LAPORAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN I

SISTEM PELAYANAN DAN PENGOLAHAN REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS SUKOSEWU DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOJONEGORO

DI SUSUN OLEH :
1. OKTAVIO FIRDAUS EFENDI
Oktaviofirdausefendi@gmail.com

PROGRAM STUDI
D3 PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
STIKES MUHAMMADIYAH BOJONEGORO
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PKL I SISTEM PELAYANAN DAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SUKOSEWU
BOJONEGORO

Disusun Oleh : 1. NIA AISYATUR RISQI

2. OKTAVIO FIRDAUS EFENDI
NIM : 1. 19.3169.02.0019
2. 19.3169.02.0024
Program Studi : D3 Perekam dan Informasi Kesehatan
Judul : Sistem Pelayanan dan Pengolahan Rekam Medis

Bojonegoro, 07 Agustus 2021

Menyetujui
Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

Rini Yuliatin Septin Maisharah, S.Psi.,M.Kes

NBM. 1 337 428

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PKL I SISTEM PELAYANAN DAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SUKOSEWU
BOJONEGORO

Telah disetujui untuk dipresentasikan di depan Tim Penguji Pada :

.............

Dan telah dinyatakan memenuhi syarat untuk diterima.

Disahkan Oleh :
Pembimbing Instansi Ka. Prodi D3 PIK

Septin Maisharah, S.Psi.,M.Kes Tegar Wahyu Yudha P., S.ST, M.KM

NBM. 1 337 428 NBM. 1 222 364

Mengetahui
Stikes Muhammadiyah Bojonegoro
Ketua

Ns. Sudalhar M.Kep

NBM : 891 561

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala
rahmat dan hidayah-nya, yang telah memberikan petunjuk dan kemudahan bagi
kami sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan laporan Praktek Kerja
Lapangan I di Puskesmas Sukosewu tanggal 05 Juli 2021 sampai 07 Agustus 2021
dengan lancar dan baik.
Laporan Praktek Kerja Lapangan I ini diajukan untuk memenuhi salah satu
syarat dalam menyelesaikan studi Program Studi D3 Rekam Medis. Penyusunan
laporan Praktek Kerja Lapangan I ini terwujud atas bimbingan, pengarahan dan
bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis
menyampaikan penghargaan dan terimakasih kepada :
1. Dr. Afrida Mardiani, selaku Kepala Puskesmas Sukosewu, yang telah
memberikan izin dan tempat kepada kami untuk melakukan praktek lapangan
I.
2. Ns . Sudalhar,M.Kep, selaku Ketua Stikes Muhammadiyah Bojonegoro.
3. Rini Yuliatin, selaku Pembimbing Lapangan I di Puskesmas Sukosewu.
4. Septin Maisharah, S.Psi,M.Kes selaku pembimbing Akademik.
5. Staff serta karyawan Puskesmas Sukosewu, Berserta semua rekan-rekan
mahasiswa dan semua pihak yang telah membantu dalam pelancaran
pembuatan laporan Praktek Kerja Lapangan I ini.
Segala kekurangan kami dalam penulisan maupun pembahasan laporan
Praktek Kerja Lapangan I ini kami harapkan kepada bapak/ ibu untuk senantiasa
memberikan pengarahan dan bimbingannya, agar untuk kedepannya dapat
membenahi laporan ini dengan sebaik-baiknya.
Bojonegoro, 07 Agustus 2021
Hormat Kami

Tim Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

COVER ................................................................................................................... i
LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. iii
KATA PENGANTAR .......................................................................................... iv
DAFTAR ISI .......................................................................................................... v
DAFTAR TABEL .............................................................................................. viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ ix
DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... x
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... xi
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1
1.2 Tujuan Praktik Kerja Lapangan ........................................................................ 2
1.2.1 Tujuan Umum ......................................................................................... 2
1.3 Manfaat Praktik Kerja Lapangan ...................................................................... 3
1.3.1 Bagi puskesmas ...................................................................................... 3
1.3.2 Bagi Mahasiswa...................................................................................... 3
1.3.3 Bagi Instansi Pendidikan ........................................................................ 4
1.4 Ruang Lingkup .................................................................................................. 4
1.4.1 Ruang Lingkup Materi ........................................................................... 4
1.4.2 Ruang Lingkup Lokasi ........................................................................... 4
1.5 Tempat dan Jadwal Praktik Lapangan .............................................................. 5
1.5.1 Tempat .................................................................................................... 5
1.5.2 Jadwal ..................................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 6
2.1 Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) ................................................ 6
2.1.1 Pengertian Puskesmas ............................................................................ 6
2.1.2 Visi Puskesmas ....................................................................................... 6
2.1.3 Misi Puskesmas ...................................................................................... 6

v
 2.1.4 Tujuan Puskesmas .................................................................................. 7
2.1.5 Fungsi Puskesmas ................................................................................... 7
2.1.6 Peran Puskesmas .................................................................................... 8
2.1.7 Pola Struktur Organisasi Puskesmas ...................................................... 8
2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas .......................................................... 10
2.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas .................................................................. 10
2.2.2 Program Puskesmas .............................................................................. 11
2.3 Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas .......................................................... 11
2.3.1 Pengertian Rekam Medis ...................................................................... 11
2.3.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis ...................................................... 11
2.3.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis ........................................... 15
2.3.4 Isi Rekam Medis ................................................................................... 15
2.3.5 Sistem Pelayanan Rekam Medis .......................................................... 17
2.3.6 Sistem Pengelolaan Rekam Medis ....................................................... 32
2.3.7 Desain Formulir Rekam Medis ............................................................ 41
2.4 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas .................................. 43
2.4.1 Pengertian SP2TP ................................................................................. 43
2.4.2 Tujuan SP2TP ....................................................................................... 43
2.4.3 Kegiatan Dalam Penyelenggaraan SP2TP ............................................ 44
2.4.4 Ruang Lingkup ..................................................................................... 45
2.4.5 Pengelolaan Data Pelaporan Puskesmas .............................................. 45
2.5 SIMPUS dan Primary Care ........................................................................... 50
2.6 Diagram Fishbone .......................................................................................... 52
2.6.1 Pengertian Diagram Fishbone .............................................................. 52
2.6.2 Kegunaan Diagram Fishbone ............................................................... 52
2.6.3 Manfaat Diagram Fishbone .................................................................. 53
2.6.4 Langkah - Langkah Pembuatan Fishbone ............................................ 53
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 57
3.1 HASIL ............................................................................................................ 57
3.1.1 Puskesmas Sukosewu ........................................................................... 57
3.1.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu ............................... 61

vi
 3.1.3 Sistem Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu ................... 69
3.1.4 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas Sukosewu ....... 76
3.1.5 SIMPUS dan Primary Care.................................................................. 77
3.1.6 Diagram Fishbone ................................................................................ 78
3.2 PEMBAHASAN ............................................................................................ 79
3.2.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu ............................................. 79
3.2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu ............................... 79
3.2.3 Sistem Pengolahan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu .................... 83
3.2.4 Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas Sukosewu ................................. 87
3.2.5 SIMPUS dan Primary Care.................................................................. 88
3.2.6 Diagram Fishbone Puskesmas Sukosewu. ........................................... 90
BAB IV PENUTUP ............................................................................................. 93
4.1 Kesimpulan .................................................................................................... 93
4.4.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu ............................................. 93
4.4.2 Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Sukosewu ............... 93
4.4.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Sukosewu .................. 94
4.4.4 Jenis Program Puskesmas Sukosewu ................................................... 94
4.4.5 SIMPUS dan Primary Care di Puskesmas Sukosewu ......................... 95
4.4.6 Sistem Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas Sukosewu ................. 96
4.4.7 Diagram Fishbone ................................................................................ 95
4.2 Saran .............................................................................................................. 96
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 97
LAMPIRAN ......................................................................................................... 99

vii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1 Penamaan Status Pasien ..................................................................... 244

Tabel 3. 1 Penamaan Pasien .................................................................................. 67
Tabel 3. 2 Kode Wilayah Puskesmas .................................................................... 68
Tabel 3. 3 Teori Penomoran .................................................................................. 69
Tabel 3. 4 Index 10 Besar Penyakit (Rawat Jalan)................................................ 70
Tabel 3. 5 Index 10 Besar Penyakit (Rawat Inap) ................................................. 71
Tabel 3. 6 Pengurutan Dokumen Rekam Medis ................................................... 75
Tabel 3. 7 Kemungkinan Penyebab Masalah ........................................................ 91

viii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3. 1 Struktur Organisasi Puskesmas Sukosewu ....................................... 60

Gambar 3. 2 Alur Pendaftaran pasien ................................................................... 62
Gambar 3. 3 Diagram Fishbone Puskesmas Sukosewu ........................................ 90

ix
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Profil Puskesmas Sukosewu .............................................................. 99

Lampiran 2 Ruang Pendaftaran Pasien ................................................................. 99
Lampiran 3 Proses Pendaftaran Pasien ............................................................... 100
Lampiran 4 Ruang Penyimpanan Pasien ............................................................ 100
Lampiran 5 Kartu Indeks Berobat Pasien ........................................................... 101
Lampiran 6 Sampul Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ...................................... 101
Lampiran 7 Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan .................................... 102
Lampiran 8 Buku Ekspedisi BP dan KIA ........................................................... 102
Lampiran 9 Dokumen Rekam Medis Rawat Inap ............................................... 102

x
 DAFTAR SINGKATAN

AN : Anak
ANC : Antenatal Care
ASKES : Asuransi Kesehatan
ATK : Alat Tulis Kerja
AVLOS : Average Lenght of Stay
BATRA : Bina Kesehatan Tradisional
BOR : Bed Occupancy Ratio
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BTO : Bed Turn Over
BUMN : Badan Usaha Milik Negara
DEPKES : Departemen Kesehatan
DINKES : Dinas Kesehatan
DRM : Dokumen Rekam Medis
GDR : Gross Death Rate
HP : Hari Perawatan
ICPC : International Classification of Primary Care
ICU : Intensive Care Unit
IFHRO : International Federation of Health Records Organizations
IGD : Instalasi Gawat Darurat
IPP : Instalasi Pemeriksaan Penunjang
JAMKESDA : Jaminan Kesehatan Daerah
JAMKESMAS: Jaminan Kesehatan Masyarakat
KB : Keluarga Berencana
KESLING : Kesehatan Lingkungan
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
KIB : Kartu Identitas Berobat
KIS : Kartu Indonesia Sehat
KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien
KK : Kartu Keluarga

xi
KKPMT : Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah yang
KTP : Kartu Tanda Penduduk
LB : laporan Bulanan
LD : Lama Dirawat
MENKES : Menteri Kesehatan
MKET : Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih
MRS : Masuk Rumah Sakit
MTBS : Manajemen terpadu Balita Sakit
NDR : Net Death Rate
NICU : Neonantal Intensive Care Unit
NN : Nona
NY : Nyonya
P2M : Pemberantasan Penyakit Menular
P2P : Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PKL : Praktik Kerja Lapangan
PROMKES : Promosi Kesehatan
PROTAP : Prosedur Tetap
PSG : Penilaian Status Gizi
PUSKESMAS : Pusat Kesehatan Masyarakat
RI : Republik Indonesia
RMIK : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
RS : Rumah Sakit
RSIM : Rumah Sakit Islam Muhammadiyah
SDI : Sumber Daya Insani
SDR : Saudara
SEKDA : Sekretaris Daerah
SIM : Surat Ijin Mengemudi
SIMPUS : Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
SIRS : Sistem Informasi Rumah Sakit
SOP : Standar Operasional Prosedur

xii
SP2TP : Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas
TDF : Terminal Digit Filing
TN : Tuan
TOI : Turn Over Internal
TPP : Tempat Pendaftaran Pasien
TPPGD : Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
TPPRI : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
TV : Television
UGD : Unit Gawat Darurat
UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP : Upaya Kesehatan Perseorangan
URI : Unit Rawat Inap
URJ : Unit Rawat jalan
USILA : Posyandu Lansia
WHO : World Health Organization

xiii
 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut PERMENKES RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan suatu tempat yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
proventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan pemerintah,
pemerintah daerah dan/ masyarakat. Puskesmas dalam menjalankan
pelayanan kesehatan perlu didukung adanya unit-unit pembantu yang
mempunyai tugas spresifik, diantaranya adalah unit rekam medis.
Pelayanan rekam medis yang dimulai dari pendaftaran sampai
pelaporan dapat dilaksanakan di sarana pelayanan kesehatan tingkat primer
sampai rujukan. Pada Praktek Keja Lapangan I, kami akan mempraktekkan
dan mengamati kegiatan sistem pelayanan dan pengelolaan rekam medis yang
ada di Puskesmas Sukosewu.
Pada kegiatan Praktek Keja Lapangan I yang akan kami bahas dan
sajikan meliputi gambaran umum Puskesmas Sukosewu, bagian- bagian yang
ada di Puskesmas Sukosewu, sistem pelayanan dan pengelolaan rekam medis
di Puskesmas Sukosewu, sistem pencatatan dan pelaporan terpadu di
Puskesmas Sukosewu dan mengidentifikasi permasalahan terkait pelayanan
dan pengelolaan rekam medis yang ada di puskesmas sukosewu.
Garis besar pembelajaran bahan ajar praktik Praktik Kerja Lapangan I
disusun untuk mendukung kegiatan pembelajaran praktik sehingga
mahasiswa mendapatkan pengalaman belajar praktik disarana pelayanan
kesehatan secara nyata dengan arahan yang terstruktur untuk pencapaian
kompetensi yang telah disyaratkan dalam kurikulum.
Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I diberbagai instansi akan sangat
berguna bagi mahasiswa untuk dapat menimba ilmu pengetahuaan,
 keterampilan dan pengalaman. Praktik Kerja Lapangan I merupakan salah
satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Sekolah Tinggi Kesehatan
Muhammadiyah Bojonegoro melalui Praktik Kerja Lapangan I ini mahasiswa
akan mendapat kesempatan untuk mengembangkan cara berpikir, menambah
ide-ide yang berguna dan dapat menambah pengetahuaan mahasiswa
sehingga dapat menumbuhkan rasa disiplin dan tanggung jawab mahasiswa
terhadap apa yang ditugaskan kepadanya.

1.2 Tujuan Praktik Kerja Lapangan

1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan Praktik Kerja Lapangan I secara umum adalah memberikan
gambaran secara keseluruhan kepada Mahasiswa Semester IV meliputi :
1. Pengetahuan dan wawasan keilmuan bagi mahasiswa secara langsung ke
dunia kerja tentang sistem pengolahan rekam medis meliputi pencatatan
data, unit pelayanan dan unit pengolahan data rekam medis di Puskesmas
Sukosewu.
2. Keterampilan mahasiswa dalam pengolahan rekam medis dan informasi
kesehatan agar mahasiswa memiliki kompetensi yang sesuai dengan
standar yang di tetapkan.
3. Melatih mahasiswa agar lebih kritis terhadap pembedaan atau
kesenjangan yang mereka jumpai di lapangan dengan yang di peroleh di
bangku kuliah guna mengembangkan keterampilannya.
4. Mengetahui penyelenggara prosedur pencatatan data dan sistem
informasi kesehatan serta fasilitas pelayanan kesehatan.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Setelah mengikuti Praktik Kerja Lapangan I, Mahasiswa diharapkan:
2. Mengetahui gambaran umum Puskesmas Sukosewu.
3. Mengidentifikasi jenis - jenis pelayanan di Puskesmas Sukosewu.
4. Mengidentifikasi program - program di Puskesmas Sukosewu.
5. Mengidentifikasi sistem pecatatan data di Puskesmas Sukosewu.

2
 6. Mengidentifikasi sistem pelayanan rekam medis di Puskesmas
Sukosewu.
7. Mengidentifikasi sistem pelayanan medis di Puskesmas Sukosewu.
8. Mengidentifikasi sistem pelaporan di Puskesmas Sukosewu.
9. Menganalisa desain formulir di Puskesmas Sukosewu.
10. Mengidentifikasi pemecahan masalah di Puskesmas Sukosewu.

1.3 Manfaat Praktik Kerja Lapangan

1.3.1 Bagi puskesmas
Diharapkan dapat menjadi suatu bahaan perkembangan ataupun
masukan kepada Puskesmas Sukosewu untuk meningkatkan mutu pelayanan
di puskesmas terutama dalam bidang rekam medis.

1.3.2 Bagi Mahasiswa

1. Memberikan pengetahuan kepada mahasiswa mengenai sistem pelayanan
rekam medis khususnya di puskesmas.
2. Belajar mengenal dinamika dan kondisi nyata dunia kerja pada unit kerja
rekam medis di lingkungan puskesmas.
3. Mengembangkan ilmu yang di peroleh di bangku perkuliahan dan
mencoba menemukan seusatu yang baru di tempat praktik terkait rekam
medis.
4. Melatih mahasiawa dalam menganalisis berbagai macam kesenjangan
antara ilmu yang di peroleh dengan kondisi yang ada di lapangan.
5. Untuk melatih mahasiswa bersikap professional yang diperlukan
mahasiswa dalam memasuki lapangan kerja di bidang Pe-Rekam dan
Informasi Kesehatan khususnya di puskesmas.
6. Mengembangkan dan menerapkan disiplin ilmu pengetahuan yang telah
diperoleh selama kuliah pada unit-unit pelayanan rekam medis pada
masyarakat sesuai dengan tugasnya.

3
 7. Melatih dan mempersiapkan mahasiswa sebagai calon tenaga rekam
medis yang memiliki pengetahuan, ketrampilan, inisiatif dan memiliki
etos kerja yang tinggi serta bertanggung jawab.
8. Agar mahasiswa memperoleh pengetahuan yang belum pernah
didapatkan selama proses perkuliahan.
9. Menghasilkan tenaga kerja yang memiliki keahlian profesional (dengan
tingkat pengetahuan ketrampilan dan etos kerja yang sesuai dengan
tuntutan lapangan kerja).
10. Meningkatkan sistem proses pendidikan dan pelatihan tenaga kerja yang
berkualitas dan profesional.
11. Memberikan pemahaman mengenai tugas dan tanggung jawab seorang
tenaga kerja medis (rekam medis)
12. Melatih mahasiswa agar dapat berkomunikasi, bersosialisai dan
mengembangkan mental dengan baik dalam lingkungan kerja.
13. Mengajarkan kepada mahasiswa tentang pentingnya kerjasama dalam
dunia kerja.

1.3.3 Bagi Instansi Pendidikan

Sebagai bahan refrensi terkait ilmu rekam medis dan sebagai masukan
pembelajaran mengnai penyelenggaraan rekam medis di puskesmas.

1.4 Ruang Lingkup

1.4.1 Ruang Lingkup Materi
Ruang lingkup materi dan ruang Kerja Praktik Lapangan I ini meliputi
gambaran umum Puskesmas Sukosewu, bagian-bagian yang ada di
Puskesmas Sukosewu, pelayanan, pencatatan, pelaporan dan pengelolaan
rekam medis di Puskesmas Sukosewu.

1.4.2 Ruang Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi yang digunakan untuk Praktik Kerja Lapangan I
adalah Puskesmas Sukosewu khususnya diunit rekam medis.

