang dikendalikan
secara langsung oleh pemerintah negara lain adalah
PSPT yang telah mendapatkan penunjukan dari
pemerintah berdasarkan dokumen pendukung yang
sah.
Yang dimaksud dengan dokumen pendukung yang sah
antara lain berupa pernyataan dari pemerintah negara
lain tersebut yang memuat:
a) penegasan antara lain bahwa hukum dari negara

tersebut melarang pemerintah atau badan hukum
yang dikendalikan secara langsung oleh
pemerintah untuk memberikan data dan
dokumen;
b) penunjukan badan hukum lain yang dikendalikan
pemerintah sebagai PSPT untuk dilakukan uji
kemampuan dan kepatutan;
4. Daftar pemegang saham dan jumlah nominal masing-masing
pemilik.
5. Rekomendasi dari otoritas yang berwenang di negara asal bagi
badan hukum asing.
contoh dalam Lampiran 1b.2 mengenai kesediaan untuk
memberikan data dan informasi yang terkait dengan struktur
pengawasan.
7. Struktur kelompok usaha yang terkait dengan badan hukum
sebagai calon PSP BUS sampai dengan PSPT.
8. Laporan keuangan badan hukum yang telah diaudit oleh
akuntan publik dengan posisi paling lama 6 (enam) bulan
terakhir.
4
9. Analisis kemampuan keuangan calon PSP saat ini beserta

proyeksinya paling kurang untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun ke
depan yang disusun oleh konsultan independen.
pengembangan BUS paling kurang untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun ke depan.
5
Lampiran 1b.1
DAFTAR ISIAN
BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP)/PEMEGANG
SAHAM PENGENDALI TERAKHIR (PSPT) BANK UMUM SYARIAH
BADAN HUKUM
tidak mencukupi)
1. Nama perusahaan dan
alamat lengkap:
2. Nama lengkap (pihak yang
mewakili perusahaan):
Jabatan dalam perusahaan:
tanggungjawab Saudara
sebagai pihak yang mewakili
perusahaan:
4. Tempat dan tanggal
perusahaan didirikan:
5. Lembaga Pengawas/
Regulator perusahaan
Saudara:
Nama Lembaga :
Alamat :
Web Site :
Apakah otoritas pengawas
perusahaan Saudara
bersedia menerima konsep
consolidated supervision
bersama Bank Indonesia?
6. Bisnis utama perusahaan
saat ini dan sesuai anggaran
dasar perusahaan:
7. Apakah saat ini perusahaan
Saudara merupakan PSP
pada bank lain?
Jelaskan.
6
Lanjutan Lampiran 1b.1

Saudara berperan sebagai
PSP pada perusahaan non
bank?
Jelaskan.
9. Apakah perusahaan pada
pertanyaan no.8 memiliki
hubungan bisnis dengan
BUS yang akan diambil alih
atau dengan bank pada
pertanyaan no.7?
Jelaskan.
10. Apakah perusahaan Saudara
bermaksud menjadi
pengendali/ sebagai PSP
dengan tujuan investasi
jangka panjang (strategic
partner)?
Jika Ya, jelaskan program
Saudara.
Saudara telah memiliki
saham BUS yang akan
diambil alih (secara langsung
maupun tidak
langsung/nominee)?
Jika Ya, jelaskan
komposisinya secara rinci
dan jelaskan pencatatan
nominee atas nama siapa,
jelaskan alasannya.
12. Uraikan secara rinci, besar
nominal/prosentase
kepemilikan yang akan
diambil alih oleh perusahaan
Saudara dan kelompok
bisnis Saudara.
7
13. Jelaskan penggunaan hak

suara perusahaan Saudara
pada BUS yang akan diambil
alih: Apakah digunakan
secara sendiri-sendiri
(perusahaan Saudara secara
independen) atau bersama-
sama dengan kelompok
bisnis Saudara sebagai satu
kesatuan?
14. Sebutkan nama dan jabatan
“key person” pada
perusahaan Saudara.
Khusus pengendali, jelaskan
informasi rinci meliputi
kebangsaan, kualifikasi
akademis dan profesi, serta
pekerjaan dalam 5 (lima)
tahun terakhir.
15. Informasikan secara rinci
seluruh daftar pemegang
saham pada perusahaan
Saudara dan jelaskan PSP-
nya.
Saudara telah
mengendalikan secara
langsung maupun tidak
langsung BUS yang akan
diambil alih?
Jika Ya, jelaskan.
pernah dipublikasikan atau
menjadi obyek investigasi
pihak berwenang di
Indonesia atau negara lain
dalam perkara pidana atau
tindak tercela lain di bidang
keuangan?
Jika Ya, jelaskan, termasuk
hasil akhir penyelesaiannya.
8

menjadi pengendali pada
perusahaan lain yang izin
usahanya pernah dicabut
atau direkomendasikan
untuk dicabut oleh otoritas
di Indonesia atau negara
lain:
Jika Ya, jelaskan.
atau kelompok usaha
Saudara memiliki izin untuk
menjalankan bisnis di
Indonesia atau di negara lain
dan kemudian
dibekukan/dibatalkan
izinnya?
Jika Ya, jelaskan.
atau kelompok bisnis
Saudara pernah ditolak
permohonan perizinannya di
bidang perbankan/keuangan
oleh otoritas di Indonesia
atau di negara lain?
Jika Ya, jelaskan.
21. Apakah Saudara dan atau
kelompok bisnis Saudara
memiliki rencana untuk
melakukan bisnis lain di
yang akan berpengaruh
terhadap bank yang akan
diambil alih?
Jika Ya, jelaskan.
9

Saudara pernah gagal
memenuhi kewajiban
(pembayaran pajak,
kredit/pembiayaan dsb.)
kepada pihak lain
berdasarkan hukum di
Indonesia atau negara lain?
Jika Ya, jelaskan.
23. Apakah kegiatan perusahaan
Saudara/perusahaan lainnya
dalam kelompok bisnis
Saudara dijamin atau
diekspektasikan akan
dijamin oleh pihak lain?
Jika Ya, jelaskan oleh siapa
dan bagaimana penjaminan
itu akan dilaksanakan.
24. Jelaskan sumber dana yang
akan digunakan perusahaan
Saudara untuk mengambil
alih BUS (jawaban wajib
disertai dengan dokumen
pendukung).
25. Jelaskan alasan/informasi
lain yang dapat memperkuat
pertimbangan Bank
permohonan
pengambilalihan BUS oleh
perusahaan Saudara
(disertai dengan bukti
pendukung).
10

1. telah memahami ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan
hak dan kewajiban saya selaku PSP/PSPT sebagaimana diatur
dalam ketentuan yang berlaku.
akurat.
3. akan menginformasikan kepada Bank Indonesia dalam waktu 30
(tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang
signifikan.
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk mengundurkan
diri dari PSP BUS.
(Kota), ..........................
Nama & Jabatan: _________________________________________________
Nama Perusahaan yang diwakili : _________________________________
Dasar hukum untuk mewakili : ___________________________________
Catatan:
1. Termasuk ditandatangani oleh PSPT badan hukum.

