BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sistem sirkulasi berperan dalam homeostasis dan berfungsi sebagai
sistem transportasi tubuh. Pembuluh darah berperan dalam membawa dan
mendistribusikan darah yang dipompa melaluinya oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan tubuh akan oksigen dan nutrisi, pembuangan zat sisa,
dan penyampaian sinyal hormon. Pembuluh darah di sistem sirkulasi
manusia dapat dibedakan menjadi pembuluh darah arteri, vena, dan kapiler.
Pembuluh darah tersebut bekerja sesuai dengan fungsinya masing-masing.
Apabila ada sumbatan maka akan menyebabkan kerja dari pembuluh darah
tersebut terganggu dan menimbulkan suatu penyakit.
Proses penyakit vaskular dapat menyerang baik arteria maupun vena
perifer yang dapat menyebabkan gangguan perfusi jaringan. Salah satu
penyakit yang menyerang arteri adalah iskemia tungkai akut atau Acute
Limb Iskhemia (ALI). Iskemik tungkai akut ini sangat berbahaya karena
apabila tidak mendapat penanganan secara dini akan berakibat kecacatan
bahkan kematian.
Menurut Mark A. Creager, John A. Kaufman dan Michael S. Conte
(2012) Acute Limb Ischemia (ALI) didefinisikan sebagai suatu penurunan
perfusi mendadak di ekstremitas yang mengancam kelangsungan hidup
(viabilitas) dari ekstremitas tersebut (The New England Journal of
Medicine). Onset cepat iskemik ekstremitas diakibatkan oleh penghentian
mendadak suplai darah dan nutrisi untuk metabolisme jaringan aktif
ekstremitas termasuk kulit,otot dan saraf. Dikatakan akut bila onsetnya
kurang dari 14 hari. Gejala ALI dapat digambarkan dengan 6P yakni : Pain,
Pallor, Parasthesia, Paralysis, Pulseless, Poikilothermia.
Menurut Mark A. Creager, John A. Kaufman dan Micheal S. Conte
(2012) penyebab ALI yaitu trombosis arteri ekstremitas, emboli dari jantung

1
atau penyakit arteri, pembedahan dan trauma. Akut trombosis pada arteri
ekstremitas sering terjadi pada tempat plak ateroskerosis dan trombosis
mungkin juga terjadi di aneurisma arterial khususnya di arteri popliteal (The
New England of Medicine).
Fenomena ALI yang terjadi di lingkungan masyarakat terutama yang
dapat diidentifikasi di rumah sakit belum banyak diketahui. Pada populasi
umum insiden ALI : 1,5/ 10.000 per tahun (Mark E. Mitchel, Emile R.
Mohler, 2014). Menurut Mark A. Creager, John A. Kaufman dan Micheal S.
Conte (2012) angka kematian dan komplikasi pada pasien Acute Limb
Ischemia (ALI) adalah tinggi. Walaupun dilakukan revaskularisasi segera
dengan agen trombolitik atau pembedahan, amputasi terjadi pada 10-15%
pasien rawat rumah sakit dan mayoritas amputasinya diatas lutut dan kira-
kira 15-20% pasien meninggal setelah satu tahun terkena penyakit ALI dan
sering bersamaan dengan penyakit medis yang mempredisposisi ALI (The
New England Journal of Medicine).
Di Indonesia data angka kejadian ALI yang dapat diidentifikasi di
rumah sakit belum banyak diketahui. Kasus ALI di Rumah Sakit Jantung
dan Pembuluh Darah Harapan Kita tercatat Pada tahun 2016 insiden ALI
sebanyak 164 kasus.
Berdasarkan data-data diatas maka kelompok 2 merasa tertarik untuk
melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif pada klien dengan ALI
dan melaporkannya dalam bentuk makalah dengan judul ”Asuhan
Keperawatan Pasien Acute Limb Ischemia (ALI) Grade II-B Ekstremitas
Bawah di IGD Rumah Sakit Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita”.

1.2 Tujuan Penulisan

a.. Tujuan Umum
Mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung dan
komprehensif pada pasien dengan ALI yang meliputi aspek biologi-
psikologi-sosial-spiritual melalui pendekatan standar proses keperawatan

2
b. Tujuan khusus
1. Mampu memahami konsep teori Acute Limb Ischemia (ALI)
2. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan Acute Limb
Ischemia (ALI)
3. Mampu merumuskan analisa data yang ditemukan pada pasien
dengan Acute Limb Ischemia (ALI)
4. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Acute
Limb Ischemia (ALI)
5. Mampu melakukan rencana asuhan keperawatan yang tepat terhadap
masalah pasien dengan Acute Limb Ischemia (ALI)
6. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan yang telah
direncanakan pada pasien dengan Acute Limb Ischemia (ALI)
7. Mampu melakukan evaluasi hasil-hasil tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan pada pasien dengan ALI
8. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan ALI

1.3 Ruang Lingkup

Penulis membatasi pembahasan tentang asuhan keperawatan pasien
Acute Limb Ischemia (ALI) Grade II-B Ekstremitas Bawah di IGD Rumah
Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.

1.4 Metode penulisan

Metode penulisan makalah ini dengan menggunakan sistematika
sebagai berikut:
a. BAB I membahas mengenai latar belakang penulisan, tujuan
penulisan, ruang lingkup dan metode penulisan
b. BAB II membahas mengenai tinjauan teori yang meliputi konsep
dasar dan asuhan keperawatan

3
c. BAB III mengenai tinjauan kasus, akan dibahas mengenai proses
perawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pasien Acute
Limb Ischemia (ALI)
d. BAB IV pembahasan
e. BAB V kesimpulan dan saran

4
 BAB II
LANDASAN TEORI

2.1 Anatomi Sistem Kardiovaskular

Sistem kardiovaskular adalah suatu sistem organ yang bertugas untuk
menyampaikan nutrisi (seperti asam amino dan elektrolit), hormon, sel
darah dan lainnya dari dan menuju sel-sel tubuh manusia, yang bertujuan
untuk menjaga keseimbangan homeostasis tubuh. Sistem ini terdiri atas
organ jantung dan pembuluh-pembuluh darah.
Jantung merupakan organ yang terdiri dari empat ruangan, yaitu
atrium kanan, ventrikel kanan, atrium kiri dan ventrikel kiri. Sistem ini
bekerja dengan mengikuti pola sebagai berikut:

Gambar 2.1.1: Sistem Sirkulasi

5
 Darah yang rendah kandungan oksigen dan tinggi CO2 yang berasal
dari sirkulasi sistemik dihantarkan melalui vena kava superior dan inferior
menuju atrium kanan masuk ke ventrikel kanan lalu dihantarkan melalui
arteri pulmonalis menuju ke paru untuk di oksigenasi kembali. Selanjutnya
darah yang telah kaya akan oksigen akan masuk melalui
vena pulmonalis menuju atrium kiri, lalu masuk ke ventrikel kiri
untuk dihantarkan menuju sirkulasi sistemik melalui pembuluh
aorta,demikian seterusnya.