4
1.5 Tempat Dan Jadwal Praktik Lapangan
1.5.1 Tempat
Praktik Kerja Lapangan I ini dilaksanakan di Puskesmas Sukosewu.
Adapun alamat tempat Praktik Kerja Lapangan I adalah Jl. Raya, Cekdam
Klepek, Klepek, Sukosewu, Kabupaten Bojonegoro.

1.5.2 Jadwal
Dalam melaksanakan kegiatan Praktik Kerja Lapangan I, Praktik ini
menghadapi berbagai tahapan-tahapan yang harus dilalui. Adapun beberapa
tahapan yang Praktikan lakukan adalah sebagai berikut:
1. Tahap Pelaksanaan
Dalam pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I dimulai pada tanggal 5 Juli
2021 sampai 7 Agustus 2021 dengan jam kerja pada hari Senin sampai
Kamis, pukul 07.30 sampai 13.00. Sedangkan Jum’at dan Sabtu pukul
07.30 sampai 11.30.
2. Tahap Pelaporan
Pelaporan Praktik Kerja Lapangan ini merupakan salah satu syarat untuk
memenuhi tugas Praktik Kerja Lapangan I di puskesmas. Selama
menyusun laporan mahasiswa melakukan bimbingan konsultasi baik dari
instansi maupun institusi.

5
 6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS)

2.1.1 Pengertian Puskesmas
Puskesmas adalah Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama.
Upaya Kesehatan Masyarakat dalam Permenkes 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas dijelaskan bahwa Upaya Kesehatan Masyarakat adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat. Sedangkan Upaya Kesehatan Perseorangan
adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan
yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan.

2.1.2 Visi Puskesmas

Menurut Mubarak (2014), Visi Puskesmas adalah mewujudkan
Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia Sehat adalah gambaran
masyarakat kecamatan masa depan yang ingin dicapai melalui
pembangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup dalam lingkungan
dan perilaku yang sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.

2.1.3 Misi Puskesmas

Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas
adalah mendukung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional.
Menurut Mubarak (2014), Misi tersebut adalah:
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah
kerjanya. Puskesmas akan selalu menggerakkan pembangunan sektor lain
 yang diselenggarakan di wilayah kerjanya, agar memperhatikan aspek
kesehatan, yaitu pembangunan yang tidak menimbulkan dampak negatif
terhadap kesehatan, setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan perilaku
masyarakat.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerjanya. Puskesmas akan selalu berupaya agar setiap keluarga
dan masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya makin
berdaya di bidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dlan
kemampuan menuju kemandirian untuk hidup sehat.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya.

2.1.4 Tujuan Puskesmas

Menurut PERMENKES Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, tujuan puskesmas adalah untuk mewujudkan
wilayah kerja Puskesmas yang sehat, dengan masyarakat yang:
1. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran,kemauan, dan
kemampuan hidup sehat,
2. Mampu menjangkau Pelayanan Kesehatan bermutu,
3. Hidup dalam lingkungan sehat,
4. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat.

2.1.5 Fungsi Puskesmas

Menurut PERMENKES Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, dalam penyelenggaraannya fungsi puskesmas adalah
sebagai berikut:

7
 1. Tugas Pokok Puskesmas:
1) Melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya.
2) Puskesmas mengintegrasikan program yang dilaksanakannya dengan
pendekatan keluarga.
3) Pendekatan keluarga merupakan salah satu cara Puskesmas
mengintegrasikan program untuk meningkatkan jangkauan sasaran dan
mendekatkan akses pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya dengan
mendatangi keluarga.
2. Fungsi Puskesmas :
1) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) tingkat pertama
di wilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama di
wilayah kerjanya.

2.1.6 Peran Puskesmas

Menurut mubarak (2014) dalam konteks otonomi daerah saat ini,
puskesmas mempunyai peran yang sangat vital sebagai institusi pelaksana
teknis. Puskesmas dituntut memiliki kemampuan manajerial dan wawasan
jauh kedepan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Peran
tersebut ditunjukkan dengan ikut serta menentukan kebijakan daerah melalui
sistem perencanaan yang matang dan realistis, tatalaksana kegiatan yang
tersusun rapi, serta sistem evaluasi dan pemantauan yang akurat. Puskesmas
juga dituntut berperan dalam pemanfaatan teknologi informasi terkait upaya
peningkatan pelayanan kesehatan secara komperhensif dan terpadu.

2.1.7 Pola Struktur Organisasi Puskesmas

Menurut PERMENKES RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, pola struktur organisasi puskesmas yang dapat
dijadikan acuan di puskesmas kawasan perdesaan adalah sebagai berikut:

8
1. Kepala Puskesmas
Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan tingkat
pendidikan paling rendah sarjana, memiliki kompetensi manajemen
kesehatan masyarakat, masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun, dan
telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.
2. Kasubag Tata Usaha, membawahi beberapa kegiatan diantaranya Sistem
Informasi Puskesmas, kepegawaian, rumah tangga, dan keuangan.
3. Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat
yang membawahi:
1) Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS,
2) Pelayanan kesehatan lingkungan,
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM,
4) Pelayanan gizi yang bersifat UKM,
5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit,
6) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat.
4. Penanggungjawab UKM Pengembangan Membawahi upaya pengembangan
yang dilakukan Puskesmas, antara lain:
1) Pelayanan kesehatan jiwa,
2) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat,
3) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer,
4) Pelayanan kesehatan olahraga,
5) Pelayanan kesehatan indera,
6) Pelayanan kesehatan lansia,
7) Pelayanan kesehatan kerja,
8) Pelayanan kesehatan lainnya.
5. Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium Membawahi
beberapa kegiatan, yaitu:
1) Pelayanan pemeriksaan umum,
2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP,
4) Pelayanan gawat darurat,

9
 5) Pelayanan gizi yang bersifat UKP,
6) Pelayanan persalinan,
7) Pelayanan rawat inap untuk Puskesmas yang menyediakan pelayanan
rawat inap,
8) Pelayanan kefarmasian,
9) Pelayanan laboratorium.
6. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, yang membawahi:
1) Puskesmas Pembantu,
2) Puskesmas Keliling,
3) Bidan Desa,
4) Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.

2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas

2.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas
Jenis - jenis pelayanan yang ada di Puskesmas menurut PERMENKES
RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat adalah
sebagai berikut :
1. Pelayanan promosi kesehatan,
2. Pelayanan kesehatan lingkungan,
3. Pelayanan kesehatan keluarga,
4. Pelayanan gizi,
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
Pelayanan kesehatan dilakukan dalam bentuk:
1. Rawat jalan, baik kunjungan sehat maupun kunjungansakit,
2. Pelayanan gawat darurat,
3. Pelayanan persalinan normal,
4. Perawatan di rumah (home care),
5. Rawat inap berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan kesehatan.

10
2.2.2 Program Puskesmas
Menurut Trihono (2002), Program yang harus dilaksanakan oleh tiap
puskesmas, yang dikemas dalam basic six yaitu :
1. Promosi kesehatan,
2. Kesehatan lingkungan,
3. Kesehatan ibu dan anak, termasuk keluaraga berencana,
4. Perbaikan gizi,
5. Pemberantasan Penyakit Menular,
6. Pengobatan.
Indikator keberhasilan misi pelyanan kesehatan masyarakat adalam
IPMS (Indikator Potensi Masyarakat Sehat) terdiri dari cakupan dan kualitas
program tersebut.

2.3 Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas

2.3.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
rekam medis, yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen anatara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Menurut Budi (2011) rekam medis adalah rekaman atau catatan
mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama perawatan, yang memuat pengetahuan
mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi
yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya.

2.3.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis

2.3.2.1 Tujuan Rekam Medis
Menurut Hatta (2013) tujuan rekam medis dibagi dalam dua
kelompok besar, yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder :

11
1. Tujuan Primer
Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang paling
berhubungan langsung dengan pelayanan pasien. Tujuan primer terbagi
dalam lima kepentingan, yaitu:
1) Untuk kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama
yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas
dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2) Untuk kepentingan pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan
tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
3) Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap
memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan
sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
4) Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan
mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penggunaan
sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit,
menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan
informasi diantara klinik yang berbeda.
5) Untuk kepentingan pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat
segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi
ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar.
2. Tujuan Sekunder
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan
langsung secara spesifik, yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan,
dan pembuatan kebijakan.

12
 Menurut Depkes RI (2006) tata kerja rekam medis bertujuan untuk
terlaksananya pengaturan kegiatan rekam medis dengan cepat dan benar.
Untuk terlaksananya tujuan tersebut peru diperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
1) Setiap pasien yang datang berobat baik rawat jalan maupun rawat inap,
harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat.
2) Pada tiap-tiap unit pelayanan harus tersedia buku register yang diisi
setiap saat kunjungan diterimanya seorang pasien.
3) Setiap petugas rumah sakit yang melayani/melakukan tindakan kepada
pasien diharuskan mencatat semua tindakan yng diberikan kepada
pasien ke dalam lembaran-lembaran rekam medis, sesuai dengan
wewenang dan tanggung jawabnya.
Setiap rekam medis jika diperlukan harus dapat ditemukan
dengan cepat dan tepat.

2.3.2.2 Manfaat Rekam Medis

Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/11/2008 tentang
Rekam Medis, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1. Pemerliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan kedokteran gigi.
3. Keperluan pendidikan dan penelitian.
4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan
5. Data statistik kesehatan.

2.3.2.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis Menurut Depkes RI (2006) kegunaan rekam
medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1. Aspek administrasi
Di dalam berkas rekam medis memiliki nilai administrasi, karena
isisnya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

13
 jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan.
2. Aspek medis
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai medis, karena catatan
tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seseorang pasien dan
dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan
melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis serta
kemananan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
3. Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas 5 dasar
keadilan, dalam rangka usaha mengakkan hukum serta penyediaan
bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai keuangan, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat
sekali dalam hal pengobatan, tetapi serta tindakan-tindakan apa saja
yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di
rumah sakit, oleh karena itu penggunaa sistem teknologi komputer di
dalam proses penyelenggaraan rekam medis sangatlah diharapkan
sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
5. Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis memiliki niali penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
6. Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai pendidikan karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis

14
 dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di
bidang profesi pendidikan kesehatan.
7. Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai dokumentasi karena
isinya menyangkut seumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

2.3.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Berdasarkan PERMENKES Nomor 269/MENKES/III/2008 tentang
Rekam Medis, dalam pasal 5 tata cara penyelenggaraan rekam medis
dijelaskan sebagai berikut:
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis.
2. rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi etelah pasien menerima
pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

2.3.4 Isi Rekam Medis

Menurut Hatta (2013) Dokumen rekam medis berisi:
1. Data administratif, data identifikasi yang dapat dihubungkan dengan
pasien (patient-identifiable information) yang digunakan bagi

15
 kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan, dan
pengganti biaya pengobatan.
2. Data klinis, diartikan sebagai data hasil pemeriksaaan, pengobatan, dan
perawatan yang dilakukan oleh prkatisi kesehatan dan penunjang medis
terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk darurat). Data/
informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam medis merupakan basis
data yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi
kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/informasi.
Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis, isi rekam medis meliputi:
1. Isi rekam medis pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas Pasien.
2) Tanggal dan Waktu.
3) Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan ke pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
10) Informed consent bila diperlukan.

2. Isi rekam medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang
kurangnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.

16
 6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan .
8) Persetujuan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang.
11) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain.
12) Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tetentu.
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Isi rekam medis pasien darurat sekurang kurangnya memuat:

1) Identitas pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar waktu.
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya kaluhan dari riwayat
penyakit.
6) Hasil pemiriksaan fisik da penunjang fisik.
7) Diangnosis.
8) Pengobatan dan / atau tindakan.
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2.3.5 Sistem Pelayanan Rekam Medis

2.3.5.1 Tempat Pendafaran Pasien (TPP)
Menurut Budi (2011) Tempat pendaftaran pasien adalah gerbang
pelayanan pertama di suatu fasilitas pelayanan kesehatan. Beberapa
17
 pasien memutuskan berobat di suatu fasilitas pelayanan kesehatan
dengan mempertimbangkan tempat pendaftaran pasien yang nyaman dan
petugas yang memuaskan. Selain fasilitas yang mendukung, petugas
pendaftaran pasien harus menguasai alur pasien, alur berkas rekam
medis, dan prosedur penerimaan pasien, sehingga petugas dapat
memberikan pelayanan dan informasi yang tepat dan cepat.
Menurut DEPKES RI (2006), berikut merupakan prosedur
penerimaan pasien :
1. Penerimaan pasien rawat jalan
Setiap pasien baru diterima di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi
mengenai data identitas sosial pasien yang harus diisikan pada formulir
ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor
pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal (kartu berobat), yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit atau
puskesmas yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Sedangkan untuk pasien lama, langsung menuju ke TPP dengan
menyerahkan kartu berobat kepada petugas rekam medis dan petugas
mencari dokumen rekam medis pasien, yang langsung akan diantar
menuju poliklinik yang akan dituju oleh pasien.
Berikut adalah alur TPP rawat jalan:
1) Pasien mendaftar ketempat penerimaan pasien, petugas pendaftaran
mencatat pada buku register pasien, nomor rekam medis dan data
indentitas pasien, membuat KIB (Kartu Identitas Berobat) untuk
diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut
berobat ulang.
2) Bagi pasien kunjungan ulang, diminta untuk menunjukan KIB kepada
petugas pendaftaran, bila tidak membawa maka data pasien dicari
melalui KIUP (Kartu Index Utama Pasien), setelah itu petugas
mengambil berkas pasien sesuai dengan nomor rekam medisnya.

18
 3) Bila pasien membawa surat rujukkan maka surat rujukkan tersebut
dilampirkan pada berkas rekam medisnya.
4) Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke
poliklinik/ IGD.
5) Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada kartu lembar
rekam medis pasien.
6) Petugas IRJ/ poliklinik membuat sensus harian pasien rawat jalan.
7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut
rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis.
8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis
dan yang belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan untuk
dilengkapi.
9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah
lengkap, di coding, dimasukkan dalam kartu index.
10) Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai urutan
nomor rekam medis.
2. Penerimaan Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. TPP ini
dibuka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan baru dan
pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru
penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang cukup,
ada beberapa kemungkinan yaitu, pasien boleh langsung pulang, pasien
dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain, pasien harus dirawat.
Berikut ini alur TPP gawat darurat:
1) Pasien telah diterima di IGD, maka pengantar mendaftar ketempat
peneriman pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku register,
nama pasien, nomor Rekam Medis dan data identitas pasien, serta
membuat KIB untuk pasien yang dapat digunakan bila pasien berobat
ulang.

19
 2) Bila data penderita ternyata menunjukan bahwa penderita pernah
menginap di Rumah Sakit, maka nomor Rekam Medis nya dicari
melalui KIUP setelah itu petugas mengambil berkas rekam medis
pasien sesuai nomor rekam medisnya.
3) Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut
dilampirkan pada berkas rekam medisnya.
4) Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke IGD.
5) Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada kartu lembar
rekam medis pasien.
6) Petugas IGD membuat sensus harian pasien IGD.
7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut
rekapitulasi pasien diambil petugas rekam medis.
8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis
dan yang belum lengkap dikembalikan ke IGD untuk dilengkapi.
9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah
lengkap, di coding, dimasukkan dalam kartu index.
10) Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan sesuai urutan
nomor rekam medis.
3. Penerimaan pasien rawat inap
Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk
mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar
dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini pihak yang memberi
surat pengantar adalah dokter dari klinik atau pelayanan rawat darurat di
fasilitas pelayanan kesehatan tersebut bukan dari fasilitas pelayanan yang
lain.
Berikut ini adalah alur TPP rawat inap:
1) Setiap pasien yang dinyatakan rawat inap oleh dokter poliklinik/ IGD
menghubungi tempat pendaftaran pasien.

20
 2) Apabila ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, maka
petugas rekam medis mencatat dalam buku rawat inap, serta mengisi
identitas pasien pada lembar masuk surat perawatan.
3) Petugas rekam medis mengirim berkas rekam medis ke unit pelayanan
yang meminta rawat inap untuk digabungkan dengan berkas rekam
medis yang telah ada.
4) Petugas poliklinik/ IGD mengantar pasien berikut berkas rekam
medisnya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
5) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada lembar- lembar rekam medis dan menandatanganinya.
6) Perawat/ bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan pada pasien ke dalam
catatan perawatan/ bidan dan membubuhkan tanda tangannya serta
mengisi lembar grafik tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang
pasien.
7) Selama di rawat inap perawat/ bidan menambah lembar-lembar rekam
medis sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan pada pasien.
8) Perawat/ bidan berkewajiban membuat sensus harian pada lembaran
mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00 di
tandatangani oleh kepala ruang.
9) Petugas rekam medis setiap pagi mengambil sensus harian serta
berkas rekam medis pasien pulang dengan buku ekspedisi.
10) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
apabila ada ketidaklengkapan, batas waktu untuk pengisian
ketidaklengkapan rekam medis adalah 14 hari.
11) Apabila berkas lengkap maka dilakukan pengkodingan dan di index
untuk membuat laporan dan statistik rawat inap. Berkas rekam medis
disimpan diruang penyimpanan.

21
2.3.5.2 Identifikasi
Menurut Pratama (2021) Sistem identifikasi pasien dilakukan saat
pasien pertama kali datang ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di bagian pendaftaran
pasien. Identifikasi harus dilakukan oleh petugas rekam medis dibagian
pendaftaran dengan cermat, teliti dan jangan mudah percaya dengan data
yang diberikan oleh pasien tanpa disertai tanda pengenal (KTP, SIM,
KK, dll), sehingga diharapkan rumah sakit dapat mendapatkan identitas
pasien dengan banar dan akurat. Sistem identifikasi tidak hanya
dilakukan pada bagian pendaftaran pasien, namun juga dilakukan pada
saat pasien akan dilayani pemberian pelayanan kesehatan dan tindakan
oleh petugas kesehatan, dengan tujuan untuk memastikan apakah benar
pasien tersebut benar sesuai identitas.
Menurut Budi Identifikasi adalah Pengumpulan data dan
pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga
kita dapat menetapkan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Dengan kata lain, bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui
identitas seseorang, dan dengan identitas kita dapat mengenal dan
membedakannya dari orang lain. Dalam rekam medis isinya terdiri dari
data administratif dan data klinis. Identifikasi sangatlah penting
dilakukan, karena Identifikasi merupakan awal rangkaian proses
pelayanan di rumah sakit yang dilakukan mulai dari bagian Pendaftaran
atau penerimaan pasien yang akan berkesinambungan sampai dengan
pasien pulang bahkan purna pelayanan kesehatan.
1. Tujuan identifikasi pasien
1) Mengenali secara fisik (mengenali wajah dan fisik pasien secara
umum)
2) Memperoleh keterangan pribadi, seperti nama, alamat, jenis
kelamin, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan, status perkawinan,
nama suami/istri, nama penanggung jawab pasien, agama,

22
 pendidikan atau keterangan pribadi lainya yang dapat ditambahkan
untuk memperkuat identifikasi pasien.
3) Mengabungkan untuk membandingkan pasien dengan gambar atau
foto pada SIM, Kartu pelajar/mahasiswa, KTP atau lainya.
2. Cara pengumpulan data identitas pasien Pengumpulan data identitas
pasien dilakukan pada pendaftaran pasien yaitu dengan cara.
1) Wawancara
Wawancara secara langsung dengan pasien sesuai dengan data apa
saja yang dibutuhkan dalam identifikasi pasien sesuai dengan
ketentuan yanga ada di fasilitas pelayanan kesehatan.
2) Mengisi formulir identifikasi pasien
Pasien dapat mengisi formulir identifikasi pasien atau formulir pasien
baru terlebih dahulu yang diisi dengan lengkap sesuai dengan isian
yang ada pada formulir.
3) Wawancara sekaligus mencocokan dengan formulir identifikasi pasien
yang telah di isi untuk memastikan kembali kebenaran data identitas
pasien.
3. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengumpulan identitas pasien
1) Petugas rekam medis di bagian pendaftaran pasien harus dapat
menerapkan 3S (Senyum, Sapa dan Salam). Artinya Bagian
penerimaan pasien adalah jendela pelayanan di Rumah sakit, Kesan
pertama pasien terhadap pelayanan adalah saat pasien pertamakali
berkomunikasi dengan petugas yang melayani dan Gambaran fasilitas
dan pemenuhan kebutuhan pasien diharapkan terpenuhi saat pasien
mendaftarkan diri. Selain itu, petugas harus dengan sabar melayani
pasien, karena pasien yang datang merupakan pasien dengan kondisi
tertentu yang harus mendapatkan empati yang mendalam dari petugas.
2) Petugas harus teliti saat mengidentifikasi pasien..
3) Petugas melakukan kegiatan identifikasi pasien harus sesuai dengan
SOP (Standart Opersional Prosedur) yang telah di tetapkan pada
sarana pelayanan tersebut.

