PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI SISTER CALISTA

ROY (SISTEM ENDOKRIN)

I. Identitas Pasien
Nama :
Usia/ Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :
Suku/Bangsa :
Status pernikahan :
Agama :
Pekerjaan/ sumber penghasilan :
Diagnosa Medis :
No. MR :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :

II. Keluhan Utama

Keluhan klien sehingga dia membutuhan perawatan medik, jika klien tidak memiliki keluhan
utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
- Kapan timbulnya penyakit? Jam : ______________
- Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba Berangsur-angsur
- Bagaiman keadaan penyakit sekarang?
Sudah membaik Parah Tetap sama dengan sebelumnya
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : ____________________________
- Kondisi saat dikaji :
P (Provokatif) : ______________________________________________________
Q (Qualitas) : ______________________________________________________
R (Region/Radiasi) :_____________________________________________________
S (Skala Seviritis) :_______________________________________________________
T (Timing) : ______________________________________________________
 B. Riwayat kesehatan lalu
Penyakit yang pernah diderita :
1. _____________ , Tanggal/Usia : ___________________
2. _____________ , Tanggal/Usia : ___________________
3. Dst
Riwayat Imunisasi : Lengkap Tidak Lengkap
Riwayat Hospitalisasi :
1. Penyakit _________________________ Tahun ___________
2. Penyakit _________________________ Tahun ___________
3. Penyakit _________________________ Tahun ___________
Riwayat alergi obat-obatan :
- Ada : Jenisnya/ Nama Obat : _____________
- Tidak ada :

C. Riwayat kesehatan keluarga

- Apakah ada anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan
emosional ? Ada, sebutkan _________ Tidak ada
- Buat bagan dengan Genogram : 3 generasi sebelumnya

IV. Pengkajian Model Roy

Pengkajian perilaku dan stimulus merupakan langkah pertama dari proses keperawatan yang
terdiri dari empat adaptasi mode, yaitu :
1. Mode Fisiological
a. Oksigenasi dan ventilasi (Vairo,1984 dalam Roy 1991) :
1) Jalan nafas : Bersih Ada sumbatan: ____________
2) Pernafasan : Tidak Sesak Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : Ya Tidak
4) Frekuensi pernafasan : _________x / menit
5) Irama pernafasan : Teratur Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : ____________ (Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : Dalam Dangkal
8) Palpasi dada : Massa Nyeri Tekan Lain-lain _______
9) Perkusi dada : Sonor Resonan Timpani Dullness
10) Suara nafas : Vesikuler Ronkhi Wheezing Rales
11) Penggunaan alat bantu nafas: Tidak Ya, sebutkan _________
 Fokal :
- Infeksi pernafasan : Ro thoraks, BTA, Lab DPL __________________________________
- Asidosis metabolic : Lab AGD, Keton __________________________________________
- Gangguan jantung : EKG, Ro thoraks (CTR), ECHO ______________________________
- Gangguan sirkulasi perifer : USG arteri, Arteriografi, ABI, PT/APTT, GDS ____________
- Gangguan Hormon : T3,T4,TSH ______________________________________________

Kontektual & residual

- Riwayat keluarga : adanya riwayat DM, penyakit jantung, penyakit infeksi pernafasan :
_________________________________________________________________________
- Lingkungan : Kebersihan lingkungan (terkait dengan infeksi pernafasan, infeksi
pseudomonas pada luka) :
_________________________________________________________________________
- Riwayat pengobatan sebelumnya ( obat yang digunakan, efektifitas pengobatan, dll) :
______________________________________________________________________

Pengetahuan (tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang kebutuhan oksigenasi)

_______________________________________________________________________
Masalah keperawatan yang muncul :
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Tidak efektifnya pola nafas
Gangguan pertukaran gas
Penurunan cardiac output
Penurunan perfusi jaringan
_________________
b. Nutrisi :
Keadaan mulut :
1) Gigi : Caries Tidak Caries
2) Penggunaan gigi palsu : Ya Tidak
3) Stomatitis : Ya Tidak
4) Lidah kotor : Ya Tidak
5) Saliva : Normal Abnormal
6) Bising usus : _____________x / menit.
7) Hepar : Teraba Tak teraba
8) Abdomen : Lembek Kembung
Acites Distensi
 9) Proses digestive:
Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Rasa penuh pada lambung
Mual Muntah Nyeri lambung _____________
10) Pemeriksaan fisik
TB : ___cm BB : ____ kg BBI : _____ IMT : ________
Bising usus : _____ Hepatomegali : _____ Truncal obesity :____ Asites : ____

