ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ACUTE LIMB ISCHEMIA

(ALI) STAGE IIa

RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
HARAPAN KITA JAKARTA

Disusun untuk memenuhi Tugas Akhir Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular

Tingkat Dasar Rumah Sakit Jantung Harapan Kita Jakarta
Pembimbing : Ns. Sofiawati S. Kep

Oleh:
KELOMPOK B
Arif
Sumiaty
Netti Ovianti
Syamsul Putra
Tyas Ratna Puri

Divisi Pendidikan dan Latihan

Program Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat Dasar
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
2016

5
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Penyakit tidak menular masih menjadi masalah kesehatan yang besar di
Indonesia. Berdasarkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2005
bahwa dari 58 juta kematian di dunia, 17,5 juta (30%) diantaranya disebabkan
oleh penyakit jantung dan pembuluh darah Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
pada tahun 2007 angka kematian penyakit tidak menular meningkat dari 41,7%
pada tahun 1995 menjadi 59,5% (Kemenkes, 2009). Dari hasil ini menunjukkan
bahwa terjadi peningkatan angka mortalitas dari tahun ke tahun dan prevalensi
penyakit tidak menular yang masih sangat tinggi.
Salah satu penyakit pembuluh darah yang mengancam adalah Acute Limb
Ischemic (ALI). ALI merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan perfusi
perifer akibat trombus ataupun emboli mengakibatkan perfusi jaringan tidak
adekuat kurang dari 14 hari. Kondisi seperti ini diperkirakan mendekati 150 kasus
orang per tahunnya (Norgren et al dalam Creager et al, 2012). Angka mortalitas
pada kasus ALI ini pun akan semakin tinggi apabila tidak dilakukan penanganan
yang tepat.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Jivegard pada tahun 1980, angka
mortalitas pada kasus ALI mencapai 25% dari total kasus yang ada. Studi lainnya
yang dilakukan oleh Blasidell pada tahun 2002mengatakan bahwa mortalitas ALI
dapat diakibatkan oleh cedera reperfusi iskemik.Studi deskriptif ini menujukkan
bahwa pasien dengan iskemia berat, paralisis, dan mottle kebiruan mengalami
mortalitas 85% setelah menjalani revaskularisasi. Hal ini disebabkan oleh adanya
inflamasi yang cukup hebat pada tungkai bawah. Respon inflamasi ini dapat
mengakibatkan kerusakan jaringan dan komplikasi berupa sindroma
kompartemen, serta kematian jaringan otot (Juzar et al, 2007).
Penanganan kasus ALI yang cepat dan tepat diharapkan dapat
menurunkanangka mortalitas akibat ALI. Selain menurunkan angka mortalitas,
penanganan terhadap kasus ALI juga harus meminimalisasikan angka morbiditas.

6
Berdasarkan The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on
Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) tahun 2007, angka
morbiditas ALI meliputi 10-15% diakibatkan oleh perdarahan pre atau post
operasi, lebih dari 25% akibat amputasi, 5%-25% akibat fasiotomi, dan 20%
akibat gangguan fungsi ginjal (Norgren et all, 2007) .
Oleh karena itu, penanganan terhadap kasus ALI ini harus dilakukan secara
holistik meliputi aspek biologis-psikologis-sosial-spiritual. Pemantauan pre dan
pasca revaskularisasi yang dilakukan pada pasien dengan ALIharus diberikan
secara optimal untuk mengurangi risiko komplikasi yang terjadi seperti stroke
hemoragik, kompartemen syndrom, melena, bleeding,dan lain lain. Peran perawat
sangat penting dalam melakukan pemantauan pada pasienALI. Untuk itu, penulis
tertarik untuk membahas tentang ALI dan memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan ALI.

2. Metode Penulisan
Kelompok menggunakan metode penulisan deskriptif, di dalamnya meliputi
sistematika sebagai berikut :
BAB I Membahas latar belakang kasus, tujuan dari penulisan makalah,
dan batasan masalah yang penulis ambil dari makalah ini.
BAB II Membahas teori yang berhubungan dengan kasus berdasarkan
pada literatur yang penulis dapatkan baik dari studi kepustakaan
maupun jurnal.
BAB III Membahas kasus beserta analisa dan asuhan keperawatan yang
telah penulis lakukan pada pasien dengan ALI stadium IIa
BAB IV Merupakan pembahasan kasus yang dikaitkan dengan teori yang
telah dibahas pada bab II
BAB V Merupakan kesimpulan dari penulisan makalah dan saran yang
penulis berikan terkait kasus ALI.

7
3. Tujuan Penulisan
3.1 Tujuan umum
Mampu melakukan Asuhan Keperawatan secara langsung dan
komprehensif pada pasien dengan ALI yang meliputi aspek biologi-
psikologi-sosial-spiritual melalui pendekatan standar proses keperawatan.
3.2 Tujuan khusus
Tujuan khusus dari penulisan ini adalah sebagai berikut:
a. Mampu memahami teori ALI
b. Mampu memahami tindakan yang diberikan pada pasien dengan ALI
c. Mampu memahami komplikasi dari penanganan ALI
d. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan ALI Stadium IIa
e. Mampu merumuskan analisa data pada klien dengan ALI Stadium IIa
f. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan ALI
Stadium IIa
g. Mampu melakukan perencanaan keperawatan pada pasien dengan
ALI Stadium IIa
h. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan
ALI) Stadium IIa
i. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan ALI
Stadium IIa
j. Mampu melakukan dokumentasi keperawatan pada pasien dengan
ALI Stadium IIa

4. Ruang Lingkup
Penulis membatasi pembahasan tentang asuhan keperawatan pasien Akut
Limb Iskemik (ALI) Grade IIa Ekstremitas Bawah Sinistra di intensif care
unit dewasa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.

8
5. Manfaat Penulisan
Hasil dari penulisan ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber informasi
bagi para perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
ALI sehingga intervensi keperawatan yang dilakukan dapat lebih optimal.
Selanjutnya, hasil penulisan ini juga diharapkan mampu memberikan
pengetahuan bagi para perawat mengenai penyakit ALI.

BAB II
TINJAUAN TEORI

9
1. Anatomi Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskular adalah suatu sistem organ yang bertugas untuk
menyampaikan nutrisi (seperti asam amino dan elektrolit), hormon, sel darah dan
lainnya dari dan menuju sel-sel tubuh manusia, yang bertujuan untuk menjaga
keseimbangan homeostasis tubuh. Sistem ini terdiri atas organ jantung dan
pembuluh-pembuluh darah.
Jantung merupakan organ yang terdiri dari empat ruangan, yaitu atrium kanan,
ventrikel kanan, atrium kiri dan ventrikel kiri. Sistem ini bekerja dengan
mengikuti pola sebagai berikut:

Gambar 2.1.1: Sistem Sirkulasi

Darah yang rendah kandungan oksigen dan tinggi CO2 yang berasal dari
sirkulasi sistemik dihantarkan melalui vena kava superior dan inferior menuju
atrium kanan masuk ke ventrikel kanan lalu dihantarkan melalui arteri pulmonalis
menuju ke paru untuk di oksigenasi kembali. Selanjutnya darah yang telah kaya
akan oksigen akan masuk melalui vena pulmonalis menuju atrium kiri, lalu masuk
ke ventrikel kiri untuk dihantarkan menuju sirkulasi sistemik melalui pembuluh
aorta,demikian seterusnya.

10
2. Pembuluh Darah
Secara umum, pembuluh darah yang ada di dalam tubuh dapat dibagi menjadi:
pembuluh yang membawa darah menjauhi jantung (arteri) dan menuju jantung
(vena). Secara umum pembuluh darah terdiri dari 3 lapisan yaitu tunika intima,
tunika media,tunika adventitia:

Gambar. lapisan Pembuluh Darah

a. Tunika Intima
Adalah lapisan pembuluh darah paling dalam yang bersentuhan
langsung dengan darah terdiri dari sel-sel endotel.
b. Tunika Media
Adalah lapisan pemuluh darah tengah yang terdiri dari otot
polos dan jaringan elastis.
c. Tunika Adventitia
Adalah lapisan pemuluh darah paling terluar berupa jaringan
kolagen dan elastis. Lapisan ini berfungsi melindungi dan
menguatkan pembuluh darah dengan jaringan sekitarnya.