2. Saudara diperkenankan untuk menggunakan lembar jawaban terpisah jika
kolom yang tersedia tidak mencukupi (sebagai satu kesatuan).
11
Lampiran 1b.2
---------------------KOP SURAT------------------------
SURAT PERNYATAAN
(Calon PSP/ Calon PSPT/Calon Pengendali – Badan Hukum)
dalam rangka pengambilalihan / pembeli saham 1) PT BUS/BPRS
14/6/PBI/2012 tentang Uji Kemampuan dan Kepatutan Bank
Syariah dan Unit Usaha Syariah, dengan ini kami yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
No. Identitas :
Jabatan :
bertindak untuk dan atas nama PT. Bank / Perusahaan...... selaku
calon PSP/calon PSPT/calon Pengendali 1) PT BUS/BPRS XYZ,
menyatakan bahwa dalam hal kami mendapatkan persetujuan dari
Bank Indonesia sebagai calon PSP/calon PSPT/calon Pengendali 1) PT
BUS/BPRS XYZ, maka kami:
1. bersedia untuk:
a. mematuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku khususnya di bidang perbankan syariah;
b. melakukan upaya-upaya yang diperlukan apabila bank
menghadapi kesulitan permodalan maupun likuiditas dalam
menjalankan kegiatan usahanya;
c. tidak akan mengalihkan seluruh kepemilikan saham yang
kami miliki pada PT BUS/BPRS XYZ selama jangka waktu …..
tahun, tanpa persetujuan dari Bank Indonesia 2);
d. tidak akan melakukan dan/atau mengulangi perbuatan
Bank Syariah dan Unit Usaha Syariah 3);
e. memberikan data dan informasi yang terkait dengan struktur
pengawasan;
dan
12
2. menyatakan bahwa kami:

a. tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan tindak
pidana tertentu yang telah diputus oleh pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap (inkracht van gewisjde)
dalam waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir sebelum tanggal
b. tidak tercantum dalam Daftar Tidak Lulus (DTL) yang
d. tidak pernah dinyatakan pailit berdasarkan ketetapan
pengadilan dalam waktu 5 (lima) tahun sebelum tanggal
e. tidak memiliki kredit macet 4) dan/atau hutang bermasalah;
f. bukan merupakan pengendali, anggota dewan komisaris
g. tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau proses uji
h. memperoleh sumber dana yang digunakan dalam rangka
kepemilikan BUS/BPRS:
- tidak berasal dari pinjaman atau fasilitas pembiayaan dalam
- tidak berasal dari dan untuk tujuan pencucian uang (money
laundering).
benar, maka kami bersedia mengalihkan kepemilikan saham pada PT
PBI No. 14/6/PBI/2012 tentang Uji Kemampuan dan Kepatutan
Bank Syariah dan Unit Usaha Syariah.
13
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran

dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Materai Cukup
(….Nama Calon PSP/calon PSPT/Pengendali …….) 1)
PT Bank/ Perusahaan ………..

2) bersifat optional , apabila menurut Bank Indonesia diperlukan.
3) hanya diberlakukan bagi calon PSP/calon PSPT/calon Pengendali yang pernah
memiliki predikat Tidak Lulus dalam uji kemampuan dan kepatutan dan telah
menjalani masa sanksi sebagaimana dimaksud Pasal 36 ayat (1), Pasal 41 ayat
(4) huruf a dan Pasal 41 ayat (5) PBI No.14/6/PBI/2012.
4) dilampiri dengan dokumen pendukung berupa hasil pengecekan Sistem
Informasi Debitur.
14
Lampiran 1b.3
---------------------KOP SURAT------------------------
SURAT PERNYATAAN
(Pernyataan Pribadi Anggota Dewan Komisaris dan Anggota
Direksi dari PSP Badan Hukum)
dalam rangka pengambilalihan / pembelian saham 1) PT BUS/BPRS
Syariah dan Unit Usaha Syariah, dengan ini Saya yang
Nama :
Alamat :
No. Identitas :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, menyatakan bahwa
dalam hal PT. Bank / Perusahaan........ mendapatkan persetujuan
dari Bank Indonesia sebagai calon PSP PT BUS/BPRS XYZ, maka
Saya:
1. bersedia untuk:
a. mematuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku khususnya di bidang perbankan syariah;
b. tidak akan melakukan dan/atau mengulangi perbuatan
Bank Syariah dan Unit Usaha Syariah 2);
dan
2. menyatakan bahwa Saya:
a. tidak pernah melakukan tindakan fraud (penipuan,
b. tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan tindak
pidana tertentu yang telah diputus oleh pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap (inkracht van gewisjde)
dalam waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir sebelum tanggal
15
c. tidak pernah dinyatakan pailit dan/atau tidak pernah menjadi

pemegang saham, anggota direksi atau komisaris yang
dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perseroan
dinyatakan pailit berdasarkan ketetapan pengadilan dalam
waktu 5 (lima) tahun sebelum tanggal pengajuan permohonan;
d. tidak tercantum dalam Daftar Tidak Lulus (DTL) yang
e. tidak memiliki kredit macet 3) dan/atau hutang jatuh tempo
yang bermasalah;
g. tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau proses uji
benar, maka Saya bersedia untuk mematuhi perintah Bank
Indonesia sebagai tindaklanjut atas ketidakbenaran penyataan Saya
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran
Materai Cukup
(….Nama Anggota Dewan Komisaris/Anggota Direksi)1)

PT Bank/ Perusahaan ………..

2) hanya diberlakukan bagi anggota Dewan Komisaris/anggota Direksi yang
pernah memiliki predikat Tidak Lulus dalam uji kemampuan dan kepatutan dan
telah menjalani masa sanksi sebagaimana dimaksud Pasal 36 ayat (1), Pasal
41 ayat (4) huruf a dan Pasal 41 ayat (5) PBI No. 14/6/PBI/2012.
3) dilampiri dengan dokumen pendukung berupa hasil pengecekan Sistem
Informasi Debitur.
16
Lampiran 1c

Pemerintah (Pusat atau Daerah)
1. Surat keterangan yang mencantumkan nama pejabat yang

berwenang mewakili pemerintah, dilampiri dengan:
a. pas photo 1 (satu) bulan terakhir ukuran 4 x 6 cm dari
pejabat yang berwenang mewakili pemerintah;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor yang
masih berlaku dari pejabat yang berwenang mewakili
pemerintah.
2. Surat keterangan atau dokumen yang menjelaskan sumber
dana dalam rangka kepemilikan BUS.
3. Surat pernyataan yang menyatakan pemerintah bersedia untuk
mengatasi kesulitan permodalan maupun likuiditas yang
dihadapi BUS dalam menjalankan kegiatan usahanya
sebagaimana contoh dalam Lampiran 1c.2 yang ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang mewakili pemerintah.
1
Lampiran 1c.1
DAFTAR ISIAN
BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP)

BANK UMUM SYARIAH PEMERINTAH (PUSAT ATAU DAERAH)
tidak mencukupi)
1. Nama pemerintah dan
alamat lengkap

mewakili pemerintah)
Jabatan dalam pemerintah

pemerintah
4. Jelaskan perusahaan atau

bisnis yang Saudara dan
keluarga Saudara miliki
5. Apakah saat ini pemerintah

bank?
Jelaskan.
6. Apakah pemerintah Saudara

bermaksud menjadi
partner)?