Stimulus Fokal :
- Penurunan nutrisi sel (poliphagia, penurunan berat badan, keluhan penurunan energy,
GDS, GDN,GDNPP, TTGO, HBA1C)
_____________________________________________________________________
- Hipermetabolisme/hipometabolisme: (Stress fisik, psikis ( gangrene, luka operasi, dll),
lipid profile, pembesaran kelenjar thyroid: CT scan thyroid, T3, T4, TSH
_____________________________________________________________________

Kontektual & residual

- Riwayat kesehatan (DM tidak terkontrol, riwayat infeksi) :
_____________________________________________________________________
- Riwayat pengobatan & penatalaksanaan (penggunaan OHO, insulin, terapi hormone (lama
penggunaan, efektifitas penggunaan) :
_____________________________________________________________________
- Riwayat diit :
_____________________________________________________________________
- Pengetahuan (diit, pengobatan)
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
_____________________________________

c. Eliminasi :
1) Frekuensi BAB : _________x/_______
2) Warna feces : Kuning Putih seperti air cucian beras
Cokelat Hitam Dempul
3) Konsistensi faeces : Setengah padat Cair Berdarah
Terdapat lendir Tidak ada kelainan
4) Intake (ml/24 jam) : Minum: _________ Infus : _________ ml/24 jam
Lain - lain : ___________________________
5) Output (ml/24 jam) : Urin : ________ IWL : _________ ml/24 jam
Lain-Lain : ______________________________________________
 6) Balance Cairan : _________________________________
7) Warna Urine : Kuning jernih Kuning kental/coklat
Merah Putih

Stimulus Fokal :
- Poliuria _____________________________________________________________
- Nokturia ____________________________________________________________
- Dysuria ( pada wanita akibat vaginitis / candidiasis )___________________________
- Oligouria ( sudah terjadi komplikasi pada ginjal ) _____________________________

Kontektual & residual

Hiperglikemia ______________________________________________________________
Banyak minum menjelang tidur / tengah malam ___________________________________
ISK / infeksi daerah genitalia ___________________________________________________
Nephrophaty ( ureum dan creatinin meningkat ) _____________________________________

Pengetahuan : kebutuhan cairan

_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Volume cairan kurang
Volume cairan berlebih
Resiko devisit volume cairan
Perubahan perfusi jaringan (renal, cerebral, cardiopulmonal, perifer, gastrointestinal)
Diare
Inkontenensia alvi
Konstipasi
Persepsi konstipasi
Inkontenensia urine

d. Aktivitas dan istirahat :

Pola Istirahat dan Tidur
1) Keluhan sering terbangun malam hari karena berkemih ____________________________

2) Keluhan susah untuk memulai tidur karena nyeri, berdebar-debar ____________________

3) Keluhan bedan lemas, rasa kantuk hebat _______________________________________

 Pola Aktivitas dan Latihan.
1) Kelemahan fisik, keluhan mudah lelah, lemas : __________________________________
2) Fungsi motorik :  Kontraktur  Keterbatasan/kesulitan bergerak
Pemeriksaan fisik
1) Kekuatan otot : ___________________________________________________
2) Pergerakan persendian : ROM _______________________________________________
3) Postur tubuh : ____________________________________________________
4) Bentuk kaki : Kaki charcot  Hamer toe  Callus  Corn
 Kuku yang tumbuh didalam kulit  Bunion
 Clawfoot (kaki cakar)  Flatfoot
STIMULUS
Stimulus fokal : _______________________________________________________
Stimulus kontekstual : _______________________________________________________
Stimulus residual : _______________________________________________________

