LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PASIEN By. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
DI RUANG ICU RSU KABUPATEN BANGLI
TANGGAL 10 FEBRUARI 2022

OLEH:
MOHAMAD KURNIAWAN ALINTI
18D10140

FAKULTAS KESEHATAN
D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PASIEN By. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
DI RUANG ICU RSU KABUPATEN BANGLI
TANGGAL 10 FEBRUARI 2022

Bangli, 12 Februari 2022

Mahasiswa

(Mohamad Kurniawan Alinti)

NIM: 18D10140

Mengetahui,

CI Klinik CI Akademik

(Ns. KD. Metty Sri Lestari, S.Kep) (Ns. I Nengah Adiana,S.Kep.,M.Kep.,Sp.KMB)

A. Konsep Teori
1. Definisi
Penyakit jantung bawaan merupakan penyebab cacat lahir yang paling sering
ditemui. Meski demikian, jenis dan tingkat keparahan kondisi ini sangat beragam.
Sebagian kondisi hanya memerlukan pemantauan rutin, sebagian lainnya memerlukan
operasi hingga transplantasi (penggantian) jantung. Penyakit jantung bawaan terjadi
karena adanya gangguan pada proses pembentukan dan perkembangan jantung sejak
bayi di dalam kandungan (dr. Merry Dame Cristy Pane, 2020).

2. Anatomi fisiologi
a. Perikardium
Jantung berada dalam rongga berisi cairan dengan sebutan rongga perikardial.
Dinding dan lapisan rongga perikardial ini memiliki sebutan perikardium. Pada
gambar anatomi jantung, tampak perikardium berada pada bagian tengah.
Perikardium ialah sejenis membran serosa yang menghasilkan cairan serous untuk
melumasi jantung selama berdenyut dan mencegah gesekan yang menyakitkan antara
jantung dan organ sekitarnya. Bagian ini juga berfungsi untuk menyangga dan
menahan jantung untuk tetap berada dalam posisinya. Dinding jantung terdiri dari
tiga lapisan yaitu epikardium (lapisan terluar), miokardium (lapisan tengah), dan
endokardium (lapisan dalam).
b. Serambi (atrium)
Bagian serambi atau atrium merupakan bagian jantung atas yang terdiri dari
serambi kanan dan kiri. Serambi kanan berfungsi untuk menerima darah kotor dari
tubuh yang dibawa oleh pembuluh darah. Sedangkan serambi kiri berfungsi untuk
menerima darah bersih dari paru-paru. Serambi memiliki dinding yang lebih tipis dan
tidak berotot, karena tugasnya hanya sebagai ruangan penerima darah. Pada gambar
anatomi jantung, tampak serambi berada pada sisi kanan dan kiri jantung bagian atas.
c. Bilik (ventrikel)
Bilik kanan berfungsi untuk memompa darah kotor dari jantung ke paru-paru.
Sementara itu, bilik kiri berfungsi untuk memompa darah bersih dari jantung ke
seluruh tubuh. Dinding bilik jauh lebih tebal dan berotot ketimbang serambi karena
bekerja lebih keras untuk memompa darah baik dari jantung ke paru-paru, maupun
ke seluruh tubuh. Pada gambar anatomi jantung, tampak ventrikel berada pada sisi
kanan dan kiri jantung bagian bawah.
d. Katup
Ada empat katup yang menjaga aliran darah mengalir ke satu arah, yaitu:
1) Katup trikuspid, mengatur aliran darah antara serambi kanan dan bilik kanan.
2) Katup pulmonal, mengatur aliran darah dari bilik kanan ke arteri pulmonalis
yang membawa darah ke paru-paru untuk mengambil oksigen.
3) Kemudian, katup mitral, mengalirkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru
mengalir dari serambi kiri ke bilik kiri.
 4) Katup aorta, membuka jalan bagi darah yang kaya akan oksigen dari bilik kiri
ke aorta (arteri terbesar pada tubuh).
e. Otot jantung
Otot jantung merupakan gabungan dari otot lurik dan otot polos yang berbentuk
silindris dan memiliki garis terang serta gelap. Pengamatan secara saksama
menggunakan mikroskop, maka akan tampak otot ini memiliki banyak inti sel yang
berada pada bagian tengahnya. Otot dalam jantung bertugas untuk memompa darah
ke seluruh tubuh. Otot jantung merupakan otot terkuat karena mampu bekerja terus
menerus sepanjang waktu tanpa istirahat untuk memompa darah. Jika otot ini
berhenti bekerja, maka sistem peredaran darah akan terhenti, sehingga terjadilah
kematian.
f. Pembuluh darah
1) Arteri
Pembuluh darah jantung ini kaya akan oksigen karena berfungsi darah ke sisi
kiri otot jantung (ventrikel dan atrium kiri). Arteri memiliki dinding yang
cukup elastis sehingga mampu menjaga tekanan darah tetap konsisten.
2) Vena
Pembuluh darah yang satu ini membawa darah yang miskin oksigen dari
seluruh tubuh untuk kembali ke jantung, ketimbang arteri yaitu vena memiliki
dinding pembuluh yang lebih tipis.
3) Kapiler
Pembuluh darah ini bertugas untuk menghubungkan arteri terkecil dengan
vena terkecil. Dindingnya sangat tipis sehingga memungkinkan pembuluh
darah untuk bertukar senyawa dengan jaringan sekitarnya, seperti karbon
dioksida, air, oksigen, limbah, dan nutrisi (dr. Tania savitri, 2021).

3. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Faktor risiko penyakit jantung bawaan
Penyebab terjadinya kelainan struktur jantung selama proses pembentukan janin
belum diketahui secara pasti. Namun, ada sejumlah kondisi ibu hamil yang bisa
meningkatkan risiko munculnya penyakit jantung bawaan pada bayi (dr. Merry Dame
Cristy Pane, 2020), yaitu:
a. Memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit jantung bawaan atau penyakit
akibat kelainan genetik, seperti sindrom Down atau sindrom Edward.
b. Menderita diabetes tipe 1 atau 2 yang tidak terkontrol.
c. Mengonsumsi alkohol secara berlebihan dan merokok saat hamil.
d. Mengalami infeksi virus, seperti rubella pada trimester pertama kehamilan.
e. Mengonsumsi obat-obatan tertentu selama hamil, seperti obat anti kejang, obat
antijerawat golongan retinoid, dan obat golongan statin, tanpa petunjuk dokter.
f. Sering terpapar pelarut organik yang umumnya ditemukan dalam produk cat, cat
kuku, atau lem.
 g. Menderita penyakit tertentu yang dapat diturunkan dari orang tua ke anaknya,
contohnya fenilketonuria.

4. Gangguan terkait penyakit gawat darurat dan kritis

a. Etiologi
Etiologi penyakit jantung bawaan umumnya bersifat multifaktorial. Faktor
lingkungan dan genetika dilaporkan sama-sama berperan, tetapi sering kali etiologi
tidak bisa ditegakkan secara pasti. Hanya sekitar 20% kasus disebabkan oleh
abnormalitas kromosom, kelainan genetika, dan pengaruh lingkungan yang jelas
(Apriza, 2021).

b. Proses terjadi
Penyakit jantung bawaan terjadi karena adanya gangguan pada proses
pembentukan dan perkembangan jantung sejak bayi di dalam kandungan. Jantung
manusia terbagi menjadi 4 ruang, 2 atrium (serambi) dan 2 ventrikel (bilik), masing-
masing di sisi kanan dan kiri (dr. Merry Dame Cristy Pane, 2020).

c. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang ditemukan pada pasien anak dengan penyakit jantung
bawaan asianotik di RSUP Sanglah yaitu sesak, sulit minum, batuk, kebiruan,
berkeringat, dan lain-lain (Karmelia Kumala, 2018).

d. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi yang dapat muncul akibat penyakit jantung bawaan, antara
lain:
1) Aritmia atau detak jantung tidak teratur
2) Gagal jantung
3) Infeksi pada jantung (endokarditis)
4) Hipertensi pulmonal
5) Infeksi saluran pernapasan, seperti pneumonia
6) Penggumpalan darah dan stroke
7) Mengalami gangguan belajar

5. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang terkait penyakit gawat darurat dan

kritis
a. Jenis Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis penyakit jantung bawaan dapat berupa
ekokardiografi, rontgen toraks, elektrokardiografi, dan pemeriksaan laboratorium
(Apriza, 2020).
b. Parameter Yang Diperiksa
1) Ekokardiografi
Ekokardiografi merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan
menggunakan gelombang suara (USG) pada jantung guna mengevaluasi
kondisi otot dan katup jantung pasien. Pemeriksaan ini akan dilakukan
dengan menggerakkan transduser pada dada pasien, untuk diterjemahkan
menjadi gambar di monitor.
2) Elektrokardiografi (EKG)
EKG merupakan pemeriksaan yang bertujuan untuk merekam sinyal
kelistrikan pada organ jantung guna mendeteksi adanya kelainan pada irama
dan struktur jantung. Prosedur ini dilakukan dalam keadaan pasien
beristirahat dengan menempelkan 12-15 elektroda ke tubuhnya, yang
masing-masing terhubung dengan elektroda untuk merekam sinyal listrik
jantung.
3) Tilt Table Test
Jika gejala sampai membuat pengidap pingsan, tilt table test akan dilakukan.
Prosedur ini dilakukan dengan membaringkan pasien dimeja, kemudian
digerakkan dari posisi horizontal ke vertikal. Dokter akan memonitor detak
jantung, tekanan darah, dan kadar oksigen dalam tubuh pasien saat meja
bergerak. Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah pasien pingsan akibat
penyakit jantung atau kondisi kesehatan lain.
4) MRI Jantung
Prosedur ini akan dilakukan dengan memasukkan pasien ke dalam mesin
MRI. Selama pemeriksaan berlangsung, medan magnet dalam mesin MRI
akan menampilkan citra bagian dalam tubuh pasien, yang akan dianalisis
oleh dokter guna mendiagnosis jenis penyakit jantung yang dialami.
5) Kateterisasi jantung
Kateterisasi jantung merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan
memasukkan selang kecil (kateter) melalui pembuluh darah di paha atau
lengan. Dokter akan mengarahkan kateter tersebut hingga ke jantung dengan
bantuan foto Rontgen yang berguna untuk mengetahui adanya sumbatan atau
penyempitan di arteri (dr. Verury Verona Handayani, 2020).

c. Hasil Temuan (yang tidak normal)

Anamnesis
Sebagian besar pasien dengan penyakit jantung bawaan ini tidak mengalami
keluhan khas tertentu, terutama pada ukuran ductus kecil dan sedang. Pada pasien
dewasa dengan patent ductus arteriosus ukuran kecil dan sedang yang tidak
terkoreksi, pasien mungkin dapat mengeluhkan toleransi rendah terhadap aktivitas
maupun olahraga. Pada patent ductus arteriosus ukuran besar, pasien bayi baru lahir
 dapat menunjukkan tanda gagal jantung, termasuk gagal tumbuh, sulit untuk
menyusu, dan gangguan nafas. Pasien dewasa dengan ductus ukuran besar yang
tidak terkoreksi dapat mengalami tanda kelainan jantung sianotik, seperti sianosis
dan clubbing, terutama pada extremitas inferior (Halomoan, 2021).
d. Intepretasi hasil
Patofiologi kebiruan (sianosis) pada mukosa dan kulit
1) Hemoglobin tereduksi (HbCO2) dengan pulse oxymetri SaO2 rendah
2) Kadar Hb tereduksi dalam pembuluh darah perifer sekitar 5g/100ml
3) Hb tereduksi karena desaturasi darah arterial atau ekstaraksi O2 di perifer
4) Derajad kebiruan dipengaruhi kadar Hb
5) Nampak sangat jelas pada kondisi : saturasi O2 tinggi pada polisitemia,
saturasi O2 lebih rendah pada anemia

6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
Prinsip penatalaksanaan penyakit jantung bawaan adalah tata laksana korektif.
Koreksi dapat dilakukan dengan pembedahan. Namun, sebagian kasus minor dapat
mengalami koreksi sendiri seiring pertambahan usia. Tata laksana medikamentosa
bertujuan untuk mengurangi beban jantung dan menurunkan resistensi paru
1) Oksigen
Oksigen (O2) diberikan sesuai keperluan untuk mempertahankan saturasi.
Biasanya oksigen diberikan bila terjadi komplikasi seperti hipoksemia atau
syok kardiogenik.
2) Prostaglandin E1
Prostaglandin E1 diberikan untuk mempertahankan duktus arteriosus tetap
terbuka. Obat ini diberikan dengan dosis 0,1 mcg/kg/menit, kemudian bila
sudah terjadi perbaikan dapat diturunkan menjadi 0,05 mcg/kg/menit. Obat
ini bekerja dalam 10–30 menit setelah pemberian dan perbaikan klinis akan
ditandai dengan kenaikan PaO2 15–20 mmHg dan perbaikan pH.
3) Diuretik
Diuretik digunakan untuk menurunkan kongesti pada keadaan seperti gagal
jantung. Obat ini dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kg/hari dalam 2–3
dosis peroral maupun intravena.
4) Digoksin
Digoksin diberikan bila terdapat tanda gagal jantung dengan dosis 30
mcg/kg. Dosis pertama diberikan setengah dari dosis digitalisasi, kemudian
dosis kedua diberikan 8 jam setelahnya sebanyak seperempat dari dosis
digitalisasi. Dosis ketiga diberikan 8 jam setelah itu sebanyak seperempat
dosis digitalisasi.
5) Isoproterenol
Obat inotropik isoproterenol dapat diberikan bila terjadi bradikardi pada
komplikasi gagal jantung dengan dosis 0,05–1 mcg/kg/menit. Apabila
 terdapat takikardi, dapat diberikan dobutamin dengan dosis 5–10
mcg/kg/menit atau dopamin dengan dosis 2–5 mcg/kg/menit.
6) Vasodilator
Vasodilator yang biasa digunakan adalah captopril untuk menurunkan
resistensi vaskular sistemik dan pulmonal. Dosis captopril yang digunakan
pada penyakit jantung bawaan adalah 0,1–0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2–
3 dosis peroral.
b. Dll (penatalaksanakan cairan)
1) Pemberian cairan dimulai 5-10 ml/kg secara bolus dengam memastikan
status cairan pasien
2) Jika pasien dalam keadaan dehidrasi berat yang meyebabkan terjadinya
thrombus dapat diberikan 10-20 ml/kg scara bolus (I. B. Suparyatha, 2015).

B. Web of caution (WOC)

C. Tinjauan Teori asuhan kepenataan anestesi penyakit gawat darurat dan kritis
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
data tentang penderita agar dapat mengidentifikasi kebebutuhan serta masalahnya
1) Data Subjektif
Data yang didapat oleh pencatat dan pasien atau keluarga dan dapat diukur dengan
menggunakan standar yang diakui
2) Data Objektif
Data yang didapat oleh pencatat dari pemeriksaan dan dapat diukur dengan
menggunakan standar yang diakui.

2. Masalah Kesehatan
RK Disfungsi Termoregulasi

3. Perencanaan

Masalah Tujuan Intervensi

anestesi
RK Disfungsi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV pasien
implementasi selama
Termoregulasi secara rutin
30 menit, diharapkan
pasien tidak terjadi 2. Tutupi seluas mungkin
disfungsi
permukaan tubuh
termoregulasi, dengan
kriteria hasil: pasien dengan selimut
1. Suhu pasien dalam
3. Berikan minyak
batas normal;
36.5oC-37oC gosok/minyak angin
2. Pasien tenang dan
agar tubuh pasien
tidak rewel
3. TTV dalam batas hangat
normal:
4. Atur suhu pada tempat
TD: 70-
90/50mmHg tidur bayi agar suhu
N: 120-130x/menit
bayi tetap hangat
RR: 30-40x/menit
SpO2: 88-100%
4. Pelaksanaan

Masalah Implementasi
anestesi
RK Disfungsi 1. Mengobbservasi TTV pasien secara rutin
Termoregulasi 2. Menutupi seluas mungkin permukaan tubuh
pasien dengan selimut
3. Memberikan minyak gosok/minyak angin
agar tubuh pasien hangat
4. Mengatur suhu pada tempat tidur bayi agar
suhu bayi tetap hangat

5. Evaluasi

Masalah Evaluasi
anestesi
RK Disfungsi S: -
Termoregulasi
O:
- Tampak pasien tidak bersin
- Tampak pasien lebih tenang
- Tampak pasien tidak rewel
- TTTV:
TD: 88/50 mmHg
N: 120x/menit
RR: 35x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 95%

