Kepada

Yth. : Dekan FKIP

Universitas Mataram
Di – Mataram

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
No. HP :

Mengajukan permohonan pengembalian UKT karena mendapatkan keringanan UKT namun

sebelumnya telah membayar UKT secara penuh sebelum SK Penetapan keringanan UKT
dikeluarkan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan besar harapan kiranya permohonan saya
dapat dikabulkan.

Mataram,