MASALAH KEPERAWATAN
Kerusakan mobilitas fisik Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas, risiko Keletihan

e. Proteksi/ perlindungan :
1) Turgor kulit : Elastis Tidak elastis
2) Temperatur kulit : Hangat Dingin
3) Warna kulit : Pucat Sianosis Kemerahan
4) Keadaan kulit : Baik Lesi Ulkus
Luka, Lokasi ______________________________
Insisi operasi, Lokasi ________________________
5) Kondisi : Gatal-gatal Memar/lebam
Kelainan Pigmen
Dekubitus, Lokasi __________________________
6) Kelainan Kulit : Tidak Ya, Jenis ________________
7) Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : ____________________________
8) Keadaan rambut : - Tekstur : Baik Tidak
Alopesia
9) Kebersihan : Ya Tidak ____________
 Stimulus Fokal : Laboratorium
- Pemeriksaan DPL: Hb_____, Ht_____, Eritrosit_____, Leukosit_____, LED_____,
GDS_____, GDP_____,
- GD 2 jam PP______, Albumin_____, Protein Total ________, ur _______, cr ________,
OT/PT ________
Kontekstual : ___________________________________________________________
Residual : ___________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi
Cedera akibat posisi perioperasi, risiko Trauma, resiko

f. Sense / Indera :
1) Posisi mata : Simetris Asimetris
2) Kelopak mata : Normal Ptosis
3) Pergerakan bola mata : Normal Abnormal
4) Konjungtiva : Merah muda Anemis
Sangat Merah
5) Kornea : Normal Keruh/ berkabut
Terdapat Perdarahan
6) Sklera : Ikterik Anikterik
7) Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Miosis
8) Otot-otot mata : Tidak ada kelainan Juling keluar
Juling ke dalam Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : Baik Kabur
Dua bentuk / diplopia
10) Lensa mata : Jernih Keruh
11) TIO : < 12 mmHG 12-25 mmHg
 25 mmHg
12) Tanda-tanda radang : _______________________________________________
13) Pemakaian kaca mata : Tidak Ya, Jenis _______________
14) Pemakaian lensa kontak : ________________________________________________
15) Reaksi terhadap cahaya : ________________________________________________
Stimulus
Fokal : neuropati , hipertiroid/hipotiroid __________________________________
Kontekstual : ____________________________________________________________
Residual : ____________________________________________________________
 Masalah Keperawatan :
Gangguan sensori primer Potensial gangguan berkomunikasi
Potensial injuri Kehilangan kemampuan merawat diri
Sensori monoton atau distorsi Sensori overload atau deprivasi
Nyeri akut Nyeri kronik Gangguan persepsi

g. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : Normal Tidak, Kanan/kiri ___________
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ________________________
3) Kondisi telinga tengah : Normal Kemerahan
Bengkak Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : Tidak Ada, _____________________
Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : Ya Tidak
6) Tinitus : Ya Tidak
7) Fungsi pendengaran : Normal Kurang
Tuli, kanan/kiri __________
8) Gangguan keseimbangan : Tidak Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : Ya Tidak
Stimulus
1) Fokal : sumbatan serumen yang mempengaruhi fungsi pendengaran
____________________________________________________________________
2) Kontekstual : (dermatitis kronik, penyakit infeksi, usia)
_____________________________________________________________________
3) Residual : kebiasaan menggorek telingga yang tidak tepat
_____________________________________________________________________

h. Fungsi syaraf/neurologis
1) Keluhan sakit kepala : _____________(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : Compos mentis Apatis
Somnolent Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E :_____, M : _____, V : ________
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidak Ya, ________
Muntah proyektil Nyeri Kepala hebat Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : Kejang Pelo
Mulut mencong Disorientasi Polineuritis/ kesemutan
Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
 6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : Normal Tidak ____________
b) Reflek Patologis : Tidak Ya ______________

STIMULUS :
Fokal (Hipo/hiperglikemia, KAD, Komplikasi kronis) : _______________________
Kontekstual: _________________________________________________________
Residual : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan
Penurunan tingkat kesadaran Proses kognitif inefektif
Defisit memori Perilaku dan mood tidak stabil
Inefektif kompensasi defisit kognitif
Potensial kerusakan otak sekunder