A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien
 Daftar Pustaka

Apriza, dr. R. P. (2020). Diagnosis Penyakit Jantung Bawaan. Alomedika.

https://www.alomedika.com/penyakit/kardiologi/penyakit-jantung-kongenital/
diagnosis#:~:text=Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis penyakit,%2C elektrokardiografi
%2C dan pemeriksaan laboratorium.&text=Pada rontgen toraks dapat terlihat,minor dengan
lesi yang kecil.
Apriza, dr. R. P. (2021). Etiologi Penyakit Jantung Bawaan. Alomedika.
https://www.alomedika.com/penyakit/kardiologi/penyakit-jantung-kongenital/
etiologi#:~:text=Faktor lingkungan dan teratogen juga,lupus eritematosus sistemik (SLE).
dr. Merry Dame Cristy Pane. (2020). Penyakit Jantung Bawaan. Alodokter.
https://www.alodokter.com/penyakit-jantung-bawaan
dr. Tania savitri. (2021). Mengulas Anatomi Jantung, Termasuk Bagian, Fungsi dan Penyakit
yang Mungkin Timbul. Hello.Sehat. https://hellosehat.com/jantung/anatomi-jantung/
dr. Verury Verona Handayani. (2020). Inilah Pemeriksaan yang Dapat Mendeteksi Penyakit
Jantung. Halodoc. https://www.halodoc.com/artikel/inilah-pemeriksaan-yang-dapat-
mendeteksi-penyakit-jantung
Halomoan, dr. M. S. (2021). Diagnosis Patent Ductus Arteriosus. Alomedika.
https://www.alomedika.com/penyakit/jantung/patent-ductus-arteriosus/diagnosis
I. B. Suparyatha. (2015). PENATALAKSANAAN PASIEN ANAK DI RUANG GAWAT
DARURAT. PT. Intiasari Sains Medis.
Karmelia Kumala. (2018). KARAKTERISTIK PENYAKIT JANTUNG BAWAAN ASIANOTIK
TIPE ISOLATED DAN MANIFESTASI KLINIS DINI PADA PASIEN ANAK DI RUMAH
SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH.
 ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PENYAKIT KRITIS
PASIEN By. R DENGAN GANGGUAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
DI RUANG ICU RSU BANGLI PADA TANGGAL
10 FEBRUARI 2022

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : By. R
Umur : 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Bali/Indonesia
Status perkawinan` :-
Golongan darah :-
Alamat : Desa daup Kintamani
No. CM : 31xxxx
Diagnosa medis : Penyakit Jantung Bawaan (PJB)
Tanggal MRS : 4 Februari
Tanggal pengkajian : 10 Februari Jam Pengkajian:
09.20
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. P
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Bali/Indonesia
 Hubungan dg Klien : Orang Tua
Alamat : Desa daup Kintamani

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengalami keluhan nafas cepat dan sianosis
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Orang tua pasien mengatakan anaknya sering mengalami nafas cepat serta kulit,
bibir, dan kuku jari berwarna kebiruan sejak beberapa minggu yang lalu, dan
baru dibawa ke RS karena gejala tidak kunjung reda
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan
tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok) pasien tidak mempunyai
riwayat penyakit terdahulu
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma) pasien tidak mempunyai Riwayat penyakit
keluarga
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: -
b) Obat yang sedang dikonsumsi: -
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8) Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : tidak ada
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : baik
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : ada
- Alat bantu pernafasan : oksigen
- Sirkulasi udara : kurang baik
- Keluhan : nafas cepat
- Lainnya :-

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3-5 kali sehari
- Jenis : ASI/air putih
- Cara : peroral
- Minum Terakhir :-
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat Ini
- Frekuensi : kurang
- Jenis : ASI/air putih
- Cara : peroral
- Minum Terakhir :-
- Keluhan : kadan dimuntahkan
- Lainnya :-

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 2-3 kali sehari
- Jenis : bubur sun
- Porsi : 1 porsi bayi
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai :-
- Napsu makan : baik
- Puasa terakhir :-
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
 Saat ini
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Jenis :-
- Porsi :-
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai :-
- Napsu makan :-
- Puasa terakhir :-
- Keluhan :-
- Lainnya :-

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1-2 kali sehari
- Konsistensi : encer
- Warna : kuning
- Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-