2.1.1 Pembuluh Darah

Secara umum, pembuluh darah yang ada di dalam tubuh dapat dibagi
menjadi: pembuluh yang membawa darah menjauhi jantung (arteri) dan
menuju jantung (vena).
a). Arteri
Arteri disebut juga dengan pembuluh nadi. Pembuluh jenis ini adalah
pembuluh darah yang berasal dari bilik jantung yang memiliki dinding tebal
dan kaku. Pembuluh darah arteri terdiri dari dua jenis, yaitu pembuluh aorta
dan pembuluh pulmonalis.
1. Aorta : merupakan pembuluh arteri yang datang dari bilik jantung
sebelah kiri dan bertugas mengangkut oksigen untuk diedarkan ke
seluruh tubuh.
2. Pulmonalis: merupakan pembuluh arteri yang berasal dari bilik kanan.
Pembuluh pulmonalis berfungsi membawa darah yang telah
terkontaminasi oleh karbondioksida dari seluruh tubuh menuju ke paru-
paru.
b). Vena
Vena merupakan pembuluh yang mengalirkan darah dari sistemik
kembali ke jantung (atrium kanan), kecuali vena pulmonalis yang berasal
dari paru menuju atrium kiri. Semua vena-vena sistemik akan bermuara
pada vena cava superior dan vena cava inferior. Vena mengandung banyak

6
darah kaya karbon dioksida, kecuali vena pulmonalis mengandung banyak
oksigen. Vena merupakan pembuluh berdinding lebih tipis, kurang elastis,
dan lubang pembuluh lebih besar daripada arteri. Pembuluh ini mempunyai
beberapa katup untuk mencegah agar darah tidak berbalik arah.

c) Kapiler
Kapiler merupakan pembuluh darah berukuran kecil sebagai
perpanjangan arteri dan vena. Dinding sel pembuluh ini bersifat permeabel
sehingga cairan tubuh zat-zat terlarut dapat keluar masuk melalui dinding
selnya. Selain itu, juga pertukaran oksigen, karbondioksida, zat-
zat makanan, serta hasil-hasil ekskresi dengan jaringan
yang ada disekeliling kapiler. Beberapa pembuluh darah kapiler mempunyai
lubang berukuran sempit sehingga sel darah dapat rusak jika melewatinya.
Diameter pembuluh darah inidapat berubah-ubah. kapiler dapat menyempit
karena pengaruh temperatur lingkungan yang rendah dan membesar bila ada
pengaruh temperatur lingkungan yang tinggi sertabahan kimia, sererti bahan
histamin. Meskipun ukuran arteriole dan kapiler lebih kecil dibandingkan
dengan arteri dan vena, tetapi jumlah volume darah secara keseluruhan lebih
besar di areriole dan kapiler. Volume darah di dalam kapiler 800 kali
volume darah di dalam arteri dan vena.

2.1.2. Lapisan Pembuluh Darah Arteri

Secara umum pembuluh darah terdiri dari 3 lapisan yaitu tunika
intima, tunika media,tunika adventitia:
a. Tunika Intima : Adalah lapisan pembuluh darah paling dalam yang
bersentuhan langsung dengan darah terdiri dari sel-sel endotel.
b. Tunika Media : Adalah lapisan pemuluh darah tengah yang terdiri
dari otot polos dan jaringan elastis.

7
c. Tunika Adventitia : Adalah lapisan pemuluh darah paling terluar berupa
jaringan kolagen dan elastis. Lapisan ini berfungsi melindungi dan
menguatkan pembuluh darah dengan jaringan sekitarnya.

Gambar 2.1.2: Macam-macam pembuluh darah

8
2.1.3 Anatomi Pembuluh Darah Ekstremitas

1. Arteri di abdomen

gambar 2.1.3 arteri di abdomen

2. Arteri Tungkai

Gambar 2.1.4: Anatomi arteri tungkai

9
 Setelah melewati daerah pelvis, arteri iliaka menjadi arteri femoralis,
yang bergerak turun di sebelah anterior paha. Arteri femoralis mengalirkan
darah ke kulit dan otot paha dalam. Pada bagian bawah paha, arteri
femoralis menyilang di posterior dan menjadi arteri tibialis anterior dan
tibialis posterior. Arteri tibialis bergerak turun disebelah depan dari kaki
bagian bawah menuju bagian dorsal/ punggung telapak kaki danmenjadi
arteri dorsalis pedis. Arteri tibialis posterior bergerak turun menyusuri betis
dan kaki bagian bawah dan bercabang menjadi arteri plantaris di dalam
telapak bagian bawah.
3. Vena Tungkai

Gambar 2.1.5: Anatomi vena tungkai

Darah yang meninggalkan kapiler-kapiler di setiap jari kaki
bergabung membentuk jaringan vena plantaris. Jaringan plantar
mengalirkan darah menuju vena dalam kaki (yaitu vena tibialis anterior,
tibialis posterior, poplitea dan femoralis). Vena safena magna dan safena
parva supervisialis mengalirkan darah di telapak kaki dari arkus vena
dorsalis menuju vena poplitea dan vena femoralis.

10
2.2 Acute Limb Ischemia (ALI)
2.2.1 Definisi
Menurut Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC II) tahun 2007 ALI didefinisikan sebagai penurunan tiba-tiba perfusi di
ekstremitas yang menyebabkan ancaman potensial terhadap kelangsungan hidup
(viabilitas) jaringan waktu kurang dari dua minggu.

2.2.2 Etiologi
Berikut ini adalah beberapa kemungkinan penyebab dari ALI:
1. Trombosis (terbentuknya trombus)
Faktor predisposisi terjadi trombosis adalah dehidrasi, hipotensi,
malignant, polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma
vaskuler, injuri Iatrogenik, trombosis pasca pemasangan bypass
graft, trauma vaskuler. Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah
riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya
emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian
distal.
2. Emboli (benda asing yang tersangkut di suatu tempat dalam sirkulasi
darah)
Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau
miokard infark. Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli
adalah katup prostetik, vegetasi katup akibat peradangan pada
endokardium, paradoksikal emboli (pada kasus DVT) dan atrial
myxoma (tumor jinak jantung). Aneurisma aorta merupakan
penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada
pembuluh darah yang sehat.

11
2.2.3 Tanda dan Gejala ALI

Menurut Trans Atlantic Inter-Society (TASC) tahun 2007,

ditemukan tanda dan gejala yang termasuk dalam ALI yang
disebut “5P+1P” yaitu :
a. Pain/ Nyeri
Nyeri adalah sensasi yang muncul akibat terhentinya aliran darah
yang membawa oksigen ke jaringan sehingga terjadi iskemia
jaringan, iskemia jaringan mengaktivasi sistem peradangan,
salah satunya prostaglandin. Prostaglandin memberikan sinyal ke
otak sehingga nociseptor di syaraf tepi teraktivasi lebih peka untuk
merangsang nyeri.
b. Pulselessness/ Tidak Ada Nadi
tekanan yang dihasilkan oleh pompa jantung tidak mampu
mencapai daerah distal oklusi pembuluh darah arteri.
c. Pallor/ Pucat (mottle)
Permukaan kulit pada area distal oklusi tampak pucat karena
tidak mendapatkan asupan sel darah merah.
d. Paresthesia/ Baal
Parestesia timbul karena sel saraf pada daerah yang mengalami
oklusi tidak mendapatkan suplai darah sehingga mengalami
gangguan
e. Paralysis/ Kelumpuhan
Sel saraf dan otot pada daerah yang mengalami oklusi
mengalami gangguan karena tidak mendapatkan suplai darah
yang cukup.
f. Perishingly Cold
Dikarenakan pada area yang mengalami oklusi tidak terjadi proses
metabolisme yang menghasilkan energi panas sehingga area tersebut
akan mengalami penurunan suhu.

12
 Gambar 2.2.1: Tanda dan gejala ALI
2.2.4 Faktor Resiko

Rangkuti (2008) dan TASC (2007) mengatakan bahwa

beberapa faktor resiko aterosklerosis untuk penyakit arteri perifer
dapat diklasifikasikan menjadi faktor resiko yang tidak dapat dirubah dan
faktor resiko yang dapat dirubah.
a. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah
1) Usia
2) Ras/ Etnis
3) Genetik
b. Faktor resiko yang dapat dirubah
1) Merokok
2) Inflamasi
3) Gagal ginjal kronik
4) Diabetes mellitus
5) Hiperkoagulasi
6) Hiperlipidemia
7) Hipertensi

2.2.6. Patofisiologi
Adanya sumbatan pada pembuluh darah arteri sehingga menyebabkan aliran
darah berkurang atau tidak ada aliran ke distal ekstremitas maka
mengakibatkan ischemic jaringan

13
.
2.3. Komplikasi ALI

a. Hyperkalemia (pada daerah oklusi) kalium dalam sel keluar karena

kematian sel, kalium masuk ke dalampembuluh darah.
b. Nekrose jaringan (stadium 3)
c. Perdarahan termasuk didalamnya stroke hemoragic, perdarahan
gusi, hematemesis melena,hematuri.
d. Sepsis (TASC, 2007) radikal bebas masuk kedalam darah.