23
 4) Identifikasi untuk pasien tidak dikenal dengan memberikan nama Mr.
X (Pria) tersebut. dan Mrs. X (Wanita)

2.3.5.3 Penamaan
Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan
dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, nama merupakan
identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan pada seorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan
satu pasien dengan pasien lain. Sistem pemberian nama seseorang atau
pasien menurut kebangsaan, suku dan marga mempunyai cara dan ciri
masing-masing yang berbeda-beda.
Berikut ini cara menulis dan mengindex nama pada formulir rekam
medis menurut Pratama (2021) :

Tabel 2. 1 Penamaan Status Pasien

No Status Pasien Tambahan
Singkatan
1. Bayi By.
2. Bayi yang belum mempunyai nama (Nama Ibu), By, Ny
3. Anak-Anak An.
4. Laki-laki belum menikah Sdr.
5. Perempuan belum menikah Sdri. Atau Nn.
6. Laki-laki sudah menikah Bp. Atau Tn.
7. Perempuan sudah menikah Ny.
8. Pasien yang sudah meninggal Alm.
Sumber: Pratama (2021)

1. Cara penulisan dengan nama langsung

1) Menulis nama sesuai dengan nama Pasien itu sendiri. Perlu
diperhatikan bahwa dalam penulisan nama ini: nama minimal 2 kata.

24
 Bila Rama hanya 1 kata maka ditambahkan dengan nama suami
setelah kawin atau nama ayah bila belum kawin.
Contoh :
(1) Aminah
Aminah Sulaiman: sebelum kawin menggunakan nama ayah
Sulaiman.
Aminah Kurniawan: sudah kawin menggunakan nama suami
Kurniawan.
(2) Siti Rohayati
Tidak ditambahkan lagi nama ayah atau suami karena telah
terdiri dari 2 suku kata.
2. Cara penulisan dengan nama keluarga
1) Dibawah ini merupakan contoh penulisan nama pasien menggunakan
nama keluarga berdasarkan asal negaranya.
(1) Nama orang Indonesia
((1)) Mempunyai nama keluarga tidak 2 nama keluarga, nama
sendiri.
Nama pasien titik2 Suwito MangunkuSastro
Penulisan nama: MangunkuSastro, Suwito
((2)) Mempunyai nama majemuk
Nama pasien: Sutopo Yuwono Soeharto
Penulisan nama: Soeharto, Sutopo Yuwono
((3)) Mempunyai suku atau Marga
Nama pasien: handam Harahap
Penulisan nama: Harahap, handam
((4)) Nama wanita dibedakan yang telah kawin dan belum
dengan Nn, Ny. Di belakang nama
Nama pasien: titik Hartini suripto
Penulisan nama: seripto, Hartini (Ny.)
((5)) Nama anak-anak diberi tanda An.
Nama pasien:An. Siti Aminah Abdullah

25
 Penulisan nama: Abdullah, Siti Aminah(An.)
((6)) Nama Pria ditambah Tn.
Nama pasien: Tn. Yuwono Sutopo
Penulisan nama: Sutopo, Yuwono (Tn.)
(2) Nama orang Eropa
Nama pasien : John Kennedy
Penulisan nama : Kennedy,John
Nama pasien: Albert Van Der molen
Penulisan nama: Molen,Albert van der
(3) Nama orang Arab
Nama pasien: Akhmad Albar
Penulisan nama : Albar, Akhmad
Nama pasien : Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin Idris
Penulisan nama: Idris,Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin
(4) Nama Orang India, Jepang, Thailand
Nama Pasien : Mahatma Gandhi
Penulisan nama: Gandhi, Mahatma
Nama pasien : Saburo Kabayashi
Penulisan nama : Kabayashi, Saburo
Nama pasien : Charoom Rataranatsin
Penulisan nama : Rataranatsin, Charoom
(5) Nama Orang Cina, Korea, Vietnam
Nama pasien : Tan Po Guan
Penulisan nama : Tan Po Guan
Nama pasien: Robert Lim
Penulisan nama: Lim, Robert
Nama pasien : Kim lll Sung
Penulisan nama : Kim lll Sung
Nama Pasien : Trang Van Dang
Penulisan nama : Trang Van Dang

26
3. Cara penulisan dengan nama lainnya
1) Berikut yang merupakan contoh penulisan nama lainnya seperti nama
baptis, gelar haji, gelar bangsawan, gelar kesarjanaan, serta pangkat
dan jabatan tidak termasuk gelar.
(1) Nama baptis (Kristen) dan gelar haji merupakan bagian dari nama
Nama pasien: Fransiscus Xaverius Suhardjo
Penulisan nama : Suhardjo, Fransiscus Xaverius
Nama pasien: haji Amir makhmud
Penulisan nama : Makhmud, H. Amir
(2) Gelar-gelar
((1)) Gelar bangsawan merupakan bagian dari nama = Nama
baptis atau haji.
Nama pasien: RA. Kartini Buwono
Penulisan nama: Buwono, RA. Kartini
Nama pasien: sir Stanford Raffles
Penulisan nama: Raffles, sir Stanford
((2)) Gelar yang dipakai di Sumatera barat merupakan bagian dari
nama tidak sama dengan gelar yang di atas
Nama pasien: Rusli Datuk tumenggung
Penulisan nama: Rusli, Datuk tumenggung
Nama pasien: Syamsuddin Sutan bendaharo
Penulisan nama: Syamsuddin, Sutan bendaharo
((3)) Gelar kesarjanaan
Nama pasien: Sumarno Notonegoro, SH
Penulisan nama : Notonegoro, Sumarno (SH)
Nama pasien: KRT. Sumantri partokusumo, Msc
Penulisan nama: partokusumo, KRT.Sumantri (Msc)
((4)) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar
Nama pasien: mayor Sutopo laksmono
Penulisan nama: laksmono, Sutopo (mayor)

27
2.3.5.4 Penomoran
Menurut Pratama (2021) Pemberian nomor rekam medis kepada
pasien dimulai saat pasien baru berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan.
Hal itu sesuai dengan IFHRO (International Federation Health Record
Organization) bahwa pengumpulan data identitas pasien dan pemberian
nomor rekam medis harus menjadi langkah pertama dari setiap
penerimaan atau kunjungan ke rumah sakit atau pusat kesehatan yang
dapat diberikan baik secara manual maupun elektronik
Menurut Budi (2011) Sistem penomoran adalah tata cara penulisan
nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian
dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Kegunaan penomoran
rekam medis adalah :
1. Sebagai identifikasi pasien
2. Petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis pasien yang
bersangkutan
3. Registrasi pasien (pada waktu admission)
4. Pedoman dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam
medis
5. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah
disimpan di filling
Menurut Pratama (2021) ada empat sistem pemberian nomor pasien
masuk (Admission Numbering System), yaitu:
1. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)
Suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke
rumah sakit, Puskesmas atau fasilitas pelayanan kesehatan lain selalu
mendapat nomor yang baru. Petugas rekam medis pada pendaftaran
pasien tidak memperdulikan atau tidak menanyakan apakah pasien sudah
pernah berobat atau belum, sehingga pasien datang selalu dibuatkan
nomor rekam medis baru dan berkas rekam medis baru meskipun pasien
sudah pernah berobat sebelumnya. Sehingga pasien dapat mempunyai
beberapa nomor rekam medis dan berkas rekam medis sesuai berapa kali

28
 dia datang berobat ke rumah sakit. Misalnya pasien X datang berobat ke
rumah sakit y sebanyak 5 kali maka pasien x mempunyai 5 nomor rekam
medis dan 5 berkas rekam medis. Pada sistem penomoran seri maka tidak
diperlukan lagi KIB, KIUP karena praktis tidak akan digunakan, jika KIB
dan KIUP diterapkan, maka pasien juga akan memiliki beberapa KIB dan
KIUP. Secara umum, penerapan sistem seri ini jarang dan bahkan tidak
ada yang menerapkan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
Kelebihan pemberian nomor secara seri adalah :
1) Setiap pasien dapat dilayani dengan cepat tanpa membutuhkan waktu
menunggu untuk pengambilan rekam medis yang lama
2) Melakukan retensi rekam medis dengan memilah rekam medis inaktif
menjadi mudah dan efektif, dikarenakan rekam medis dengan nomor
kecil akan terletak di dalam kelompok rekam medis lama
3) Petugas mudah dalam mengerjakan.
Kekurangan pemberian nomor cara seri adalah :
1) Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap kedatangan pasien.
Hal ini dapat dikatakan pemborosan nomor.
2) Rekam medis lama tidak digunakan dalam pengobatan sehingga
dokter tidak melihat kronologis penyakit yang terdahulu, kecuali bila
diminta.
3) Informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan.
4) Banyak menggunakan formulir.

2. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan
gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung
mendapat 1 nomor pada saat pertama kali datang ke rumah sakit atau
puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka

29
 dokumen rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam satu
folder dibawah satu nomor.
Petugas rekam medis pada bagian pendaftaran akan ketika ada
pasien berkunjung selalu ditanya apakah sudah pernah berobat atau
belum jika pasien belum pernah berobat akan dibuatkan nomor baru dan
berkas rekam medis baru dan digunakan selamanya, jika pasien sudah
pernah berobat maka akan diambilkan berkas rekam medis yang lama di
ruang penyimpanan rekam medis. Sistem penomoran ini yang sangat
baik dan dianjurkan dibandingkan dengan yang lain dengan melihat segi
dari kelebihannya.
Kelebihan pemberian nomor cara unit :
1) Informasi klinis/ penyakit pasien dapat berkesinambungan dan
terintegrasi.
2) Rekam medis pasien terpusat di satu berkas.
3) Rekam medis terjajah di satu tempat khusus.
Kekurangan pemberian nomor cara unit :
1) Berkas rekam medis akan menjadi tebal ketika pasien sering
berkunjung untuk berobat.
2) Pelayanan untuk pasien lama memerlukan waktu yang lama, karena
harus mencari rekam medis yang lama di rak penyimpanan rekam
medis.
3) Pelayanan bisa cepat jika memisahkan antara pasien lama dan pasien
baru.

3. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

Sistem penomoran rekam medis yang menggabungkan atau
perpaduan antara sistem penomoran seri dan unit. Artinya setiap pasien
datang berkunjung untuk berobat diberikan nomor rekam medis baru dan
berkas rekam medis baru, setelah pelayanan kesehatan selesai berkas
rekam medis dikembalikan ke instalasi rekam medis kemudian dicarikan

30
 rekam medis pasien yang lama dan digabungkan menjadi satu berkas
rekam medis di bawah nomor rekam medis yang baru.
Pada saat rekam medis yang lama diambil dan dipindahkan
tempatnya ke nomor yang baru Maka tempatnya yang lama itu diberi
tanda dengan tanda petunjuk (Tracer) yang menunjukkan ke mana
berkas rekam medis itu digabungkan atau dipindahkan. Tanda petunjuk
ini sebagai pengganti berkas rekam medis yang di pindahkan.
Kelebihan pemberian nomor cara unit :
1) Pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien dianggap pasien
baru.
2) Melakukan retensi rekam medis dan memilah rekam medis inaktif
menjadi mudah oleh karena rekam medis dengan nomor kecil akan
terletak di dalam kelompok rekam medis lama.
Kekurangan pemberian nomor secara seri unit :
1) Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayan karena petugas
harus menggabungkan rekam medis lama dan baru.
2) Informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
3) Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap kedatangan pasien.
Hal ini dapat dikatakan pemborosan nomor rekam medis.

4. Family Numbering
Family Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan
keluarga (satu nomor untuk satu keluarga). Terdiri dari sepasang gigi
tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga titik biasanya sistem
penomoran ini banyak diterapkan pada Puskesmas. Contoh :
1) Kategori kelompok awal yaitu berisikan kode wilayah dimana pasien
tersebut tinggal. Misalkan:
01 Untuk wilayah Kelurahan Kapas
02 Untuk wilayah Kelurahan Balen
03 Untuk wilayah Kelurahan Sukorejo dan seterusnya

31
 2) Kategori kelompok angkatan kerja yaitu berikan nomor index rekam
medis pasien yang diberikan oleh petugas pendaftaran pasien
3) Kategori kelompok akhir yaitu berisikan kode kepala keluarga dan
anggota keluarga lainnya. Misalkan:
01 untuk kepala keluarga
02 untuk istri
03 untuk anak pertama
04 ntuk anak kedua dan seterusnya.
Kelebihan dan kekurangan Family Numbering :
1) Kelebihan Family Numbering :
Berguna bagi poliklinik di puskesmas. Sistem ini dipakai di
Puskesmas atau pusat kesehatan mental yang membutuhkan teknik
konsultasi keluarga.
2) Kekurangan Family Numbering :
Kekurangannya ialah sering terjadi perubahan dari anggota
keluarga. Bila bercerai dan kawin lagi maka kepala keluarga tersebut
menjadi kepala keluarga dari keluarga yang lain lagi. Juga anak akan
menjadi kepala keluarga yang baru sesudah kawin. Nomor rekam
medis baru diberikan sesudah keluar dari anggota keluarga.

2.3.6 Sistem Pengelolaan Rekam Medis

2.3.6.1 Assembling
Menurut Pratama (2021) Assembling merupakan bagian kerja yang
ada di instalasi rekam medis. Bagian assembling yang pertama kali
menerima pengembalian berkas rekam medis dari unit pelayanan setelah
digunakan untuk pencatatan pelayanan pasien. Assembling adalah salah
satu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk merakit, menyusun,
merapikan formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, IGD, maupun
untuk rawat inap rawat, sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara
dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan. Untuk memudahkan penyusunan
formulir formulir rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disusun

32
berdasarkan halaman yang ada pada setiap formulir. Selain itu kegiatan
assembling juga termasuk pengecekan kelengkapan pengisian rekam
medis (analisa kuantitatif) dan formulir yang harus ada yang kembali
setelah digunakan untuk dalam menunjang pelayanan kesehatan pasien.
Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu
rekam medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan
assembling diantaranya:
1. Ketepatan waktu pengambilan
2. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis
3. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis
Menurut Budi (2011) Assembling berarti merakit, tetapi untuk
kegiatan assembling berkas rekam medis difasilitas pelayanan kesehatan
tidaklah hanya sekedar merakit atau mengurut satu halamam ke halaman
yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. Assembling berfungsi sebagai
peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum
disimpan. Dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatat data
rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD),
Unit Rawat Inap (URI), dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan
dikirim ke fungsi assembling bersama sensus harian.
Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu
rekam medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan
assembling diantaranya:
1. Ketepatan waktu pengambilan
2. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis
3. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis
Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, agar diperoleh kualitas
rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis
dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan
paramedis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang medis
sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis

33
 dapat dipertanggung jawabakan. Proses analisa rekam medis ditujukan
pada dua hal, yaitu:
1. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan pada jumlah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan,
meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis, dan
penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan
menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis
yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau
belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran
tertentu, maka harus segera menghubungi ke ruang perawatan dimana
pasien dirawat.
2. Analisis kualitatif adalah analisis yang ditujukan pada mutu dan setiap
berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan.
Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam
medis baik oleh staf medis, paramedis, dan unit penunjang medis
lainnya. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat
mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan. Pembuatan resume bagi
setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis
serta pelayanan yang diberikan. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan
lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

2.3.6.2 Coding
Menurut Budi (2011) kegiatan pengkodean adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi
antara huruf serta tangka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang
dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis
penyakit dan pengkodean tindakan medis.

34
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas
keakuratan kode. Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis
dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit
dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan peugas coding
dalam pemilihan kode. Dalam proses coding mungkin terjadi
kemungkinan, yaitu:
1. Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil
pengkodean salah
2. Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodean salah
menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah
3. Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah oleh
petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah
Oleh karena itu kualitas hasil pengkodean bergantung pada
kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme
dokter dan petugas pengkodean.
Menurut PERMENKES Nomor 5 Tahun 2014 tentang panduan
praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer, kode
penyakit dengan menggunakan ketentuan sebagai berikut:
1. Kode International Classification of Primary Care (ICPC) 2,
merupakan kodefikasi yang dirancang khusus untuk fasilitas
pelayanan primer. Kode disusun berdasarkan atas alasan kedatangan,
diagnosis dan penatalaksanaan. Alasan kedatangan dapat berupa
keluhan, gejala, masalah kesehatan, tindakan maupun temuan klinik.
2. Kode International Classification of Diseased (ICD) 10, merupakan
kodefikasi yang dirancang untuk rumah sakit. Kodefikasi dalam
bentuk nomenklatur berdasarkan sistem tubuh, etiologi, dan lain-lain.

2.3.6.3 Indexing
Menurut Budi (2011) Index dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau
istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang
memberi informasi tentang halaman tempat kata atau istilah tersebut

35
 ditemukan. Kegiatan pengidekan adalah pembuatan tubulasi sesuai
dengan kode yang sudah di buat ke dalam kartu index. Hasil
pengumpulan kode yang berasal dari kata penyakit, operasi pasien dan
pengumpulan data dari index yang lain sebagan pengkodean adalah
pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau
kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Menurut Pratama (2021) Jenis index yang biasa dibuat adalah:
1. Index Utama Pasien/ KIUP (Kartu Index Utama Pasien)
KIUP adalah suatu kartu katalog yang berisi nama semua pasien
yang masuk rumah sakit atau lembaga kesehatan, yang merupakan
kunci utama menemukan rekam medis pasien.
2. Index Penyakit
Index penyakit merupakan tabulasi yang berisi kode penyakit
dan keadaan sakit berdasarkan suatu sistem klasifikasi atau kode
penomoran sebagai sarana komunikasi.
3. Index Tindakan atau Operasi
Index tindakan atau operasi merupakan index tindakan atau
operasi yang di berikan kepada pasien oleh dokter dan di susun
kedalam tabulasi index seuai dengan kode masing-masing.
4. Index Kematian
Index kematian merupakan index yang berisikan tentang
penyebab kematiian pasien dan hasil pelayanan di gawat darurat,
rawat jalan dan rawat inap.