2.1 Arteri

11
 Arteri disebut juga dengan pembuluh nadi. Pembuluh jenis ini
adalah pembuluh darah yang berasal dari bilik jantung yang memiliki
dinding tebal dan kaku. Pembuluh darah arteri terdiri dari dua jenis, yaitu
pembuluh aorta dan pembuluh pulmonalis.
2.2 Aorta
Merupakan pembuluh arteri yang datang dari bilik jantung sebelah
kiri dan bertugas mengangkut oksigen untuk diedarkan ke seluruh tubuh.
Pangkal aorta memiliki diameter sekitar 3 cm dan memberikan cabang
sinus-sinus coroner dekat annulus aorta asenden yang kemudian menjadi
arkus aorta dan bercabang brakiosefalika, left comon carotid artery, dan
left subclavian artery.
Di mediastinum superior aorta berputar 180 O dari arah kranial
menjadi kaudal, pada arah anteroposterior dan sedikit ke kiri. Aorta
torakalis desenden berjalan ke kaudal pada mediastinum posterior dari
arkus aorta, dan menjadi aorta abdominalis pada diafragma (Gray,
Dawkins, Morgan, & Simpson, 2005).
Aorta berakhir di bagian depan corpus vertebrae lumbalis IV
dengan membagi menjadi arteria iliaca communis, dextra dan sinistra.
Setiap arteria iliaca communis berjalan ke bawah dan ke luar dan
membagi menjadi arteria iliaca interna dan externa.
2.3 Vena
Vena merupakan pembuluh yang mengalirkan darah dari sistemik
kembali ke jantung (atrium kanan), kecuali vena pulmonalis yang berasal
dari paru menuju atrium kiri. Semua vena-vena sistemik akan bermuara
pada vena cava superior dan vena cava inferior. Vena mengandung banyak
darah kaya karbon dioksida, kecuali vena pulmonalis mengandung banyak
oksigen. Vena merupakan pembuluh berdinding lebih tipis, kurang elastis,
dan lubang pembuluh lebih besar daripada arteri. Pembuluh ini
mempunyai beberapa katup untuk mencegah agar darah tidak berbalik
arah.
2.4 Kapiler

12
 Kapiler merupakan pembuluh darah berukuran kecil sebagai
perpanjangan arteri dan vena. Dinding sel pembuluh ini bersifat
permeabel sehingga cairan tubuh zat-zat terlarut dapat keluar masuk
melalui dinding selnya. Selain itu, juga pertukaran oksigen,
karbondioksida, zat-zat makanan, serta hasil-hasil ekskresi
dengan jaringan yang ada disekeliling kapiler. Beberapa pembuluh darah
kapiler mempunyai lubang berukuran sempit sehingga sel darah dapat
rusak jika melewatinya.
Diameter pembuluh darah inid apat berubah-ubah. kapiler dapat
menyempit karena pengaruh temperatur lingkungan yang rendah dan
membesar bila ada pengaruh temperatur lingkungan yang tinggi
sertabahan kimia, sererti bahan histamin. Meskipun ukuran arteriole dan
kapiler lebih kecil dibandingkan dengan arteri dan vena, tetapi jumlah
volume darah secara keseluruhan lebih besar di areriole dan kapiler.
Volume darah di dalam kapiler 800 kali volume darah di dalam arteri dan
vena.

3. Anatomi Pembuluh Darah Ekstremitas

a. Arteri ekstremitas atas

13
 Gambar Anatomi arteri lengan

b. Vena ekstremitas atas

Gambar Anatomi vena lengan

c. Arteri Tungkai

14
 Gambar Anatomi arteri tungkai

Setelah melewati daerah pelvis, arteri iliaka menjadi arteri

femoralis, yang bergerak turun di sebelah anterior paha. Arteri femoralis
mengalirkan darah ke kulit dan otot paha dalam. Pada bagian bawah paha,
arteri femoralis menyilang di posterior dan menjadi arteri tibialis anterior
dan tibialis posterior. Arteri tibialis bergerak turun disebelah depan dari
kaki bagian bawah menuju bagian dorsal/ punggung telapak kaki
danmenjadi arteri dorsalis pedis. Arteri tibialis posterior bergerak turun
menyusuri betis dan kaki bagian bawah dan bercabang menjadi arteri
plantaris di dalam telapak bagian bawah.
Arteria iliaca interna adalah arteri untuk struktur bagian dalam
perlvis dan region gluteal. Arteria iliaca externa merupakan lanjutan
arteria iliaca communis untuk berjalan dibawah ligamentum inguinalis dan
menjadi arteria femoralis.
Arteria femoralis adalah arteri utama pada tungkai. Arteri ini
merupakan sambungan arteria iliaca externa, dimulai pada ligamentum
inguinalis, berjalan ke bawah pada sisi dalam paha dan berlanjut ke
belakang pada sisi medial femur melalui lubang pada musculus adductor

15
 magnus untuk menjadi arteria popliteal. Arteri ini memberi cabang-
cabang untuk otot paha dan femur.
Arteria popliteal, merupakan lanjutkan arteria femoralis, berjalan
ke bawah di dalam rongga popliteal di belakang lutut terbagi menjadi
arteria tibialis anterior dan arteria tibialis posterior. Arteria tibialis
anterior berjalan menuruni bagian depan tungkai ke dorsum pedis. Arteria
tibialis posterior berjalan ke bawah dibagian belakang tungkai, kemudian
di dalam sulcus pada sisi dalam pergelangan kaki dibelakang malleolus
medialis menuju telapak kaki.(Gibson, 2003)

d. Vena Tungkai

Gambar Anatomi vena tungkai

Darah yang meninggalkan kapiler-kapiler di setiap jari kaki bergabung

membentuk jaringan vena plantaris. Jaringan plantar mengalirkan darah menuju
vena dalam kaki (yaitu vena tibialis anterior, tibialis posterior, poplitea dan
femoralis). Vena safena magna dan safena parva supervisialis mengalirkan darah
di telapak kaki dari arkus vena dorsalis menuju vena poplitea dan vena femoralis.

16
4. Acute Limb Ischemia (ALI)
4.1 Pengertian
Acute Limb Ischemia didefinisikan sebagai suatu kondisi dimana
terjadinya penurunan mendadak atau memburuknya iskemia ekstremitas
yang terjadi kurang dari 14 hari (Limpijankit, 2008)

4.2 Etiologi
ALI timbul dari obstruksi mendadak dalam aliran arteri yang menuju ke
ekstremitas yang disebabkan karena emboli atau trombolisis yang berasal
dari jantung atau dari luar jantung.
4.2.1 Emboli
Emboli adalah hambatan pada aliran pembuluh darah.
Hambatan yang dimaksud di sini bisa berupa gelembung udara
atau darah yang menggumpal. Emboli yang muncul pada tubuh
manusia dapat mengganggu organ tubuh karena kekurangan
oksigen.
Organ-organ vital tubuh manusia, seperti otak, jantung dan
paru-paru, tidak bisa berfungsi dengan baik ketika pasokan
oksigen terhambat. Pada otak, emboli menyebabkan stroke.
Sedangkan pada paru-paru, emboli menyebabkan embolisme
paru. Bukan hanya fungsi organ saja yang terganggu, namun
terlalu lama kekurangan oksigen bisa membuat jaringan organ
tersebut rusak secara permanen.
Emboli merupakan etiologi yang paling umum dari ALI
karena proses emboli, biasanya tromboemboli dan umumnya
bersumber dari jantung (di lebih dari 75% kasus). Lokasi umum
terkena emboli adalah saluran aorta, saluran femoral atau arteri
popliteal.
Emboli akut pada arteri, biasanya terjadi pada arteri yang
sehat. Emboli dapat berasal dari jantung (Atrial Fibrilasi, MI, MS,
CHF) atau dilated disease arteries (aneurisma aorta, flap). Emboli
tiba-tiba menyumbat percabangan arteri yang sehat, biasanya

17
 emboli menetap pada bifurkasio arteri, misalnya bifurkasio aorta,
bifurkasio iliaka, bifurkasio femoral dan bifurkasio popliteal.
Dimana emboli akan mengakibatkan aliran darah kejaringan yang
terkena berhenti.
Tanda dan gejala yang muncul secara tiba-tiba dalam
beberapa menit, tidak terdapat klaudikasio, ada riwayat atrial
fibrasi, ekstremitas yang terkena tampak kekuningan (yellowish),
pulsasi pada kontralateral ekstremitas bisa normal bisa tidak,
dapat terdiagnosa secara klinis dan dilakukan pengobatan dengan
pemberian warparin atau embolektomi.