Saat ini
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Konsistensi : encer
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 4-6 kali sehari
- Konsistensi : tanpa endapan
- Warna : kuning
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-
Saat ini
 - Frekuensi : 3-5 kali sehari
- Konsistensi : tanpa endapan
- Warna : kuning pekat
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :-

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam , siang 2 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 10 jam, siang 3 jam

6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : baik
- Rasa Nyaman : baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : baik

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :-
- Olahraga :-
 - Upaya keharmonisan keluarga: -
- Stres dan adaptasi :-

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 110 x/menit, Suhu = 36,5 0 C, TD = 90/60 mmHg,
RR = 35 x/menit, Skala Nyeri: -
BB: 7,7 Kg, TB: 62 Cm, BMI: …………
Lainnya:………………

2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+ /
-), hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah ( - ), trepanasi ( - ).
Lainnya:…………
 Palpasi :
Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
Lainnya:…………

3) Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Ekspresi wajah (tegang/meringis / rileks), dagu kecil (-), Edema (-),
kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (+)
Lainnya:…………

4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
- Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ),
benjolan ( - )
- Bulu mata (rontok atau tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna: -
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( - )
- Kornea : warna putih
- Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
- Penggunaan kontak lensa: tidak
- Penggunaan kaca mata: tidak
- Lainnya:………………
  Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : -
Lainnya:………………

5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk simetris
Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen (-).
- perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
- Tes kepekaan telinga : -
- Lainnya:………………

6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkakan
atau tidak ) tidak ada
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran/polip ( - )
- pernafasan cuping hidung ( - ).
- Lainnya:………………

7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( - ), bibir pecah (- ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi
palsu ( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( - )
- Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( - ), Abses ( - ), Ukuran ….
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris /
tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
- Tonsil : T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
- Mallampati : I
- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) tidak
- Lainnya: -

8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( - ), jaringan parut (-),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran ( - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris)
 - Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( - ), ekstensi : ( - ), fleksi :
( - ), menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: ya/tidak
- Lainnya:………………

 Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran: normal, intensitas tidak terlihat
- Vena jugularis : tekanan : -
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( - )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( - ), ekstensi : ( - ), fleksi :
( - ), menggunakan collar : ( - )
- Lainnya:………………

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan ( - ).
- Kulit payudara : warna normal, lesi ( - )
- Areola : perubahan warna (- )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( - )
- Lainnya:………………

 Palpasi
- Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (-),
mobile (-)
- Lainnya:………………

10) Pemeriksaan Torak

a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest/
Simetris/ Asimetris), keadaan kulit ..........................
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - )
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
- Batuk (+ )
- Lainnya:………………
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama
/ tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
Lainnya:………………
 Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
Lainnya:………………
 Auskultasi
- Suara nafas
  Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,
 Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
 Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqy (-)
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
- Lainnya:………………

b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm
Lainnya:………………

 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Lainnya:………………

 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Lainnya:………………

 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-)
Lainnya:………………

11) Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
- Lainnya:………………
 Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
Lainnya:………………
 Perkusi : Tympani ( + ), dullness ( - ), Lainnya.........................
 Palpasi
- Distensi ( - ), Difans muskular ( -)
- Palpasi Hepar :
 Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( + ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).
- Lainnya:………………

12) Pemeriksaan Tulang Belakang :

 Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-)
Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa/terbatas)
- Lainnya:………………
 Palpasi:
Fibrosis (-), HNP (-)
Lainnya……………………..

13) Pemeriksaan Genetalia

a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
Terpasang kateter (-), Lainnya:………………

 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ),
Tumor testiscular ( - ), Lainnnya........................
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )
Lainnya…………………….

14) Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
Lainnya:………………
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Lainnya:………………
15) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-)
Fraktur (-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:……………..