2.3.6.4 Filling
Menurut Pratama (2021) pada bagian filling mempunyai tanggung
jawab terhadap rekam medis yaitu wajib menyimpannya pada rak
penyimpanan agar seketika rekam medis pasien dibutuhkan dapat
tersedia kembali. Selain itu, rekam medis yang terdiri dari beberapa
formulir disarankan untuk dilindungi dengan sampul atau dimasukkan
dalam map dan dijepit pakai jepitan kertas, sehingga formulir rekam

36
medis dapat aman dan tidak tercecer yang dapat menimbulkan hilang
atau misfile.
Tujuan penyimpanan rekam medis yaitu menyediakan rekam medis
yang lengkap saat dibutuhkan, menghindari pemborosan waktu dan
tenaga, memanfaatkan tempat atau sarana yang ada, mengamankan atau
melindungi rekam medis dan melindungi informasi (kerahasiaan isi
rekam medis) dari pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan
biologis. Maka dari itu ruang penyimpanan rekam medis harus privasi
yaitu tidak diperbolehkan petugas masuk selain petugas rekam medis.
Ada 2 jenis penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis yaitu:
1. Sentralisasi.
Sistem penyimpanan rekam medis secara sentralisasi merupakan
sistem penyimpanan yang menjadikan satu folder rekam medis rawat
darurat, rawat jalan dan rawat inap. Dalam penerapannya sistem
penyimpanan sentralisasi, rekam medis disimpan dalam satu ruangan
penyimpanan rekam medis.
Kekurangan :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi baik pemeliharaan maupun
penyimpanan.
2) Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan gedung maupun
peralatan.
3) Tatakerja dan peraturan kegiatan mudah distandarisasi.
4) Efisiensi petugas dalam penyimpanan.
5) Lebih mudah menerapkan sistem penomeran unit.

Kelebihan :
1) Beban petugas lebih sibuk karena menangani Rawat inap dan Rawat
jalan.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam.

37
 2. Desentralisasi.
Sistem penyimpanan rekam medis secara desentralisasi merupakan
sistem penyimpanan rekam medis yang memisahkan antara rekam medis
gawat darurat, rekam medis rawat jalan, dan rekam medis rawat inap
pada folder atau map tersendiri dan tempat penyimpanan sendiri. Dalam
penerapanya sistem penyimpanan desentralisasi, rekam medis ada yang
tersimpan dalam satu ruangan namun memisahkan rekam medis gawat
darurat, rekam medis rawat jalan, dan rekam medis rawat inap.
Kelebihan:
1) Pelayanan kesehatan kepada pasien lebih cepat dan efisiensi waktu.
2) Beban kerja petugas lebih ringan karena rekam medis terpisah sesuai
dengan pelayanan (rawat jalan, IGD dan Rawat Inap).
3) Resiko kesalahan lebih kecil karena yang ditangani lebih sedikit.
4) Lebih cocok untuk rumah sakit dengan tempat yang terpencar.
Kekurangan:
1) Data riwayat pasien tidak terintegrasi.
2) Membutuhkan tempat dan alat penyimpanan rekam medis lebih
banyak.
3) Terjadi duplikasi rekam medis.

2.3.6.5 Retensi dan Pemusnahan

Menurut PERMENKES No.269 /MENKES /PER/ III/ 2008 tentang
Rekam Medis, pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas 5 (lima)
tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali rinkasan
pulang dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik harus disimpan untukjangka waktu 10
(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

38
 Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit, penyusutan rekam medis adalah suatu
kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pad arak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
2. Memikrofilmisasi dokumen rekam medis inaktif sesuai ketentuan
yang berlaku.
3. Memusnahkan dokumen rekam medis yang telah dimikrofilm dengan
cara tertentu sesuai ketentuan.
4. Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan pemusnahan
arsip dilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk
kerja.
Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan
dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, pemusnahan arsip
adalah tindakan atau kegiatan menghancurkan secara fisik yang sudah
berakhir fungsinya serta yang tidak memiliki nilai guna. Pemusnahan
dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan mengikuti tahapa yang
telah ditentukan. Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan langkah-
langkah:
1. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan
2. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar
pertelaan)
3. Pembuatan berita acara pemusnahan kearsipan
4. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.
Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara:
1. Pembakaran, cara pembakaran arsip ini merupakan cara yang paling
dikenal untuk memusnahkan arsip. Akan tetapi dianggap kurang aman
karena terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau
masih dapat dikenali.

39
2. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat
pencacah baik manual atau mesin penghancur. Dengan menggunakan
mesin pencacah kertas, dokumen akan terpotong-potong sehingga
tidak bisa dikenali lagi.
3. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan
menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas dan melenyapkan
tulisan.
4. Pembuburan, merupakan metode pemusnahan dokumen yang
ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang akan
dimusnahkan dicampur dengan air kemudian di cacah dan disaring
yang akan menghasilkan lapisan bubur kertas.
Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan
dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, tata cara penilaian
dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1. Dokumen rekam medis yang dinilai adalah dokumen yang telah 2
tahun inaktif.
2. Indikator yang digunakan untuk menilai dokumen rekam medis
inaktif:
1) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian
2) Nilai guna primer, mencakup administrasi, hukum, keuangan,
dan iptek
3) Nilai guna sekunder, mencakup pembuktian dan sejarah
3. Lembar rekam medis yang dipilah:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume medis
3) Lembar operasi
4) Lembar identifikasi bayi lahir hidup
5) Lembar persetujuan
6) Lembar kematian

40
 7) dokumen rekam medis tertentu disimpan di ruang dokumen
rekam medis inaktif.
8) Lembar rekam medis sisa dan dokumen rekam medis rusak atau
tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
9) Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite
rekam medis/komite medis, petugas rekam medis senior,
perawat senior dan petugas lain yang terkait.

2.3.7 Desain Formulir Rekam Medis

Menurut Naufala (2014) desain formulir adalah kegiatan merancang
formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau
pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan organisasi. Berikut adalah
beberapa aspek desain formulir rekam medis yang perlu diperhatikan, antara
lain:
1. Aspek Anatomi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek
anatomi, yaitu:
1) Kepala (heading)
Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir,
nama dan alamat organisasi, nama dan nomor formulir, tanggal
penerbit dan halaman.
2) Pendahuluan (introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang
menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang bersangkutan.
Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul.
3) Perintah (instruction)
Perintah (instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy
yang diperlukan, dikirim kepada siapa, intruksi harus dibuat sesingkat
mungkin. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruangruang atau
entry, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan
mempersulit pengisian.

41
 4) Badan (body)
Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir yang disediakan
khusus untuk pekerjaan substantive formulir yangsesungguhnya dalam
menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis, konsisten, sehingga
mudah untuk dibaca dan dipahami.
5) Penutup (close)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah penutup, merupakan
ruangan yang disediakan untuk tanda tangan autentifikasi dan ketik
persetujuan.
2. Aspek Fisik
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek
fisik, yaitu:
1) Warna Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan
jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam
merancang desain formulir. Warna yang baik adalah warna yang
datanya mudah dibaca, terutama bila menggunakan karbon. Warna
yang baik adalah warna yang cerah.
2) Bahan Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat
kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau
penyimpanan.
3) Ukuran Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang
disediakan dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas
yang digunakan berupa ukuran kertas standar dan banyak dijual.
4) Bentuk Menyatakan dalam bentuk vertical, horizontal, dan persegi
panjang. Semakin lama formulir akan disimpan, formulir tersebut
harus semakin baik. Semakin sering digunakan, kelak kertas harus
semakin baik pula.
3. Aspek Isi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek isi,
yaitu :

42
 1) Butir data atau item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan
dalam mendesain formulir.
2) Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai
atau belum.
3) Caption
Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Kata-kata yang
dicetak di formulir untuk menunjukkan siapa yang harus mengisi
data dan apa yang harus diisikan.
4) Pengelompokan Data
Data yang sudah ada dikelompokkan menurut jenisnya
masingmasing.
5) Terminologi Data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang
awam yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.

2.4 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas

2.4.1 Pengertian SP2TP
Menurut Buku Panduan SP2TP tahun 2015 tentang Panduan Umum
Penyelenggaraan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas
pengertian SP2TP adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
Puskesmas untuk mendokumentasikan kegiatan dan hasil kegiatan yang
dilaksanakan dan menyampaikan kepada pihak terkait sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang telah di tetapkan.

2.4.2 Tujuan SP2TP

Menurut PERMENKES Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan
Kalibrasi Alat Kesehatan, tujuan SP2TP adalah sebagai berikut:
1. Terlaksananya pengelolaan data puskesmas, termasuk pemanfaatannya
di Puskesmas.

43
 2. Terlaksananya pelaporan data puskesmas ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian
Kesehatan.

2.4.3 Kegiatan Dalam Penyelenggaraan SP2TP

Menurut buku panduan SP2TP Tahun 2015 tentang Panduan Umum
Penyelenggaraan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas,
kegiatan penyelenggaraan SP2TP antara lain :
1. Pengumpulan Data Kegiatan.
Pengumpulan data dilakukan dengan mengambil atau meminta data dari
jaringan Puskesmas, jejaring Puskesmas, lintas program, dan lintas
sektor.
2. Pencatatan Kegiatan.
Pencatatan dilakukan dengan mencatat hasil observasi, pengukuran atau
penghitungan pada setiap langkah/tahapan kegiatan sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah dilakukan.
3. Pengolahan Kegiatan.
Pengolahan terdiri dari serangkaian kegiatan yang terdiri dari :
1) Validasi data yaitu melihat kebenaran dan keterkaitan data dengan
program yang dilaksanakan.
2) Tabulasi atau pengelompokan data dilakukan sesuai dengan
kebutuhan program. Pengelompokan dapat dilakukan berdasarkan
lokasi/alamat, kelompok umur, jenis kelamin, latar belakang
pekerjaan, dan lain-lain.
4. Pelaporan.
Pelaporan atau pembuatan laporan adalah kegiatan untuk menyusun
sekumpulan data hasil pencatatan untuk disampaikan kepada pihak
terkait sebagai bentuk pertanggung jawaban atau pemberitahuan atas
kegiatan dan hasil kegiatan yang telah dilaksanakan.

44
 5. Analisis dan Pemanfaatan.
Analisis data adalah kegiatan statistik yang dilakukan untuk
mengetahui mengukur hubungan antar dua variabel atau lebih
sehingga hasilnya dapat dimanfaatkan untuk meningkatkan kinerja
program.
6. Penyajian.
Penyajian data dilakukan dalam bentuk seminar atau penyusunan
profil puskesmas dengan maksud untuk memberitahukan status
kesehatan wilayah kerja puskesmas dan kinerja puskesmas kepada
pihak terkait dan masyarakat.

2.4.4 Ruang Lingkup

Menurut PERMENKES Nomor 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan
Kalibrasi Alat Kesehatan, pengelolaan data SP2TP mencakup pengelolaan
dataset pencatatan puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling
dan bidan desa, baik kegiatan di dalam gedung maupun di luar gedung, dan
pengelolaan dataset pelaporan puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan.
Pengelolaan dataset pencatatan mencakup jenis kegiatan Puskesmas,
jenis variabel dan sumber data, alur pencatatan, instrumen dan pemanfaatan
data di Puskesmas, sedangkan pengelolaan dataset pelaporan puskesmas,
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kementerian Kesehatan, jenis variabel dan sumber data, alur pencatatan dan
pelaporan, frekuensi pelaporan, dan instrument.

2.4.5 Pengelolaan Data Pelaporan Puskesmas

2.4.5.1 Laporan Bulanan
Menurut Menurut PERMENKES Nomor 54 Tahun 2015 tentang
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan, hasil kegiatan yang telah dicatat
petugas puskesmas pengelolaan data set pencatatan di puskesmas
dihimpun dan dikelompokkan secara teratur setiap minggu dan setiap

45
bulan sesuai kebutuhannya, dan dilaporkan setiap awal minggu dan atau
setiap awal bulan berikutnya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/KotaKhusus
Puskesmas Sentinel juga melaporkan secara langsung kepada Menteri
Kesehatan melalui surat pos, faksimili, surat elektronik (email) atau
pelaporan online.
1. Laporan Bulanan Kunjungan Pelayanan Puskesmas
Laporan Bulanan Kunjungan Pelayanan Puskesmas merupakan
jumlah orang yang berkunjung ke puskesmas dan jaringannya
(Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, bidan desa) untuk
mendapat pelayanan Puskesmas dalam periode waktu satu bulan
kalender.
1) Sumber Data
Register Kunjungan Puskesmas dan jaringannya.
2) Alur Pencatatan
(1) Puskesmas dan jaringannya mengolah data dengan sarana
komputer.
Menghimpun semua data register kunjungan puskesmas
dan jaringannya untuk bulan tertentu, laporan bulanan
kunjungan pelayanan puskemas
(2) Puskesmas dan jaringannya mengolah data manual.
Register kunjungan puskesmas masing-masing jaringan
puskesmas untuk bulan tertentu laporan bulanan kunjungan
pelayanan masingmasing jaringan puskesmas menggabungkan
semua laporan menjadi laporan bulanan kunjungan pelayanan
puskesmas
3) Laporan Bulanan Data Kesakitan Umum
Laporan Bulanan Data Kesakitan Umum merupakan laporan
jumlah kejadian kesakitan (kasus) yang mendapat pelayanan di
puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling, dan bidan desa), baik rawat jalan maupun rawat inap,
serta pos-pos pelayanan kesehatan yang diselenggarakan pada saat

46
 terjadi kejadian luar biasa penyakit dan keracunan, dalam periode
waktu satu bulan kalender.
1. Sumber Data
1) Register rawat jalan puskesmas
2) Register rawat inap puskesmas
3) Register rawat jalan puskesmas pembantu
4) Register puskesmas keliling
5) Register Penderita Pada KLB penyakit dan keracunan di pos-pos
pelayanan di luar fasilitas pelayanan kesehatan
2. Alur Pencatatan
Data tercatat dalam Register rawat jalan puskesmas, Register
rawat inap puskesmas, Register rawat jalan puskesmas pembantu,
Register rawat jalan puskesmas Keliling dan Pos-pos Pelayanan
KLB penyakit dan keracunan. Setiap awal bulan berikutnya
dilakukan rekapitulasi data dalam periode satu bulan kalender
kedalam format Laporan Bulanan Data Kesakitan Umum
puskesmas sesuai dengan pengelompokan jenis penyakit, umur,
jenis kelamin dan kasus baru, serta kasus lama.
1) puskesmas dan jaringannya mengolah data dengan sarana
komputer Alur pencatatan pelaporan adalah sebagai berikut:
(1) Menghimpun semua data (file) Register Rawat Jalan
puskesmas dan jaringannya bulan tertentu dalam satu file,
Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat jalan)
(2) Register rawat inap puskesmas, Laporan Bulanan Data
Kesakitan Puskemas (rawat inap)
(3) Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat jalan) +
Laporan Bulanan
(4) Data Kesakitan Puskemas (rawat inap), Laporan Bulanan
Data Kesakitan Puskemas (bulan tertentu)
2) puskesmas dan jaringannya mengolah data manual
Alur pencatatan pelaporan adalah sebagai berikut:

47
 (1) Masing-masing register rawat jalan puskesmas dan
jaringannya bulan tertentu, Laporan Bulanan Data
Kesakitan Puskemas (masing-masing jaringan puskesmas)
(2) Register rawat inap puskesmas, Laporan Bulanan Data
Kesakitan Puskemas (rawat inap)
(3) Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas (rawat jalan
puskesmas) + Laporan Bulanan Data Kesakitan Puskemas
(rawat jalan semua Jaringan puskesmas) + Laporan Bulanan
Data Kesakitan Puskemas (rawat inap), Laporan Bulanan
Data Kesakitan Puskemas (bulan tertentu)
2. Laporan Bulanan Data Kesakitan Terbanyak (umum, gigi dan mulut)
puskesmas.
Laporan Bulanan Data Kesakitan Terbanyak dibuat berdasarkan
himpunan dan pengelompokan jumlah data kesakitan warga berobat
ke puskesmas dan jaringannya (puskesmas pembantu, puskesmas
Keliling, baik rawat jalan maupun rawat inap, bidan desa, serta pos-
pos pelayanan kesehatan yang diselenggarakan pada saat terjadi
kejadian luar biasa penyakit dan keracunan), dalam periode waktu satu
bulan kalender.
1) Sumber Data
(1) Register rawat jalan puskesmas,
(2) Register rawat inap puskesmas,
(3) Register rawat jalan puskesmas pembantu,
(4) Register puskesmas keliling,
(5) Register rawat jalan bidan desa/pos kesehatan desa,
(6) Register Penderita Pada KLB penyakit dan keracunan di pos-
pos pelayanan di luar fasilitas pelayanan kesehatan,
(7) Register rawat jalan gigi dan mulut.
2) Alur Pencatatan
data tercatat dalam register rawat jalan puskesmas, register
rawat inap, register rawat jalan puskesmas pembantu, register rawat

48
 jalan puskesmas keliling, register rawat jalan bidan desa dan Pos-
pos Pelayanan KLB penyakit dan keracunan serta register rawat
jalan gigi dan mulut , setiap awal bulan berikutnya dilakukan
rekapitulasi data dalam periode satu bulan kalender kedalam format
Laporan Bulanan Data Kesakitan Terbanyak Puskesmas.

2.4.5.2 Laporan Tahunan

1. Laporan Tahunan Ketersediaan Dan Kondisi Peralatan Puskesmas
puskesmas dan jaringannya mendapatkan peralatan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian
Kesehatan, serta dari sumber pengadaan lainnya. Peralatan tersebut
dicatat dan dilaporkan dalam daftar ketersediaan dan kondisi peralatan
puskesmas, termasuk pemindahan alat dari dan ke puskesmas
pembantu, pemindahan dari satu ruangan ke ruangan lain dalam gedung
puskesmas, dan pemusnahan peralatan. Daftar ketersediaan dan kondisi
peralatan puskesmas juga dibuat di setiap ruangan di puskesmas,
puskesmas pembantu, bidan desa dan tempat lain (halaman puskesmas,
rumah dokter dan tenaga kesehatan lainnya, dsb).
Setiap akhir tahun, daftar ketersediaan dan kondisi peralatan
puskesmas merupakan bahan Laporan Tahunan Ketersediaan dan
Kondisi Peralatan puskesmas.
1) Sumber Data
(1) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas tahun
tertentu untuk masing-masing ruangan di puskesmas
(2) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas tahun
tertentu untuk masing-masingjaringan puskesmas (puskesmas
pembantu, bidan desa, jaringan puskesmas lainnya )
(3) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas tahun
tertentu yang merupakan himpunan dari Daftar ketersediaan dan
kondisi peralatan puskesmas masing-masing ruangan,

49
 puskesmas pembantu, bidan desa dan tempat lain serta
pendataan penerimaan peralatan baru)
2) Alur Pencatatan
(1) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan masing-masing
ruangan daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas
laporan tahunan ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas.
(2) Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan jaringan puskesmas,
daftar ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas, laporan
tahunan ketersediaan dan kondisi peralatan puskesmas.

