LAMPIRAN 1

FORMULIR FFQ MAKANAN CEPAT SAJI

No Subjek :
Nama Subjek : _______________________________________
Usia : ____ tahun
Jenis Kelamin :

Diagnosa Medis : _______________________________________

Tanggal Terdiagnosa: ______________________________________
Tanggal Wawancara: _______________________________________

Berilah tanda ceklis () pada jawaban yang dipilih

Berapakali anda mengonsumsi makanan
cepat saji dalam satu bulan terakhir?
No Nama Makanan
Perminggu
1x 2x 3x 4x 5x >5x
1. Bakmie
2. Bakso Kemasan
3. Bakso Tahu
4. Batagor
5. Crepes
6. Donat
7. Es Krim
8. Fried Chicken
9. Gorengan
10. Hamburger
11. Hotdog
12. Kentang Goreng
13. Keripik
14. Kornet
15. Lasagna
16. Makanan Kaleng
17. Martabak
18. Mie Ayam
19. Mie Bakso
20. Mie Instan
 Minuman
21.
Kaleng/botol
22. Minuman Soda
23. Nasi Goreng
24. Nugget
25. Olahan Keju
26. Pizza
27. Pempek
28. Sate
29. Siomay
30. Sosis
31. Spagethi
32. Steak