14
 Patoflow Ali

usia Merokok Dislipidemia Gangguan irama

HIpertensi DM
AF

Viskositas darah Penumpukan Darah tidak masuk ke ventrikel

meningkat lemak di daerah
Turbulansi darah di atrium
Terbentuknya Fibrin

Pembuluh Darah Kaku

Penumpukan plaque di tunika
intima Trombus
Lepas
aterosklerotik
Lumen pembuluh darah menyempit
emboli
Penyumbatan di arteri Ekstremitas
Ruptur palque

Aliran darah & sup;ai O2 berkurang

Ischemic jaringan
heparinisasi embolus
Iskemik jaringan perifer & saraf

Embolektomi PIAT
Nyeri Penurunan sensoris Ggn
Penggunaan obat Trombolitik perfusi
paralisis parastesia jaringan
CEMAS perifer
Resiko Ggn Mobilitas
Perdarahan Fisik
Diagram 2.3.1patofisiologi acute limb ischemic

15
2.4. Pemeriksaan Penunjang

a. Duplex Sonografi Vaskular

Pemeriksaan diagnostic non invasif dengan menggunakan

tranduser untuk melihat pembuluh darah arteri atau vena secara
langsung baik normal atau abnormal (lokasi obstruksi).
b. MSCT
Prosedur diagnostic ini dalam bidang vascular memberikan
gambaran langsung dinding pembuluh darah sehingga dapat
dengan jelas dibedakan antara pembuluh darah yang mengalami oklusi
atau tidak.
c. Arteriografi
Dilakukan pada saat pasien sebelum dan setelah tindakan
invasif non bedah (PIAT, Trombosuction/ manual atau mekanikal,
PTA, Stent).
d. Pemeriksaan Laboratorium
Uji laboratorium harus diperlukan untuk menilai fungsi
ginjal, hematologi awal, profil koagulasi serta bukti hiperkalemia
dan asidosis. Koreksi ketidak seimbangan elektrolit yang mendasari
dan antikoagulan sistemik harus dilanjutkan bersamaan
dengan pemeriksaan lainnya. (TASC, 2007)

2.5. Penatalaksanaan dan Pengobatan

a. Penatalaksanaan Awal

3. Pertahankan posisi kaki atau tangan sedikit lebih rendah dari pada
jantung

16
 4. Hindari penekanan

5. Hindari temperature yang ekstrim (dingin memicu vasospasme, panas

meningkatkan metabolism)

6. Kolaborasi pemberian anti koagulan untuk mencegah bekuan lebih

lanjut.

7. Kolaborasi pemberian analgetik

8. Kolaborasi pemberian oksigen

9. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk masalah jantung seperti AF

Hipertensi agar ALI tidak berulang.

b. Penatalaksanaan Lanjutan

Penatalaksanaan (manajemen) pada keadaan iskemik tungkai akut

adalah tindakan revaskularisasi. Pilihan dan timing revaskularisasi
sangat tergantung pada penilian klinis tingkat iskemia tungkai.
(tergantung Stadium ALI pada saat datang di pelayanan kesehatan).

a. Stadium I: PIAT (Percutaneous Intra Arterial Thrombolysis)

1. cara pemberian PIAT - Fibrinolitik
Dissolusi thrombus dihasilkan melalui stimulasi proses konversi
dari fibrin-bound plasminogen ke enzim aktif plasmin. Plasmin
adalah protease yang dapat mendegradasi fibrin sehingga
thrombus kembali melarut (dissolusi). Tindakan trombolisis
pada iskemia akut tungkai sangat berbeda dengan trombolisis
pada infark miokard akut oleh karena terbukti bahwa zat trombolitik
kurang efekif diberikan secara sistemik pada tromboemboli
tungkai lebih efektif diberikan intralesi.

17
 Dosis pemberian trombolitik :
1) Infus
Bolus streptokinase 5000 U/jam biasanya 3 jam

2) High Dose Bolus

Bolus t-PA 5 mg tiap 10 menit sebanyak 3 kali, kemudian
dilanjutkan infus 3,5 mg/jam sampai 4 jam (bila diperlukan).
Dibawah ini adalah kontraindikasi yang absolut dan relatif
terhadap pemberian terapi trombolisis menurut TASC
2007:

2.Stadium IIa : PIAT or Trombo Suction (Manual atau mekanikal)

percutaneous embolectomi
Untuk pemberian PIAT sudah dijelaskan pada stadium I,. Trombosuction
adalah Pengambilan trombus dari dalam pembuluh darah untuk
membebaskan sumbatan. Trombosuction terbagi 2 yaitu manual dan
mekanikal. Trombosuction manual yaitu proses pengambilan thrombus melalui
kateter yang dihubungkan dengan suction, kemudian ditarik dengan
menggunakan spuit 20 atau 50 cc tekanan negatif. Trombosuction mekanik
menggunakan alat suction.
2.stadium IIb: Percutaneous embolectomi atau embolectomi secara bedah

Tindakan operasi revaskularisasi tungkai bawah umumnya adalah tindakan

embolektomi.
a) Teknik Embolektomi percutaneous
Dilakukan kateterisasi pada pembuluh darah arteri yang tersumbat sampai
melewati trombus, kemudian balon kateter dikembangkan bertahap sambil
menarik kateter

18
 sehingga trombus tertarik keluar lumen pembuluh darah. Prosedur diatas
diulangi sampai beberapa kali bila perlu.
b) Teknik Embolectomi secara bedah
dilakukan cutdown tepat pada pembuluh darah yang tersumbat,
kemudian trombus ditarik secara perlahan-lahan.

3 stadium III: Amputasi

Dilakukan pada iskemik yang irreversible dengan kerusakan jaringan yang

permanen. Level amputasi ditentukan berdasarkan level pulsasi : bila
pulsasi teraba di arteri poplitea diamputasi dibawah lutut, dan bila pulsasi
tidak teraba di arteri poplitea maka diamputasi diatas lutut (TASC,
2007).

4.Kontra indikasi
absolut - Secara klinis adanya pendarahan yang aktif dan
signifikan
- Pendarahan intrakranial
- Adanya tanda-tanda kompartemen sindrom

relatif
Riwayat RJP 10 hari terakhir
- Pembedahan mayor non vaskular atau
trauma pada 10 hari terakhir
- Hipertensi tidak terkontrol >180 mmHg
sistolik atau >110 mmHg diastolik
- Tumor intrakranial
- Riwayat operasi mata yang masih baru

19
 - Bedah saraf (intrakranial/ spinal) dalam 3
bln
terakhir
- Trauma intrakranial 3 bln terakhir
- Pendarahan gastrointestinal kurang dari
10 hari
terakhir
- Pendarahan internal yang masih baru
- Kegagalan fungsi hati biasanya pada
kasus dengan koagulopati
- Endocarditis bacterial
- Kehamilan dan status postpartum yang
masih
baru
- Pendarahan Retinopati diabetic
- Harapan hidup kurang dari 1 tahun

2.6.Asuhan Keperawatan Acute Limb Ischemia

2.6.1. Pengkajian
a. Riwayat Penyakit
Untuk mengetahui apakah gejala yang timbul adalah ALI atau bukan,
mengetahui onset waktu terjadinya dan termasuk severitas ALI dan
penyebabnya. Serta pengkajian riwayat penyakit dalam pengkajiannya berfokus
kepada tanda dan gejala ALI yaitu “6 P”. Apakah ada nyeri,warna kulit
pucat,apakah nadi teraba atau tidak, ada kelemahan, dan rasa dingin.