2.5 SIMPUS dan Primary Care

2.5.1 Sistem Informasi puskesmas (SIMPUS)
Menurut Nuryati, et al (2016) SIMPUS merupakan sebuah sistem
informasi yang terintegrasi dan didesain multi user yang disiapkan untuk
menangani keseluruhan proses manajemen puskesmas. SIMPUS merupakan
suatu perangkat lunak atau dalam istilah komputer adalah software yang
fungsi utamanya untuk mengolah data pasien yang berkunjung ke
puskesmas.
Menurut Purba dan Siregar (2014) tujuan umum pelaksanaan SIMPUS
adalah untuk meningkatkan kualitas manajemen puskesmas secara lebih
berhasil guna dan berdaya guna, melalui pemanfaatan secara optimal data
SP2TP dan informasi lain yang menunjang. Sedangkan tujuan khusus
pelaksanaan SIMPUS adalah sebagai dasar penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas, dasar pemantauan dan evaluasi program kegiatan pokok
puskesmas serta untuk mengatasi berbagai hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan pokok puskesmas.
Dalam konteks pemanfaatan teknologi informasi, SIMPUS menjadi
solusi yang tepat untuk menggantikan sistem pencatatan dan pelaporan yang
manual. Dengan diaplikasikannya SIMPUS maka data akan terintegrasi
antar unit pelayanan di puskesmas. Dimana di tiap simpulnya akan
menghasilkan data yang akan dipergunakan sebagai input di unit lainnya,

50
 sehingga terintegrasinya data tersebut akan mengurangi duplikasi data
dalam proses pencatatan dan pelaporan puskesmas. Adapun lingkup yang
tercakup di dalam SIMPUS secara umum adalah:
1. Pendaftaran pasien, untuk mempercepat proses pendaftaran pasien.
2. Pemeriksaan pasien digunakan dokter puskesmas untuk mengenali
riwayat penyakit dan obat yang pernah diberikan.
3. Administrasi memberikan keleluasaan puskesmas untuk mengatur
pembagian dokter, penambahan pengurangan user, pembuatan stok awal
obat, penambahan jenis obat dan lainlain, fitur pembuatan laporan
bulanan dalam format Microsoft Excel atau format lain yang sesuai.

2.5.2 Primary Care

Menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS merupakan Badan Pengelola
Jaminan Sosial bidang kesehatan yang berbadan hukum publik,
berkoordinasi langsung di bawah Presiden serta mengelola jaminan
kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia.
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini secara resmi telah
diberlakukan sejak bulan Januari 2014. Diharapkan sampai dengantahun
2019 seluruh masyarakat Indonesia secara bertahap telah terdaftar sebagai
peserta BPJS Kesehatan. Adapun yang menjadi peserta Jaminan Kesehatan
ini adalah peserta yang telah membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh
pemerintah sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang BPJS Nomor
24 Tahun 2014.
Menurut Purba dan Siregar (2014) Primary Care adalah sistem
informasi pelayanan pasien yang ditujukan untuk pasien BPJS Kesehatan
berbasis internet. Primary Care dipublikasikan untuk pelayanan primer
puskesmas dan mencakup pelayanan dasar seperti entry data pasien dan
pengolahan data yang mencakup pendaftaran pasien dan pelayanan pasien
yang mencakup pemeriksaan pasien, penegakan diagnosa, pemberian
terapi/obat, pemeriksaan laboratorium sampai tahap pemberian rujukan.

51
 Konsep yang mendasari adanya Primary Care diharapkan semua data
kesehatan, khususnya yang berhubungan dengan pelayanan pasien bersifat
real time, terintegrasi dari setiap bagian di suatu institusi pelayanan
kesehatan sampai ke institusi pelayanan kesehatan rujukan.
Adanya Primary Care mempermudah BPJS Kesehatan dalam
melakukan pemantauan aktifitas pelayanan. Bagi puskesmas yang belum
memiliki Sistem Informasi berbasis komputer, adanya Primary Care ini
meningkatkan profesionalitas dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
Namun, bagi puskesmas yang telah memiliki Sistem Informasi berbasis
komputer seperti SIMPUS, sistem informasi rekam medis, aplikasi ini akan
menimbulkan beban kerja tambahan bagi petugas puskesmas, double entry
tidak bisa dihindarkan.

2.6 Diagram Fishbone

2.6.1 Pengertian Diagram Fishbone
Menurut Harsono (2008) Diagram Sebab Akibat adalah alat yang
membantu mengidentifikasi, memilah, dan menampilkan berbagai penyebab
yang mungkin dari suatu masalah atau karakteristik kualitas tertentu.
Diagram ini menggambarkan hubungan antara masalah dengan semua faktor
penyebab yang mempengaruhi masalah tersebut. Jenis diagram ini
kadang‐kadang disebut diagram “fishbone” atau “tulang ikan" karena
tampak mirip dengan tulang ikan.

2.6.2 Kegunaan Diagram Fishbone

Menurut Harsono (2008) diagram fishbone dapat digunakan ketika :
1. Mengenali akar penyebab masalah atau sebab mendasar dari akibat,
masalah, atau kondisi tertentu.
2. Memilah dan menguraikan pengaruh timbal balik antara berbagai faktor
yang mempengaruhi akibat atau proses tertentu.
3. Menganalisa masalah yang ada sehingga tindakan yang tepat dapat
diambil.

52
2.6.3 Manfaat Diagram Fishbone
Menurut Purba (2008) manfaat menggunakan diagram fishbone adalah
sebagai berikut:
1. Membantu menentukan akar penyebab masalah dengan pendekatan
terstruktur.
2. Mendorong kelompok untuk berpartisipasi dan memanfaatkan
pengetahuan kelompok tentang proses yang dianalisis.
3. Menunjukkan penyebab yang mungkin dari variasi atau perbedaan yang
terjadi dalam suatu proses.
4. Meningkatkan pengetahuan tentang proses yang dianalisis dengan
membantu setiap orang untuk mempelajari lebih lanjut berbagai faktor
kerja dan bagaimana faktor-faktor tersebut saling berhubungan.
5. Mengenali area dimana data seharusnya dikumpulkan untuk pengkajian
lebih lanjut.

2.6.4 Langkah - Langkah Pembuatan Fishbone

Menurut Harsono (2008) pembuatan diagram fishbone kemungkinan
akan menghabiskan waktu sekitar 30-60 menit dengan anggota terdiri dari
orang-orang yang kira-kira mengerti atau paham tentang masalah yang
terjadi dan tunjuklah satu orang pencatat untuk mengisi diagram fishbone.
Langkah-langkah dalam pembuatan diagram fishbone adalah sebagai
berikut:
1. Langkah 1 : Menyepakati pernyataan masalah
1) Sepakati sebuah pernyataan masalah (problem statement). Pernyataan
masalah ini diinterpretasikan sebagai “effect”, atau secara visual dalam
fishbone seperti kepala ikan.
2) Tuliskan masalah tersebut di tengah whiteboard di sebelah paling
kanan.
3) Gambarkan sebuah kotak mengelilingi tulisan pernyataan masalah
tersebut dan buat panah horizontal panjang menuju ke arah kotak.

53
2. Langkah 2 : Mengidentifikasi kategori-kategori
1) Dari garis horizontal utama buat garis diagonal yang menjadi
“cabang”. Setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang
ditulis. Sebab ini diinterpretasikan sebagai “cause”, atau secara visual
dalam fishbone seperti tulang ikan.
2) Kategori sebab utama mengorganisasikan sebab sedemikian rupa
sehingga masuk akal dengan situasi. Kategori-kategori ini antara lain :
Kategori 6M yang biasa digunakan dalam industri manufaktur :
(1) Machine (mesin atau teknologi)
(2) Method (metode atau proses)
(3) Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi)
(4) Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik)
(5) Measurement (pengukuran atau inspeksi)
(6) Milien / Mother Nature (lingkungan)
Kategori 8P yang biasa digunakan dalam industri jasa :
(1) Product (produk atau jasa)
(2) Price (harga)
(3) Place (tempat)
(4) Promotion (promosi atau hiburan)
(5) People (orang)
(6) Process (proses)
(7) Physical Evidence (bukti fisik)
(8) Productivity and Quality (produktivitas dan kualitas)
Kategori 5S yang biasa digunakan dalam industri jasa :
(1) Surroundings (lingkungan)
(2) Suppliers (pemasok)
(3) Systems (sistem)
(4) Skills (keterampilan)
(5) Safety (keselamatan)

54
 Ketegori diatas hanya sebagi saran. Kita bisa menggunakan
kategori lain yang dapat membantu mengatur gagasan-gagasan.
Jumlah kategori biasanya sekitar 4 sampai dengan 6 kategori.
3. Langkah 3 : Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara
brainstorming. Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu
diuraikan melalui sesi brainstorming.
1) Saat sebab-sebab dikemukakan, tentukan bersama-sama dimana sebab
tersebut harus ditempatkan dalam diagram fishbone, yaitu tentukan di
bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan.
2) Sebab-sebab ditulis dengan garis horizontal sehingga banyak “tulang”
kecil keluar dari garis diagonal.
3) Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang”
lebih kecil (sub-sebab) keluar dari garis horizontal tadi.
4) Satu sebab dapat di tulis di beberapa tempat jika sebab tersebut
berhubungan dengan beberapa kategori.
4. Langkah 4 : Mengkaji dan menyepakati sebab-sebab yang paling
mungkin.
1) Setelah siap kategori diisi carilah sebab yang paling mungkin diantara
semua sebab-sebab dan sub-subnya.
2) Jika ada sebab-sebab yang muncul pada lebih dari satu kategori,
kemungkinan merupakan petunjuk sebab yang paling mungkin.
3) Kaji kembali sebab-sebab yang telah didaftarkan (sebab yang
tampaknya paling memungkinkan) dan tanyakan “Mengapa ini
sebabnya?”
4) Pertanyaan “mengapa” akan membantu sampai pada sebab pokok dari
permasalahan teridentifikasi.
5) Tanyakan “mengapa?” sampai saat pertanyaan itu tidak bisa dijawab
lagi. Kalau sudah sampai kesitu sebab pokok telah teridentifikasi.
6) Lingkarilah sebab yang tampaknya paling memungkinkan pada
diagram fishbone.

55
 57

BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 HASIL
3.1.1 Puskesmas Sukosewu
3.1.1.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu
Puskesmas Sukosewu terletak di daerah dataran rendah di
lingkungan instansi yang ada di wilayah Kecamatan Sukosewu, di depan
puskesmas terdapat Pasar desa, sebelah kanan dan kiri puskesmas adalah
pemukiman Penduduk. Sebelah kanan Pasar terdapat Institusi Pendidikan.
Secara administrasi desa Puskesmas Sukosewu termasuk RT 5 Desa
Klepek Kecamatan Sukosewu Kabupaten Bojonegoro. Wilayah kerja
Puskesmas Sukosewu berbatasan dengan :
1. Sebelah Utara : Desa Kedaton Kecamatan Kapas
2. Sebelah Selatan : Desa Jatitengah Kecamatan Sukosewu
3. Sebelah Barat : Desa Kumpulrejo Kecamatan Kapas
4. Sebelah Timur : Desa Mayang Kawis Kecamatan Balen
Luas wilayah kerja Puskesmas Sukosewu kira - kira 43.974 km.
Yang meliputi 14 desa , Yaitu : Klepek, Sidodadi, Sumberjokidul.
Sidorejo, Kalicilik, Semawot, Sitiaji, Tegalkodo, Duyungan, Jumput,
Purwoasri, Pacing, Semenkidul, Sukosewu. Keadaan daerah Puskesmas
Sukosewu sebagian besar terdiri dari perumahan penduduk, lahan
pertanian dan perkebunan.

3.1.1.2 Visi Puskesmas Sukosewu

Visi Puskesmas Sukosewu yaitu : Ingin mewujudkan masyarakat
yang mandiri untuk hidup sehat di wilayah Puskesmas Sukosewu.
3.1.1.3 Misi Puskesmas Sukosewu
Misi Puskesmas Sukosewu yaitu :
1. Puskesmas Sukosewu ingin menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang profesional dan bermutu untuk hidup sehat dan produktif di
wilayah kerja Puskesmas Sukosewu. Meningkatkan kerjasama lintas
program dan lintas sektor.
2. Puskesmas Sukosewu ingin meningkatkan akses pelayanan di
puskesmas dan jaringannya
3. Puskesmas Sukosewu ingin menjadikan Puskesmas Sukosewu sebagai
tempat perawatan kesehatan pilihan

3.1.1.4 Moto Puskesmas Sukosewu

Moto Puskesmas Sukosewu yaitu : Puskesmas Sukosewu Melayani
Dengan Hati dan Bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang tepat,
cepat, dan profesional demi kepuasan pelanggan.

3.1.1.5 Tata Nilai Puskesmas Sukosewu

Tata Nilai Puskesmas Sukosewu adalah :
1. Cakap
Berkerja secara provesional dan berperan aktif dalam peningkatan
kompetensi.
2. Tanggap
Respon cepat terhadap pelayanan kesehatan.
3. Semangat luar biasa
Bersemangat dalam melakukan perbaikan terus menerus untuk
meningkatkan mutu Pelayanan puskesmas

58
 3.1.1.6 Struktur Organisasi Puskesmas Sukosewu

KEPALA PUSKESMAS

KASUBAG TATA USAHA

PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB
ESSENSIAL & PERKESMAS PENGEMBANGAN KEFARMASIAN & LAB JARINGAN PELAYANAN BANGUNAN , PRASARANA MUTU
PKM & JEJARING YANKES DAN PERALATAN

1. PELAYANAN PROMKES 1. PELAYANAN KES. JIWA 1. PELAYANAN PEMERIKSAAAN PUSKESMAS PEMBANTU

1. Pustu Sidorejo
2. PELAYANAN KESLING 2. PELAYANAN KES GIZI UMUM
2. Pustu Purwoasri
3. PELAYANAN KIA 3. PELAYANAN KES 2. PEMERTIKSAAN GIGI &
4. PELAYANAN KB TRADISIONAL MULUT
PONKESDES
5. PELAYANAN GIZI 4. PELAYANAN KES OLAH 3. PELAYANAN KB DAN KIA
1. Ponkesdes Sukosewu
6. PELAYANAN PENCEGAHAN RAGA 4. PELAYANAN GAWAT 2. Ponkesdes Semawot
& PENGENDALIAN 5. PELAYANAN KES INDERA DARURAT 3. Ponkesdes Kalicilik
PENYAKIT 6. PELAYANAN KES LANSIA 5. PELAYANAN GIZI 4. Ponkesdes Tegal Kodo
5. Ponkesdes Duyungan
7. PELAYANAN PUSKESMAS 7. PELAYANAN KES KERJA 6. PELAYANAN PERSALINAN
6. Ponkesdes Pacing
8. PELAYANAN IMUNISASI 8. PELAYANAN UKS 7. PELAYANAN RAWAT INAP
9. PELAYANAN KLINIK 8. PELAYANAN KEFARMASIAN
Polindes
SANITASI 9. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Polindes Sidodadi
10. PELAYANAN JIWA 2. Polindes Sumberrejokidul
11. PELAYANAN KUSTA 3. Polindes Sitiaji
Gambar 3. 1 Struktur Organisasi Puskesmas Sukosewu 12. PELAYANAN PROMKES 4. Polindes Semen Kidul
5. Polindes Jumput
13. PELAYANAN IMUNIASAI
14. PELAYANAN KLINIK SANITASI
15. PELAYANAN TB PARU
16. PELAYANAN MTBS

60
3.1.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu
3.1.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas Sukosewu
Berdasarkan hasil observasi, di Puskesmas Sukosewu terdapat
beberapa jenis pelayanan yang dilakukan diantaranya adalah sebagai
berikut :
1. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Unit Gawat Darurat (UGD) dan Unit Rawat Inap
3. Poli Umum (Balai Pemeriksaan)
4. Poli Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Poli KIA-KB dan Imunisasi
6. Laboratorium
7. Unit Persalinan
8. Unit P2P (Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit)
9. Farmasi

3.1.2.2 Jenis Program Puskesmas Sukosewu

Berdasarkan hasil observasi, program yang ada di Puskesmas
Sukosewu yaitu Di Puskesmas Sukosewu terdapat beberapa jenis program
yang dilakukan, yaitu:
1. Program Pokok
1) Promosi Kesehatan (PromKes)
2) Kesehatan Lingkungan (KesLing)
3) Upaya Perbaikan Gizi
4) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
5) Keluarga Berencana (KB)
6) Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular (P2M/P2P)
7) Pengobatan/ Balai Pengobatan (BP)
8) Laboratorium
9) Unit Gawat Darurat (UGD)
2. Program Pengembangan
1) Pelayanan Kes. Jiwa

61
 2) Pelayanan Kes Gizi
3) Pelayanan Kes Tradisional
4) Pelayanan Kes Olah Raga
5) Pelayanan Kes Indera
6) Pelayanan Kes Lansia
7) Pelayanan Kes Kerja
8) Pelayanan Uks

3.1.2.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu

1. Tempat Pendaftaran pasien
1) Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.
Berikut ini adalah SOP alur dan prosedur pendaftaran pasien di
Puskesmas Sukosewu meliputi :

ALUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

PASIEN DATANG PASIEN MENGAMBIL NOMOR

URUT ANTREAN

PASIEN MENUNGGU DI
RUANG TUNGGU

PETUGAS MEMANGGIL
NOMOR SESUAI ANTREAN
PASIEN DENGAN KEADAAN
KHUSUS LANGSUNG MENUJU
LOKET PETUGAS MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN
- USIALANSIA >70th
- USIA BAYI <1th
- PASIEN DENGAN
PASIEN MENUNGGU
DISABILITAS ATAU PANGGILAN DARI UNIT
PELAYANAN UMUM
KETERBATASAN FISIK

Gambar 3. 2 Alur Pendaftaran pasien

62
 (1) Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian.
(2) Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian.
(3) Petugas menanyakan identitas pasien (Nama, tgl lahir, alamat,
nama kk, no telp) dan kartu jaminan kesehat.an (Kartu BPJS,
Askes, KIS, Jamkesmas, Katu Jamkesda).
(4) Petugas mendokumentasikan nama, tgl lahir, alamat dan no index
untuk pasien yang pertama kali ke dalam kartu berobat.
(5) Petugas mendokumentasikan identitas pada rekam medis.
(6) Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu.
(7) Petugas mengantarkan rekam medis ke unit yang di tuju.
(8) Pasien dengan keadaan khusus langsung menuju loket dengan
kriteria :
((1)) Usia Lansia > 70 th.
((2)) Usia Bayi < 1 th.
((3)) Pasien dengan disabilitas atau keterbatasan fisik.
2) Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Pasien datang ke Puskesmas Sukosewu dengan tujuan untuk
berobat rawat jalan harus mendaftarkan ke TPP rawat jalan baik pasien
baru maupun pasien lama. Adapun kegiatan yang dilakukan adalah :
(1) Registrasi dan Pendaftaran Rawat Jalan Pasien Baru.
((1)) Wawancara dengan pasien.
((2)) Petugas meminta fotocopy KTP/KK/ASKES/KIS/BPJS pasien.
((3)) Petugas mengisi nama dan identitas diri pada formulir rekam
medis pendaftaran pasien baru.
((4)) Petugas mengisi data identitas pasien di lembar sampul rekam
medis.
((5)) Petugas TPP mengoreksi data dokumen rekam medis sesuai
identitas yang di bawa pasien.
((6)) Petugas mengentri data tersebut ke dalam komputer.
((7)) Petugas membuat kartu index berobat pasien.
((8)) Petugas mencetak karcis.