4.2.2 Trombus
Trombus adalah bekuan darah yang menempel di dinding
vaskuler, hal ini terjadi karena permukaan tempat darah mengalir
yaitu endothel maupun jantung mengalami kerusakan yang
dikenal sebagai disfungsi endothel atau endothel injured. Adanya
difungsi endothel ini akan mengundang thrombosit untuk
melakukan adhesi dan selanjutnya dengan bantuan faktor-faktor
pembekuan darah akan terjadi agregasi trombosit dan
terbentuklah bekuan darah yang komponen utamanya adalah
trombosit.
Adanya trombus yang masih melekat pada dinding ini
mengakibatkan gangguan aliran karena trombus tersebut
berpotensi untuk membesar. Trombus berpotensi untuk lepas yang
selanjutnya akan berjalan didalam aliran darah yang disebut
sebagai embolus
Trombosis akut pada arteri terjadi pada arteri yang
sebelumnya terdapat kelainan (disease). Dimana atherosclerosis
menyebabkan penyempitan cabang arteri secara progresif, yang
akan menstimulus pembentukan kolateral, kemudian aliran darah
akan melambat, dan permukaan pembuluh darah yang kasar dapat

18
 menyebabkan thrombosis akut, sehingga aliran darah kejaringan
yang terkena menurun atau berhenti.
Tanda dan gejala yang muncul dapat terjadi dalam beberapa
jam sampai berhari-hari, ada klaudikasio, ada riwayat
aterosklerotik kronik, ekstremitas yang terkena tampak sianotik
dan lebam, pulsasi pada kontralateral ekstremitas bisa ada bisa
tidak, dapat terdiagnosa dengan angiography dan dilakukan
tindakan bypass atau pemberian obat-obatan seperti
fibrinolitik.Perawat harus pahamanatomi dan fisiologi
vaskulersehingga dapat menjadi waspada menghadapi perubahan
yang tiba-tiba menjadi dingin atau berbintik-bintik, mengetahui
letak denyut nadi yang dangkal, terampil merabanya, dan
melaporkan setiap perubahan yang mendadak. (Pearce, 2009)

4.3 Tanda dan Gejala ALI

Menurut Trans Atlantic Inter-Society (TASC) tahun 2007, ditemukan
tanda dan gejala yang termasuk dalam ALI yang disebut “6P” yaitu :
4.3.1 Pain/ Nyeri
Serangan hebat waktunya terus menerus didaerah ekstremitas
yang terlokalisasi dan muncul secara tiba-tiba intensitasnya tidak
menunjukan tingkat iskemia yang terjadi
4.3.2 Pulselessness/ Tidak Ada Nadi
Akurasi nadi saat di palpasi sangat bervariasi bisa menunjukkan
kelemahan atau tidak teraba sama sekali.
4.3.3 Pallor/ Pucat (mottle)
Terjadinya perubahan warna kulit pada ekstremitas yang
mengalami gangguan perfusi yang diakibatkan oleh aliran darah
yang dialirkan tidak sampai atau pelan.
4.3.4 Paresthesia/ Baal
Terjadinya mati rasa pada ekstremitas yang mengalami gangguan
perfusi.
4.3.5 Paralysis/ Kelumpuhan

19
 Kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia
dan paralisis merupakan pertanda yang buruk dan membutuhkan
penanganan segera.
4.3.6 Perishingly cold
Ektremitas yang mengalami sumbatan terasa dingin
(poikilothermia)

4.4 Faktor Resiko

Rangkuti (2008) dan Al-Thani et al (2009) mengatakan bahwa beberapa
faktor resiko untuk penyakit arteri perifer dapat diklasifikasikan menjadi
faktor resiko yang tidak dapat dirubah dan faktor resiko yang dapat
dirubah.
a. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah
1) Usia
2) Ras/ Etnis
3) Genetik
b. Faktor resiko yang dapat dirubah
1) Merokok
2) Inflamasi
3) Gagal ginjal kronik
4) Diabetes mellitus
5) Hiperkoagulasi
6) Hiperlipidemia
7) Hipertensi

4.5 Klasifikasi ALI

Acute Limb Ischemia juga dapat diklasifikasikan berdasarkan :
a. Terminologi:
1. Onset
a) Akut : kurang dari 14 hari
b) Akut on kronik : perburukkan tanda dan gejala kurang
dari 14 hari

20
 c) Kronik iskemik stabil : lebih dari 14 hari
2. Severity
a) Inkomplit : tungkai tidak terancam
b) Komplit : tungkai terancam
c) Irreversible : yang tidak dapat dirubah
b. Tingkat/ Stadium Keparahan :
Capilla Parali Kehilang Signal Doppler
Kategori Deskripsi ry sis an
Arteri Vena
return otot sensorik
I. Viable Tidak lengkap Tidak Tidak terden Terden
segera gar gar
mengancam
IIa. Bila Utuh/pe Tidak Sebagian Tdk Terden
Threatned dilakukan lan terden gar
tindakan gar
bisa
diselamatka
n
IIb. Bisa Pelan/ Sebagi Sebagian Tdk terdeng
Threatned diselamatka tidak an terden ar
n jika ada gar
dilakukan
tindakan
emergensi
III. Irrevers Amputasi Tidak Utuh utuh Tdk Tdk
ible primer ada terden terdeng
biasanya gar ar
diperlukan
Tabel Tingkat keparahan Acute Limb Ischemia

4.6 Komplikasi ALI

a. Hyperkalemia
b. Compartment Syndrome(bisa disebabkan reperfusi pembuluh darah)

21
 c. Nekrose jaringan
d. Perdarahan termasuk didalamnya stroke hemorragik, perdarahan
gusi, hematemesis melena dll.
e. Sepsis

4.7 Pemeriksaan Penunjang

a. Doppler Vaskular/ Duplex Sonografi Vaskular
Pemeriksaan diagnostic non invasif dengan menggunakan tranduser
untuk melihat pembuluh darah arteri atau vena secara langsung baik
normal atau abnormal (lokasi obstruksi).
b. MSCT
Prosedur diagnostic ini dalam bidang vascular memberikan
gambaran langsung dinding pembuluh darah sehingga dapat dengan
jelas dibedakan antara pembuluh darah yang mengalami oklusi atau
tidak.
c. Arteriografi
Dilakukan pada saat pasien sebelum dan setelah tindakan diagnostic
invasif non bedah (PIAT, Trombosuction/ manual atau mekanikal,
PTA, Stent).
d. Pemeriksaan Laboratorium
Uji laboratorium harus diperlukan untuk menilai fungsi ginjal,
hematologi awal, profil koagulasi serta bukti hiperkalemia dan
asidosis. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit yang mendasari dan
antikoagulan sistemik harus dilanjutkan bersamaan dengan
pemeriksaan lainnya. (Limpijankit, 2008)

4.8 Penatalaksanaan dan Pengobatan

4.8.1 Penatalaksanaan Awal
1. Pertahankan posisi kaki atau tangan sedikit lebih rendah dari
jantung

22
 2. Hindari penekanan
3. Hindari temperatur yang ekstrim (dingin memicu
vasospasme, panas meningkatkan metabolisme)
4. Segera beri antikoagulan dengan heparin/ LMWH untuk
mencegah bekuan lebih lanjut
5. Analgetik yang tepat
6. Beri oksigen (Oxygen inhalation)
7. Pengobatan untuk masalah jantung (mis : CHF, AF) supaya
ALI tidak berulang.

4.8.2 Penatalaksanaan Lanjutan

Penatalaksanaan (manajemen) pada keadaan iskemik
tungkai akut adalah tindakan revaskularisasi. Pilihan dan timing
revaskularisasi sangat tergantung pada penilian klinis tingkat
iskemia tungkai. (tergantung Stadium ALI pada saat datang di
pelayanan kesehatan).
1) CLASS I: PIAT (Percutaneous Intra Arterial
Thrombolysis)
a) Dosis PIAT – Fibrinolitik
Dissolusi thrombus dihasilkan melalui stimulasi
proses konversi dari fibrin-bound plasminogen ke enzim
aktif plasmin. Plasmin adalah protease yang dapat
mendegradasi fibrin sehingga thrombus kembali melarut
(dissolusi). Tindakan trombolisis pada iskemia akut
tungkai sangat berbeda dengan trombolisis pada infark
miokard akut oleh karena terbukti bahwa zat trombolitik
tidak dapat diberikan secara sistemik pada tromboemboli
tungkai dan harus diberikan intralesi.

23
 Cara pemberian trombolitik :
1) Infus
Infus streptokinase 5000 U/jam atau t-PA 0,5 mg/jam
selama beberapa jam.
2) High Dose Bolus
Bolus t-PA 5 mg tiap 10 menit sebanyak 3 kali,
kemudian dilanjutkan infus 3,5 mg/jam sampai 4 jam
(bila diperlukan).
Umumnya kontraindikasi terapi trombolisis pada setiap
pasien dengan kelainan pendarahan atau lesi anatomik
yang bisa terjadi pendarahan.
Dibawah ini adalah kontraindikasi yang absolut
dan relatif terhadap pemberian terapi trombolisis pada
ALI menurut Limpijankit (2008).
Absolut - Secara klinis adanya pendarahan yang aktif dan
signifikan
- Pendarahan intrakranial
- Adanya tanda-tanda kompartemen sindrom
Relatif - Riwayat RJP 10 hari terakhir
- Pembedahan mayor non vaskular atau trauma
pada 10 hari terakhir
- Hipertensi tidak terkontrol >180 mmHg sistolik
atau >110 mmHg diastolik
- Tumor intrakranial
- Riwayat operasi mata yang masih baru
- Bedah saraf (intrakranial/ spinal) dalam 3 bln
terakhir
- Trauma intrakranial 3 bln terakhir
- Pendarahan gastrointestinal kurang dari 10 hari
terakhir
- Pendarahan internal yang masih baru
- Kegagalan fungsi hati biasanya pada kasus dengan
koagulopati

24
 - Endocarditis bacterial
- Kehamilan dan status postpartum yang masih baru
- Pendarahan Retinopati diabetic
- Harapan hidup kurang dari 1 tahun
Tabel Kontraindikasi untuk terapi trombolitik

2) CLASS IIa : PIAT or Trombo Suction (Manual atau

mekanikal percutaneous embolectomi atau embolectomi
secara bedah)
Dilakukan pada pasien dengan kontraindikasi trombolitik,
dan bisa digunakan sebagai prosedur tambahan untuk
trombolisis yang incomplit atau embolisasi distal. Dilakukan
di ruang cathetherisasi dengan langsung memberikan
thrombolitik pada area thrombus.

3) CLASS IIb : Percutaneous embolectomi atau

embolectomi secara bedah
Tindakan operasi revaskularisasi tungkai bawah umumnya
adalah tindakan embolektomi.
a) Teknik Embolektomi
Kedua tungkai sampai umbilicus dipersiapkan
untuk akses operasi. Dilakukan insisi oblique lipat paha
untuk ekspos bifurcation femoralis, dan kemudian
keseluruhan cabang dilingkari dengan silastic band.
Hindari penggunaan klem oleh karena dapat memecah
thrombus sehingga menyulitkan pengambilan thrombus
secara utuh. Insisi arteriotomi transversal dilakukan pada
arteri femoralis komunis proksimal dari bifurcation
sambil menghindari adanya plaque di tempat tersebut.
Setiap tombus di tempat arteriotomi dapat dilepaskan
dengan menggunakan suction atau forceps sambil
sebentar-sebentar melepas jipratan silastic.

25
 Jika tidak ada aliran pulsasi dari proksimal, maka
kateter fogarty dengan balon 4 Fr atau 5 Fr dimasukkan
ke proksimal sampai ke aorta kemudian balon
dikembangkan dan ditarik perlahan. Jangan lupa menekan
arteri femoralis kontralateral untuk mencegah embolisasi
ke tungkai kontralateral. Bila aliran tetap tidak ada maka
diperlukan tindakan bypass femoro-femoral atau aksilo-
femoral. Jika ada embolus pelana (saddle-embolus)
biasanya dapat diambil melalui embolektomi bilateral.
Selanjutnya dengan menggunakan kateter fogarty 3
Fr atau 4 Fr dilakukan embolektomi ke distal sejauh
mungkin melalui femoralis superfisialis dan profunda.
Tidak diperbolehkan memaksa bila ditemukan tahanan
dalam memasukkan kateter; karena dapat menyebabkan
diseksi atau perforasi.
Balon kateter dikembangkan bertahap sambil
menarik kateter sehingga tekanan berlebihan ke lapisan
intima dapat dihindari. Prosedur diatas diulangi sampai
beberapa kali bila perlu.
b) Kegagalan Tindakan Embolektomi
Bila arteriogram menunjukkan kegagalan tindakan
embolektomi dapat dilakukan pemberian streptokinase
100.000 U atau t-PA 15 mg intravaskular dan setelah 1
jam dilakukan kembali pemeriksaan arteriogram.
Adanya stenosis yang persisten memerlukan
tindakan eksplorasi pada percabangan di bawah lutut.
Bila ditemukan lokasi tromboemboli yang persisten dapat
dikerjakan embolektomi ulang atau langsung membuat
bypass.

26
4) CLASS III : Amputasi
Dilakukan pada Iskemik yang irreversibledengan
kerusakan jaringan yang permanen (ALI Class III ).
Level amputasi ditentukan berdasarkan level pulsasi :
bila pulsasi teraba di arteri poplitea diamputasi dibawah lutut,
dan bila pulsasi tidak teraba di arteri poplitea maka
diamputasi diatas lutut.

27
 Suplai O2 ↓

Patoflow Acute Limb Ischemia (ALI)

Faktor Resiko Penyebab lain

EMBOLI TROMBUS

Lepas & beredar di Terjadi penyempitan lumen

dalam pembuluh darah cabang arteri secara progresif

Ukuran emboli lebih besar 2.

Menstimulus pembentukan
dari lumen pembuluh kolateral
darah

Terjadi sumbatan pada 3. darah melambat dan

Aliran
percabangan arteri permukaan kasar dapat
menyebabkan thrombosis akut

Aliran darah ke distal PALLOR

ekstremitas berkurang/ berhenti
4.

Iskemia jaringan ekstremitas Suplai O2 ↓ Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan Perifer
Acute Limb5.
Ischemia (ALI)
PERISHING
STADIUM ALI LY COLD
Heparini
sasi Resiko Perdarahan

Perfusi Sel ↓

Stadium I : Stadium IIa : Stadium IIb : Stadium III :

PIAT PIAT/Trombosuction Embolectomi Surgery AMPUTASI
6. Sensori ↓

Ansietas Penurunan Produktivitas Pergerakan otot

motorik ↓ PARASTES

Metabolisme Aerob Penurunan energi Pergerakan otot

menjadi anaerob (ATP ↓) motorik ↓ PARALISIS

Intoleransi
Asam Laktat ↑ Aktifitas

Gangguan
Mobilitas Fisik Resiko Cedera
PAIN

28
5. Asuhan Keperawatan Acute Limb Ischemia
5.1 Pengkajian
a. Riwayat Penyakit
Untuk mengetahui apakah gejala yang timbul adalah ALI atau bukan,
mengetahui onset waktu terjadinya dan termasuk severitas ALI dan
penyebabnya. Serta pengkajian riwayat penyakit dalam pengkajiannya
berfokus kepada tanda dan gejala ALI yaitu “6 P”.
b. Keluhan Utama
Alasan pasien masuk atau datang kepelayanan kesehatan (difokuskan
dalam tanda dan gejala ALI : 6 P)
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian hanya berfokus dalam penyakit yang diderita sekarang,
mulai dari kapan mulai terjadi, lokasi, tanda dan gejala, penyebab dan
apakah pasien rujukan dari rumah sakit lain?.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Pengkajian penyakit dahulu juga berfokus kepada tanda dan
gejala ALI, contoh : menanyakan apakah pasien mempunyai
nyeri pada kaki sebelumnya (riwayat klaudikasio).
2) Adakah masalah pada sirkulasi yang buruk pada masa lalu?
3) Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit jantung?
4) Apakah pasien memiliki riwayat penyakit yang serius dan
memiliki faktor resiko?
5.2 Pemeriksaan Fisik
Berfokus mengkaji pulsasi, warna, temperatur, fungsi sensorik dan fungsi
motorik.
5.3 Pemeriksaan Diagnostik
a. Angiografi
b. Doppler vaskuler
c. MSCT
d. Echokardiografi
e. Ekg

29
5.4 Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan Nanda (2012) dapat disimpulkan bahwa diagnosa
keperawatan yang dapat ditemukan pada kasus ALI diantaranya:

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan suplai oksigen kejaringan perifer
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penurunan
sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar berhubungan dengan
kerusakan neuromuskular
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular akibat penurunan suplai oksigen ke jaringan yang
mengakibatkan paralisis
5. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi dan
program pengobatan
6. Resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian antikoagulan
(heparin)
7. Resiko cedera berhubungan dengan disfungsi sensori

30
 5.5 Intervensi Keperawatan
Perencanaan asuhan keperawatan pada ALI yang disusun berdasarkan diagnosa keperawatan Nanda (2012) yang muncul
diantaranya:
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukana. tekanan darah dalam batas a. observasi tanda-tanda vital:
perifer berhubungan dengan tindakan keperawatan normal 110/70-130/90 tekanan darah, frekuensi nadi,
penurunan suplai oksigen diharapkan gangguan mmHg frekuensi nafas, dan temperatur.
b. frekuensi nadi 60- b. kaji tingkat keadekuatan perfusi
kejaringan perifer perfusi jaringan dapat
100x/menit jaringan dan saturasi oksigen pada
teratasi
c. Pada ekstremitas yang ALI:
ekstremitas yang ALI
akral hangat, nadi teraba c. kaji CRT, perhatikan waktu
kuat, keluhan baal dapat pengisian kapiler, lihat
terkontrol, fase pengisian ada/tidaknya sianosis perifer,
kapiler <2 detik, tanda vasokonstriksi jaringan,
vasokonstriksi perifer ukur pertambahan bengkak, tanda
berkurang, saturasi oksigen kematian jaringan perifer pada
perifer >90% ekstremitas yang ALI
d. perhatikan tingkat efektifitas
terapi yang telah didapatkan klien
e. minimalkan penekanan pada area
ekstremitas (kurangi penekanan

31
 akibat pakaian, selimut) yang
mengalami ALI
f. menurunkan posisi tungkai yang
mengalami ALI lebih rendah dari
posisi kepala
2 Gangguan rasa nyaman (nyeri) Setelah dilakukan a. Frekuensi nafas 16-20 a. Monitor tanda-tanda
berhubungan dengan penurunan tindakan keperawatan x/menit vital, terutama frekuensi nafas.
b. Frekuensi nadi 60-100 b. Kaji skala, frekuensi,
sirkulasi arteri dan oksigenasi diharapkan gangguan
x/menit intensitas, dan penyebab nyeri
jaringan rasa nyaman (nyeri)
c. Klien mengatakan nyeri
pada ekstremitas yang mengalami
dapat teratasi
berkurang/terkontrol
ALI
d. Skala nyeri 2-4
c. Kaji pola aktivitas
e. Sianosis pada ekstremi- tas
yang masih dapat ditoleransi oleh
yang mengalami ALI
klien, serta mekanisme mengatasi
berkurang
nyeri yang dapat dilakukan oleh
klien secara mandiri
d. Ajarkan/ingatkan
klien teknik relaksasi nafas dalam
dan pengalihan fokus
e. Berikan kompres
hangat bila diperlukan

