FORMULIR PERPANJANGAN

KARTU TANDA PENGENAL ADVOKAT (KTPA)

Nama Lengkap (gelar) : ………………………………………………………………………………….

Nama di KTPA : ………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Advokat (NIA) : ………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : L / P (lingkari pada bagian yang dipilih)

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………, ……….. / ……………………/ ……………………..

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Telepon Rumah / Faksimili : …………………………………………………………………………………

Nama Kantor : …………………………………………………………………………………

Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Telepon Kantor / Faksimili : …………………………………………………………………………………

Situs (website) Kantor : …………………………………………………………………………………

Handphone : …………………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………………

Pendidikan : S-1 …………………………………………… tahun ………………………

S-2 …………………………………………… tahun ………………………

S-3 …………………………………………… tahun ………………………

………………………., ………………………………2018

Hormat saya,

Nama:
Syarat-syarat Perpanjangan KTPA Anggota Baru :
1. Melampirkan Fotocopi KTP.
2. Melampirkan Fotocopi berwarna KTPA Peradi.
3. Melampirkan Fotocopi Berita Acara Sumpah (BAS).
4. Melapirkan Pasphoto 3x4 dan 4x6 (masing-masing 3 buah, dengan background berwarna
merah).
5. Ijazah Sarjana Hukum (legalisir);
6. Melampirkan Bukti Transfer Uang Pendaftaran sebesar Rp. 400.000,- (dapat di transfer
ke Bank Mandiri, No Rek. 124-0010040070, atas nama PERADI (DPN WH).
7. Bagi yang tidak memiliki KTPA Peradi, mohon mencantumkan Dokumen Pendukung
lainnya, diantaranya :
a. Salah satu produk dari Peradi yaitu Sertifikat PKPA Peradi atau Sertifikat Ujian
Profesi Advokat Peradi), jika ada;
b. Kartu Tanda Pengenal Pengacara Praktek (sebelum tahun 2003) / SK Menteri;
c. Membuat 2 (dua) surat pernyataan yaitu :
1. Surat pernyataan pengunduran diri dari Organisasi lain;
2. Surat pernyataan (dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar).