FORMULIR KUISIONER FREKUENSI PANGAN

(FOOD FREQUENCY QUESIONNAIRE)

Nama Responden :
Hari/Tanggal

Nama Petugas

Berilah tanda checklist () pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan

konsumsi pangan anda (dalam 1 bulan terakhir). Anda dapat menambahkan
sejumlah makanan yang biasa anda konsumsi yang tidak tercantum dalam
kuisioner pada baris bertuliskan lainnya

Frekuensi Konsumsi Makanan

No
.

Jenis Makanan

Sang

Serin

at

hr
1.
2.
3.

Telur asin
Kuning telur

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

ayam
Udang segar
Ikan rebon
Hati sapi
Hati ayam
Wortel
Selada
Paprika

.
11

Kemangi kering

.
12

Kacang polong

.
13

Bayam

.
14

Labu kuning

.
15

Daun salam

.
16

Kemiri

.
17

Lengkuas

.
18

Pandan

.
19

Sereh

Kadang-

Jarang

kadang

Kuran

Tidak

Pernah

Serin
g
>1x/

Telur ayam

Biasa

1x/hr

4-

1-

<3x/m

1-

6x/mg

3x/mg

3x/bln

.
20

Daun katuk

.
21

mentah
Daun pepaya

.
22

Daun beluntas

.
23

Daun melinjo

.
24

Sawi hijau

.
25

Sawi putih

.
26

Kangkung

.
27

Kunci

.
28

Kunyit

.
29

Laos

.
30

Cabai merah

.
31

Merica

.
33

Jantung Pisang

.
34

Buncis

.
35

Kacang kapri

.
36

Lobak

.
37

Ubi Jalar

.
38

Mangga

.
39

Pepaya

.
40

Buah naga

.
41

Apel

.
42

Anggur

.
43

Pisang

.
44

hijau,kepok
Jeruk

.
45

Jambu biji

.
46

Tomat

47

Lumpia

.
48

Minyak kelapa

.
49

sawit
Mentega

.
50

Sambal

.
51

Cilok

.
52

Susu sapi

.
53

Susu segar

.
54

Cabai Rawit

.
55

Lainnya ....

Keterangan :
hr : hari
mg : minggu
bln : bulan

FORMULIR KUISIONER FREKUENSI PANGAN

(SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE)
Nama Responden

Hari/Tanggal

Nama Petugas

Tuliskan frekuensi konsumsi pangan anda (dalam satu bulan terakhir) beserta
jumlah porsi dan berat porsi pangan yang sesuai dengan yang anda konsumsi.

Anda dapat menambahkan sejumlah makanan yang biasa anda konsumsi

yang tidak tercantum dalam kuisioner pada baris bertuliskan lainnya
No.

Jenis

Frekuensi Konsumsi

Frekue

Jumla

Berat Porsi

Jumlah

nsi
Pangan

Rata-

Makanan

rata
Hr

1.
2.
3.

Telur ayam
Telur asin
Kuning telur

4.

ayam
Udang

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

segar
Ikan rebon
Hati sapi
Hati ayam
Wortel
Selada
Paprika
Kemangi

12.

kering
Kacang

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

polong
Bayam
Labu kuning
Daun salam
Kemiri
Lengkuas
Pandan
Sereh
Daun katuk

21.

mentah
Daun

22.

pepaya
Daun

23.

beluntas
Daun

24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

melinjo
Sawi hijau
Sawi putih
Kangkung
Kunci
Kunyit
Laos
Cabai

31.
33.

merah
Merica
Jantung

34.
35.

Pisang
Buncis
Kacang

36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

kapri
Lobak
Ubi Jalar
Mangga
Pepaya
Buah naga
Apel
Anggur
Pisang

Mg

Bln

Thn

TP

gr/hari

Porsi
URT

gra
m

44.
45.
46.
47.
48.

hijau,kepok
Jeruk
Jambu biji
Tomat
Lumpia
Minyak

49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.

kelapa sawit
Mentega
Sambal
Cilok
Susu sapi
Susu segar
Cabai Rawit
Lainnya ....

Keterangan :
Hr

: Hari

Mg

: Minggu

Bln

: Bulan

Thn : Tahun
TP

: Tidak Pernah

URT : Ukuran Rumah Tangga

gr

: gram