20
b. Keluhan Utama
Alasan pasien masuk atau datang kepelayanan kesehatan (difokuskan dalam
tanda dan gejala ALI : 6 P)

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pengkajian hanya berfokus dalam penyakit yang diderita sekarang, mulai dari
kapan mulai terjadi, lokasi, tanda dan gejala, penyebab dan apakah pasien
rujukan dari rumah sakit lain?.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

1) Pengkajian penyakit dahulu juga berfokus kepada tanda dan gejala ALI,
contoh : menanyakan apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki
sebelumnya (riwayat klaudikasio).
2) Adakah masalah pada sirkulasi yang buruk pada masa lalu?
3) Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit jantung AF,CHF,RHD?
4) Apakah pasien memiliki riwayat penyakit yang serius dan
memiliki faktor resiko?

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

Berfokus mengkaji pulsasi, warna, temperatur, fungsi sensorik dan fungsi
motorik.

2.6.3 Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang

a. Doppler/duplex sonografy vaskular
b. Ekg
c. Echocardiografy
d. MSCT

21
2.6.4. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi
jaringan
2. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen ke jaringan perifer
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuro
muscular
4. Risiko perdarahan berhubungan dengan penggunaan obattrombolitik.

5. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit,kondisi

dan program pengobatan

6. Risiko cidera b/d kelemahan pada tungkai, kerusakan jaringan, terapi dan
lain lain

22
No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara komprehensif, meliputi
penurunan sirkulasi arteri dan keperawatan diharapkan nyeri lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
oksigenasi jaringan dapat teratasi kualitas intensitas/beratnya nyeri, dan
1. mengontrol nyeri, dengan faktor predisposisi
kriteria 2. Observasi isyarat non verbal dari
a. mengenal faktor ketidaknyamanan.
penyebab nyeri 3. Gunakan komunikasi terapeutik kepada
b. mengontrol nyeri keluarga agar keluarga dapat mengetahui
c. tindakan pertolongan nyeri yang pasien rasakan.
non analgetik 4. Kolaborasi untuk pemberian therapy analgetik
d. menggunakana 5. Kontrol faktor lingkungan yang dapat
analgetik dengan tepat memperngaruhi respon klien terhadap
2. menunjukkan tingkat ketidak nyamanan (temperatur ruangan,
nyeri dengan kriteria: penyinaran, dan lain-lain)
a. ekspresi nyeri 6. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang
b. posisi melindungi nyaman
bagian tubuh yang nyeri
7. Ajarkan keluarga untuk pengunaan
c. kegelisahan
tekhnik non farmakologi
d. perubahan respirasi,
misalnya distraksi.
perubahan nadi dan
2

23
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi secara komprehensif sistem
keperawatan diharapkan sirkulasi pasien (misal periksa nadi
perifer berhubungan dengan
gangguan perfusi jaringan perifer, edema, pengisian kapiler, warna
penurunan suplai oksigen
dapat teratasi dan suhu ekstemitas)
kejaringan perifer
Kriteria hasil: 2.Kaji dan catat adanya penurunan fungsi sensorik
dan motorik
1. Denyut nadi teraba kuat
3. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
2. Kulit berwarna kemerahan
4. Lindungi ekstremitas terhadap adanya
3. Suhu ektremitas hangat
cidera
5. Ajarkan klien/keluarga untuk
menghindari suhu yang ektreme pada
ekstremitas
7. Rendahkan ektremitas untuk meningkatkan
sirkulasi arteri yang tepat

24
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat fungsional pasien terhadap aktifitas
keperawatan diharapkan 2. Bantu ADL pasien
berhubungan dengan kerusakan
2. Dekatkan keperluan pasien
gangguan mobilitas fisik dapat
neuromuscular akibat penurunan
3. Ajarkan ROM aktif dan pasif
teratasi
suplai oksigen ke jaringan yang 3. Rubah posisi pasien secara berkala dan

mengakibatkan paralisis libatkan kemampuan pasien

1. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan:

Setelah dilakukan tindakan
4 Resiko perdarahan berhubungan dengan
keperawatan selama 3x 24 jam hematuri, perdarahan gusi, perdarahan
Penggunaan obat trombolitik
diharapkan perdarahan tidak terjadi.
ditempat tusukan
Kriteria Hasil 2. Observasi tanda-tanda vital : TD, HR,
RR
a. Tidak ada tanda-tanda
perdarahan: hematuri, 3. Observasi pemberian obat trombolitik
perdarahan gusi, 4. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium
perdarahan di tempat tusukan
PT/APTT dan pertahankan nilai
b. Tanda-tanda vital dalam
batas normal PT/APTT dalam batas normal selain itu
c. Nilai PT/APTT dalam batas
cek Hb
normal
5. Pantau produksi urine

25
5 Cemas berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang penyakit, kondisi
dan program pengobatan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan cemas
dapat teratasi dalam jangka waktu
1x24 jam
Dengan criteria hasil
Ekspresi wajah rileks
Klien mengatakan cemas berkurang
Klien mengerti dan koperatif dalam
pemberian terapi
Tabel 2.6.5 perencanaan keperawatan
1. Kaji tingkat kecemasan klien
2. Informasikan dan jelaskan tentang penyakit,
kondisi dan program pengobatan.
3. Libatkan keluarga dalam melakukan asuhan
keperawatan.
4. Berikan lingkungan yang tenang
26
2.6.6 Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang

telah ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara
optimal (Patricia A. Potter, 2009). Tindakan keperawatan tersebut
dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri, oleh perawat secara mandiri
atau mungkin bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya misalnya ahli
gizi dan fisioterapis. Hal ini sangat tergantung jenis tindakan,
kemampuan/keterampilan pasien serta perawat itu sendiri.
Proses implementasi keperawatan terdiri dari 5 tahap, yaitu:
1. Mengkaji ulang pasien
2. Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
3. Mengidentifikasi bidang bantuan
4. Mengimplementasi intervensi keperawatan
5. Mengkomunikasikan intervensi keperawatan
Rencana keperawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi
keperawatan. Setelah itu respon pasien terhadap pengobatan di catat di
lembar catatan. Dengan menuliskan waktu dan rincian tentang intervensi
mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.
Pada saat tenaga keperawatan memberikan asuhan keperawatan,
proses pengumpulan dan analisa data berjalan terus-menerus guna
perubahan atau penyesuaian tindakan keperawatan. Beberapa faktor yang
dapat mempengaruhi pelaksanaan perawatan antara lain fasilitas / alat
yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat serta lingkungan fisik
dimana harus dilakukan.

2.8.7 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan (Patricia A. Potter, 2009).
Langkah-langkah evaluasi terdiri dari pengumpulan data-data

27
perkembangan pasien, mengintrepetasikan perkembangan pasien,
membandingkan data keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan
dengan kriteria pencapaian tujuan yang ada telah ditetapkan, mengukur dan
membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang
berlaku.
a. Tujuan tercapai, tujuan tercapai apabila pasien menunjukkan
perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan
kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian, tujuan tercapai sebagian adalah bila
pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan
hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah
ditetapkan
c. Tujuan sama sekali tidak tercapai, tujuan sama sekali tidak tercapai
jika pasien menunjukkan perubaha perilaku perkembangan
kesehatan atau bahkan timbul masalah baru.

Evaluasi dari revisi rencana perawatan dan berfikir kritis sejalan

dengan hasil evaluasi, penyesuaian terhadap rencana asuhan dibuat sesuai
dengan keperluan. Setelah melakukan evaluasi keperawatan tahap
selanjutnya adalah mencatat hasil tindakan keperawatan. Dokumentasi
asuhan keperawatan merupakan bukti jadi pelaksanaan keperawataan yang
menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan respon
klien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi klien
tehadap penyakitnya.