Saudara.
2
Lanjutan Lampiran 1c.1
7. Sebutkan nama kepala

pemerintah Saudara.
8. Jelaskan perusahaan atau
bisnis yang dimiliki oleh
kepala pemerintah dan
keluarganya
9. Apakah pemerintah Saudara
pemerintah Saudara pernah
gagal memenuhi kewajiban
(pembayaran pajak,
kepada pihak lain
Jika Ya, jelaskan.

akan digunakan pemerintah
alih BUS (jawaban wajib
pendukung).

pertimbangan Bank
permohonan
pengambilalihan BUS oleh
pemerintah Saudara (disertai
dengan bukti pendukung).

akurat.
3
Lanjutan Lampiran 1c.1
3. akan menginformasikan kepada Bank Indonesia dalam waktu

30 (tiga puluh) hari apabila terdapat perubahan informasi yang
signifikan.
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sanggup untuk
mengundurkan diri dari PSP BUS.
(Kota), ..........................
Nama & Jabatan: _________________________________________________
Nama pemerintah yang diwakili : _________________________________
Catatan:
Saudara diperkenankan untuk menggunakan lembar jawaban terpisah jika kolom
yang tersedia tidak mencukupi (sebagai satu kesatuan).
4
Lampiran 1c.2
---------------------KOP SURAT------------------------
SURAT PERNYATAAN
(Calon PSP/ Calon PSPT/Calon Pengendali – Pemerintah)
dalam rangka pengambilalihan / pembeli saham 1) PT BUS/BPRS
Syariah dan Unit Usaha Syariah, dengan ini kami yang
Nama :
Alamat :
No. Identitas :
Jabatan :
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah...... selaku calon
PSP/calon PSPT/calon Pengendali 1) PT BUS/BPRS XYZ,
menyatakan bahwa dalam hal kami mendapatkan persetujuan dari
Bank Indonesia sebagai calon PSP/calon PSPT/calon Pengendali 1) PT
BUS/BPRS XYZ, maka kami bersedia untuk mengatasi kesulitan
modal maupun likuiditas BUS/BPRS.
benar, maka kami bersedia mengalihkan kepemilikan saham pada PT
PBI No. 14/6/PBI/2012 tentang Uji Kemampuan dan Kepatutan
Bank Syariah dan Unit Usaha Syariah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran
Materai Cukup
(….Nama Calon PSP/calon PSPT/Pengendali …….) 1)
Pemerintah………..
5
Lampiran 1d

bagi Calon Pemegang Saham Pengendali
Bank Pembiayaan Rakyat Syariah - Perorangan
1. Fotokopi tanda pengenal, dapat berupa Kartu Tanda Penduduk

(KTP).
Lampiran 2.
3. Pas photo terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Surat Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPPT).
5. Surat pernyataan bermaterai cukup sebagaimana contoh dalam
Lampiran 1a.2, yang paling kurang memuat bahwa yang
bersangkutan:
perbankan syariah;
b. bersedia untuk melakukan upaya-upaya yang diperlukan
apabila BPRS menghadapi kesulitan permodalan maupun
likuiditas dalam menjalankan kegiatan usahanya;
d. tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan Tindak
gewisjde) dalam waktu 20 (dua puluh) tahun sebelum
e. tidak tercantum dalam Daftar Tidak Lulus (DTL) yang
f. tidak pernah dinyatakan pailit dan/atau tidak pernah
menjadi pemegang saham, anggota komisaris atau anggota
direksi yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu
perseroan dinyatakan pailit berdasarkan ketetapan
pengadilan dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir sebelum
g. tidak memiliki kredit/pembiayaan macet dan/atau hutang
1
Lanjutan Lampiran 1d
h. bukan merupakan pengendali, anggota dewan komisaris

hukum yang mempunyai kredit/pembiayaan macet
dan/atau hutang jatuh tempo yang bermasalah;
i. tidak melakukan pengalihan kepemilikan saham pada
BPRS dalam jangka waktu tertentu;
6. Surat pernyataan bermaterai cukup dari calon PSP mengenai
kesediaan untuk memberikan data dan informasi yang terkait
dengan struktur kelompok usaha kepada Bank Indonesia dalam
rangka pengawasan sebagaimana contoh dalam Lampiran 1a.2.
contoh dalam Lampiran 1a.2, mengenai sumber dana yang
digunakan dalam rangka kepemilikan BPRS:
a. tidak berasal dari pinjaman atau fasilitas pembiayaan
dalam bentuk apapun dari bank dan/atau pihak lain;
dan/atau
b. tidak berasal dari dan untuk tujuan pencucian uang
(money laundering).
8. Struktur kelompok usaha yang terkait dengan perorangan
sebagai calon PSP BPRS sampai dengan Pemegang Saham
Pengendali Terakhir (PSPT).
pengembangan BPRS paling kurang untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun ke depan.
2
Lampiran 1d.1
DAFTAR ISIAN
BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP)/
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI TERAKHIR (PSPT)
BANK PEMBIAYAAN RAKYAT SYARIAH
PERORANGAN

tidak mencukupi)
1. Nama lengkap (termasuk alias)

2. Nama lain (apabila ada)
3. Tempat, tanggal lahir
4. Alamat sesuai bukti identitas diri
5. Alamat domisili/korespondensi
(apabila berbeda dengan alamat
sesuai angka 4)
6. Kualifikasi profesi Saudara dan
periode waktunya. (sebutkan
secara lengkap)
7. Jelaskan profesi/aktivitas bisnis
dan keanggotaan profesi Saudara
dalam dua tahun terakhir.
Jelaskan termasuk nama
perusahaan, bidang usaha,
jabatan, asosiasi profesi yang
diikuti dan informasi lain yang
relevan.
8. NPWP.
9. Sebutkan jumlah seluruh harta
Saudara pada akhir Desember
dokumen pendukung)
10. Sebutkan jumlah seluruh
kewajiban Saudara pada akhir
Desember tahun terakhir.
(lampirkan copy dokumen
pendukung)
3
Lanjutan Lampiran 1d.1
11. Sebutkan pendapatan atau

dokumen pendukung)
12. Sebutkan pembayaran pajak
dokumen pendukung)
13. Sebutkan perkiraan pendapatan
yang akan diperoleh dalam tahun
berjalan.
14. Jelaskan sumber dana yang akan
Saudara gunakan untuk membeli
saham BPRS, apakah dari:
• Kekayaan pribadi?
• Pinjaman dalam negeri?
• Pinjaman luar negeri?
• Lainnya?
(Sebutkan sumbernya)
15. Jelaskan perusahaan yang
Saudara miliki (secara langsung
dan tidak langsung/nominee).
tanggungjawab Saudara pada
perusahaan tersebut.
17. Apakah saat ini Saudara
merupakan PSP pada bank lain?
Jelaskan
18. Apakah Saudara saat ini
berperan sebagai PSP pada
perusahaan non bank?
19. Apakah bank lain pada
pertanyaan no. 17 dan atau
perusahaan non bank pada
hubungan bisnis dengan BPRS
yang sahamnya akan Saudara
beli? Jelaskan jenis hubungan
bisnisnya secara detail.
4
20. Apakah Saudara berniat membeli
saham tersebut dengan tujuan
untuk investasi jangka panjang
(strategic partner)? Jika tidak,
jelaskan.
21. Apakah saat ini Saudara telah
memiliki saham pada BPRS yang
sahamnya akan Saudara beli
tersebut (secara langsung
maupun tidak langsung).
Jelaskan detail dengan
komposisinya.
22. Berapa banyak saham yang yang
akan Saudara beli? Berapa nilai
pembeliannya? Berapa porsinya
dari keseluruhan saham BPRS?
Apabila Saudara telah memiliki
saham BPRS tersebut
sebelumnya, berapa porsinya jika
ditambah dengan jumlah saham
yang akan Saudara beli saat ini?
23. Bagaimana penggunaan hak
suara Saudara pada BPRS
tersebut, secara sendiri-sendiri
(Saudara sebagai individu)
ataukah bersama-sama dengan
kelompok usaha/ afiliasi
Saudara?
24. Apakah Saudara pernah
dinyatakan pailit oleh otoritas di
Indonesia atau negara lainnya?
Jelaskan secara spesifik.
25. Apakah Saudara pernah diminta
untuk berhenti bekerja,
dikenakan tindakan disiplin/
sanksi oleh perusahaan atau
dikenakan sanksi larangan
untuk menjalankan profesi
Saudara?
5
26. Apakah pada saat Saudara

mengelola atau memiliki
perusahaan, perusahaan
tersebut pernah dinyatakan pailit
oleh otoritas di Indonesia atau
negara lainnya?
27. Apakah Saudara sendiri atau
dalam asosiasi, perusahaan
Saudara, pernah dipublikasikan
dan atau menjadi obyek
investigasi pihak otoritas hukum
berkaitan dengan permasalahan
pidana dan atau tindak tercela di
bidang keuangan?
28. Apakah Saudara memiliki
perusahaan yang pernah
dibekukan izinnya oleh otoritas
di Indonesia atau negara lain?
Jelaskan.
29. Apakah Saudara atau
perusahaan Saudara memiliki
izin menjalankan bisnis di
Indonesia atau di negara lain?
Jika benar, jelaskan jenis bidang
usaha, berapa lama, dimana?
Apabila terdapat perizinan yang
dibekukan/dibatalkan, jelaskan
secara spesifik.
dalam asosiasi), perusahaan
oleh otoritas di Indonesia atau di
negara lain? Jelaskan secara
rinci.
6

kelompok usaha Saudara
yang akan berpengaruh terhadap
BPRS yang sahamnya akan
Saudara beli? Jelaskan.
bersama-sama), perusahaan
Saudara pernah gagal memenuhi
kewajiban kepada pihak lain
berdasarkan hukum di Indonesia
atau negara lain (misal
pembayaran pajak, kredit dsb)?
Jelaskan.
33. Apakah aktivitas bisnis Saudara
atau perusahaan Saudara/
kelompok usaha Saudara sedang
atau akan dijamin oleh pihak
lain? Jelaskan.
34. Jelaskan apabila terdapat
informasi lain yang dapat
memberikan data sebagai
pertimbangan Bank Indonesia
dalam memproses permohonan
Saudara.

akurat.
signifikan.
7

mengundurkan diri dari PSP BPRS.
(Kota), ...........…
(Nama/jabatan)
8
Lampiran 1e

Bank Pembiayaan Rakyat Syariah - Badan Hukum
1. Akta pendirian badan hukum yang memuat anggaran dasar

berikut perubahannya yang telah mendapat pengesahan dari
instansi berwenang, termasuk bagi badan hukum asing sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di negara asal badan hukum
tersebut.
2. Dokumen identitas seluruh anggota dewan komisaris dan
anggota direksi masing–masing badan hukum:
a. fotokopi tanda pengenal, dapat berupa KTP;
b. Daftar Riwayat Hidup, dengan contoh format sesuai dengan
Lampiran 2;
c. pas photo terakhir ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua)
lembar.
3. Surat pernyataan bermaterai cukup, sebagai berikut:
a. surat pernyataan badan hukum yang diwakili oleh pejabat
yang berwenang sesuai dengan anggaran dasar
sebagaimana contoh dalam Lampiran 1b.2, yang paling
kurang memuat bahwa yang bersangkutan:
2) bersedia untuk melakukan upaya-upaya yang
diperlukan apabila BPRS menghadapi kesulitan
permodalan maupun likuiditas dalam menjalankan
kegiatan usahanya;
1
Lanjutan Lampiran 1e

permohonan;
7) tidak melakukan pengalihan kepemilikan saham pada
BPRS dalam jangka waktu tertentu;
bank;
9) sumber dana yang digunakan dalam rangka
kepemilikan BPRS:
a) tidak berasal dari pinjaman atau fasilitas
pembiayaan dalam bentuk apapun dari bank
dan/atau pihak lain; dan/atau
b) tidak berasal dari dan untuk tujuan pencucian
uang (money laundering);
b. surat pernyataan dari masing–masing anggota dewan
komisaris dan masing-masing anggota direksi badan
hukum dimaksud sebagaimana contoh dalam Lampiran
1b.3, yang paling kurang memuat bahwa yang
bersangkutan:
2) tidak pernah melakukan tindakan fraud (penipuan,
2

pengadilan yang telah mempunyai keku atan hukum
4) tidak tercantum dalam Daftar Tidak Lulus (DTL) yang
permohonan;
bank;
c. surat pernyataan dari Pemegang Saham Pengendali
Terakhir (PSPT) sebagaimana contoh dalam Lampiran 1b.2,
yaitu:
1) dalam hal PSPT adalah perorangan, berupa surat
pernyataan sebagaimana dimaksud pada butir a.1)
sampai dengan butir a.8);
2) dalam hal PSPT yang ditetapkan oleh Bank Indonesia
adalah badan hukum maka surat pernyataan
sebagaimana dimaksud pada butir a.1) sampai dengan
butir a.8), diwakili oleh pejabat yang berwenang
mewakili badan hukum sesuai dengan anggaran
dasarnya;
3
4. Daftar pemegang saham dan jumlah nominal masing-masing

pemilik.
contoh dalam Lampiran 1b.2 mengenai kesediaan untuk
memberikan data dan informasi yang terkait dengan struktur
pengawasan.
6. Struktur kelompok usaha yang terkait dengan badan hukum
sebagai calon PSP BPRS sampai dengan PSPT.
7. Laporan keuangan badan hukum yang telah diaudit oleh
akuntan publik dengan posisi paling lama 6 (enam) bulan
terakhir.
8. Analisis kemampuan keuangan calon PSP saat ini beserta
proyeksinya paling kurang untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun ke
depan yang disusun oleh konsultan independen.
pengembangan BPRS paling kurang untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun ke depan.
4
Lampiran 1e.1
DAFTAR ISIAN
BAGI CALON PEMEGANG SAHAM PENGENDALI (PSP)/
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI TERAKHIR (PSPT)
BANK PEMBIAYAAN RAKYAT SYARIAH
BADAN HUKUM
tidak mencukupi)
1. Nama perusahaan dan
alamat lengkap:
mewakili perusahaan):
Jabatan dalam perusahaan :
perusahaan:
4. Tempat dan tanggal
perusahaan didirikan:
5. Lembaga Pengawas/
Regulator perusahaan
Saudara:
Nama Lembaga :
Alamat :
Web Site :
Apakah otoritas pengawas
perusahaan Saudara
bersedia menerima konsep
consolidated supervision
bersama Bank Indonesia?
6. Bisnis utama perusahaan
saat ini dan sesuai anggaran
dasar perusahaan:
Saudara merupakan PSP
pada bank lain?
Jelaskan.
bank?
Jelaskan.
5
Lanjutan Lampiran 1e.1
9. Apakah perusahaan pada

hubungan bisnis dengan
BPRS yang akan diambil alih
atau dengan bank pada
pertanyaan no.7?
Jelaskan.
bermaksud menjadi
partner)?
Saudara.
Saudara telah memiliki
saham BPRS yang akan
diambil alih (secara langsung
maupun tidak
langsung/nominee)?
Jika Ya, jelaskan
komposisinya secara rinci
dan jelaskan pencatatan
nominee atas nama siapa,
jelaskan alasannya.
12. Uraikan secara rinci, besar
nominal/prosentase
kepemilikan yang akan
diambil alih oleh perusahaan
Saudara dan kelompok
bisnis Saudara.
13. Jelaskan penggunaan hak
suara perusahaan Saudara
pada BPRS yang akan
diambil alih: Apakah
digunakan secara sendiri-
sendiri (perusahaan Saudara
secara independen) atau
bersama-sama dengan
sebagai satu kesatuan?
6
14. Sebutkan nama dan jabatan

“key person” pada
perusahaan Saudara.
Khusus pengendali, jelaskan
informasi rinci meliputi
kebangsaan, kualifikasi
akademis dan profesi, serta
pekerjaan dalam 5 (lima)
tahun terakhir.
15. Informasikan secara rinci
seluruh daftar pemegang
saham pada perusahaan
Saudara dan jelaskan PSP-
nya.
Saudara telah
mengendalikan secara
langsung maupun tidak
langsung BPRS yang akan
diambil alih?
Jika Ya, jelaskan.
pernah dipublikasikan atau
menjadi obyek investigasi
pihak berwenang di
Indonesia atau negara lain
dalam perkara pidana atau
tindak tercela lain di bidang
keuangan?
Jika Ya, jelaskan, termasuk
hasil akhir penyelesaiannya.
menjadi pengendali pada
perusahaan lain yang izin
usahanya pernah dicabut
atau direkomendasikan
untuk dicabut oleh otoritas
di Indonesia atau negara
lain:
Jika Ya, jelaskan.
7

atau kelompok usaha
Saudara memiliki izin untuk
menjalankan bisnis di
dan kemudian
dibekukan/dibatalkan
izinnya?
Jika Ya, jelaskan
oleh otoritas di Indonesia
atau di negara lain?
Jika Ya, jelaskan.
yang akan berpengaruh
terhadap bank yang akan
diambil alih?
Jika Ya, jelaskan.
Saudara pernah gagal
memenuhi kewajiban
(pembayaran pajak,
kepada pihak lain
Jika Ya, jelaskan.
8
23. Apakah kegiatan perusahaan

Saudara/perusahaan lainnya
dalam kelompok bisnis
Saudara dijamin atau
diekspektasikan akan
dijamin oleh pihak lain?
Jika Ya, jelaskan oleh siapa
dan bagaimana penjaminan
itu akan dilaksanakan.
akan digunakan perusahaan
alih BPRS (jawaban wajib
pendukung).
pertimbangan Bank
permohonan
pengambilalihan BPRS oleh
perusahaan Saudara
(disertai dengan bukti
pendukung).

1. telah memahami ketentuan-ketentuan yang berkaitan dengan
hak dan kewajiban saya selaku PSP/PSPT sebagaimana diatur
dalam ketentuan yang berlaku.
akurat.
signifikan.
9

mengundurkan diri dari PSP BPRS.
(Kota), ..........................
Nama & Jabatan: _________________________________________________
Nama Perusahaan yang diwakili : _________________________________
Catatan:
1. Termasuk ditandatangani oleh PSPT badan hukum.
2. Saudara diperkenankan untuk menggunakan lembar jawaban terpisah jika
kolom yang tersedia tidak mencukupi (sebagai satu kesatuan).
10
Lampiran 1f

Bank Pembiayaan Rakyat Syariah - Pemerintah Daerah
1. Surat keterangan yang mencantumkan nama pejabat yang

berwenang mewakili pemerintah daerah, dilampiri dengan:
a. pas photo 1 (satu) bulan terakhir ukuran 4 x 6 cm dari
pejabat yang berwenang mewakili pemerintah daerah;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor yang
masih berlaku dari pejabat yang berwenang mewakili
pemerintah daerah.
2. Surat keterangan atau dokumen yang menjelaskan sumber
dana dalam rangka kepemilikan BPRS.
3. Surat pernyataan yang menyatakan pemerintah bersedia untuk
mengatasi kesulitan permodalan maupun likuiditas yang
dihadapi BPRS dalam menjalankan kegiatan usahanya
sebagaimana contoh dalam Lampiran 1c.2 yang ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang mewakili pemerintah daerah.
1
Lampiran 1g

Calon Anggota Dewan Komisaris
Bank Umum Syariah
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor dan/atau

Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS) atau Kartu Izin Tinggal
Tetap (KITAP) dari instansi yang berwenang bagi warga negara
asing.
Lampiran 2.
4. Contoh tanda tangan dan paraf.
5. Fotokopi surat izin bekerja dari instansi berwenang bagi warga
negara asing.
6. Surat keterangan atau sertifikat dari lembaga pendidikan dan
pelatihan mengenai pendidikan dan/atau pelatihan di bidang
perbankan syariah.
7. Surat Keterangan / bukti tertulis dari bank tempat bekerja
sebelumnya mengenai pengalaman di bidang operasional
perbankan syariah, apabila calon sudah memiliki pengalaman.
8. Bukti telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Nominasi
dan Remunerasi.
9. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan:
perbankan syariah;
b. tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan Tindak
gewisjde) dalam waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir
sebelum tanggal pengajuan permohonan;
1
Lanjutan Lampiran 1g
e. tidak memiliki kredit/pembiayaan macet dan/atau hutang

g. tidak pernah dinyatakan pailit dan tidak pernah menjadi
komisaris atau direksi yang dinyatakan bersalah
berdasarkan ketetapan pengadilan dalam waktu 5 (lima)
tahun terakhir sebelum tanggal pengajuan permohonan;
h. tidak merangkap jabatan sebagai anggota Dewan
Komisaris, anggota Direksi atau Pejabat Eksekutif pada
lembaga perbankan, perusahaan atau lembaga lain,
melebihi yang diperkenankan dalam ketentuan yang
berlaku;
i. tidak memiliki hubungan keluarga sampai dengan derajat
kedua termasuk besan dengan sesama anggota Dewan
Komisaris atau anggota Direksi sesuai dengan ketentuan
Bank Indonesia;
j. merupakan pihak yang independen terhadap pemilik BUS
atau PSP (khusus bagi Komisaris Independen); dan
k. tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau proses uji
10. Bukti telah memiliki sertifikat manajemen risiko sesuai dengan
ketentuan Bank Indonesia.
2
Lampiran 1h

Calon Anggota Direksi Bank Umum Syariah dan
Calon Direktur Unit Usaha Syariah

asing.
Lampiran 2.
5. Fotokopi surat izin bekerja dari instansi berwenang bagi warga
negara asing.
perbankan syariah.
7. Surat Keterangan/bukti tertulis dari tempat bekerja sebelumnya
mengenai pengalaman dan keahlian di bidang operasional
perbankan, perbankan syariah, bidang keuangan atau
keuangan syariah, apabila calon sudah memiliki pengalaman.
dan Remunerasi.
yang bersangkutan:
perbankan syariah;
1
Lanjutan Lampiran 1h

berlaku;
Komisaris dan/atau sesama anggota Direksi sesuai dengan
ketentuan Bank Indonesia;
j. baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama tidak
memiliki saham melebihi 25% (dua puluh lima persen) dari
modal disetor pada perusahaan lain;
k. merupakan pihak yang independen terhadap PSP bank
(khusus bagi calon Direktur Utama BUS); dan
l. tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau proses uji
10. Bukti telah memiliki sertifikat manajemen risiko sesuai dengan
ketentuan Bank Indonesia.
2
Lampiran 1.i

Calon Direktur Yang Membawahkan Fungsi Kepatuhan
Bank Umum Syariah

asing.
2. Daftar Riwayat Hidup, dengan contoh format sesuai Lampiran
2.
dan Remunerasi.
yang bersangkutan:
perbankan;
1
Lanjutan Lampiran 1.i

h. tidak merangkap jabatan sebagai dewan komisaris, direksi
atau pejabat eksekutif pada lembaga perbankan,
perusahaan atau lembaga lain;
Komisaris atau anggota Direksi (berlaku bagi mayoritas
anggota Direksi BUS);
j. baik secara sendiri–sendiri atau bersama–sama tidak
memiliki saham melebihi 25% dari modal disetor pada
suatu perusahaan lain;
k. tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau proses uji
7. Bukti telah memiliki sertifikat manajemen risiko sebagaimana
diatur dalam ketentuan Bank Indonesia mengenai Sertifikasi
Manajemen Risiko Bagi Pengurus dan Pejabat Bank Umum.
8. Struktur organisasi BUS dan job description calon Direktur yang
membawahkan Fungsi Kepatuhan.
2
Lampiran 1.j

Calon Pimpinan Kantor Perwakilan Bank Asing

asing.
2. Daftar Riwayat Hidup, dengan contoh format sesuai Lampiran
2.
5. Surat penunjukan atau pemberian wewenang dari kantor pusat
bank.
yang bersangkutan:
perbankan syariah;
sebelum tanggal pengajuan permohonan yang disahkan
oleh instansi berwenang, otoritas perbankan asal atau
kedutaan besar negara asal bank di Indonesia;
1
Lanjutan Lampiran 1.j

Komisaris, anggota Direksi atau Pejabat Eksekutif yang
memerlukan tanggung jawab penuh pada bank,
perusahaan atau lembaga lain; dan
i. tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau proses uji
2
Lampiran 1k

Calon Anggota Dewan Komisaris
Bank Pembiayaan Rakyat Syariah
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor.

Lampiran 2.
perbankan syariah.
6. Surat Keterangan/bukti tertulis dari bank tempat bekerja
sebelumnya mengenai pengalaman di bidang operasional
perbankan syariah, apabila calon sudah memiliki pengalaman.
yang bersangkutan:
perbankan syariah;
1
Lanjutan Lampiran 1k

berlaku;
Komisaris atau anggota Direksi sesuai dengan ketentuan
Bank Indonesia;
2
3
Lampiran 1.l

Calon Anggota Direksi
Bank Pembiayaan Rakyat Syariah
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau paspor.

Lampiran 2.
4. Fotokopi ijazah pendidikan setingkat Diploma III atau Sarjana
Muda yang diterbitkan oleh perguruan tinggi.
perbankan syariah.
7. Surat Keterangan/bukti tertulis dari tempat bekerja sebelumnya
mengenai pengalaman dan keahlian di bidang operasional
perbankan, perbankan syariah, bidang keuangan atau
keuangan syariah, apabila calon sudah memiliki pengalaman.
yang bersangkutan:
perbankan syariah;
1
Lanjutan Lampiran 1.1

berlaku;
Komisaris dan/atau sesama anggota Direksi sesuai dengan
ketentuan Bank Indonesia;
j. baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama tidak
memiliki saham melebihi 25% (dua puluh lima persen) dari
modal disetor pada perusahaan lain;
k. merupakan pihak yang independen terhadap PSP bank
(khusus bagi calon Direktur Utama BPRS); dan
l. tidak sedang menjalani proses hukum dan/atau proses uji
KEPALA DEPARTEMEN
PERBANKAN SYARIAH,
EDI SETIADI
2
3
LAMPIRAN 2
NOMOR 14/ 25 /DPbS TANGGAL 12 SEPTEMBER 2012
PERIHAL
Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PERSONAL
Nama Lengkap : .........................................................................
Nama Panggilan : .........................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Kode Pos: ..........................................................
Telepon Rumah : .........................................................................
Nomor Handphone : .........................................................................
Alamat Kantor : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Nomor Telepon Kantor : .........................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .........................................................................
Status : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Nama Orang Tua : .........................................................................
Jumlah Saudara Kandung/angkat: .............................................................
1
Lanjutan Lampiran 2
Status Pernikahan : Belum Menikah/Menikah/Bercerai*)
Nama Istri/Suami : ........................................................................
Nama-nama Anggota Keluarga yaitu:
a. Orang tua kandung/tiri/angkat : ....................................................
b. Saudara kandung/tiri/angkat beserta suami/istrinya : ..................
c. Anak kandung/tiri/angkat : ...........................................................
d. Kakek/nenek kandung/tiri/angkat: ................................................
e. Cucu kandung/tiri/angkat : ..........................................................
f. Saudara kandung / tiri / angkat dari orang tua beserta
suami/istrinya : ............................................................................
g. Suami/istri : ................................................................................
h. Mertua : ..................................................................................
i. Besan : ..................................................................................
j. Suami/istri dari anak kandung/tiri/angkat : ................................
k. Kakek atau nenek dari suami /istri : .............................................
l. Suami/istri dari cucu kandung/tiri/angkat : ................................
m. Saudara kandung/tiri/angkat dari suami/istri beserta
suami/istrinya : ............................................................................
2
Lanjutan Lampiran 2
II. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Tingkatan Tahun Nama Institusi Fakultas / Lulus / Gelar

Jurusan yang dicapai
Sekolah
Dasar
Sekolah
Menengah
Pertama
Sekolah
Menengah
Umum
Akademi
Perguruan
Tinggi
Pasca Sarjana
III. PELATIHAN / KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Pelatihan / Tahun Penyelenggara Lokasi

Kursus*)
*) termasuk pelatihan sertifikasi
3
Lanjutan Lampiran 2
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
Total
Bulan
Jabatan Tanggung Aktiva
dan Perusahaan Prestasi Penghargaan
**) Jawab /
Tahun*)
omzet
*) diisi dengan bulan dan tahun awal menjabat sampai dengan akhir menjabat.
**) penjelasan mengenai pengalaman sebagai Pejabat Eksekutif sesuai PBI Uji Kemampuan
dan Kepatutan.
V. PENGALAMAN SPESIFIK
(Uraikan pengalaman spesifik anda di tempat kerja yang menggambarkan

kemampuan anda dalam menangani situasi yang sulit).
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya susun dengan sebenar-

benarnya.
(Kota), .....................
(Tanda tangan di atas materai cukup)
(Nama)
KEPALA DEPARTEMEN
PERBANKAN SYARIAH,
EDI SETIADI
4
LAMPIRAN 3
NOMOR 14/ 25 /DPbS TANGGAL 12 SEPTEMBER 2012
PERIHAL
Lampiran 3a
JANGKA WAKTU SANKSI

BAGI PSP BANK SYARIAH
YANG DITETAPKAN TIDAK LULUS
PSP Bank Syariah yang

No. ditetapkan Tidak Lulus Jangka Waktu Sanksi
karena terbukti melakukan
tindakan/perbuatan:
1 memengaruhi dan/atau 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun
menyuruh anggota Dewan tahun apabila:
Komisaris, anggota Direksi, a. tindakan/perbuatan
Pejabat Eksekutif dan/atau dilakukan secara berulang;
pegawai Bank Syariah untuk
b. melakukan juga tindakan/
melakukan perbuatan yang
perbuatan pada nomor 2,
melanggar prinsip kehati-
nomor 3, nomor 4 dan/
hatian di bidang perbankan,
atau nomor 5; atau
asas-asas perbankan yang
sehat dan/atau Prinsip Syariah c. tindakan/perbuatan yang
di bidang perbankan syariah. dilakukan menguntungkan
diri sendiri atau pihak lain.
2 tidak melaksanakan perintah 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun

Bank Indonesia untuk tahun apabila:
melakukan dan/atau tidak a. tindakan/perbuatan
melakukan tindakan tertentu. dilakukan secara berulang;
nomor 3, nomor 4
dan/atau nomor 5; atau
c. tindakan/perbuatan yang
dilakukan menguntungkan
3 memiliki kredit/ pembiayaan 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun apabila
macet dan/atau sebagai tahun melakukan juga tindakan/
pengendali, anggota dewan perbuatan pada nomor 1,
komisaris (pengawas), atau nomor 2, nomor 4 dan/atau
anggota direksi (pengurus) dari nomor 5.
badan hukum yang mempunyai
kredit/pembiayaan macet.
1
JANGKA WAKTU SANKSI


tindakan/perbuatan:
4 tidak mampu melakukan 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun
upaya-upaya yang diperlukan tahun apabila melakukan juga
apabila Bank Syariah tindakan/ perbuatan pada
menghadapi kesulitan nomor 1, nomor 2, nomor 3
permodalan maupun likuiditas. dan/atau nomor 5.
5 menolak memberikan 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun
komitmen dan/atau tidak tahun apabila:
memenuhi komitmen yang a. tindakan/perbuatan
telah disepakati dengan Bank dilakukan secara berulang;
Indonesia dan/atau
Pemerintah.
nomor 2, nomor 3
6 memengaruhi dan/atau 5 (lima)
menyuruh anggota Dewan tahun
Komisaris, anggota Direksi,
Pejabat Eksekutif dan/atau
menyembunyikan dan/atau
mengaburkan pelanggaran dari
suatu ketentuan atau kondisi
keuangan dan/atau transaksi
yang sebenarnya.
2
JANGKA WAKTU SANKSI