63
 ((9)) Pasien diminta menuju ke klinik tujuan.
((10)) Berkas baru diberikan ke petugas distributor untuk diantar ke
klinik tujuan.
(2) Pendaftaran Rawat Jalan Pasien Lama.
((1)) Pasien datang dan menunjukkan kartu index berobat (KIB)
/KK/KTP/KIS/BPJS pasien.
((2)) Pasien ditanya maksud dan tujuan.
((3)) Petugas mencari nama, alamat di komputer.
((4)) Petugas mengentri kunjungan pasien ke klinik / dokter yang
dimaksud.
((5)) Petugas mencetak karcis.
((6)) Berkas di antar ke poliklinik tujuan.
3) Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Dengan Keadaan Khusus.
(1) Pasien dengan keadaan khusus langsung menuju ke loket
pendaftaran (tanpa mengambil nomer antrian)
(2) Petugas melayani dengan senyum, sapa, salam
(3) Petugas pendaftaran untuk sementara menghentikan proses
pemanggilan antrian pasien umum, guna melayani pasien dengan
keadaan khusus untuk mendapatkan prioritas pelayanan
(4) Petugas mananyakan identitas pasien dan mengisi status pasien dan
kartu berobat
(5) Petugas memberi nomor baru untuk pasien yang pertama kali
berkunjung di puskesmas dan diberi nomor index baru di buku
bantu
(6) Petugas memberi stempel keadaan khusus pada rekam medis
pasien
(7) Petugas meminta pasien untuk menunggu pelayanan selanjutnya di
unit terkait
4) Prosedur pasien UGD di Puskesmas Sukosewu
Setiap pasien UGD yang berobat ke Puskesmas Sukosewu
langsung menuju ke ruang UGD. Jika ada kerabat atau keluarga yang

64
mendampingi, maka kerabat tersebut harus mendaftarkan atas nama
pasien tersebut di loket pendaftaran. Namun jika pasien datang setelah
pelayanan di unit pendaftaran tutup, maka pasien akan di data oleh
petugas UGD atau pasien mendaftar di hari selanjutnya. Berikut ini
adalah prosedur pendaftaran pasien gawat darurat:
(1) Pasien atau jika pasien tidak bisa mendaftar sendiri maka yang
mengantar datang ke tempat pendaftaran mengambil nomor
antrian.
(2) Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian.
(3) Petugas menanyakan persyaratan yang dibawa pasien, keperluan
berobat pasien, dan siapa yang akan berobat.
(4) Bagi pasien yang tidak membawa kartu berobat, petugas melihat ke
buku register/ SIMPUS terlebih dahulu untuk mengetahui nomor
index pasien untuk dicarikan buku rekam medis nya.
(5) Jika yang berkunjung ternyata pasien lama maka petugas langsung
mencari buku rekam medis pasien yang berbentuk Family
Numbering di rak filling.
(6) Bagi pasien baru, petugas menanyakan identitas pasien dan
membuatkan buku rekam medis baru dan kartu berobat untuk
pasien.
(7) Petugas melengkapi buku rekam medis pasien dan memasukkan
dokumen rekam medis yang berbentuk Family Numbering sesuai
dengan pasien yang berobat dan diberi tulisan UGD.
(8) Petugas menyuruh pasien untuk menuju ke UGD dan menyerahkan
kartu berobatnya.
(9) Petugas mengantarkan buku rekam medis pasien ke UGD.
(10) Setelah pasien melakukan pengobatan, dokter mengentri data
pasien ke komputer.
(11) Jika pasien sudah di layani dan sudah pulang maka dokter/ petugas
yang berjaga di UGD akan mengembalikan dokumen rekam medis
ke unit pendaftaran.

65
5) Prosedur Pasien Rawat Inap di Puskesmas Sukosewu
Setiap pasien rawat inap yang berobat ke Puskesmas Sukosewu
langsung menuju ke ruang Jika ada kerabat atau keluarga yang
mendampingi, maka kerabat tersebut harus mendaftarkan atas nama
pasien tersebut di loket pendaftaran. Jika pasien datang setelah
pelayanan di unit pendaftaran tutup, maka pasien akan di data oleh
petugas rawat inap atau pasien mendaftar di hari selanjutnya. Berikut
ini adalah prosedur pendaftaran pasien gawat darurat:
(1) Pasien/ jika pasien tidak bisa mendaftar sendiri maka yang
mengantar datang ke tempat pendaftaran mengambil nomor antrian
dan meletakkan kartu berobat ke wadah yang telah disediakan.
(2) Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian.
(3) Petugas menanyakan persyaratan yang dibawa pasien, keperluan
berobat pasien, dan siapa yang akan berobat.
(4) Bagi pasien yang tidak membawa kartu berobat, petugas melihat ke
buku register/ SIMPUS terlebih dahulu untuk mengetahui nomor
index pasien untuk dicarikan buku rekam medis nya.
(5) Bagi pasien baru, petugas menanyakan identitas pasien dan
membuatkan buku rekam medis baru dan kartu berobat untuk
pasien.
(6) Petugas langsung mencari buku rekam medis pasien yang
berbentuk Family Numbering di rak filling.
(7) Petugas menyerahkan kartu berobatnya untuk diserahkan lagi ke
petugas rawat inap bahwa pasien tersebut sudah mendaftar.

2. Identifikasi
Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan pada saat identifikasi
pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD, proses identifikasi pasien di
Puskesmas Sukosewu dilakukan dengan cara wawancara langsung
dengan pihak pasien atau keluarga pasien, menanyakan nama kepala

66
 keluarga dan meminta kartu keluarga atau kartu identitas pasien lain
(KTP, KK, KIB, ASKES, BPJS, KIS atau JAMKESDA).
Alur identifikasi pasien di Puskesmas Sukosewu adalah sebagai berikut:
1) Identifikasi di Puskesmas Sukosewu di lakukan dengan
menggunakan metode wawancara langsung kepada pasein maupun
pengantar pasien. Dengan meminta data data yang di butuhkan.
2) Petugas menanyakan keperluan pasien.
3) Petugas akan menulis pada buku register pendaftaran, buku ekspedisi
berkas rekam medis, dan menginput data pada aplikasi P-care dan
SIMPUS.
4) Pasien di persilahkan duduk kembali untuk menunggu panggilan dari
poli klinik.
5) Berkas rekam medis di antar oleh petugas ke poliklinik yang di tuju.

3. Penamaan
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan saat proses
penamaan dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan
UGD, penamaan yang digunakan di Puskesmas Sukosewu di
tambahkan dengan singkatan sesuai status pasien.

Tabel 3. 1 Penamaan Pasien

No. Status pasien Singkatan
1 Bayi By.
2 Anak-anak An.
3 Laki-laki belum menikah Sdr.
4 Perempuan sudah menikah Nn.
5 Laki-laki sudah menikah Tn.
6 Perempuan sudah menikah Ny.

Jadi penulisan tidak disesuaikan dengan kartu identitas yang

dibawa oleh pasien karena penulisan diikuti dengan status pasien seperti
Tn. SAMIRAN. Contoh seorang pasien laki-laki yang sudah menikah

67
 bernama SAMIRAN, maka petugas harus menuliskan Tn. SAMIRAN.
Penulisan nama pasien pun di tulis lengkap secara konsisten sesuai
dengan kartu identitas pasien. Untuk penulisan pada sampul rekam
medis dan dokumen rekam medis menggunakan huruf besar atau balok
dengan tujuan agar mudah membacanya.

4. Penomoran
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan saat proses
penomoran pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD, Puskesmas
Sukosewu menggunakan sistem penomoran keluarga family numbering
dimana setiap satu keluarga di beri satu nomor yang digunakan
selamanya untuk kunjungan seterusnya.
Pemberian nomor di Puskesmas Sukosewu berdasarkan wilayah
dan nomor urut KK, contoh seorang pasien yang bernama Supini alamat
di Desa Klepek. Status pasien sebagai Kepala Keluarga. pasien di beri
nomor index rekam medis 200, Maka nomor rekam medis pasien
tersebut di tulis 01-200-A dengan keterangan 01 adalah kode wilayah
dan 200 adalah nomor index rekam medis, dan A adalah untuk
keterangan kepala keluarga di KK.
Di bawah ini adalah kode wilayah 12 desa yang ada di
Puskesmas Sukosewu :

Tabel 3. 2 Kode Wilayah Puskesmas

Kode Wilayah Wilayah
001 Klepek
002 Sukosewu
003 Kali Cilik
004 Semawot
005 Semen Kidul
006 Tegal Kodo
007 Sitiaji

68
 Kode Wilayah Wilayah
009 Duyungan
010 Sido Dadi
011 Sidorejo
012 Purwoasri
013 Jumput
014 Pacing
015 Luar Kecamatan

Tabel 3. 3 Teori Penomoran

Penomoran Puskesmas Sukosewu
No. rekam medis Kode Keanggotaan
xx.xxx.A Untuk Kepala Keluarga
xx.xxx.B Untuk Istri
xx.xxx.C Untuk Anak
xx.xxx.D Untuk Tangungan
xx.xxx.E Untuk Cucu

3.1.3 Sistem Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu

3.1.3.1 Assembling
Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan saat proses assembling
berkas rekam medis, Proses assembling di Puskesmas Sukosewu untuk
dokumen rekam medis rawat jalan tidak perlu dilakukan, dikarenakan tiap
lembar formulir hanya berisikan identitas pasien dan keterangan
pengobatan yang dilakukan oleh dokter yang menangani, dan untuk
kelengkapan pengisiannya hanya perlu keterangan Subjektif, Objektif,
Penilaian, dan Perencanaan yang diisi sendiri oleh dokter atau perawat
yang menangani pasien saat pasien berobat. Puskesmas Sukosewu
melakukan kegiatan assembling pada dokumen rekam medis pasien rawat
jalan ketika berkas rekam medis kembali dari poli ke unit rekam medis
dengan melihat kelengkapan dan kekonsistenan pengisian formulir rekam

69
 medis. Analisis kelengkapan yang dilakukan oleh petugas rekam medis
adalah analisis kuantitatif sedangkan analisis kualitatif dilaksanakan oleh
tim mutu yang dibentuk oleh puskesmas.

3.1.3.2 Coding
Berdasarkan hasil observasi saat proses pengkodean penyakit di
Puskesmas Sukosewu di isi oleh dokter yang berjaga/ dokter yang sedang
menangani pasien tersebut setelah pasien mendapatkan pelayanan.
Pengkodean yang dilakukan di Puskesmas Sukkosewu adalah dengan
menggunakan Primary Care dan buku pintar/ ICD 10.

3.1.3.3 Indexing
Proses indexing di Puskesmas Sukosewu sudah dilakukan, namun
hanya dua kegiatan yang dilakukan yaitu index pasien dan index penyakit.
Untuk index pasien dilakukan pada SIMPUS yang memuat isi identitas
pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, alamat,
umur, tangggal berobat. Sedangkan untuk index penyakit menggunakan
Primary Care yang memuat jenis kelamin, nomor rekam medis, nama
penyakit dan kode penyakit. Berikut ini adalah index 10 besar penyakit
pasien rawat jalan Puskesmas Sukosewu :

Tabel 3. 4 Index 10 Besar Penyakit (Rawat Jalan)

No Nama Penyakit
1 General examination and investigation of persons without
complaint and reported diagnosis
2 Other arthritis
3 Gastritis and duodenitis
4 Coronavirus infection, unspecified
5 Acute nasopharyngitis [common cold]
6 Non-insulin-dependent diabetes mellitus
7 Essential (primary) hypertension

70
 No Nama Penyakit
8 Supervision of pregnancy with history of insufficient
antenatal care
9 Acute upper respiratory infections of multiple and
unspecified sites
10 Headache

Berikut ini adalah index 10 besar penyakit pasien rawat inap di

Puskesmas Sukosewu :

Tabel 3. 5 Index 10 Besar Penyakit (Rawat Inap)

No Nama Penyakit
1 Gastritis
2 Gastroenteritis
3 Dyspepsia
4 Diabetes Mellitus
5 Hypertension
6 Febris
7 Abd Pain
8 Dyspneu
9 Vertigo
10 Asthma

3.1.3.4 Filling
Sistem penyimpanan yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu adalah
desentralisasi, dimana untuk dokumen rekam medis rawat jalan dan UGD
tersusun menjadi satu di rak depan dibagian pendaftaran, sedangkan
dokumen rekam medis rawat inap dipisah dibagian belakang. Dalam
melakukan penyimpanan atau pengembalian dokumen rekam medis di
Puskesmas Sukosewu tidak menggunakan tracer atau pembatas apapun.

71
 Prosedur penyimpanan yang dilakukan di Puskesmas sukosewu
adalah sebagai berikut:
1. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan dari unit pelayanan
diletakkan di meja bagian pendaftaran dan ditumpuk.
2. Penyimpanan dilakukan ketika rekam medis sudah kembali dari poli
dan di cek kelengkapannya.
3. Penyimpanan dokumen rekam medis ini menggunakan sistem
desentralisasi.
4. Penyimpanan dilakukan oleh petugas rekam medis atau pendaftaran.
5. Petugas memisahkan dokumen rekam medis sesuai dengan kode
wilayahnya.
Prosedur pengambilan yang dilakukan di Puskesmas sukosewu
adalah sebagai berikut:
1. Pengambilan dilakukan dengan melihat kartu berobat pasien/ dengan
melihat data pasien di SIMPUS dengan melihat kode wilayah dan
nomor kunjungan pasien.
2. Pengambilan dilakukan oleh petugas rekam medis atau petugas
dibagian pendaftaran.

3.1.3.5 Retensi dan Pemusnahan

Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, retensi
dokumen rekam medis pasien rawat jalan dilakukan dengan cara petugas
mencari data pasien yang sudah meninggal. Lalu petugas mengambil
berkas rekam medis pasien tersebut lalu dikumpulkan dan ditumpuk
menjadi satu dalam kardus dan di masukkan ke gudang sampai sekarang.
Dan untuk pemusnahan-nya sendiri belum pernah di lakukan. Sedangkan
untuk dokumen rekam medis pasien rawat inap belum pernah di lakukan
retensi dan pemusnahan.

72
3.1.3.6 Desain Formulir Puskesmas Sukosewu
Berikut ini gambaran tentang desain formulir di Puskesmas
Sukosewu yang dilihat dari tiga aspek:
1. Aspek Anatomi
1) Kepala (heading)
Untuk desain di bagian ini sudah memuat judul, nama dan alamat
instansi untuk dokumen rekam medis rawat jalan. Sedangkan untuk
dokumen rekam medis rawat inap memuat judul dan informasi
mengenai formulir, nama dan alamat instansi, nama dan nomor
formulir, serta halaman.
2) Pendahuluan (introduction)
Untuk desain dokumen rekam medis rawat jalan tiap lembarnya
hanya berisikan identitas pasien dan pengobatan yang dilakukan oleh
dokter. Sedangkan untuk dokumen rekam medis rawat inap tiap
lembarnya ada judul yang menjelaskan kegunaan atau maksud dari
tiap formulir untuk di isikan oleh dokter atau perawat yang
menangani.
3) Perintah (instruction)
Di setiap lembar formulir rawat jalan maupun rawat inap tidak ada
perintah yang menuliskan untuk berapa kalinya dokumen rekam
medis digandakan, tidak ada petunjuk dalam pengisisan formulir.
4) Badan (body)
Di setiap lembar formulir baik rawat jalan maupun rawat inap, selalu
ada identitas pasien seperti yang berisi nama, tanggal lahir, umur,
nama KK, dan lain-lain.
5) Penutup (close)
Dokumen rekam medis rawat jalan untuk penutup atau tanda tangan
autentifikasi dilakukan di setiap lembar disaat pasien berobat atau
menjalankan pengobatan. Sedangkan untuk dokumen rekam medis
rawat inap tanda tangan autentifikasi ada dibagian akhir di tiap

73
 lembarnya yang terdapat tempat (kota), tanggal, tanda tangan, dan
nama terang petugas / dokter.
2. Aspek Fisik
1) Warna
Untuk sampul pasien rawat jalan berwarna Hijau dengan tulisan
berwarna hitam, sedangkan untuk sampul formulir rawat jalan adalah
biru muda dengan tulisan bewarna hitam.
2) Bahan
Untuk sampul depan rawat jalan mengggunakan kertas berbahan
Paper Art. untuk sampul rawat inap berbahan kertas Buffalo tebal,
sedangkan untuk formulir baik rawat jalan maupun rawat inap
bagian dalamnya berbahan kertas biasa yang sering dijual di toko-
toko.
3) Ukuran
Dengan ukuran untuk dokumen rekam medis rawat jalan adalah 21
x 29,7 cm berupa Kertas HVS A4, sedangkan untuk dokumen rekam
medis rawat inap berukuran 21,0 x 33,0 cm berupa Kertas HVS F4
berbentuk kertas lembaran yang dijadikan satu tiap formulir dengan
cara di staples dan diberi sampul.
4) Bentuk
Bentuk kertas yang digunakan untuk dokumen rekam medis rawat
jalan berbentuk potrait. Untuk bentuk sampul yang digunakan untuk
dokumen rekam medis rawat inap berbentuk landscape dan isi nya
berbentuk potrait.
3. Aspek Isi
1) Butir Data (item)
Untuk pengisiannya sudah lengkap dan sudah tersampaikan semua,
seperti usia, jenis kelamin, alamat sudah terisi semua.
2) Pengurutan
Untuk pengurutan dokumen rekam medis rawat jalan isinya sama
semua tentang identitas pasien dari nama, alamat, usia, jenis kelamin

74
 dan tempat pengisian diagnosa atau tindakan pengobatan yang
dilakukan oleh dokter. Sedangkan pengurutan dokumen rekam
medis rawat inap adalah sebagai berikut:

Tabel 3. 6 Pengurutan Dokumen Rekam Medis

No. Lembar Rekam Medis Keterangan
1. Lembar Rekam Medis 1 Surat Persetujuan Dirawat
2. Lembar Rekam Medis 2 Surat Persetujuan Tindakan
Medis
3. Lembar Rekam Medis 3 Surat Penolakan Tindakan
Medis
4. Lembar Rekam Medis 4 Kartu Rawat Tinggal
5. Lembar Rekam Medis 5 Catatan Perkembangan
6. Lembar Rekam Medis 6 Lembar Observasi
7. Lembar Rekam Medis 7 Lembar Pemeriksaan
Elektrocardiograf (ECG)
8. Lembar Rekam Medis 8 Lembar Pemeriksaan Fisik
dan Penunjang Medis
9. Lembar Rekam Medis 9 Lembar Asuhan Keperawatan
10. Lembar Rekam Medis 10 Konsultasi Gizi
11. Lembar Rekam Medis 11 Resume Medis

3) Caption
Untuk penulisan kata belum menunjukkan keterangan atau kejelasan
tentang siapa yang harus mengisi dokumen rekam medis tiap
formulir.
4) Pengelompokan Data
Untuk bagian ini sudah dijelaskan sesuai dengan kegunaannya,
semisal untuk identitas pasien isinya tentang identitas pasien saja,
dan lain-lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.