28
 BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
a. identitas

1) Nama : Ny.S
2) No. RM : 2015-39-91-07
3) Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 15-10-1964
4) Alamat :
Pondok bahar permai no 27 RT 01 RW
06 cileduk
5) BB/TB : 42kg/160cm
6) Pendidikan : Sarjana
7) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8) Agama : Islam
9) Tanggal masuk RS : 30 Maret 2017 jam : 13.28
10) Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2017 jam :14.00
11) Diagnosa Medis : ALI STAGE II B TUNGKAI KIRI
12) Dokter Penanggung jawab : dr. ISMOYO SUNU, Sp JP

b. Keluhan Utama: Nyeri ibu jari kaki kiri sampai ke betis kaki kiri.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk IGD Rumah Sakit Jantung dan pembuluh Darah Harapan
Kita (RSJPDHK) pada tanggal 30 Maret 2017 jam 13.28 WIB dengan
keluhan nyeri di ibu jari kiri sampai ke betis kaki kiri. Pasien mengatakan
rasa nyeri dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan seperti
teriris-iris, skala nyeri 8 dari 0-10 skala nyeri. Keluhan tersebut dirasakan
tiba-tiba, pasien tidak pernah merasakan seperti ini sebelumnya. Pasien

29
 dianjurkan rawat inap dan akan dilakukan tindakan untuk mengobati
kakinya sehingga pasien merasa cemas karena kurang memahami tindakan
yang akan dilakukan padanya.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat di RSPJNHK dengan post pemasangan PPM atas
indikasi junctional rithem ; episode AF SVR (Januari 2016) ,CHF Fc II ec Susp
CAD ( EF: 35%) pasien tidak mempunyai riwayat darah tinggi, diabetes
mellitus, Hiperlipidemia. Sebelum pasien dirawat di RSPJNHK, pasien
sebelumnya pernah dirawat selama 2 minggu di rumah sakit tangerang dengan
keluhan kaki kram dan rasa kebas pada kaki kiri, oleh dokter yang merawat
pasien di diagnosa asam urat dan mendapatkan terapi asam urat. Karena
keluhan yang dirasakan makin memburuk maka pasien memutuskan untuk
kontrol ke poliklinik RSPJNHK dan didiagnosa ALI sehingga dianjurkan untuk
rawat inap melalui IGD.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pasien dan keluarganya, dari keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit diatas dan penyakit seperti yang diderita pasien saat ini.
Pasien mengatakan dirinya bukan perokok.

f. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Pasien tampak meringis menahan nyeri, tidak tampak sesak, kesadaran
compos mentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 84/56 mmHg

30
 2) Nadi : 63 x/menit (arteri radialis)
3) Suhu tubuh : 35,6oC (axila)
4) Pernafasan : 18x/menit
c. Saturasi O2 : 100% pada tangan kanan, 100%
pada tangan kiri, 90% pada kaki kanan, pada
kaki kiri saturasi tidak terukur
d. Pemeriksaan kepala
1) Raut muka ; bentuk muka bulat, ekspresi tampak meringis.
2) Mata ; konjungtiva tidak anemis, sklera tidak tampak ikterik,
tampak reflek kornea terpejam pada saat distimulus kasa (Nervus V:
trigeminus), pergerakan bola mata ke lateral (Nervus VII: fasialis),
ke bawah nasal (Nervus IV: troklearis), ke atas dan medial (Nervus
III : okulomotor), pandangan baik
3) Hidung ; bentuk simetris, tidak tampak peradangan membran
mukosa seperti kemerahan dan sekret, reflek penciuman (Nervus I:
olfaktorius) dapat membedakan aroma makanan dan kayu putih
4) Pipi ; warna sesuai warna kulit pasien sawo matang
5) Mulut ; papila lidah warna merah muda (normal), mukosa lidah
tidak menebal, bentuk simetris, pengecapan dapat membedakan rasa
manis dan asin pada makanan yang disajikan
6) Bibir ; kelembaban cukup, warna merah muda
7) Telinga ; bentuk dan kedudukan daun telinga kanan dan kiri
simetris, lubang telinga tampak bersih dan tidak tampak tanda-tanda
peradangan, kemampuan pendengaran baik (Nervus VIII:
vestibulokoklearis)
e. Pemeriksaan leher

31
 1) Tekanan vena jugularis ; pengembangan vena normal setinggi
manubrium sterni
2) Arteri karotis ; pada saat palpasi berdenyut normal simetris kanan
dan kiri, tidak terdengar bruit pada saat auskultasi
3) Kelenjar tiroid ; bentuk simetris pada kedua sisi leher kanan dan
kiri, tidak tampak pembesaran/pembengkakan
4) Trakea ; kedudukan ditengah, tidak terasa tertarik kebawah pada
tiap denyut jantung (tidak ada tanda oliver)

f. Pemeriksaan thoraks dan sistem respirasi

1) Inspeksi ; bentuk simetris tanpa kelainan, gerakan pernafasan pada
pasien teratur, simetris, frekuensi nafas 20x/menit, sifatnya torako-
abdominal, fase inspirasi lebih pendek dari ekspirasi, bentuk
pernafasan eupnea (normal)
2) Palpasi ; tidak terdapat nyeri tekan pada dinding thoraks, gerakan
dinding thoraks saat inspirasi dan ekspirasi simetris, getaran suara
(fremitus vokal) pada dinding thoraks kanan dan kiri terasa simetris
3) Perkusi ; keadaan paru terdengar suara resonan (normal) dan dapat
dirasakan mulai batas atas paru pada fosa supraklavikularis kanan
dan kiri sampai batas bawah paru pada iga 6 (garis mid
klavikularis), iga 8 (garis mid aksilaris) dan iga 10 (garis skapularis)
4) Auskultasi ; suara nafas terdengar vesikuler saat inspirasi dan
trakeo-bronkial saat ekspirasi
g. Pemeriksaan kardiovaskular

1) Pemeriksaan jantung dan aorta

a) Inspeksi

32
 Bentuk prekordium normal tampak melalui kedua belah dada
berbentuk simetris, tidak tampak penonjolan pada interkostalis dan
tidak tampak denyutan vena di dada dan punggung

b) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada dinding dada, tidak teraba
denyutan jantung abnormal, dan tidak teraba gerakan abnormal
pada trakea dan laring
c) Perkusi
Terdengar redup di sekitar lapang jantung
d) Auskultasi
Bunyi jantung terdengar S1 dan S2. Tidak terdengar adanya bunyi
jantung tambahan.

h. Pemeriksaan abdomen
Tidak tampak asites, tidak teraba adanya distensi lambung, tidak ada
nyeri tekan maupun nyeri lepas di semua kuadran abdomen, bentuk
simetris, tidak ada bekas luka operasi ataupun trauma, bising usus
terdengar 10x/menit (normal)

i. Pemeriksaan ekstremitas
1) Inspeksi
Pada ekstremitas atas tidak tampak adanya kelainan. Pada
ekstremitas kanan bawah juga tidak tampak adanya kelainan. Pada
ekstremitas kiri bawah tidak ditemukan adanya edema, warna kulit
pucat,kebiruan dari mulai betis sampai dengan punggung kaki,
sianosis pada jari-jari kaki (ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan

33
 jari kelingking). Pasien tidak dapat menggerakan jari-jari kaki
kirinya, akan tetapi pasien tampak mampu mengangkat kaki kanan
tanpa bantuan juga tangan kanan dan kiri tanpa bantuan.

Tgl 30 Maret 2017

Gambar 3.1.1 foto acute limb ischemic ekstremitas kiri

2) Palpasi
Kaki kanan teraba hangat, kaki kiri teraba dingin, tangan kanan dan
kiri (teraba hangat), Cappilary Refil Time pasien pada kaki kiri
tidak terukur, sedangkan pada bagian ektremitas lain (kaki kanan,
tangan kanan dan kiri) selama kurang dari 2 detik. Pasien tidak
dapat merasakan sentuhan pada jari-jari kaki kiri (ibu jari, jari
telunjuk, jari tengah, dan jari kelingking), Punggung kaki kanan,
bagian betis kaki kanan,tangan kanan dan kiri dapat merasakan
sentuhan.