32
 f. Berikan posisi yang
nyaman pada klien
g. Minimalkan aktivitas
khususnya daerah ekstremitas
yang mengalami ALI
h. Kolaborasi pemberian terapai
analgetik sesuai indikasi
3 Gangguan pemenuhan kebutuhan Setelah dilakukan a. Klien menunjukkan a. Kaji tingkat aktivitas yang
dasar berhubungan dengan tindakan keperawatan kemandirian dalam dapat ditoleransi oleh klien
b. Motivasi klien untuk
kerusakan neuromuskular diharapkan gangguan kebutuhan makan, minum,
memaksimalkan fungsi tubuh yang
pemenuhan kebutuhan dan personal hygiene
b. Klien tidak tergantung lain dengan latihan secara teratur
dasar dapat teratasi
c. Monitor alat-alat yang
seluruhnya pada petugas
dibutuhkan pasien untuk
medis dalam melakukan
perawatan diri, makan, berpakaian,
aktifitas
c. Klien menunjukkan toiletting
d. Berikan posisi semifowler
kemandirian mobilitas
e. Bantu pasien dalam
dalam menggunakan tempat
menerima ketergantungan
tidur
kebutuhan
d. Klien terlibat dalam
f. Anjurkan pasien untuk
mobilitas fisik dengan
menjalankan ADL, untuk melihat

33
 bantuan minimal tingkat kemampuan pasien
e. Klien berinisiatif untuk g. Anjurkan untuk mandiri
melakukan mobilitas fisik di tetapi tetap membantu pasien jika
tempat tidur pasien tidak mampu menjalankan
h. Ajarkan pada keluarga untuk
tetap memandirikan pasien dan
tetap membantu jika pasien tidak
mampu
i. Kolaborasi dengan fisioterapi
dalam latihan aktivitas
4 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan a. Pasien berpartisipasi pada a. Motivasi pasien dalam
berhubungan dengan kerusakan tindakan keperawatan aktivitas yang diinginkan menggerakkan anggota tubuhnya
b. Pasien dapat memenuhi b. Jelaskan akibat dari
neuromuscular akibat penurunan diharapkan gangguan
perawatan diri sendiri immobilisasi
suplai oksigen ke jaringan yang mobilitas fisik dapat
c. Pasien mencapai c. Jelaskan manfaat latihan
mengakibatkan paralisis teratasi
peningkatan toleransi gerak aktif
d. Ajarkan untuk melakukan
aktivitas yang dapat diukur,
rentang gerak aktif pada anggota
ini dibuktikan dengan
gerak yang sehat
menurunnya kelemahan dan
e. Evaluasi tingkat kemampuan
kelelahan
pasien dalam menggerakkan
anggota badannya yang sehat

34
 f. Rubah posisi pasien tiap 2
jam dan libatkan kemampuan
pasien
g. Kolaborasi dengan fisioterapi
dalam melakukan latihan
5 Cemas berhubungan dengan kurang Setelah dilakukan a. Ekspresi wajah a. Catat adanya kegelisahan
b. dan adanya rasa ketakutan
pengetahuan tentang kondisi dan tindakan keperawatan menunjukkan rileks
b. Pasien mengatakan atau menyangkal dalam mengikuti
program pengobatan diharapkan cemas
penurunan ansietas atau program medik
klien dapat teratasi
c. Orientasikan dan
perasaan takut
c. Pasien mengerti dan mampu informasikan tentang semua
menjalani koordinasi dengan prosedur yang akan dilakukan
tenaga kesehatan dalam terhadap pasien
d. Informasikan dan jelaskan
pengobatan
tentang kondisi dan prognosis
pasien dengan kolaborasi
6 Resiko perdarahan berhubungan Setelah dilakukan a. Tidak ada tanda-tanda a. Kaji adanya tanda-tanda
dengan pemberian antikoagulan tindakan keperawatan perdarahan: hematuri, perdarahan: hematuri, perdarahan
(heparin) diharapkan perdarahan gusi, hematoma gusi, perdarahan ditempat lain
perdarahan tidak dan perdarahan di tempat dan hematoma
b. Observasi tanda-tanda vital : TD,
terjadi lain

35
b. Tanda-tanda vital HR, RR
c. Pertahankan IV line dalam
dalam batas normal
c. Nilai PT/APTT dalam kondisi lancar
d. Kolaborasi pemeriksaan
batas normal
laboratorium PT/APTT dan
pertahankan nilai PT/APTT
dalam batas normal selain itu cek
Hb

36
5.6 Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang

telah ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara
optimal (Patricia A. Potter, 2009). Tindakan keperawatan tersebut
dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri, oleh perawat secara mandiri
atau mungkin bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya misalnya ahli
gizi dan fisioterapis. Hal ini sangat tergantung jenis tindakan,
kemampuan/keterampilan pasien serta perawat itu sendiri.
Proses implementasi keperawatan terdiri dari 5 tahap, yaitu:
1. Mengkaji ulang pasien
2. Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
3. Mengidentifikasi bidang bantuan
4. Mengimplementasi intervensi keperawatan
5. Mengkomunikasikan intervensi keperawatan
Rencana keperawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi
keperawatan. Setelah itu respon pasien terhadap pengobatan di catat di
lembar catatan. Dengan menuliskan waktu dan rincian tentang intervensi
mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.
Pada saat tenaga keperawatan memberikan asuhan keperawatan,
proses pengumpulan dan analisa data berjalan terus-menerus guna
perubahan atau penyesuaian tindakan keperawatan. Beberapa faktor yang
dapat mempengaruhi pelaksanaan perawatan aantara lain fasilitas / alat
yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat serta lingkungan fisik
dimana harus dilakukan.

5.7 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan (Patricia A. Potter, 2009).
Langkah-langkah evaluasi terdiri dari pengumpulan data-data
perkembangan pasien, mengintrepetasikan perkembangan pasien,
membandingkan data keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan
dengan kriteria pencapaian tujuan yang ada telah ditetapkan, mengukur

34
dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang
berlaku.
a. Tujuan tercapai, tujuan tercapai apabila pasien menunjukkan
perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan
kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian, tujuan tercapai sebagian adalah bila
pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan
hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah
ditetapkan
c. Tujuan sama sekali tidak tercapai, tujuan sama sekali tidak tercapai
jika pasien menunjukkan perubaha perilaku perkembangan
kesehatan atau bahkan timbul masalah baru.

Evaluasi dari revisi rencana perawatan dan berfikir kritis sejalan

dengan hasil evaluasi, penyesuaian terhadap rencana asuhan dibuat sesuai
dengan keperluan. Setelah melakukan evaluasi keperawatan tahap
selanjutnya adalah mencatat hasil tindakan keperawatan. Dokumentasi
asuhan keperawatan merupakan bukti jadi pelaksanaan keperawataan yang
menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan respon
klien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi klien
tehadap penyakitnya.

35
 BAB III
TINJAUAN KASUS

SKEMA KASUS

Pemasangan Atrial Perokok DM Tipe II

IABP Fibrilasi
( EF 31% )

EMBOLI
Viscositas
meningkat

Aliran Darah
Menurun Flow
Melambat

TROMBUS

Terjadi sumbatan pada

arteri / percabangan arteri

Aliran darah ke distal ekstremitas

Acute Limb berkurang/ berhenti
Ischemia (ALI)

GanguanPerfusi Iskemia jaringan ekstremitas

Jaringan Perifer
PERISHINGL
Suplai O2 ↓ PALLOR Y COLD

Antikougulan Acute Limb Resiko

Ischemia (ALI) Infeksi

Resiko

36
3. 1 PENGKAJIAN

3.1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn.KS
No. RM : 2015_39-02-80
Tempat/Tanggal Lahir : 05-06-1954
Alamat : Jln. Sedap Malam No.16 Medan Tuntungan
Sempaka Medan
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Kristen
Tanggal masuk RS : 09 Agustus 2016, pkl 13.19 WIB
Tanggal Pengkajian : 18Agustus 2016, pkl 09.00 WIB
Diagnosa medis : Post Operasi OPCAB X3 + ALI stage II a
tungkai Kanan
Dokter Penanggungjawab : dr. DH