75
 5) Terminologi Data
Tidak ada keterangan bahasa medis di tiap formulir.

3.1.4 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas Sukosewu

3.1.4.1 Sistem Pencatatan Puskesmas Sukosewu
Sistem pencatatan yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu baik
rawat jalan maupun rawat inap adalah dengan menggunakan buku register.
Selain dengan menggunakan buku register, setiap harinya petugas
menginput data pasien yang berobat ke puskesmas dengan menggunakan
sensus harian yang dijalankan dan disimpan di komputer. Bukan hanya di
unit pendaftaran rawat jalan maupun rawat inap, tetapi di setiap poli atau
di setiap unit pelayanan juga menginput data pasien yang berobat atau
yang dilayani di setiap poli masing-masing. Jadi, setiap unit juga memiliki
data pasien mereka sendiri yang datang dan yang telah dilayani oleh
bagian poli masing-masing.

3.1.4.2 Sistem Pelaporan Puskesmas Sukosewu

Berikut ini adalah jenis pelaporan dari Poli Umum, UGD dan Rawat
Inap yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu:
1. Poli Umum
1) Laporan kunjungan pasien
2) Laporan 10 diagnosa terbanyak
2. Unit UGD
1) Laporan kunjungan pasien
2) Laporan 10 diagnosa terbanyak
3. Unit Rawat Inap
1) Laporan indikator mutu pelayanan
2) Laporan kunjungan pasien
3) Laporan 10 diagnosa terbanyak
Di Puskesmas Sukosewu setelah bagian program melakukan
pencatatan, selanjutnya mengisi format pelaporan dari setiap kegiatan yang

76
 dilakukan. Pelaksana program mengolah data dari hasil kegiatan yang
dilakukan. Setelah itu penanggung jawab program melakukan evaluasi dari
hasil pelaporan tersebut. Setiap program menyetorkan laporannya ke
bagian SP2TP maksimal tanggal 30 di setiap bulannya, lalu penanggung
jawab SP2TP menyetorkan ke Dinkes tanggal 1 sampai 7. Dengan
kemajuan sistem informasi dan teknologi sekarang ini, terkadang dari
setiap penanggung jawab program langsung menyetorkan sendiri ke
Dinkes dengan mengirimkan lewat email tanpa melalui perantara di bagian
SP2TP.

3.1.5 SIMPUS dan Primary Care

3.1.5.1 SIMPUS di Puskesmas Sukosewu
Berdasarkan hasil observasi kami kegiatan SIMPUS di Puskesmas
Sukosewu dilakukan di unit pelayanan yaitu dibagian pendaftaran.
Aplikasi SIMPUS di Puskesmas Sukosewu telah didukung oleh
konektifitas internet (wifi) yang memadai. Begitu pula dengan perangkat
keras (hardware) dan perangkat lunak (software) telah didukung dengan
komputer dan software yang baik. Selain itu SIMPUS di Puskesmas
Sukosewu juga memiliki sistem enkripsi keamanan sehingga keamanan
data yang berasa di dalam komputer dan server terjaga.

3.1.5.2 Primary Care di Puskesmas Sukosewu

Berdasarkan hasil observasi kami Kegatian Primary Care di
Puskesmas Sukosewu dilakukan disemua unit pelayanan/ semua poli.
Primary Care di pendaftaran hanya digunakan untuk mengisi pendaftaran
pasien yaitu dengan memasukan nomor kartu berobat atau kartu identitas
lain lalu akan muncul identitas pasien yang sudah terdata dari pusat,
apabila kartu pasien masih aktif dan faskesnya di Puskesmas Sukosewu
maka akan langsung diklik simpan untuk mengisi pendaftaran pasien.
Apabila ada rujukan dari unit poli umum maka akan dibuatkan rujukan
melalui unit poli atau unit pendaftaran.

77
 Primary Care dimasing masing poli dilakukan dengan cara melihat
nomor pendaftaran pasien pada register pendaftran yang sudah dimasukan
oleh petugas pendaftran, pihak perawat dimasing masing poli hanya
memasukan keluhan pasien diagnosa dokter, sampai obat yang diberikan
hingga pemeriksaan laboratorium.

3.1.6 Diagram Fishbone

Permasalahan yang terdapat pada unit rekam medis di Puskesmas
Sukosewu, adalah sebagai berikut:
1. Dokumen rekam medis hilang.
2. Penomoran ganda.
3. Dokumen rekam medis rusak.
4. Petugas salah memasukan berkas rekam medis ke rak penyimpanan
sesuai wilayah dan nomor rekam medis.
5. Pengambilan dokumen rekam medis yang tidak menggunakan tracer.
6. Tidak ada retensi dan pemusnahan.
Dari beberapa permasalahan diatas, permasalahan yang paling urgent
dan yang ingin kami bahas adalah tentang dokumen rekam medis yang
hilang, dikarenakan belum optimalnya susunan dokumen rekam medis.
Sehingga menyebabkan pencarian dokumen menjadi lama dan pelayanan
pasien menjadi terganggu dan pasien harus menunggu lama.

78
3.2 PEMBAHASAN
3.2.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu
Menurut Mubarak (2014) Visi dan Misi Puskesmas adalah mewujudkan
“Kecamatan Sehat” menuju terwujudnya “Indonesia Sehat” adalah
gambaran masyarakat kecamatan masa depan yang ingin dicapai melalui
pembangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup dalam lingkungan
dan perilaku yang sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.
Berdasarkan hasil observasi, Upaya kerja Puskesmas Sukosewu sudah
sesuai dengan Permenkes 43 tahun 2019, dan pendapat visi misi puskesmas
(Mubarak, 2014) yaitu Terwujudnya Pukesmas Sukosewu sebagai unit
pelayanan yang bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang tepat,
cepat dan profesional dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat
demi kepuasan bersama. Puskesmas sukosewu juga turut berupaya untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang profesional dan bermutu
untuk mewujudkan “Kecamatan Sehat” menuju terwujudnya “Indonesia
Sehat”.

3.2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas Sukosewu

3.2.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas Sukosewu
Berdasarkan hasil observasi, di Puskesmas Sukosewu terdapat
beberapa jenis pelayanan yang dilakukan diantaranya adalah, Unit
Pendaftaran dan Rekam Medis, Unit Gawat Darurat (UGD) dan Unit
Rawat Inap, Poli Umum (Balai Pemeriksaan), Poli Kesehatan Gigi dan
Mulut, Poli KIA-KB dan Imunisasi, Laboratorium, Unit Persalinan, Unit
P2P (Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit), dan Farmasi.
Menurut PERMENKES RI Nomor 43 Tahun 2019 Jenis - jenis
pelayanan yang ada di Puskesmas adalah : Pelayanan promosi kesehatan,
Pelayanan kesehatan lingkungan, Pelayanan kesehatan keluarga,
Pelayanan gizi, Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.

79
 Berdasarkan hasil observasi, jenis pelayanan di Puskesmas
Sukosewu meliputi Poli umum rawat jalan baik itu kunjungan sehat
maupun kunjungan sakit, UGD, Poli kesehatan gigi & mulut, Poli KIA-KB
& Imunisasi, Konseling, dan Pelayanan penunjang (Farmasi dan
Laboratorium). Jadi dapat disimpulkan bahwa Pelayanan tersebut sudah
sesuai dengan PERMENKES RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

3.2.2.2 Jenis Program Puskesmas Sukosewu

Berdasarkan hasil observasi, program yang ada di Puskesmas
Sukosewu yaitu Di Puskesmas Sukosewu terdapat beberapa jenis program
yang dilakukan, yaitu program pokok dan program pengembangan.
Menurut Trihono (2002), Program yang harus dilaksanakan oleh tiap
puskesmas, yang dikemas dalam ‘ basic six’, yaitu Promkes, Kesling, KIA,
Perbaikan gizi, P2M, dan Pengobatan.
Dari hasil wawancara yang kami lakukan untuk program di
Puskesmas Sukosewu dibagi menjadi 2 program, yaitu program pokok dan
program pengembangan, yang didalamnya sudah sesuai dengan teori. Jadi
dapat disimpulkan bahwa Program tersebut sudah sesuai dengan teori
Trihono (2002).

3.2.2.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu

1. Tempat Pendaftaran Pasien
Menurut SOP yang ada di Puskesmas Sukosewu, pendaftaran
dilakukan dengan pasien mendaftar ke tempat pendaftaran dengan
menyerahkan persyaratan yang dibawa seperti (Kartu Berobat/ KK/
KTP/ KIS/ ASKES/ BPJS/ Jamkesda) ke petugas untuk pasien lama.
Jika pasien baru petugas meminta persyaratan yang dibawa pasien,
dan petugas berkas rekam medis baru untuk pasien
Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan
dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, pendaftaran

80
 pasien dilakukan dengan cara pasien mendaftar ke tempat pendaftaran
dengan menyerahkan KIB ke petugas pendaftaran untuk pasien lama,
jika pasien baru maka petugas membuatkan KIB dan dokumen rekam
medis.
Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, prosedur
pendaftaran sudah sesuai dengan SOP yang berlaku dan sudah sesuai
dengan Teori DEPKES RI (2006) yaitu dengan pasien menyerahkan
KK atau persyaratan yang dibutuhkan.

2. Identifikasi
Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan pada saat identifikasi
pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD, proses identifikasi pasien di
Puskesmas Sukosewu dilakukan dengan cara wawancara langsung
dengan pihak pasien atau keluarga pasien, menanyakan nama kepala
keluarga dan meminta kartu keluarga atau kartu identitas pasien lain
(KTP, KK, KIB, ASKES, BPJS, KIS atau JAMKESDA).
Menurut Pratama (2021) Identifikasi adalah Pengumpulan data
dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang
sehingga kita dapat menetapkan keterangan tersebut dengan individu
seseorang. Dengan kata lain, bahwa dengan identifikasi kita dapat
mengetahui identitas seseorang, dan dengan identitas kita dapat
mengenal dan membedakannya dari orang lain.
Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu,
identifikasi dilakukan jadi dapat disimpulkan bahwa identifikasi sudah
sesuai dengan teori Pratama (2021)

3. Penamaan
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan saat proses
penamaan dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan
UGD, penamaan yang digunakan di Puskesmas Sukosewu di
tambahkan dengan singkatan sesuai status pasien.

81
 Menurut Pratama (2021) cara menulis nama pada formulir
rekam medis diantaranya adalah penulisan nama pasien diikuti
singkatan yang menunjukan status pasien. Singkatan ini bisa
dituliskan di depan nama atau di belakang nama pasien. Dimana
biasanya untuk laki-laki yang sudah menikah menggunakan singkatan
Tn, dan untuk perempuan yang sudah menikah menggunakan
singkatan Ny, dan untuk laki-laki yang belum menikah menggunakan
singkatan Sdr, sedangkan untuk perempuan yang belum menikah
menggunakan singkatan Nn.
Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, sistem
penamaan sudah sesuai dengan teori Pratama (2021) Yaitu dengan
mencantumkan atau menyertakan status dan gelar pasien.

4. Penomoran
Menurut SOP di Puskesmas Sukosewu, sistem penomoran yang
dipakai adalah dengan menggunakan family numbering, dimana untuk
digit pertama atau awal merupakan kode wilayah (desa) dan digit
selanjutnya adalah menunjukkan kunjungan ke berapa pasien itu
berobat ke puskesmas di tiap wilayah masing-masing.
Menurut Pratama (2021) ada empat sistem pemberian nomor
pasien masuk (Admission Numbering System), yaitu Pemberian nomor
cara seri atau Serial Numbering System (SNS), Pemberian nomor cara
unit atau Unit Numbering System (UNS), Pemberian nomor cara seri
unit atau Serial Unit Numbering system, dan Family Numbering.
Menurut Pratama (2021) penomoran family numbering adalah
berhubungan dengan keluarga (satu nomor untuk satu keluarga).
Terdiri dari sepasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap
keluarga. Biasanya sistem penomoran ini banyak diterapkan pada
puskesmas.
Dari pengamatan kami untuk penomoran di Puskesmas
Sukosewu sudah sesuai dengan SOP dan teori Pratama (2021) dimana

82
 yang dipakai adalah penomoran family numbering, untuk digit
pertama merupakan kode tiap wilayah, dan digit selanjutnya
merupakan kunjungan pasien berobat.

3.2.3 Sistem Pengolahan Rekam Medis Puskesmas Sukosewu

3.2.3.1 Assembling
Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan saat proses assembling
berkas rekam medis, Proses assembling di Puskesmas Sukosewu untuk
dokumen rekam medis rawat jalan tidak perlu dilakukan, dikarenakan tiap
lembar formulir hanya berisikan identitas pasien dan keterangan
pengobatan yang dilakukan oleh dokter yang menangani, dan untuk
kelengkapan pengisiannya hanya perlu keterangan Subjektif, Objektif,
Penilaian, dan Perencanaan yang diisi sendiri oleh dokter atau perawat
yang menangani pasien saat pasien berobat
Menurut Pratama (2021) Assembling merupakan bagian kerja yang
ada di instalasi rekam medis. Bagian assembling yang pertama kali
menerima pengembalian berkas rekam medis dari unit pelayanan setelah
digunakan untuk pencatatan pelayanan pasien. Assembling adalah salah
satu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk merakit, menyusun,
merapikan formulir-formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, IGD,
maupun untuk rawat inap rawat, sehingga rekam medis tersebut dapat
terpelihara dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan
Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, kegiatan
assembling sudah dilakukan oleh petugas pendaftaran dengan merakit,
melengkapi, menyusun dan merapikan dokumen rekam medis pasien
sehingga rekam medis terpelihara dan dapat siap pakai jika dibutuhkan.
Maka sistem assembling sudah sesuai dengan teori Pratama (2021)

83
3.2.3.2 Coding
Berdasarkan hasil observasi saat proses pengkodean penyakit di
Puskesmas Sukosewu di isi oleh dokter yang berjaga/ dokter yang sedang
menangani pasien tersebut setelah pasien mendapatkan pelayanan.
Pengkodean yang dilakukan di Puskesmas Sukkosewu adalah dengan
menggunakan Primary Care dan buku pintar/ ICD 10.
Menurut Budi (2011) kegiatan pengkodean adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi
antara huruf serta angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang
dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit
dan pengkodean tindakan medis. Tenaga rekam medis sebagai pemberi
kode bertanggung jawab atas keakuratan kode. Kecepatan dan ketepatan
coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya
tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan
keterampilan petugas coding dalam pemilihan kode.
Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, kegiatan
pengkodean di lakukan oleh dokter yang melayani pasien. Maka sistem
pengkodean tidak sesuai dengan teori Budi (2011) bahwa pengkodean
harus di lakukan oleh petugas rekam medis sebagai pemberi kode yang
bertanggungjawab atas keakuratan kode.

3.2.3.3 Indexing
Proses indexing di Puskesmas Sukosewu sudah dilakukan, namun
hanya dua kegiatan yang dilakukan yaitu index pasien dan index penyakit.
Untuk index pasien dilakukan pada SIMPUS sedangkan untuk index
penyakit menggunakan Primary Care.
Menurut Pratama (2021) kegiatan mengindexing adalah membuat
tabulasi sesuai dengan kode yang sudah di buat kedalam index-index
(dapat menggunakan kartu index manual atau terkomputerisasi). Jenis
index sendiri ada lima, yaitu index penyakit, index operasi/tindakan, index
dokter, index kematian, dan index pasien.

84
 Dari pengamatan kami untuk indexing di Puskesmas Sukosewu
belum sesuai dengan teori Pratama (2021), karena hanya terdapat index
pasien dan index penyakit saja.

3.2.3.4 Filling
Sistem penyimpanan yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu adalah
desentralisasi, dimana untuk dokumen rekam medis rawat jalan dan UGD
tersusun menjadi satu di rak depan dibagian pendaftaran, sedangkan
dokumen rekam medis rawat inap dipisah dibagian belakang.
Menurut Pratama (2021) Unit rekam medis pada bagian filling
mempunyai tanggung jawab terhadap rekam medis yaitu wajib
menyimpannya pada rak penyimpanan agar ketika rekam medis pasien
dibutuhkan dapat tersedia kembali. Jenis penyimpanan dokumen rekam
medis dibagi menjadi 2 cara, yaitu sentralisasi, dan desntralisasi.
Dari pengamatan kami untuk penyimpanan di Puskesmas Sukosewu
sudah sesuai dengan teori, dimana untuk penyimpanannya menggunakan
sistem desentralisasi untuk dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat
inap terpisah.

3.2.3.5 Retensi dan Pemusnahan

Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas Sukosewu, retensi
dokumen rekam medis pasien rawat jalan dilakukan dengan cara petugas
mencari data pasien yang sudah meninggal. Lalu petugas mengambil
berkas rekam medis pasien tersebut lalu dikumpulkan dan ditumpuk
menjadi satu dalam kardus dan di masukkan ke gudang sampai sekarang.
Dan untuk pemusnahan-nya sendiri belum pernah di lakukan
Menurut Pratama (2021) (Penyusutan dan Pemusnahan Rekam
Medis), Retensi rekam medis adalah kegiatan memilah dan memisahkan
rekam medis yang aktif ke rekam medis inaktif pasien yang sudah tidak
berkunjung sesuai tahun kunjungan berturut-turut. Dimana rekam medis
dipilah dan disortir satu-persatu yang masih mempunyai nilai guna dan

85
 yang sudah tidak mempunyai nilai guna, selain itu juga dilakukan terhadap
rekam medis yang rusak atau sudah tidak dapat terbaca lagi. Rekam medis
aktif dan inaktif harus dipisah dan dibuatkan rak penyimpanan tersendiri.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis di
Puskesmas Sukosewu, sistem retensi dan pemusnahan belum sesuai
dengan teori Pratama (2021) Karena penyusutan dilakukan hanya pada
berkas rekam medis pasien meninggal saja, dan belum pernah melakukan
pemusnahan berkas rekam medis dikarenakan belum mengetahui sistem
alur dan prosedur retensi.