tindakan/perbuatan:
7 memengaruhi dan/atau 5 (lima)
menyuruh anggota Dewan tahun
Komisaris, anggota Direksi,
Pejabat Eksekutif dan/atau
memberikan keuntungan
secara tidak wajar kepada
pemegang saham, anggota
Dewan Komisaris, anggota
Direksi, Dewan Pengawas
Syariah, Pejabat Eksekutif,
pegawai, dan/atau pihak lain
yang dapat merugikan atau
mengurangi keuntungan Bank
Syariah.
8 melakukan Tindak Pidana 20 (dua
Tertentu yang telah diputus puluh)
oleh pengadilan dan tahun
mempunyai kekuatan hukum
tetap.
9 menyebabkan Bank Syariah 20 (dua
mengalami kesulitan yang puluh)
membahayakan kelangsungan tahun
usaha Bank Syariah dan/atau
dapat membahayakan industri
perbankan.
10 dinyatakan pailit dan/atau 20 (dua
menjadi pemegang saham, puluh)
anggota dewan komisaris atau tahun
anggota direksi yang
dinyatakan bersalah
menyebabkan suatu perseroan
dinyatakan pailit.
3

No. ditetapkan Tidak Lulus
Jangka Waktu Sanksi
tindakan/perbuatan:
11 dengan sengaja membiarkan 20 (dua penetapan sanksi didahului
anggota Dewan Komisaris puluh) dengan surat teguran dari
dan/atau anggota Direksi yang tahun Bank Indonesia sebanyak 2
Tidak Lulus untuk melakukan (dua) kali dengan tenggang
tindakan sebagai anggota waktu masing-masing surat
Dewan Komisaris atau anggota teguran adalah 5 (lima) hari
Direksi. kerja.
12 PSP yang ditetapkan Tidak 20 (dua
Lulus dengan sanksi larangan puluh)
selama jangka waktu 3 (tiga) tahun
tahun atau 5 (lima) tahun dan
tidak dapat menurunkan
kepemilikannya menjadi paling
banyak:
- 10% (sepuluh persen) pada
seluruh Bank Syariah;
dan/atau
- 0% (nol persen) pada
seluruh Bank Umum
Konvensional atau Bank
Perkreditan Rakyat,
dalam jangka waktu 6 (enam)
bulan sejak tanggal surat
penetapan Bank Indonesia.
4
Lampiran 3b
JANGKA WAKTU SANKSI

BAGI ANGGOTA DEWAN KOMISARIS, ANGGOTA DIREKSI
DAN/ATAU PEJABAT EKSEKUTIF BANK SYARIAH, DIREKTUR
UUS DAN PEJABAT EKSEKUTIF UUS, DAN PEMIMPIN KANTOR
PERWAKILAN BANK ASING
Anggota Dewan Komisaris,

anggota Direksi dan/atau
Pejabat Eksekutif Bank Syariah,
No.
Direktur UUS dan Pejabat
Eksekutif UUS, dan Pemimpin Jangka Waktu Sanksi
Kantor Perwakilan Bank Asing
yang ditetapkan Tidak Lulus
tindakan/ perbuatan:
1 melanggar prinsip kehati-hatian di 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun
bidang perbankan dan asas-asas tahun apabila:
perbankan yang sehat a. tindakan/perbuatan
dilakukan secara berulang;
nomor 3, nomor 4, nomor 5
2 tidak melaksanakan perintah 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun
Bank Indonesia untuk melakukan tahun apabila:
dan/atau tidak melakukan a. tindakan/perbuatan
tindakan tertentu. dilakukan secara berulang;
1

No.
3 memiliki kredit/pembiayaan 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun apabila
macet dan/atau sebagai tahun melakukan juga tindakan/
pengendali, anggota dewan perbuatan pada nomor 1,
komisaris (pengawas), atau nomor 2, nomor 4 , nomor 5
anggota direksi (pengurus) dari dan/atau nomor 6.
badan hukum yang mempunyai
kredit/pembiayaan macet.
4 tidak mampu melakukan 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun apabila
pengelolaan strategis dalam tahun melakukan juga tindakan/
rangka pengembangan Bank perbuatan pada nomor 1,
Syariah atau UUS yang sehat. nomor 2, nomor 3, nomor 5
dan/atau nomor 6.
5 menolak memberikan komitmen 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun
dan/atau tidak memenuhi tahun apabila:
komitmen yang telah disepakati a. tindakan/perbuatan
dengan Bank Indonesia dan/atau dilakukan secara berulang;
Pemerintah.
nomor 2, nomor 3, nomor
4 dan/atau nomor 6; atau
2

No.
6 tidak melakukan perbuatan atau 3 menjadi 5 (lima) tahun
tindakan yang menjadi tugas dan (tiga) apabila:
tanggung jawabnya sehingga tahun a. tindakan/perbuatan
mengakibatkan terjadinya dilakukan secara berulang;
pelanggaran atau tindakan
sebagaimana dimaksud pada
nomor 1, nomor 2, nomor 8,
nomor 9 dan/atau nomor 11.
diri sendiri atau pihak lain
7 pelanggaran atau penyimpangan 3 (tiga) menjadi 5 (lima) tahun
kegiatan Kantor Perwakilan Bank tahun apabila:
Asing. a. tindakan/perbuatan
dilakukan secara berulang;
atau
b. tindakan/perbuatan
dilakukan disertai dengan
menguntungkan diri
sendiri atau pihak lain
8 menyembunyikan dan/atau 5
mengaburkan pelanggaran dari (lima)
suatu ketentuan atau kondisi tahun
keuangan dan/atau transaksi
yang sebenarnya.
9 memberikan keuntungan secara 5
tidak wajar kepada pemegang (lima)
saham, anggota Dewan Komisaris, tahun
anggota Direksi, Direktur UUS,
Dewan Pengawas Syariah, Pejabat
Eksekutif, pegawai Bank Syariah
atau UUS dan/atau pihak lain
yang dapat merugikan atau
mengurangi keuntungan Bank
Syariah atau UUS.
3

anggota Direksi dan/atau Pejabat
Eksekutif Bank Syariah, Direktur
No.
UUS dan Pejabat Eksekutif UUS,
Jangka Waktu Sanksi
dan Pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing yang ditetapkan Tidak
Lulus karena terbukti melakukan
10 melakukan Tindak Pidana Tertentu 20
yang telah diputus oleh pengadilan (dua
dan mempunyai kekuatan hukum puluh)
tetap. tahun
11 menyebabkan Bank Syariah atau 20
UUS mengalami kesulitan yang (dua
membahayakan kelangsungan usaha puluh)
Bank Syariah atau UUS dan/atau tahun
dapat membahayakan industri
perbankan.
12 dinyatakan pailit dan/atau menjadi 20
pemegang saham, anggota dewan (dua
komisaris atau anggota direksi yang puluh)
dinyatakan bersalah menyebabkan tahun
suatu perseroan dinyatakan pailit.
13 anggota Dewan Komisaris, anggota 20
Direksi dan/atau Pejabat Eksekutif (dua
Bank Syariah, Direktur UUS serta puluh)
Pejabat Eksekutif UUS, atau tahun
Pemimpin Kantor Perwakilan Bank
Asing yang ditetapkan Tidak Lulus,
namun masih melakukan tindakan
sebagai anggota Dewan Komisaris,
anggota Direksi dan/atau Pejabat
Eksekutif Bank Syariah, Direktur
UUS serta Pejabat Eksekutif UUS,
atau Pemimpin Kantor Perwakilan
Bank Asing.
KEPALA DEPARTEMEN
PERBANKAN SYARIAH,
EDI SETIADI
4
LAMPIRAN 4
NOMOR 14/25/DPbS TANGGAL 12 SEPTEMBER 2012
PERIHAL
Lampiran 4
STRUKTUR KELOMPOK USAHA PT BANK SYARIAH XYZ
Sdr. E Sdr. F PT. G Tbk. Sdri. Fifi Sdr. J