3.1.2 Keluhan Utama

Tampak kelima jari kaki kanan kehitaman, ada bulae di betis kanan
3.1.3 Riwayat penyakit saat ini
Pada tanggal 09-08-2016 pasien masuk dari poliklinik. Telah
dilakukan operasi CABG pada tanggal 10-08-2016.dengan graft SVG-
Diagonal, LIMA-LAD dan SVG-RCA.Selama perawatan produksi urine
pasien tidak ada sehingga pasien dipasang CRRT,hemodinamik tidak stabil
dan sering terjadi perubahan gambaran EKG VT dan atrial fibrilasi maka
pada tanggal 12-08-2016 pasien dipasang IABP dengan kateter no 7.5 fr
Pada tanggal 17-08-2016IABP dicabut karena diketahui bahwa pasien
mengalami gangguan perfusi pada tungkai kanan. Pada kelima jari kaki
kanan kehitaman dan terasa dingin.dilakukan duplek sonografi femoralis
dengan hasil Tungkai
1. Stenosis + 60-65% pada bifurcatio arteri femoralis dextra.
2. Flow arteri positif sampai dengan tungkai kanan ( arteri tibialis
posterior)

37
 3. Flow vena positif sampai dengan distal kedua tungkai
4. Flow arteri negatif pada arteri dorsalis pedis kanan
Obat-obat yang digunakan adalah :
1. Heparin 600ui/jam
2. Allupurinol 3 x 500mg
3. Trental 1200mg/ 24 jam
4. Bicnat 10 meq/ jam
5. Morphin 10 mcg/ kgbb/jam
6. Cordaron 380 mg/ 24 jam
7. Dobutamin 5 microgram/kgbb/menit IV

3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun 2004 pasien serangan jantung,dirawat di ICU RS Herna
Medan, dilakukan angiografi di RS Murni Teguh dengan hasil LM mid-
distal 80% stenosis, RCA total Oklusi, LCx total oklusi di proksimal
(3VD).

3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Istri pasien mengatakan bahwa orangtua pasien tidak ada mengalami
penyakit jantung.

3.1.6 Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan ekstremitasbawah ( Tanggal 18-08-2016):
Aspek Dinilai Kaki kanan Kaki kiri
Nadi Dorsalis Pedis Tidak teraba Teraba ++ 90x/menit
Nadi Tibialis Posterior Tidak Teraba Teraba ++ 90x/menit
CRT Tidak bisa dinilai Ibu jari kaki kurang
karena ke lima jari dari 2 detik
kakihitam.
Suhu Dingin Hangat

2. Sistem respirasi

38
 Suara napas vesikuler di kedua lapang paru.Pergerakan dada
simetris.Sesak tidak ada.Pasien terpasang ventilator dengan mode
PSIMV, FiO2 40% ,SaO2 98%, RR 12 x/mnt
3. Sistem Kardiovaskuler:
Pemeriksaan tanda-tanda vital (18-08-2016) pada tangan kanan
a. TD: 136/90 mmHg,
b. Nadi 90 x/menit, ireguler kuat
c. Pernapasan 16x/menit,
d. Suhu 37 C,
e. SaO2 : 98%
f. Terdengar BJ I dan BJ II normal
g. CRT ekstremitas atas < 2 detik.
4. Sistem Eliminasi:
BAB tidak ada selama pasien di ICU dan BAK tidak ada, pasien
terpasang CRRT
5. Status Neurologis:
Tanggal 18-08-2016, Kesadaran SAS 3.
6. Status Nutrisi:
18/8/2015Terpasang NGT, Pasien mendapat diit Nephrisol 6 x 200 ml.
7. Pola interaksi social (sebelum MRS):
Menurut keluarga Pasien mempunyai hubungan dengan keluarga dan
tetangga baik.

39
3.1.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Nilai
Tanggal Pemeriksaan
NO Pemeriksaan Rujukan
08-08-2016 17-08-2016 18-08-2016
1 HB 13.8 8.3 8.8 13,7-17,5
2 Ht 41.2 22.9 26.8 40,1-51
3 Eritrosit 4.78 2.80 4,63-6,68
4 Leukosit 14510 33450 40870 4,23-9,07
5 Trombosit 267.000 79.000 79.000 163-337
Hct 30 32 40-48
6 VER(MCV) 86.2 82.5 83.2
7 HER(MHV) 28.9 27.9 28.6
8 KHER(MCHC) 33.5 33.9 34.3
9 RDW(CV) 13.4 156 16
10 APTT 31.7 45.6 25-33
11 Kontrol 29,0 29.0
12 CRP 3
13 PH 7.4 7.4
14 PaO2 90.8 90.8
15 PaCO2 35.8 37.4
16 HCO3 22.4 20.2 22-26
17 BE -4.5 -4.5 -2.4-2.3
18 SaO2 973 97.2
19 Kalium 4.31 5.38
20 Natrium 131.6 129
22 Chlorida 93.4 92
23 Kalsium 4.31 1.23
24 Magnesium 0.55 0.53
25 GDS 206 413
26 Ureum 58.9 56.2
27 Kreatinin 2.10 2.62
28 BUN 23 26
29 Asam Laktat 2.8 2.5

2. EKG

40
No Interpretasi 12 / 8 /2016 19/8/2016
1 Irama Tidak teratur Tidak teratur

2 HR 100 (HR QRS) 80 (HR QRS)

3 Axis Normal Normal

4 Gel P Tidak teratur Tidak teratur

5 PR Interval - -

6 QRS Kompleks Sempit Sempit

7 ST Segmen ST Elevasi di V1 – V4 ST Elevasi di V1 – V4

8 Gambaran AF Rapid Ventrikular AF normo Ventrikular

Respon Respon
Stemi Antero Septal Stemi Antero Septal

3. Rontgen thorax
CTR 57% (Cardio Megali), segmen pulmonal tidak menonjol

4. Angiografi post CABG

SVG-diagonal dan LIMA-LAD Patent; SVG-RCA non Fungsional.

5. Pemeriksaan DUS
Tanggal Duplex Ultra Sonografi
04-08-2016 Tungkai
- Plague stabil pada arteri femoralis kanan
- Tidak ditemukan thrombus pada vena tungkai

41
 - Normal flow pada arteri kedua tungkai
12/8/2016 Terpasang IABP pada femoralis kanan
Tungkai
- Flow arteri positif sampai dengan tungkai kanan ( arteri
tibialis posterior)
- Flow arteri positif sampai dengan distal tungkai kiri
- Multiple Plague pada arteri kedua tungkai
- Flow vena positif sampai dengan distal kedua tungkai
17-08-2016 - Stenosis + 60-65% pada bifurcatio arteri femoralis dextra.
- Thrombus parsial mengisi pada arteri femoralis superfisial
proksimal sampai dengan arteri femoralis superfisial distal
kanan.
- Multiple plak pada arteri kedua tungkai
- Flow arteri negatif pada arteri dorsalis pedis kanan

Tungkai
- Stenosis + 60-65% pada bifurcatio arteri femoralis dextra.
- Thrombus parsial mengisi pada arteri femoralis superfisial
proksimal sampai dengan arteri femoralis superfisial distal
kanan.
- Multiple plak pada arteri kedua tungkai
18-08-2016
- Flow arteri negatif pada arteri dorsalis pedis kana
- Flow arteri positif sampai dengan distal kedua tungkai
kanan ( arteri tibia posterior dan arteri tibia anterior )
- Flow positif pada vena s/d distal.

18-08-2016 Carotis
- Plague tidak stabil pada pada bulbus arteri karotis kiri
- Plague stabil pada pada bulbus arteri communis kiri
- Normal flow arteri karotis
- Normal flow dan normal diameter pada areteri vertebralis
kiri
- Arteri karotis kanan tidak tersosialisasi oleh kardia.

42
 - Terpasang akses vena dalam pada vena jugularis

6. Myocardial Perfusion Imaging

Kesimpulan: LV function ; LVEF =31% EDV =202ml ESV = 140 ml

3.2 ANALISA DATA

N
Data Masalah Keperawatan
o
1 Ds:Negatif Gangguan Perfusi
Do:
Jaringan ke perifer
- Terpasang Ventilatordengan mode
Tungkai
PSIMV 12, FiO2 40% , RR 12
kananberhubungan
x/mnt,PEEP 5
dengan adanya thrombus
- Kesadaran sas 3
di arteri tungkai kanan
- Kelima jari kaki kanan berwarna hitam
post pemasangan IABP
- Terdapat bulae dibetis kanan
Hasil DUS :
- Stenosis + 60-65% pada bifurcatio arteri
femoralis dextra.
- Thrombus parsial mengisi pada arteri
femoralis superfisial proksimal sampai
dengan arteri femoralis superfisial distal
kanan.
- Multiple plak pada arteri kedua tungkai
- Flow arteri negatif pada arteri dorsalis
pedis kanan
- CRT Tidak bisa dinilai karena ke lima
jari kaki kanan hitam.
- Suhu kaki kanan dingin
- Nadi pada dorsalis pedis kaki kanan
tidak teraba.
2 DS :Negatif Resiko
DO :
perdarahanberhubungan
- Pasien menggunakan terapi pengencer
dengan pemberian terapi

43
 darah: Heparin 600 iu/jam, trental anti koagulan
1200mg/24 jam
- Hasil pemeriksaan labor :
APTT = 45
Thrombosit = 79.000
Hb = 8.3
- Terpsang CRRT
- Adanya luka bekas pemasangan IABP
dan luka operasi dikaki dan dada
3 Ds : Negatif Resiko infeksi
DO :
berhubungan dengan
- Bekas luka terbuka (bekas puncture,
pemasangan alat invasif
luka operasi)
dan luka terbuka.
- Terjadi ALI pada tungkai kanan
- Leukosit : 40870
- Terpasang alat invasif : CRRT,
Vetilator, vena dan arteri line, NGT,
Cateter urin.