2. Mode konsep diri

- Perubahan/penurunan fungsi sensori
Kesemutan Baal Nyeri Penurunan sensasi
- Keluhan
Penurunan BB Badan terasa lemas Cepat lelah
Mudah berdarah Nyeri sendi
- Perubahan/gangguan sexual
Impotensi Ejakulasi dini Penurunan libido
Vagina kering ______________
- Persepsi pasien terhadap adanya perubahan :
______________________________________________________________________
Stimulus
a. The Physical Self :
Fokal : Kesulitan pada area ini sering terlihat pada saat merasa kehilangan, seperti setelah
operasi, amputasi atau hilang kemampuan seksualitas
______________________________________________________________________
Contekstual : kurangnya dukungan dari pasangan hidup
_____________________________________________________________________
Residual : adat yang mengatakan seorang suami / istri harus mampu melaksanakan fungsi
masing masing
______________________ _________________________________________________
 b. The personal self
Fokal : Perasaan cemas, hilangnya kekuatan atau adanya ketakutan
_____________________________________________________________________
Kontekstual : hilangnya pekerjaan , impotensi , overprotective keluarga
______________________________________________________________________
Residual : Sistem nilai kepercayaan
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : ____________________________
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : ____________________________

3. Mode fungsi peran

Fokal : kehilangan peran sebagai kepala keluarga / sebagai suami / istri
________________________________________________________________________
Kontekstual : dukungan pasangan hidup yang kurang baik dari segi ekonomi maupun
psikologis, dukungan dari keluarga / saudara yang kurang dari segi ekonomi
________________________________________________________________________
Residual : adat yang mengatakan seorang suami / istri harus mampu melaksanakan fungsi
masing masing
___________________________________________________________________________
4. Interdependensi
Fokal : keluarga / pasangan hidup yang overprotective / klien yang terlalu merasa tidak
mampu melakukan hidupnya dengan kemampuan dirinya ( self eficacy yg rendah )
________________________________________________________________________
Kontekstual : kondisi sosial ekonomi yang kurang / tingkat pengetahuan Perawatan DM pada
pasien dan keluarga yang kurang /motivasi diri pasien dan keluarga yang kurang
________________________________________________________________________
Residual : kebiasaan kurang mandiri / cendrung tergantung pada orang lain ataupun sebaliknya
( terlalu mandiri ) ____________________________________________________________

Masalah Keperawatan :
Kesiapan meningkatkan konsep diri Gangguan fungsi seksual
Gangguan sensasi tubuh Disfungsi seksual
Ketidakefektifan pola seksualitas Gangguan citra tubuh
Harga diri rendah situasional Harga diri rendah kronik
Ketidakefektifan koping Gangguan identitas personal
 DAFTAR PUSTAKA

Andrews A Heather. (1991). The Roy Adaptation Model The Definitive Statement. Appletion
& Lange. California

Alligood (2006). Nursing TheoryUtilization Application. Mosby Elsevier. United States of

Amerika

Bates, Barbara. (1998). Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta: EGC

Black J. M and Hawks J.H (2009). Medical Surgical Nursing. 8th edition. Philadelphia:
Elsevier Saunders

Burke Morton, Patricia Gonce. (2005). Panduan Pemeriksaan Kesehatan. Jakarta: EGC

Fitzpatrick & Whall (1989). Conceptual Models of Nursing. Appleton & Lange. California

Guyton, Arthur. C. (1996). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 7. Jakarta: EGC.

Iqnatavicius, Donna. (1995). Medical Surgical Nursing. Edisi 2. Philadelpia: WB Saunders

Company

Lemone Priscilla at all. (2008). Medical Surgical Nursing. Critical Thinking Patient Care.
Fourth Edition. Pearson Pretince Hall

Lewis. et. all. ( 2007). Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical
Problems, Seventh Edition, Mosby Elsevier

Tomey & Alligood (2006), Nursing Theorist, Mosby Elsevier, United States of Amerika

http://nursing.umich.edu/faculty-staff/nola-j-pender