Pihak II : ............... ( Nama orang yang bertandatangan ), bertindak atas nama
sendiri, dengan ................ (alamat)
Pihak I dan Pihak II bermaksud mengadakan kerjasama jejaring dalam
penyediaan kebutuhan pemeriksaan penunjang kesehatan di ................... (nama Laboratorium) dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pihak II akan memberikan layanan pemeriksaan penunjang kesehatan sesuai
dengan kebutuhan Pihak I. 2. Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun dari tanggal ...... ( tanggal/bulan/tahun) sampai dengan .............( tanggal/bulan/tahun) dan dapat diperpanjang oleh kedua belah pihak, serta disesuaikan setiap tahun kalau diperlukan. 3. Jika salah satu pihak ingin mengakhiri kerjasama sebelum waktunya, semua kewajiban masing-masing harus diselesaikan terlebih dahulu dan memberitahuan 2 (dua) bulan sebelumnya. 4. Pola kerjasama adalah sebagai berikut: Pihak II akan memastikan ketersediaan obat yang dibutuhkan oleh Pihak I. 5. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diikat dalam bentuk Addendum yang isinya tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 6. Jika timbul masalah dalam perjanjian ini, akan dibicarakan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat.
Demikian perjanjian kerjasama ini ditandatangani masing-masing pihak