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Perfusi Jaringan ke perifer Tungkai kanan b/d adanya thrombus
di arteri tungkai kanan post pemasangan IABP
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian terapi anti koagulan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasif dan luka
terbuka.

44
 3.4 RENCANA, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Implementasi
Tujuan dan Implementasi Evaluasi Evaluasi
NO Diagnosa (Tgl 19-08-
Kriteria Perencanaan 18-08-2016 (Tgl 18-08- (Tgl 19-08-
Keperawatan 2016)
Hasil 07.00 – 14.00 2016) 2016)
07.00 – 14.00
1 Gangguan Perfusi Setelah dilakukan 1) Observasi 1. Mengobserv S : Tidak bisa 1. Mengobserv S : Tidak bisa
Jaringan ke intervensi tanda-tanda asi tanda- dikaji karena asi tanda- dikaji karena
perifer Tungkai keperawatan vital dan tanda vital pasien tanda vital pasien
kanan b/d adanya kolaboratif klinis pasien dan klinis terpasang dan klinis terpasang
2) Pantau
thrombus di arteri selama 2x 24 jam pasien Ventilator pasien Ventilator
sirkulasi 2. Memantau O: 2. Memantau O:
tungkai kanan perfusi ke perifer
darah sirkulasi 1. TD : 136/90 sirkulasi 1. TD : 143/54
post pemasangan ekstremitas
keempat darah pada mmHg N: 90 darah pada mmHg N: 83
IABP bawah adekuat
ekstremitas terutama x/ menit terutama x/ menit
dengan kriteria :
2. Denyut Nadi
1. Nadi perifer terutama ekstremitas ekstremitas SpO2 100%
pada dorsalis
teraba kuat ekstremitas bawah bawah S : 37 c
pedis kanan 2. Denyut Nadi
kedua bawah (denyut nadi, (denyut nadi,
tidak teraba, pada dorsalis
ekstremitas (denyut nadi, akral dan akral dan
nadi dorsalis pedis kanan
bawah akral dan CRT) CRT)
2. Tidak ada 3. Membanding kiri tersa 3. Membanding tidak teraba,
CRT)
kelemahan 3) Bandingkan kan warna kuat kan warna nadi dorsalis

45
 ekstremitas warna kulit kulit pada 3. Warna kulit kulit pada kiri tersa
bawah pada keempat kaki kanan keempat kuat
3. Warna kulit 3. Warna kulit
keempat ekstremitas lebih hitam ekstremitas
tidak pucat 4. Memposisik 4. Memposisik kaki kanan
ekstremitas sementara
4. Suhu
4) Posisikan an kaki lebih an kaki lebih lebih hitam
kaki kiri
ekstremitas
kaki lebih rendah dari rendah dari sementara
terlihat
hangat
rendah dari jantung jantung kaki kiri
5. CRT < kemerahan.k
jantung untuk untuk terlihat
2detik edua
untuk meningkatka meningkatka kemerahan,e
ekstrimitas
meningkatka n perfusi ke n perfusi ke ktrimitas atas
kanan
n perfusi ke tungkai tungkai kemerahan.
kemerahan.
5. Menghindari 5. Menghindari 4. Posisi kaki
tungkai 4. Posisi kaki
5) Hindari penekanan penekanan sudah lebih
sudah lebih
penekanan pada kaki pada kaki rendah
rendah
pada kaki kanan kanan daripada
daripada
6. Menjaga 6. Menjaga
kanan kaki kiri
kaki kiri
6) Jaga temperature temperature 5. Kaki kanan
5. Kaki kanan
temperatur ruangan agar ruangan agar terasa lebih
terasa lebih
ruangan agar tidak terlalu tidak terlalu dingin
dingin
tidak terlalu dingin dan dingin dan daripada
daripada

46
 dingin dan tidak terlalu kaki kiri tidak terlalu kaki kiri
6. Kaki pasien 6. Kaki pasien
tidak terlalu panas. panas.
diselimuti diselimuti
panas. Kolaborasi Kolaborasi
Kolaborasi dengan dengan
Memberikan 1. Memberikan
Memberikan
selimut selimut
terapi terapi
terapi anti
dengan dengan
heparin heparin
koagulan
bahan yang bahan yang
untuk untuk
untuk
ringan ringan
mencegah mencegah
mencegah 7. Suhu
pembekuan 7. Suhu pembekuan
pembekuan ruangan
darah ruangan darah
darah dalam batas
dalam batas
normal untuk
normal untuk
runganan
runganan
Intensif
Intensif 8. Terapi
heparin tetap
8. Terapi
600 unit/jam
heparin di
dan heparin
berikan 600
dalam
unit/jam dan
CVVH
heparin juga

47
 ada dalam A: Masalah
pengencer keperawatan
CVVH belum
A: Masalah teratasi
P:
keperawatan
1. Pertahankan
belum
intervensi
teratasi
2. Observasi
P:
pulsasi
1. Pertahankan
perifer
intervensi
2. Observasi
pulsasi
perifer
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengobserv S: Tidak bisa 1. Mengobserv S: Tidak bisa
perdarahan intervensi perubahan asi adanya dikaji karena asi adanya dikaji karena
berhubungan keperawatan & pada pasien tanda-tanda pasien tanda-tanda pasien
2. Amati
dengan pemberian kolaboratif perdarahan terpasang perdarahan terpasang
apakah ada
terapi anti selama 2x 24 jam dari ( bekas Ventilator dari ( bekas Ventilator
tanda-tanda
koagulan tidak terjadi luka, gusi luka, gusi
perdarahan O: O:
perdarahan dan mulut dan mulut
3. Ukur

48
dengan kriteria tekanan serta 1. Tidak ada serta 1. Tidak ada
1. Tidak ada
darah dan konjungtiva tanda-tanda konjungtiva tanda-tanda
hematuria 2. Mengobserv 2. Mengobserv
perhatikan perdarahan perdarahan
dan asi adanya asi adanya
perubahan gastrointesti gastrointesti
hematemesis perubahan perubahan
dari tekanan nal, gusi, nal, gusi,
2. Tidak ada
tanda-tanda tanda-tanda
darah mulut dan mulut dan
kehilangan
4. Perhatikan vital vital
konjungtiva konjungtiva
darah yang 3. Berkolaboras 3. Berkolaboras
apakah ada 2. TD : 136/90 2. TD : 143/54
terlihat i dalam i dalam
tanda-tanga mmHg N: 90 mmHg N: 83
3. Tekanan
pemeriksaan pemeriksaan
ptekie pada x/ menit x/ menit
darah dalam
penunjang 3. Leukosit : penunjang 3. Leukosit :
kulit pasien
batas normal
5. Perhatikan 40870; 36450;
4. Laboratoriu
apakah ada Trombosit Trombosit
m dalam
tanda-tanda 79.000; 65.000;
batas normal
perdarahan APTT 45.6; APTT 45.6;
:
pada gusi HB 8.8 gr/dl HB 7,6 gr/dl
Hemoglobin,
dan mulut
hematokrit, A: Masalah A: Masalah
serta
PT & PTT perdarahan perdarahan
konjungtiva
tidak terjadi tidak terjadi

49
 P: P:

1. Pertahankan 1. Pertahankan
intervensi intervensi
keperawatan keperawatan
2. Kolaborasi 2. Kolaborasi
dalam dalam
pemberian pemberian
terapi jika terapi jika di
ditemukan temukan
tanda tanda tanda
perdarahan perdarahan.

