Lembar Penilaian Keterampilan

Range of Motion (ROM)

Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

No Tindakan
1 Mengucapkan salam terapeutik dan melakukan evaluasi / validasi
2 Menjelaskan tujuan dan kontrak waktu
3 Menjaga privasi klien dengan memasang penghalang / penutup
Memeriksa status / catatan klien tentang adanya hal-hal khusus berkenaan
4
dengan pergerakan dan posisi pasien
5 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
6 Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan :
a. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk
dengan
b. Peganglengan
tangan pasienq dengan satu tangan dan tangan yang lain
memegang pergelangan tangan pasien
c. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin
7 Fleksi dan ekstensi siku :
a. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak
mengarah ke tubuhnya
b. Letakan tangan di atas siku pasien dan pegang tangannya mendekati bahu
c. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya
8 Pronasi dan supinasi lengan bawah :
a. Posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk
b. Letakan satu tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang tangan
pasien dengan tangan lainnya
c. Puta lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhi
d. Kembalikan ke posisi semula
e. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangannya mengahdap ke
arahnya
f. Kembalikan ke posisi semula
9 Pronasi Fleksi Bahu
a. Atur posisi tangan pasien di sisi tubuhnya
b. Letakan satu tangan perawat di atas siku dan pegang tangan pasien dengan
tangan lainnya
c. Angkat lengan pasien dan kembalikan ke posisi semula
10 Abduksi dan adduksi bahu
a. Atur posisi lengan pasien di samping badannya
b. Letakan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien
dengan tangan lainnya
c. Gerakan lengan pasien menjauhi dari tubuhnya ke arah perawat (abduksi)
d. Gerakan lengan pasien mendekati tubuhnya (adduksi)
e. Kembalikan ke posisi semula
11 Rotasi bahu
a. Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk
b. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas pasien dekat siku dan pegang
tangan
c. pasien
Gerakan dengan
lengan tangansampai
ke bawah yang lain
menyentuh tempat tidur, telapak tangan
menghadap ke bawah
d. Kembalikan posisi lengan ke posisi semula
e. Gerakan lengan ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan
menghadap ke atas
f. Kembalikan lengan ke posisi semula
 12 Fleksi dan ekstensi jari-jari kaki
a. Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan, sementara tangan lain
memegang kaki
b. Bengkokan kaki ke bawah (tekuk) jari-jari kaki ke bawah
c. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang
d. Kembalikan ke posisi semula
13 Infersi dan efersi kaki
a. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan pegang
pergelangan kaki dengan tangan satunya
b. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke akaki lainnya
c. Kembalikan ke posisi semula
d. Putar kaki ke luar sehingga bagian telapak kaki menjauh dari kaki yang lain
e. Kembalikan ke posisi semula
14 Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
a. Letakan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang
lain di atas lutut
b. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari ke arah dada pasien
c. Kembalikan ke posisi semula
d. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien
15 Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
a. Letakan satu tangan di bawah lutu pasien, dan pegang tumit pawasien
dengan tangan yang lain
b. Angkat kaki, tekuk pada lutut ke arah dada sejauh mungkin
c. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin
d. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas
e. Kembalikan ke posisi semula
16 Rotasi pangkal paha
a. Letakan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang
lain di atas lutut
b. Putar kaki menjauhi perawat
c. Putar kaki ke arah perawat
d. Kembalikan ke posisi semula
17 Abduksi dan Adduksi pangkal paha
a. Letakan satu tangan perawat di bawah lutut dan satu tangan pada tumit
b. Jaga posisi kaki pasien tetap lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat
tidur, gerakan kaki menjauhi badan pasien
c. Gerakan kaki mendekati badan pasien
d. Kembalikan ke posisi semula
18 Buka penghalang ke posisi badan pasien
19 Mengevaluasi respon pasien
20 Catat perubahan yang terjadi
Total Nilai

Jumlah Nilai : ……..

Mahasiswa:
Catatan : Tandatangan
Mahasiswa
Ya Tidak
Tandatangan
Penguji