34
 Aspek dinilai Kaki kanan Kaki kiri
Nadi dorsalis pedis Kuat Tidak teraba
Nadi tibialis posterior Kuat Tidak teraba
CRT < 2detik Tidak terukur
Suhu Hangat dingin
Warna Kemerahan Pucat dan kebiruan
Sensorik Baik Tidak merasakan rabaan
Motorik Tidak terganggu Tidak dapat
menggerakkan jari, lemas
Tabel 3.1pengkajian ektremitas bawah
Pengkajian ekstremitas bawah tanggal 30 maret 2017
j. Pemeriksaan Penunjang
A.Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
NO Pemeriksaan
31-03-2017 01-04-17 02-04-17 Nilai Rujukan
1 Haemoglobine 8,3 g/dl 10,3g/dl 8,7g/dl 11-14,7
2 Hematokrit 29,9% 26,8% 25,1% 40,1-51
3 Eritrosit M/uL M/uL 4,63-6,68
4 Leukosit 8400 K/uL 9680 K/uL 9360K/uL 3170-8400
5 Trombosit 460 340 267 167-390
6 CRP mg/L - <5
7 Kalium 3,2 3,5-5,1
8 Natrium 137 136-145
9 Chlorida 98-107
10 Ca 1,98
11 GDS

35
12 APTT 32,2 25,4 26,2-34,2
38,8-
27.0-36.6

Tabel 3.1.2 hasil lab

B. EKG tanggal 30 maret 2017

Gambar3.1.2 ekg
Irama Pacing Rithm, HR 67 X/ menit, Axis: RAD
C. ECHO tanggal

36
TD 93/57 (MAP 66), EF 18 %,TAPSE: 1,48, CO: 3, 07 L/mnt, LVOT
Diameter 2 cm, SV: 49,612, SVR : 1511
Kesan: Volum dapat isi, SV:cukup, CO kurang

D. Duplek sonografi 30 maret 2017

Duplex sonografi femoralis dengan hasil :
 Terdapat deseksi aorta abdominalis setinggi renalis (flap positif)
 Oklusi pada bifucatio Aorta abdominalis, Kolateral positif ke arteri
iliaka kanan kiri
 Oklusi pada arteri femoralis superfisialis proximal s.d distal tungkai kiri
 Flow arteri positif s.d distal tungkai kanan (kurva Doppler rounded)
 Flow Vena positif pada vena dalam kedua tungkai

E. MSCT tanggal 30 Maret 2017

37
 Gambar 3.1.3 MSCT
. Hasil pemeriksaan MSCT Aorta dan femoralis didapatkan, kesimpulannya
sebagai berikut:
 adanya oklusi total ec trombus mulai dariaorta distal bifurcation iliaca
sampai arteri iliaca communis, ateri iliaca ekterna et.intrna bilateral
 Femoralis komunis bilateral flow kontras positive ec kolateralisasi dari
SMA dan IMA, serta arteri peritoneal lateral bilateral
 Pnemonia dan fibrosis di basal paru kiri
 Kista ovarium kiri (infected ovarial cyst) DD/ Neoplasma ovarium kistik

38
k. Terapi di UGD
Di UGD pasien mendapat terapi Candesartan 1x 8 mg, Concor
1x1,25mg, Furosemide 1 x 40mg, simarc 1x2mg, Paracetamol 3 x 500 mg,
Spironolactone 1 x 25 mg, Impepsa 3 x CI, Laxadine 1x 1CI, Diazepam 1 x 5
mg, Pethidin 12,5 mg (extra iv bila nyeri).

9. Analisa Data
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 DS:. Nyeri berhubungan dengan penurunan
Pasien mengatakan kakinya nyeri
sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan
seperti diiris-iris
DO: perifer
Eksperi wajah meringis
Skala nyeri 8 (0-10)skala nyeri
Terdapat prilaku memproteksi
daerah yang nyeri.

2 DS: Pasien mengatakan kakinya Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

mulai biru dan hitam di ujung jari berhubungan dengan penurunan suplai
DO: oksigen ke jaringanperifer.
Tampak ujung jari kaki kiri hitam
Telapak kaki kiri biru
Akral dingin dan pulsasi sulit
diraba
Pada bagian betis sampai lutut
warna kulit pucat.
Hasil MSCT menunjukkan adanya
sumbatan thrombus dari Aorta
abdomen sampai arteri iliaka kiri

3 DS:Pasien mengatakan sulit Gangguan mobilitas fisik berhubungan

bergerak karena kaki kirinya nyeri

39
 DO: dengan gangguan neuro muskular
Kaki kiri tidak bisa digerakkan
ADL di bantu oleh anaknya
Pasien lebih banyak duduk dan
berbaring di bed

4 DS:- Risiko perdarahan berhubungan dengan

DO:
penggunaan obat trombolitik
Pasien akan dilakukan tindakan
revaskularisasi

5 DS:pasien mengatakan merasa Cemas berhubungan dengan kurang

gelisah dan tidak tenang karena
pengetahuan tentang kondisi,penyakit
akan dilakukan tindakan
DO: dan program pengobatan
Pasien tampak gelisah
Pasien bertanya Tanya tentang
tindakan yang akan dilakukan
Table 3.1.2 analisa masalah

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan suplai oksigen ke jaringan perifer.
2. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan
oksigenasi jaringan
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
4. Risiko perdarahan berhubungan dengan penggunaan obat trombolitik.
5. Cemas berhubungan dengan persiapan tindakan medis

40
3.3 Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan tungkai
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda gangguan perfusi
b/d suplai darah ke perifer menurun akibat
keperawatan 2x24jam diharapkan
adanya oklusi di aorta abdomen sampai (kebiruan/kehitaman)dan catat pulsasi dan
jaringan yang mengalami gangguan
arteri iliaka kiri
perfusi dapat diatasi, ditandai kualitasya) per 8 jam
dengan: kaki terasa hangat, tanda-
2. Kajidan catat adanya kebas nyeri, hilangnya
tanda biru dan kehitaman berkurang
sensasi dan penurunan fungsi motorik.
atau hilang
3. Posisikan kaki lebih rendah dari kepala
Kriteria Hasil:
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi anti
Denyut nadi di distal kuat koagulan dan tindakan revaskularisasi
Warna kulit kaki kanan dan kiri sama 5. Atur suhu ruangan
Akral hangat pada kedua tungkai

1. Kaji skala nyeri

2 3. Berikan lingkungan yang kondusif agar
Nyeri b/d pennurunan sirkulasi arteri dan
oksigenasi jaringan pada jaringan perifer
2. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 1x24jam pasien dapat beristirahat.
diharapkan Nyeri akut dapat teratasi 4. Bantu pasien mendapatkan posisi yang nya-
man
Kriteria Hasil:
5. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
Pasien melaporkan skala nyeri
berkurang
Ekspresi tidak meringis

41
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji tingkat fungsional pasien terhadap aktivitas
keperawatan selama 2x24jam
dengan gangguan neuromuskular 2. Ajarkan ROM aktif dan pasif
diharapkan gangguan mobilitas
3. Anjurkan miring kanan dan kiri untuk mence-
fisik teratasi.
gah dekubitus
4. Bantu pemenuhan ADL
Kriteria hasil:
5. Dekatkan keperluan pasien
Pasien mampu mobilisasi dengan
baik secara bertahap
Tonus otot baik
1. Observasi adanya tanda-tanda perdarahan:
4. Resiko perdarahan berhubungan denganSetelah dilakukan tindakan hematuri, perdarahan gusi, perdarahan
Penggunaan obat trombolitik keperawatan selama 2x 24 jam
ditempat tusukan
diharapkan perdarahan tidak terjadi.
2. Observasi tanda-tanda vital : TD, HR,
Kriteria Hasil
RR
Tidakada tanda-tanda
perdarahan:hematuri, 3. Observasi pemberian obat trombolitik
perdarahan gusi,
4. Pantau produksi urin dan perdarahan gusi
dan perdarahan di tempat
5. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium
tusukan
Tanda-tanda vital dalam PT/APTT dan pertahankan nilai
batas normal
PT/APTT dalam batas normal selain itu
Nilai PT/APTT dalam batas
cek Hb
normal

42
5
Cemas b.d persiapan tindakan medis Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan lingkungan yang tenang
keperawatan delama 1x24jam
2. Informasikan prosedur tindakan yang akan
diharapkan cemas teratasi
dilakukan
Kriteria Hasil :
3. Libatkan keluarga dalam perawatan
Ekspresi wajah rileks
Klien kooperatif dalam tindakan