3 Resiko infeksi Tujuan : 3. Observasi 4. Mengobserv S :Tidak bisa 1. Mengobserv S :Tidak bisa
Setelah dilakukan
berhubungan tanda – tanda asi tanda – dikaji karena asi tanda – dikaji karena
tindakan
dengan infeksi tanda infeksi pasien tanda infeksi pasien
keperawatan 2 x 5. Mengobserv 2. Mengobserv
pemasangan alat 4. Observasi terpasang terpasang
24 jam asi tanda – asi tanda –
invasif dan luka tanda – tanda Ventilator Ventilator
diharapkan tanda vital tanda vital
terbuka. vital
6. Mengaanti O: 3. Mengaanti O:
infeksi tidak

50
terjadi 5. Ganti balutan luka 1. Tidaka di balutan luka 1. Tidaka di
Kriteria hasil:
balutan luka setiap hari temukan setiap hari temukan
1. Tidak ada
setiap hari atau jika tanda-tanda atau jika tanda-tanda
tanda – tanda
atau jika kotor Infeksi kotor Infeksi
infeksi 7. Melakukan 2. Luka tampak 4. Melakukan 2. Luka tampak
kotor
(rubor, dolor, perawatan bersih,ditutu perawatan kehitaman,b
6. Lakukan
tumor, luka dengan p dengan luka dengan ulae sudah
perawatan
color). teknik septik kasa lembab teknik septik berkurang,di
luka dengan
2. Tanda –
dan (nacl 0,9%) dan tutup dengan
teknik septik
tanda vital
antiseptik tidak ada antiseptik. kasa nacl
dan
dalam batas 8. Melakukan 5. Berkolaboras
kemerahan, 0.9% yang
antiseptik.
normal perawatan i dengan
masih lembab.
Kolaborasi
pada semua dokter dalam 3. TD : 143/54
tampak
dengan
alat invasif pemberian mmHg N: 84
kehitaman
dokter dalam
yang antibiotik x/ menit S :
dan bulae
pemberian 6. Melakukan
terpasang. 37
masih ada,
antibiotik. 9. Berkolaboras perawatan
bengkak . A : Infeksi
i dengan pada semua
3. TD : 136/90
dokter dalam alat invasif belum terjadi
mmHg N: 90
pemberian yang P : Intervensi
x/ menit

51
 antibiotik. suhu 370 C terpasang’. dipertahanka
10. Melakukan 4. Semua alat
n.
oral higiene invasif
dan suction terpasang
berkala jika dengan
ada slem di baik,tidak
selang ETT ada tanda
kemerahan
pada tempat
insersinya.
5. antibiotik
meropenem
diberikan
sesuai hasil
kolaborasi.

A : Infeksi
belum terjadi

P : Intervensi
dipertahanka

52
n.

53
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian

Pada KasusTn.KS terjadi ALI akibat pemasangan IABP pada tungkai

kanan, penulis tidak menemukan literature yang menyatakan kejadian ALI akibat
Pemasangan

Dalam literature terdapat 5 atau 6 tanda-tanda yang menyatakan ALI,

tetapi pada pasien ini hanya didapakan 2 tanda ALI saja yaitu : pallor dan
Pulseless, karena pasien terpasang ventilator dan diberikan Relaxan.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Ada 7 Diagnosa keperawatan yang ada pada tinjuan teoritis tapi Tn. KS
hanya terdapat 3 diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien saat
ini.
Diagnosa yang diangkat berupa diagnosa aktual dan diagnosa
risiko.Diagnosa keperawatan tersebut adalah:
1. Gangguan Perfusi Jaringan ke perifer Tungkai kanan b/d adanya
thrombus di arteri tungkai kanan post pemasangan IABP
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian terapi anti
koagulan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat invasif dan luka
terbuka.

4.3 Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan tinjauan pustaka
dengan guide line ALI.Rencana keperawatan yang disusun oleh kelompok
juga disesuaikan dengan kondisi, tujuan dan kriteria keberhasilan.Rencana
Asuhan keperawatan yang diberikan, diharapkan dapat meningkatkan status
kesehatan pasien menjadi lebih optimal.

54
4.4 Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan
Implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan dilakukan selama
2hari.Implementasi dilakukan berdasarkan rencana asuhan keperawatan
yang telah disusun.Implementasi yang dilakukan merupakan intervensi
mandiri dan kolaborasi.Evaluasi bertujuan untuk melihat keefektifan
implentasi yang telah dilakukan.Pada kasus ini, implementasi yang
dilakukan selama 2 hari tidaklah cukup.Oleh sebab itu, tingkat keberhasilan
asuhan keperawatan tidak signifikan dan tidak semua rencana asuhan
keperawatan dapat mengatasi masalah kesehatan yang dialami pasien.

55
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Dibutuhkan waktu yang lebih lama untuk memberikan asuhan
keperawatan pada pasien ALI agar tercapai hasil yang optimal.
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien postoperasi
CABG dan DM dengan Acute Limb Ischemic (ALI) grade IIa ekstremitas
bawah dekstra di ruangIntensive Care Unit ( ICU)di RS pusat jantung
nasional harapan kita, maka penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1.Penatalaksanaan ALI harus secepat mungkin..
2.Perawat harus mampu mengenali tanda dan gejala ALI lebih cepat
3.Sebagai seorang perawat harus tahu mendeteksi ALI dengan 5P + 1P Pada
tahap evaluasi penulis mengadakan kerjasama dengan perawat ruangan
dan keluarga pasien untuk melakukan evaluasi keadaan pasien
4.Dalam melakukan pengkajian harus fokus pada masalah.
Proses revaskularisasi merupakan salah satu tindakan kolaborasi antara
perawat dengan tenaga medis. Pemantauan sebelum dan setelah
revaskularisasi merupakan hal yang harus dilakukan perawat sehingga dapat
melihat keberhasilan terapi yang diberikan.Pemantauan yang tidak dilakukan
dengan teliti dapat menimbulkan komplikasi baru seperti stroke hemoragik
yang dapat terjadi pada pasien. Hal ini menunjukkan bahwa pemantauan
selama proses dan post revaskularisasi ini merupakan hal yang sangat
penting untuk dilakukan.

5.2 Saran
5.2.1 Bagi peserta didik
Memahami patofisiologi, tanda tanda dan gejala Ali.Melalui makalah
ini, penulis berharap agar studi mengenai ALI diperluas karena
mengingat banyak sekali faktor risiko yang menyebabkan ALI.Selain
itu, diharapkan perawat mampu melakukan pengkajian yang holistik
untuk melihat masalah-masalah keperawatanyang terdapat pada

56
 pasien.Asuhan keperawatan dilakukan dengan teliti sehingga terapi
yang diberikan pada pasien ALI optimal. Untuk mencapai hal
demikian, perawat juga diharapkan meningkatkan pengetahuan pada
masalah penyakit vaskuler khususnya Acute Limb Ischemic (ALI),
untuk mencegah timbulnya komplikasi pada penyakit ALI maupun
komplikasi yang timbul sebagai akibat dari penatalaksanaan ALI
tersebut.
5.2.2 Rumah sakit
Diharapkan adanya peningkatan kualitas dalam melakukan asuhan
keperawatan pada semua pasien di RSPJPDHK terutama dalam hal
penyuluhan kesehatan yang berkesinambungan baik melalui diskusi
maupun berupa leaflet selama pasien dirawat sehingga morbiditas ALI
dapat dikendalikan dan segera teratasi jika terjadi di masyarakat
5.2.3 Saran untuk sejawat
Sebaiknya perawat mengetahui dan mengenali tanda dan gejala ALI
sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat bagi
pasien. Dalam menyusun perencanaan keperawatan, diharapkan
adanya peningkatan kerjasama, pengawasan dan perawatan pada
pasien ALI agar dapat dikendalikan prognosisnya semakin membaik
5.2.4 Saran untuk Diklat
Harus menambah sarana dan prasarana misakan (Lieafelat, literature,
pustaka, ) pembimbingharus sejalan, qualified, penguji
5.2.5 Bagi penyelenggara pelatihan
Perlu dilakukan pengenalan dengan pembimbing diruangan sehingga
peserta pelatihan mengetahui akan berdiskusi dengan siapa diruangan

57
 DAFTAR PUSTAKA

Creager, M., Kaufman, J., dan Conte, M.S. 2012. Acute Limb Ischemia. The New
England Journal of Medicine, vol. 366, no. 23, 2198-2206.

Gibson, J. (2003). Fisiologi dan anatomi modern untuk perawat (edisi bahasa
Indonesia ed.). Jakarta: EGC.
Gray, H. H., Dawkins, K. D., Morgan, J. M., & Simpson, I. A. (2005). Lecture
Note Kardiologi edisi keempat. Jakarta: Erlangga.
Juzar, D., Kasim, M., Hersunarti, N., dan Kaligis. 2007. Effect of Pentoxifylline
on Platelet-Activating Factor Production in Acute Limb Ischemic-
Reperfusion Injury. Jurnal Kardiologi Indonesia, vol. 28, no. 2, 93-99.
Keputusan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2009. Pedoman
Pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Diunduh pada
http://www.hukor.depkes.go.id/up_prod_kepmenkes/KMK.pdftanggal 12
Mei 2015.
Limpijankit, T. (2008). Manual of Carotid and Peripheral Vascular Interventions.
Bangkok: Beyond Enterprise.
NANDA. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan NANDA NIC-NOC (Revisi Jilid 1,2,3 ed.). Jogjakarta: Mediaction.
Norgren, L., Hiatt, W.L, et al. 2007. Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II). European Vascular Journal, vol.
33, suplement 1, 1-75.
Palmer, A., & Williams, B. (2007). Simple Guide Tekanan Darah Tinggi
(Indonesian Edition ed.). Jakarta: Erlangga.
Pearce, E. C. (2009). Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: PT
Gramedia Pustaka Utama.
Porth, C. (2011). Essentials of Pathophysiology : Concepts of Altered Health
States 3rd Edition. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins.
Smith, J. L., & Egan, J. N. (2008). Sinyal-Sinyal Bahaya Tubuh Anda BODY
SIGNS Dari Ujung Rambut Hingga Ujung Kaki. Jakarta Selatan: Ufuk Press.

58