3.2.3.6 Desain Rekam Medis Puskesmas Sukosewu

Menurut Naufala (2014) desain formulir adalah kegiatan merancang
formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau
pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan organisasi. Ada beberapa
aspek desain formulir rekam medis yang perlu diperhatikan, yaitu aspek
anatomi, aspek anatomi, dan aspek isi yang harus lengkap dan sesuai
dengan ketentuannya
Berdasarkan penemuan kami, desain berkas rekam medis Puskesmas
Sukosewu terdiri dari beberapa aspek, yaitu aspek fisik, anatomi dan isi.
Untuk isi dokumen rekam medis rawat jalan dan gawat darurat, memuat
identitas pasien, pengobatan atau tindakan, tanggal masuk/ berobat pasien,
keluhan pasien, diagnosis. Sedangkan untuk isi dokumen rekam medis
rawat inap, memuat identitas pasien, tanggal masuk dan keluar, hasil
anamnesis, pengobatan atau tindakan, lembar persetujuan, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang, nama dan tanda
tangan dokter atau tenaga kesehatan lain.
Dari penjabaran di atas, desain formulir Puskesmas Sukosewu telah
sesuai dengan teori, namun belum sepenuhnya. Karena ada beberapa hal
yang belum sepenuhnya lengkap pada aspek-aspek yang sesuai dalam teori
tersebut.

86
3.2.4 Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas Sukosewu
3.2.4.1 Pencatatan Puskesmas Sukosewu
Menurut SOP di Puskesmas Sukosewu, pencatatan dilakukan untuk
mendapatkan semua hasil kegiatan puskesmas yang dicatat pada buku
register dan data dari Sistem Informasi Puskesmas/ SIMPUS.
Menurut Kementerian Kesehatan (2015) pencatatan adalah kegiatan
untuk mendokumentasikan hasil pengamatan, pengukuran dan atau
penghitungan pada setiap langkah kegiatan yang dilaksanakan, seperti
dengan menggunakan sensus harian.
Dari pengamatan kami untuk pencatatan di Puskesmas Sukosewu
sudah sesuai dengan SOP, dimana pencatatan dilakukan dengan
menggunakan buku register yang telah di sediakan dan memasukkan data
kunjungan pasien menggunakan aplikasi dari Sistem Informasi Puskesmas/
SIMPUS.

3.2.4.2 Pelaporan Puskesmas Sukosewu

Menurut SOP di Puskesmas Sukosewu, pelaporan adalah suatu
kegiatan yang digunakan puskesmas untuk menyampaikan atau
melaporkan hasil kegiatan Puskesmas Sukosewu kepada kepala puskesmas
maksimal tanggal 30 yang selanjutnya bagian SP2TP melaporan ke Dinas
Kesehatan Kabupatan pada tanggal 1 sampai 7.
Menurut Kementerian Kesehatan (2015) pelaporan adalah
penyampaian data dan variable hasil pencatatan kepada pihak terkait
sesuai dengan kebutuhan yang telah ditentukan.
Dari hasil wawancara yang kami lakukan untuk pelaporan di
Puskesmas Sukosewu sudah sesuai dengan SOP, dimana pelaporan disetor
ke bagian SP2TP maksimal tanggal 30 dan selanjutnya disetor dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan pada tanggan 1 sampai 7.

87
3.2.5 SIMPUS dan Primary Care
3.2.5.1 Sistem Informasi Di Puskesmas Sukosewu
Berdasarkan hasil observasi kami kegiatan SIMPUS di Puskesmas
Sukosewu dilakukan di unit pelayanan yaitu dibagian pendaftaran.
Aplikasi SIMPUS di Puskesmas Sukosewu telah didukung oleh
konektifitas internet (wifi) yang memadai. Begitu pula dengan perangkat
keras (hardware) dan perangkat lunak (software) telah didukung dengan
komputer dan software yang baik.
Menurut Purba dan Siregar (2014) Sistem Informasi Manajemen
puskesmas (SIMPUS) merupakan sistem informasi kesehatan integrasi
tingkat puskesmas kecamatan atau kelurahan. SIMPUS dapat diartikan
sebagai sistem pengolahan informasi yang memanfaatkan teknologi
informasi dalam menyajikan informasi bagi manajemen untuk
pengambilan keputusan baik di puskesmas maupun bagi Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota. Dalam konteks pemanfaatan teknologi informasi,
SIMPUS menjadi solusi yang tepat untuk menggantikan sistem pencatatan
dan pelaporan yang manual. Dengan di jalankannya SIMPUS maka data
akan terintegrasi antar unit pelayanan di puskesmas.
Dari hasil wawancara yang kami lakukan untuk SIMPUS di
Puskesmas Sukosewu sudah sesuai dengan teori Purba dan Siregar (2014),
karena sistem ini sudah menggantikan sistem pencatatan dan pelaporan
yang manual menjadi sistem pengolahan informasi yang memanfaatkan
teknologi informasi.

3.2.5.2 Primary Care di Puskemas Sukosewu

Berdasarkan hasil observasi kami Kegatian Primary Care di
Puskesmas Sukosewu dilakukan disemua unit pelayanan/ semua poli.
Primary Care di masing-masing poli dilakukan dengan cara melihat
nomor pendaftaran pasien pada register pendaftran yang sudah dimasukan
oleh petugas pendaftran, pihak perawat dimasing masing poli hanya

88
memasukan keluhan pasien diagnosa dokter, sampai obat yang diberikan
hingga pemeriksaan laboratorium
Menurut Purba dan Siregar (2014), Primary Care adalah sistem
informasi pelayanan pasien yang ditujukan untuk pasien BPJS Kesehatan
berbasis internet. Primary Care dipublikasikan untuk pelayanan primer
puskesmas dan mencakup pelayanan dasar seperti entry data pasien dan
pengolahan data yang mencakup pendaftran pasien dan pelayanan pasien.
Konsep yang mendasari adanya Primary Care diharapkan semua data
kesehatan, khususnya yang berhubungan dengan pelayanan pasien bersifat
real time, terintegrasi dari setiap bagian di suatu institusi pelayanan
kesehatan sampai ke institusi pelayanan kesehatan rujukan.
Dari pengamatan kami sistem Primary Care di Puskesmas
Sukosewu sudah sesuai dengan teori Purba dan Siregar (2014), dimana
pelayanan untuk pengolahan data mencakup pendaftaran pasien, pelayanan
pasien dan sistem untuk membuat rujukan.

89
 3.2.6 Diagram Fishbone Puskesmas Sukosewu.

Metode
Tenaga Lingkungan
Salah memasukkan
Kerja Kurangnya pelatihan
Dokumen rekam dokumen rekam
SDM dibidang rekam Semua orang bisa
medis terselip medis
medis mengakses dokumen rekam
medis
SOP penyimpanan
Tidak adanya
Belum digunakanya belum berjalan
petugas lulusan
rekam medis tracer
Dokumen
Rekam Medis
SIMPUS ganguan Yang Hilang
server/ erorr Rak penyimpanan
penuh.
Belum ada alokasi dana untuk
Jaringan wifi lemot pelatihan pegawai

Mesin/
Keuangan Material/
Teknologi
Bahan
Gambar 3. 3 Diagram Fishbone Puskesmas Sukosewu 90
 Tabel 3. 7 Kemungkinan Penyebab Masalah
NO. Kemungkinan Penyebab Masalah
1. Tenaga Kerja
(1) Kurangnya pelatihan Sumber Daya Manusia di bidang rekam
medis di Puskesmas Sukosewu.
(2) Tidak ada lulusan rekam medis di Puskesmas Sukosewu.
2. Metode
(1) Dokumen rekam medis terselip di karenakan ada perbedaan
bentuk dan ukuran berkas dokumen rekam medis lama dan
berkas dokumen rekam medis baru.
(2) Petugas salah memasukkan dokumen rekam medis ke rak
penyimpanan sesuai nomor rekam medisnya
(3) Belum di gunakkannya tracer.
(4) SOP penyimpanan belum sepenuhnya di lakukan ataupun di
fahami.
3. Lingkungan
(1) Semua orang bisa mengakses dokumen rekam medis.
4. Mesin/ Teknologi
(1) SIMPUS mengalami erorr di karenakan komputer lemot.
(2) Jaringan wifi lemot.
5. Keuangan
(1) Instansi kesehatan belum mempunyai alokasi dana untuk
memberikan pelatihan kepada petugas rekam medis untuk
meningkatkan pemahaman dan penggetahuan terkait rekam
medis.
6. Material/ Bahan
(1) Rak penyimpanan penuh di karenakan banyaknya pasien
yang berkunjung.

91
3.2.6.1 Analisa Penyebab Masalah
Dari analisa diatas, dapat disimpulkan bahwa penyebab terbanyak
yaitu dari faktor metode (langkah/proses), yaitu belum digunakannya
tracer saat pengambilan dokumen rekam medis, Kesalahan petugas
memasukkan rekam medis sesuai wilayah dan tempatnya, dan SOP
penyimpanan belum berjalan karena kurangnya pelatihan dan pemahaman
petugas terhadap SOP yang berlaku.

3.2.6.2 Solusi Diagram Fishbone

1. Tenaga Kerja
1) Menambah pelatihan rekam medis untuk pegawai/ petugas yang
berkerja.
2) Menambah SDM sesuai bidangnya.
2. Metode
1) Petugas harus lebih teliti dalam berkerja.
2) Menggunakan tracer.
3) Petugas harus memahami SOP yang berlaku.
3. Mesin/ Teknologi
1) Mengganti komputer yg lebih baik lagi agar komputer tidak lemot.
2) Menambah kecepatan wifi agar lebih cepat koneksinya dalam
penggunaan sistem aplikasi berbasis internet.
4. Keuangan
1) Mengalokasikan dana untuk menambahkan rak penyimpanan.
2) Mengalokasikan dana untuk memberikan pelatihan guna
meningkatkan kinerja dan pemahaman petugas terkait rekam
medis.
5. Material/ Bahann
1) Menjalankan prosedur retensi dan pemusnahan guna mengurangi
dokumen rekam medis pasien lama yg sudah tidak pernah
berkunjung.

92
 93

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
4.4.1 Gambaran Umum Puskesmas Sukosewu
Visi dan misi Puskesmas Sukosewu, yaitu Terwujudnya Puskesmas
Sukosewu sebagai unit pelayanan kesehatan dasar yang tepat cepat dan
profesional demi kepuasan pelanggan.

4.4.2 Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Sukosewu

1. Assembling
Kegiatan Assembling di Puskesmas Sukosewu yaitu dengan cara
petugas pendaftaran melengkapi identitas pasien yang masih belum
lengkap.
2. Codding
Proses pengkodean di Puskesmas Sukosewu yaitu mengunakan
pedoman buku pintar ICD 10 dan P-care, pengkodean dilakukan oleh
dokter yang berjaga.
3. Indexing
Kegiatan indexing yang dilakukan di Puskesmas Sukosewu yaitu
index pasien dan index penyakit.
4. Filling
Sistem penyimpanan di Puskesmas Sukosewu yaitu mengunakan
sistem desentralisasi. Yaitu memisahkan antara dokumen rekam medis
rawat inap dan dokumen rekam medis rawat jalan.
5. Retensi dan Pemusnahan
Sistem retensi di Puskesmas Sukosewu dilakukan pada bekas
rekam medis pasien yang sudah meninggal, dan belum pernah melakukan
pemusnahan berkas.
4.4.3 Sistem Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Sukosewu
1. Tempat Pendaftaran Paseien
Alur pendaftaran pasien di Puskesmas Sukosewu dengan cara
pasien mendaftar ke tempat pendaftaran dengan menyerahkan KK/KTP
atau identitas lain kepetugas pendaftaran untuk pasien lama, jika pasien
baru maka petugas membuatkan dokumen rekam medis.
2. Identifikasi
Proses identifikasi di Puskesmas Sukosewu yaitu dengan
menunjukkan kartu identitas berupa KTP/KK/KIS/JAMKESDA.
3. Penamaan
Sistem Penamaan di Puskesmas Sukosewu mengunakan nama
pasien diikuti singkatan yang menunjukan status pasien. Dimana
biasanya untuk laki-laki yang sudah menikah menggunakan singkatan
Tn, dan untuk perempuan yang sudah menikah menggunakan singkatan
Ny, dan untuk laki-laki yang belum menikah menggunakan singkatan
Sdr, sedangkan untuk perempuan yang belum menikah menggunakan
singkatan Nn.
4. Penomoran
Sistem penomoran di Puskesmas Sukosewu yaitu mengunakan
family numbering, dengan ditambah kode indeks rekam medis seusai
nomor yang di berikan oleh petugas pendaftaran di Puskesmas.

4.4.4 Jenis Program Puskesmas Sukosewu

Program yang ada diPuskesmas Sukosewu, yaitu terdapat program
pokok dan program pengembangan.
1. Jenis Pelayanan Puskesmas Sukosewu
Pelayanan di Puskesmas Sukosewu, yaitu meliputi Poli Umum,
UGD, Poli ksehatan gigi dan mulut, Poli KIA-KB dan Imunisasi,
Konseling, dan Pelayanan Penunjang (Farmasi dan Laboratorium).

94
 2. Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas Sukosewu
1) Pencatatan di Puskesmas Sukosewu
Pencatatan di Puskesmas Sukosewu dilakukan dengan
menggunakan buku register yang telah disediakan di setiap unit
pelayanan seperti, buku register rawat jalan, buku register rawat inap,
buku register kunjungan pasien, dan lain-lain, yang digunakan untuk
acuan dalam pembuatan laporan.
2) Pelaporan di Puskesmas Sukosewu
Pelaporan di Puskesmas Sukosewu di dilakukan setiap bulan,
yang harusnya di setorkan ke bagian SP2TP pada tanggal 30 dan
bagian SP2TP menyetorkan ke Dinkes Kabupaten dari tanggal 1
sampai 7. Terkadang di bagian penanggungjawab program tidak
menyetorkan ke bagian SP2TP, tetapi langsung mengirimkan ke
Dinkes melalui e-mail.

4.4.5 Diagram Fishbone

Dari beberapa permasalahan yang telah disebutkan, untuk
permasalahan yang paling urgent di Puskesmas Sukosewu adalah dokumen
rekam medis yang hilang. Dari permasalahan dokumen rekam medis yang
hilang, faktor penyebab terbanyak adalah faktor metode (langkah/ proses).

4.4.6 SIMPUS dan Primary Care di Puskesmas Sukosewu

1. SIMPUS di Puskesmas Sukosewu
SIMPUS di Puskesmas Sukosewu sampai saat ini berjalan dengan
baik dan sangat menunjang etos kerja petugas dalam mengentry data
pasien
2. Primary Care di Puskesmas Sukosewu
Sistem Primary Care di Puskesmas Sukosewu dijalankan sudah lama
berjalan dengan baik, dimana pelayanan untuk pengolahan data

95
 mencakup pendaftaran pasien, pelayanan pasien dan sistem untuk
membuat rujukan

4.4.7 Sistem Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas Sukosewu

Sistem pencatatan dan pelaporan di Puskesmas Sukosewu yaitu dicatat
sebagai laporan mingguan, bulanan, tribulan, dan tahunan.

4.2 Saran
1. Sebaiknya di bagian rekam medis ada petugas dengan lulusan rekam medis
agar pelayanan dan pengelolahan rekam medis lebih efektif.
2. Sebaiknya pihak puskesmas mengalokasikan dana untuk menambah
pelatihan pegawai yang belum memiliki gelar sesuai bidang nya
khususnya rekam medis.
3. Sebaiknya petugass berhati hati dalam mengembalikan dokumen rekam
medis agar tidak salah tempat sehingga meminimalisir kehilangan
dokumen rekam medis pasien.
4. Sebaiknya petugas lebih teliti dalam memberikan nomor rekam medis
pasien agar tidak terjadi kesalahan satu keluarga mendapatkan dua nomor
rekam medis.
5. Sebaiknya diberlakukan tracer agar tidak terjadi berkas rekam medis
hilang.
6. Sebaiknya petugas menambah jumlah rak penyimpanan agar dokumen
pasien tidak rusak di karenakan padatnya jumlah kunjungan pasien di
Puskesmas Sukosewu.
7. Sebaiknya penyusutan segera dilakukan agar dokumen rekam medis tidak
menumpuk terlalu banyak di ruang penyimpanan.
8. Sebaiknya pemusnahan segera dilakukan agar mengurangi berkas yang ada
di ruang penyimpanan.

96
 97

DAFTAR PUSTAKA

Budi, S. C. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta : Quantum

Sinergis Media.
Depkes RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta : Depkes RI.
Harsono, A. (2008). Metode Akar Masalah dan Solusi. Depok: Departemen Ilmu
Komunikasi.
Hatta, G. R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan. Jakarta : Universitas Jakarta.
Maliang, M. I., Imran, A., & Alim, A. (2019). Sistem Pengelolaan Rekam Medis.
Jurnal Kesehatan, Vol. 2 No. 4 (Oktober, 2019), 315-328.
http://jurnal.fkmumi.ac.id/index.php/woh/article/view/woh2402.
PERMENKES. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008. Rekam Medis. Jakarta : Menteri Kesehatan.
http://pelayanan.jakarta.go.id/download/regulasi/peraturan-meneteri-
kesehatan-nomor-269-tentang-rekam-medis.pdf.
__________________. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014. Pusat Kesehatan Masyarakat.
http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK%20No.%2075%2
0ttg%20Puskesmas.pdf.
__________________. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014. Pedoman Umum Penyelenggaraan Sistem
Pencatatan Dan Pelaporan Terpadu Puskesmas. https://pdfcoffee.com/pe
doman-umum-penyelenggaraan-sp2tp-pdf-free.html.
__________________. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014. Anduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, Https://Peraturan.Bpk.Go.Id/Home/Details/1
16719/Permenkes-No-5-Tahun-2014.
__________________. (2019). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019. Pusat Kesehatan Masyarakat.
 https://peraturan.bpk.go.id/Home/Download/129900/Permenkes%20Nomo
r%2043%20Tahun%202019.pdf.
Mubarak, W, I. (2014). Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta : Salemba Medika.
Naufala, I. F. (2014). Analisis Desain Formulir Resume Keperawatan (rekam
medis 9). http://eprints.dinus.ac.id/6665/1/jurnal_13775.pdf
Purba. (2008). Diagram Fishbone Dari Ishikawa. http://hardipurba.com/2008/09/
25/diagram-fishbone-dari-ishikawa.html.
Purba, Siregar. (2014). Perancangan Intregasi Primary Care BPJS Kesehatan
dan Simpus di Puskesmas Bogor Timur, Bogor: Universitas Indonesia.
Pramono, A. E., Rokhman, N., & Nuryati, N. (2018). Telah Input Data Sistem
Informasi Kesehatan di Puskesmas Gondokusuman II Kota
Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Vokasional, 3(1), 44-52.
Pratama, T. W. (2021). Manajemen Rekam Medis Pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan. Sidoarjo: Indomedika Pustaka.
Trihono. 2002. Arrimes Manajemen Puskesmas. Jakarta: Penerbit Agung Seto.
Undang-Undang Republik Indonesia No, 24 Tahun 2011. Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS). https://peraturan.bpk.go.id/Home/Details/39268.

98
 99

LAMPIRAN

Lampiran 1 Profil Puskesmas Sukosewu

Lampiran 2 Ruang Pendaftaran Pasien

Lampiran 3 Proses Pendaftaran Pasien

Lampiran 4 Ruang Penyimpanan Pasien

100
 Lampiran 5 Kartu Indeks Berobat Pasien

Lampiran 6 Sampul Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

101
Lampiran 7 Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Lampiran 8 Buku Ekspedisi BP dan KIA

102
Lampiran 9 Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

103