Tabel 3.3.1 perencanaan keperawatan

43
3.4 Implementasi Keperawatan

Tgl/jam Implementasi Evaluasi

30-3-2017 S : Pasien mengatakan kaki masih nyeri dan lemas
1. mengkaji skala nyeri
15.00-20.00 Belum bisa bangun dari tempattidur.
2. mengjarkan teknik distraksi dan relaksasi
3. membrikan lingkungan yang kondusif agar
O : Skala nyeri 8 (0-10) pasien mau mencoba teknik
pasien dapat beristirahat.
distraksi dan relaksasi, pasien mampu mobilisasi di
4. mengkaji dan catat adanya kebas nyeri, hi-
tempat tidur, tidak terdapat edema diekstremitas,
langnya sensasi dan penurunan fungsi motorik.
warna kulit kaki kiri kebiruan dan ujungjari
5. Observasi sirkulasi perifer secara komprehensif
hitam,saturasi pada ekstremitas
(periksa nadi perifer,edema,warna kulit,saturasi
ekstemitas) per 8 jam
Tangan kanan 100% 100% tangan kiri
6. observasi tanda-tanda gangguan perfusi
7. memposisikan kaki lebih rendah dari kepala
Tangan kiri 90% tidak terukur kaki kiri
8. Membantu pasien mendapatkan posisi nyaman
9. Mengajarkan ROM aktif dan pasif
10. Mengajurkan pasien miring kanan dan kiri se-
Nadi radialis kanan 5 5 nadi radialis kiri
cara bergantian saat berbaring
11. Menginformasikan dan menjelaskan tindakan
nadi dorsalis pedis kn 3 - nadi dorsalis pedis kr
medis yang akan dilakukan
12. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
pasien merasa nyaman dengan kaki ditekuk dan posisi
saat jam besuk
setengah duduk
13. Observasi tanda-tanda vital
pasien memahami tindakan medis yg akan dilakukan
14. Kolaborasi dalam pemantauan Hb Ht PT APTT
pada dirinya
TD:90/68mmHg HR:68x/menit pacing ppm,suhu 36 C
RR 16x/mnt
A : Masalah belum teratasi
1. Mengkaji skal nyeri
2. Kolaborasi pemberian obat pethidin P : Lanjutkan rencana perawatan
Observasi nyeri
3. Mengobservasi sirkulasi perifer
Pantau Hb HtPt Aptt
4. Memantau tanda-tanda gangguan perfusi perifer Kaji tanda-tanda gangguan perfusi
dan latih ROM aktif pasif
5. mengobservasi tanda-tanda vital

44
31-3-2017 6. memposisikan kaki lebih rendah dari kepala S : Pasien mengatakan kaki masih nyeri dan lemas
08.00-20.00 Pasien mengatakan mengerti dan tahu tentang tindakan
7. Membantu ADL pasien
medis yang akan dilakukan
8. memberikan lingkungan yang kondusif agar pasien
dapat beristirahat.
O : Skala nyeri 6 (0-10)
9. membantu pasien mendapatkan posisi yang nya-
pasien mau mencoba teknik distraksi dan relaksasi,
man
pasien tampak lebih rileks, tidak terdapat edema
10. Memposisikan pasien miring miri dan kanan se-
diekstremitas, warna kulit kaki kiri kebiruan dan
cara bergantian.
ujungjari hitam,
11. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
Tangan kanan 100% 100% tangan kiri
12. Kolaborasi dalam persiapan tindakan PIAT
Tangan kiri 90% tidak terukur kaki kiri
13. Memnatau tanda-tanda perdarahan setelah
tindakan PIAT
Nadi radialis kanan 5 5 nadi radialis kiri
14. Kolaborasi dalam pemantauan hasil lab PT APTT
Hb nadi dorsalis pedis kn 3 - nadi dorsalis pedis kr
15. memberikan lingkungan yang tenang
16. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien pasien sudah disiapkan untuk tindakan PIAT, informed
consent + TD 98/70mmhg HR 67x/menitRR 16x/mnt
selama jam besuk
suhu 36.
Pasien nyaman dengan posisi setengah dudukdan kaki
kiri ditekuk
Hasil lab
A : Masalah belum teratasiHb8,39 aptt38,8

P : Lanjutkan rencana perawatan

Observasi nyeri
Pantau Hb HtPt Aptt
Kaji tanda-tanda gangguan perfusi
dan latih ROM aktif pasif

45
 BAB IV

PEMBAHASAN

Acute Limb Ischemia (ALI) didefinisikan sebagai penurunan mendadak

perfusi ekstremitas yang terjadi kurang dari 14 hari (TASC, 2007).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Jivegard pada tahun 1980, angka
mortalitas pada kasus ALI mencapai 25% dari total kasus yang ada. Studi
lainnya yang dilakukan oleh Blasidell pada tahun 2002 mengatakan bahwa
mortalitas ALI dapat diakibatkan oleh cedera reperfusi iskemik. Studi
deskriptif ini menujukkan bahwa pasien dengan iskemia berat, paralisis, dan
mottle kebiruan mengalami mortalitas 85% setelah menjalani revaskularisasi
(Juzar et al, 2007). Dengan adanya mortalitas yang mencapai 25% dari
kasus yang ada dan setelah menjalani revaskularisasi angka mortalitas
mencapai 85% bahwa penanganan pasien ALI pada umumnya ada segera
mendapatkan terapi demi kelangsungan hidup. Pada bab ini, penulis akan
menguraikan pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh kelompok kepada pasien Ny. S dengan diagnosa medis ALI stadium II B
di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita. Asuhan
keperawatan yang dilakukan pada Ny. S meliputi pengkajian, perumusan
diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi
keperawatan. Berikut adalah penjabaran tentang kelolaan kelompok terhadap
pasien ALI selama 2 hari.

4.1 Pengkajian
Menurut Trans Atlantic Inter-Society (TASC) tahun 2007, tanda dan gejala
ALI yang disebut “5P+1P” yaitu : Pain/ Nyeri, Pulselessness/ Tidak Ada
Nadi, Pallor/ Pucat (mottle), Paresthesia/ Baal, Paralysis/ Kelumpuhan, dan

46
Perishingly Cold/ dingin. Nyeri awal yang dirasa oleh pasien mencapai
skala 8 dari0-10 skala nyeri. Perawat kemudian melakukan pengkajian ulang
secara komprehensif. Dari hasil pengkajian ditemukan bahwa ada
perubahan warna pada tungkai kiri mengalami kebiruan, hitam pada ujung
jari, teraba dingin, dan nadi dorsalis pedis kiri tidak teraba serta tungkai kiri tidak
bias digerakkan. Dimana tanda-tanda vaskularisasi ke ekstremitas tersebut tidak
adekuat. Hasil pemeriksaan MSCT Aorta dan femoralis didapatkan,
kesimpulannya sebagai berikut:
 Adanya oklusi total ec trombus mulai dari aorta distal bifurcation iliaca
sampai arteri iliaca communis, ateri iliaca eksterna et.intrna bilateral
 Femoralis komunis bilateral flow kontras positive ec kolateralisasi dari
SMA dan IMA, serta arteri peritoneal lateral bilateral
 Pnemonia dan fibrosis di basal paru kiri
 Kista ovarium kiri (infected ovarial cyst) DD/ Neoplasma ovarium kistik
Ali yang terjadi pada pasien Ny S tergolong Ali stadium II B karena perfusi
jaringan tidak memadai,ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi
pada ekstremitas dan diindikasikan untuk dilakukan tindakan revaskularisasi
untuk melindungi organ dari kerusakan.
Trombus adalah bekuan darah yang menempel di dinding vaskular,
Trombus ini terbentuk kemungkinan karena pasien memiliki riwayat irama
jantung Atrial Fibrilasi dulu dan tidak mendapatkan terapi anti koagulan,
thrombus yang terbentuk di atrium kiri tersebut kemudian terlepas ke ventrikel
kiri dan mengalir ke aorta dan menyumbat di aorta distal bifurcation iliaca
sampai arteri iliaka communis, arteriiliaca eksterna dan interna bilateral
sehingga menghambat aliran darah ke ekstremitas bawah dan timbullah ALI.