(PSPT) (PSPT) (PSPT)
15%
20% 80%
100% 65% 90%
PT E PT F Sdr. I PT J PT K
(PSPT)
70% 20%
20%
30% 60%
Sdr. C PT D PT I Sdr. H1 Sdr. H2

(PSPT) (PSPT)
85% 65%
15% 20%
PT C PT H
15%
30% 30%
PT B A N K Hubungan Keluarga
SYARIAH (Saudara Kandung)
XYZ
10% 30% 85%

PT B Tbk PUBLIK
PT A (Tidak ada PS ≥ Dirinci untuk pemegang
25 %) saham ≥ 10 %
Ket:
(PSPT)
PSPT : Pemegang Saham Pengendali Terakhir
15% Koperasi Karyawan
: Pengendali : Jalur Pengendalian
STRUKTUR KELOMPOK USAHA PT BANK SYARIAH XYZ

(SETELAH PERUBAHAN)
1
Lanjutan Lampiran 4
Penjelasan atas Skema Struktur Kelompok Usaha

PT Bank Syariah XYZ
PT Bank Syariah XYZ
Susunan Kepemilikan
Sebelum Perubahan Rencana Perubahan
PT A 10%
PT B Tbk. (PSPT) 30%
PT C 30%
PT H 30%
Pemegang Saham Pengendali Terakhir

(PSPT)
PT B Tbk. Langsung oleh PT B
Tbk.
Sdr. E Melalui PT C
Sdr. F Melalui PT C
Sdr. H1 Melalui PT H
Sdr. H2 Melalui PT H
Sdr. I Melalui PT H
Sdr. J Melalui PT H
Susunan Kepengurusan
Presiden Komisaris ....................
Komisaris ....................
Presiden Direktur ....................

Direktur ....................
2
Lanjutan Lampiran 4
I. Jalur Pengendalian melalui PT B Tbk.
PT B Tbk
Susunan Kepemilikan
Koperasi Karyawan 15%
Publik 85%
Komisaris ....................

Direktur ....................
II. Jalur Pengendalian melalui PT C
PT C
Susunan Kepemilikan
PT D 85%
Sdr. C 15%
Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Komisaris ....................

Direktur ....................
3
Lanjutan Lampiran 4
PT D
Susunan Kepemilikan
PT E 30%
PT F 70%
Komisaris ....................

Direktur ....................
PT E
Susunan Kepemilikan
Sdr. E (PSPT) 100%
Komisaris ....................

Direktur ....................
4
Lanjutan Lampiran 4
PT F
Susunan Kepemilikan
Sdr. F (PSPT) 65%
PT G Tbk. 15%
Sdri. Fifi 20%
Komisaris ....................

Direktur ....................
III. Jalur Pengendalian melalui PT H
PT H
Susunan Kepemilikan
PT I 65%
Sdr. H1(PSPT)
20%
Sdr. H2 (PSPT)
15%
Komisaris ....................

Direktur ....................
5
Lanjutan Lampiran 4
PT I
Susunan Kepemilikan
Sdr. I (PSPT) 60%
PT J 20%
PT K 20%
Komisaris ....................

Direktur ....................
PT J
Susunan Kepemilikan
Sdr. J (PSPT) 80%
Perorangan 20%
Komisaris ....................

Direktur ....................
6
Lanjutan Lampiran 4
PT K
Susunan Kepemilikan
Sdr. J (PSPT) 90%
Perorangan 10%
Komisaris ....................

Direktur ....................
KEPALA DEPARTEMEN
PERBANKAN SYARIAH,
EDY SETIADI

SEBI+14-25-DPBS-2012+Uji Kemampuan Dan Kepatutan (FPT) Bank Syariah Dan UUS+2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEBI+14-25-DPBS-2012+Uji Kemampuan Dan Kepatutan (FPT) Bank Syariah Dan UUS+2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

14/ 25 /DPbS Jakarta, 12 September 2012

SEMUA BANK SYARIAH

UNIT USAHA SYARIAH

Perihal : Uji Kemampuan dan Kepatutan (Fit and Proper Test)

Sehubungan dengan berlakunya Peraturan Bank Indonesia Nomor

Sebagaimana diatur dalam PBI Uji Kemampuan dan Kepatutan, uji

Uji kemampuan dan kepatutan dilakukan untuk menilai

2. PSP, anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi dan Pejabat

Uji kemampuan dan kepatutan dilakukan untuk menilai

3. Pihak yang sudah tidak menjadi atau tidak menjabat sebagai

II. UJI KEMAMPUAN DAN KEPATUTAN TERHADAP CALON PSP,

A. Cakupan Uji Kemampuan dan Kepatutan

1. Faktor yang dinilai dalam uji kemampuan dan kepatutan

a. Integritas dan kelayakan keuangan bagi calon PSP

Calon PSP wajib memenuhi persyaratan integritas

Terkait dengan salah satu persyaratan integritas

Dalam hal diperlukan, Bank Indonesia dapat

b. Integritas, kompetensi dan reputasi keuangan bagi

Calon anggota Dewan Komisaris dan calon anggota

2. Pihak yang wajib mengikuti uji kemampuan dan

a. Calon PSP, meliputi:

1) orang dan/atau badan hukum yang akan

3) non PSP yang melakukan penambahan setoran

4) non PSP namun menurut Bank Indonesia

5) orang dan/atau badan hukum yang

6) orang dan/atau badan hukum yang akan

7) orang dan/atau badan hukum yang akan

8) orang dan/atau badan hukum yang akan

b. Calon anggota Dewan Komisaris dan calon anggota

2) orang yang sedang menjabat sebagai anggota

3) mantan anggota Dewan Komisaris dan mantan

5) anggota Dewan Komisaris BUS yang akan

6) anggota Direksi BUS yang akan beralih jabatan

7) anggota Direksi Bank Syariah yang akan

8) anggota Dewan Komisaris atau anggota Direksi

a) anggota Dewan Komisaris Bank Syariah

b) anggota Direksi Bank Syariah yang akan

9) anggota Dewan Komisaris Bank Umum

10) anggota Direksi Bank Umum Konvensional

11) orang yang akan menjadi anggota Dewan

12) orang yang akan menjadi anggota Dewan

13) orang yang akan menjadi anggota Dewan

14) orang yang akan menjadi anggota Dewan

15) orang yang dicalonkan menjadi pemimpin

Uji kemampuan dan kepatutan tidak dilakukan

Termasuk dalam pengertian perpanjangan jabatan

Perpanjangan jabatan anggota Dewan Komisaris dan

B. Persyaratan Administratif terhadap Calon PSP

1. Permohonan Bank Syariah untuk memperoleh

b. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

c. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

d. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

e. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

f. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

g. ketentuan Bank Indonesia yang mengatur mengenai

Rincian dokumen persyaratan administratif adalah

- Lampiran 1a, untuk calon PSP perorangan BUS;

- Lampiran 1b, untuk calon PSP badan hukum BUS;

- Lampiran 1c, untuk calon PSP pemerintah BUS;

- Lampiran 1d, untuk calon PSP perorangan BPRS;

- Lampiran 1f, untuk calon PSP pemerintah BPRS;

- Lampiran 2, Daftar Riwayat Hidup untuk calon

2. Persyaratan laporan keuangan 3 (tiga) tahun buku