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 )
Lainnya:………………

b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-)
Fraktur (-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 )
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :
 - uji kekuatan otot :

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( -)
riwayat kejang ( -), penurunan tingkat kesadaran ( + ), riwayat pingsan ( -), tanda-
tanda TIK lainnya:………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
3. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam ( + ), Menguji sensasi panas
/ dingin ( + ), kapas halus ( + ).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + )
b. Reflek chaddok ( + )
c. Reflek schaeffer ( + )
d. Reflek oppenheim ( + )
e. Reflek gordon ( + )
3. Data Penunjang Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 10.7 5-35
LYM 5.5 1-24.5
LYM% 51.2 20-70
MID 0.9 0.2-5
MID% 8.6 4-14
GRA 4.3 0.6-12.2
GRA% 40.2 13-35
RBC 4.84 3.1-5.9
HGB 12.3 10-20
MCV 73.6 74-115

b. Pemeriksaan Radiologi : Foto Thorax

Hasil Pemeriksaan radiologi:
- Perselebungan berates tegas permukaan halus di paratracheal kanan
- Tidak tampak pemadatan hllus
- Corratio kesan normal
- Aorta tidak dilatasi
- Kedua sinus lancip dan diagfragma kasna baik
- Tulang kesan intak

Kesan: - Gambaran mengesankan thymus diparatracheal kanan

- Pulmo yang tampak kesan normal
- Cor kesan normal
c. Lain-lain: Gula darah
Hasil pemeriksaan:
Glukosa sewaktu: hasil= 86, unit= mg/dl, ref range= 25-90

4. Therapi Saat ini :

- Kaen 3B 20tpm
- Dexa 3x ¼ amp
- Pct 8cc
- Combivent ½ kapsul + Nacl 3cc
- Flexotide ½ kapsul + Nacl 3cc
- Cefitriaxone 2x1350 mg
- Mucos 3x 0.2cc
- Apialis 1x0.3cc
- L. Bio 1x1
- Zink syrup 1 x ½ sm
 Analisa Data
No. Symptom Etiologi Problem
1 DS: Suhu ruangan dingin RK Disfungsi
- Orang tua pasien Termoregulasi
mengatakan tubuh Vasokontriksi pembuluh darah
bayinya terasa kaku perifer
- Orang tua pasien
mengatakan bayinya Disfungsi termoregulasi
sering bersin

DO :
- Tampak pasien rewel
- TTV pasien:
TD: 85/53 mmHg
N: 110x/menit
RR: 35x/menit
S: 36oC
SpO2: 90%

A. Problem (Masalah Kesehatan )

1. RK Disfungsi Termoregulasi
B. Rencana Intervensi, Implementasi, Evaluasi

No Problem( Rencana Intervensi Jam Implementasi Evaluasi Nama

Masalah) Tujuan Intervensi &
Paraf
1. RK Setelah 5. Observasi TTV pasien 10.00 1. Mengobservasi TTV DS: - Awan
Disfungsi dilakukan
secara rutin pasien secara rutin
Termoreg implementasi
ulasi selama 30 menit, 6. Tutupi seluas mungkin 10.10 2. Menutupi seluas DO:
diharapkan
permukaan tubuh mungkin permukaan - Tampak
pasien tidak
terjadi disfungsi pasien dengan selimut tubuh pasien dengan pasien tidak
termoregulasi, bersin
7. Berikan minyak selimut - Tampak
dengan kriteria
hasil: gosok/minyak angin 3. Memberikan minyak pasien lebih
4. Suhu pasien 10.20 tenang
agar tubuh pasien gosok/minyak angin
dalam batas - Tampak
normal; hangat agar tubuh pasien pasien tidak
36.5oC-37oC rewel
8. Atur suhu pada tempat tetap hangat
5. Pasien tenang - TTTV:
dan tidak tidur bayi agar suhu 4. Mengatur suhu pada
10.30 TD: 88/50
rewel
bayi tetap hangat tempat tidur mmHg
6. TTV dalam
batas normal: bayi/inkubator agar N: 120x/menit
TD: 70- RR: 35x/menit
suhu pasien tetap Suhu: 36.5oC
90/50mmHg
N: 120- hangat SpO2: 95%
130x/menit
RR:
A: Masalah teratasi
30-40x/menit
SpO2: 88- P: Pertahankan
100% kondisi pasien
C. Catatan Perkembangan
Nama : By. R No.CM : 31xxxx
Umur : 4 Bulan Diagnosa : PJB
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : ICU

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama &

(Masalah ) Paraf
1 10 Februari 2022 10.30 RK Disfungsi S: - Awan
Termoregulasi O:
- Tampak pasien tidak bersin
- Tampak pasien lebih tenang
- Tampak pasien tidak rewel
- TTTV:
TD: 88/50 mmHg
N: 120x/menit
RR: 35x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 95%

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan kondisi pasien