PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN CEPU
Jln. Diponegoro No. 54 A Cepu, Telp. (0296) 421276 Kode Pos 58321
INSTRUMENT MONITORING
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
PAUD ( KELOMPOK BERMAIN DAN TAMAN KANAK-KANAK)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Lembaga KB/TK : ……………… Daerah Binaan : III (TIGA)

Mulai PTMT. Tgl : ……………… Korwil Bidik : CEPU
Hari, Tgl. Supervisi : ……………… Kabupaten : BLORA

Kelompok Kelas Jumlah

NO Jml PTMT 50% Keterangan
A B
Hadir Tdk hadir
1
2
3

NO KOMPONEN SUPERVISI ADA TDK ADA KETERANGAN

A. Persiapan Administrasi
1 Surat ijin dari Orang tua
2 SOP / Tata tertib PTMT
3 Jadwal PTMT
4 Pemberitahuan:
1. Korwil
2. Kelurahan/Kp. Desa
3. Puskesmas
4. Kecamatan
5. Komite
5 Buku catatan suhu siswa
6 Catatan pembagian tugas guru/piket
B. Persiapan fisik
7 Ruang tunggu pengantar
8 Baner yang berhubungan dengan PTMT

Cepu, ……………….2021
Kepala Sekolah, KB/TK Pengawas Dabin III,

………………………………. SRI RAHAYU SUSWATININGSIH,S.Pd

. NIP. 19650611 198608 2 002
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN CEPU
Jln. Diponegoro No. 54 A Cepu, Telp. (0296) 421276 Kode Pos 58321