Penatalaksanaan Awal yang dilakukan dalam teori antara lain

Pertahankan posisi kaki atau tangan sedikit lebih rendah dari jantung, hindari

47
penekanan, hindari temperatur yang ekstrim (dingin memicu vasospasme,
panas meningkatkan metabolisme), Segera beri antikoagulan dengan
heparin/
LMWH untuk mencegah bekuan lebih lanjut, Analgetik yang tepat, Beri
oksigen (Oxygen inhalation), dalam penatalaksaan yang telah dilakukan
adalah menghindari penekaanan area ektremitas yang menglami ALI,
menghindari temperatur yang ekstrime, pemberian heparin.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah respon klien terhadap masalah medis atau
bagaimana masalah mempengaruhi fungsi klien sehari-hari yang merupakan
perhatian utama diagnosa keperawatan (Schultz & Videbeck dalam Nursalam,
2008). Penentuan diagnosa keperawatan dalam kasus Ny. S ini sudah
dilakukan sesuai dengan SOP baku diagnosa keperawatan sesuai NANDA,
disesuaikan dengan data subjektif dan objektif yang muncul pada klien. Ada 5
Diagnosa keperawatan yang difokusan pada perawatan pasien ini yakni:
Nyeri b.d berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi
jaringan pada tungkai kiri. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d
penurunan suplai oksigen ke jaringan perifer. Gangguan mobilitas fisik b.d
kerusakan neuro muscular dan cemas b.d kurang pengetahuan tentang
penyakit,kondisi dan program pengobatan. Resiko perdarahan berhubungan
dengan pemberian antikoagulan dalam pengangkatan empat diagnosa ini
cukup mewakili dalam tindakan keperawatan.

4.3 Rencana Asuhan Keperawatan

Perencanaan asuhan keperawatan pada ALI yang disusun
berdasarkan diagnosa keperawatan Nanda (2015), yaitu: Nyeri berhubungan
dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan tungkai kiri,

48
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai oksigen ke
jaringan perifer. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro muscular.dan
resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian terapi
antikoagulan.Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakit,kondisi dan program pengobatan. Inti dari pemilihan 5 diagnosa
keperawatan diatas adalah mengatasi nyeri pasien dengan mengajarkan
teknik distraksi dan relaksasi dan kolaborasi pemberian analgetik, mengatasi
ketidakefektifan perfusi yang ditandai adanya trombus, mengatasi gangguan
mobilitas fisik dengan mengajarkan ROM aktif pasif untuk mencegah
menurunnya tonus otot dan membantu ADL, mengobservasi perdarahan
yang menjadi efek samping tindakan, jika terdapat tanda-tanda perdarahan
haruslah ditindak lanjuti. Mengatasi cemas b.d persiapan tindakan medis dengn
memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan dan melibatkan
keluarga dalam proses perawatan.

4.4 Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan

Tindakan keperawatan yang kami pantau yakni mengobserasi
nyeri memantau risiko terjadinya perdarahan gangguan mobilitas fisik serta
ketidak efektifan perfusi jaringan perifer dan juga cemas. Setelah dilakukan
tindakan mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi dan kolaborasi pemberian
petidin, pasien melaporkan skala nyeri yang dirasakan berkurang dari
sebelumnya. Saat dilakukan tindakan memantau tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan perifer tidak ditemukan adanya perburukan yang signifikan
dari kondisi sebelumnya dan pasien juga taat mengkonsumsi obat
antikoagulan. Saat dilakukan observasi tidak ada tanda-tanda terjadinya
perdarahan yang timbul akibat pemberian obat anti koagulan. Pasien juga

49
mengatakan sudah tidak cemas karena sudah mengetahui tindakan medis yang
akan dilakukan.

4.5 Analisa kesenjangan antara teori dan kasus

Berikut adalah analisa kesenjangan yang terjadi pada pasien kelolaan
penulis:

1. Berdasarkan teori diungkapkan bahwa pada kasus acute limb

ischemic akan ditemukannya kondisi hiperkalemi tapi pada pasien
kami tidak terdapat hiperkalemi
2. Pada pasien kami, penatalaksanaan awal pasien tidak mendapat
antikoagulan seperti yang disebutkan di teori karena sumbatan diduga
adalah flap di aorta sehingga diputuskan untuk menunda pemberian
antikoagulan namun setelah dilakukan MSCT disebutkan penyebab
sumbatan adalah thrombus.
3. Penatalaksanaan lanjutan ALI stadium IIB pada kasus kami tidak
dilakukan embolektomi secara percutan atau bedah seperti yang
diungkapkan di teori, tetapi pada pasien ini dilakukan tindakan
trombolitik intra arteri yaitu PIAT.

50
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Penanganan cepat pada pasien yang telah terdiagnosa akut limb
iskemik merupakan titik awal keberhasilan. Pada pasien kelolaan kami
karena kasus ALI nya cepat terdeteksi. Tim medis bisa melakukan intervensi
secara tepat dan cepat sebelum fase akut terlewati yaitu 14 hari ada
perubahan dari 6 P (Pain/ Nyeri, Pulselessness/ Tidak Ada Nadi, Pallor/
Pucat (mottle), Paresthesia/ Baal, Paralysis/ Kelumpuhan), dan Perishingly
Cold.
Peran perawat dalam menangani pasien ALI sangatlah penting.
Dengan mengenal tanda dan gejala ALI yang cepat, yaitu dengan pemantauan
6P serta keputusan keluarga yang kooperatif sangat mempengaruhi
tingkat keberhasilan terapi. Perlu adanya kolaborasi dengan berbagai bidang
dalam mengatasi ALI seperti bidang medis untuk terapi, radiologi sebagai
pemeriksaan penunjang, rehabilitasi dalam pemulihan paska revaskularisasi.
Berdasarkan literatur, kasus ALI banyak terjadi belakangan ini namun
karena keterbatasan literature sehingga masih banyak kekurangan dalam
studi kasus ini. Oleh karena itu, diharapkan dengan adanya studi kasus ini
semua pihak dapat terinspirasi untuk meneliti tentang kasus
ALI.

5.2 Saran
Dalam rangka perbaikan dan peningkatan kualitas pelayan
keperawatan pada pasien dengan ALI, maka kelompok ingin menyampaikan
beberapa pemikiran yang dituangkan dalam bentuk uraian sebagai berikut :

51
1. Untuk rekan-rekan perawat
a. Sebaiknya perawat mampu melakukan pengkajian secara
komprehensif pada pasien yang dicurigai adanya tanda-tanda ALI.
b. Perawat harus memahami tentang penatalaksanaan terapi pada pasien
ALI secara komprehensif serta dampaknya jika kasus ALI tidak secara
tepat dan tepat diatasi.
c. Perawat bisa menjadikan kasus ALI sebagai bahan untuk penilitian lebih
lanjut karena sampai saat ini masih jarang ditemui literatur kasus ALI

2. Untuk keluarga pasien

Keluarga sebaiknya lebih mengetahui perubahan-perubahan yang terjadi
pada pasien. Diharapkan dengan adanya laporan dari keluarga kejadian ALI
yang bisa mendadak terjadi pada pasien dapat ditangani secara tepat
dan cepat.

3. Untuk Rumah Sakit

Diharapkan adanya peningkatan kualitas dalam melakukan asuhan
keperawatan kepada semua pasien di RS Pusat Jantungan dan Pembuluh Darah
Nasional Harapan Kita terutama dalam hal penyuluhan kesehatan yang
berkesinambungan baik melalui diskusi maupun berupa leaflet selama pasien
dirawat sehingga kejadian ALI yang terjadi di RS ini tidak berdampak fatal dan
dapat segera diatasi.

52
53