PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LURAH
Jalan Lurah- Keduanan No 1
email: puskesmaslurah1@gmail.com
Plumbon 45155

KERANGKA ACUAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

PUSKESMAS LURAH

I. Pendahuluan
Langkah-langkah pokok yang dilakukan dalam penggerakan dan
pemberdayaan masyarakat meliputi Pertemuan Tingkat Desa, Survei
Mawas Diri (SMD), Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) dan Tindak
Lanjut Renacan kerja hasil MMD. Survei Mawas Diri. Survei Mawas Diri
adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah
kesehatan di desa/ bidan di desa.
SMD dilaksanakan sesuai visi Puskesmas Lurah yaitu terwujudnya
Kecamatan Plumbon Sehat sesuai dengan tata nilai UPTD Puskesmas
Lurah yang telah ditetapkan yaiu melayani dengan PASTI. (Profesional,
Aman,Senyum, Terpadu dan Inovasi)

II. Latar Belakang

Puskesmas Lurah terletak di wilayah Kecamatan Plumbon yang terdiri
dari 5 desa dengan jumlah penduduk 32.354 jiwa, 787 ibu hamil , 2455
balita, usia 15-59 tahun 22.327 jiwa. Selama SMD mencermati
permasalahan kesehatan lingkungan, Perilaku Hidup Bersih dan Sehat,
Permasalahan Kesehatan Ibu dan Anak, Status Gizi dan lain-lain.

III. Tujuan :
A. Tujuan Umum : Merumuskan masalah kesehatan dan prioritas masalah
kesehatan
B. Tujuan Khusus :
1. Mengenal, mengumpulkan data, mengkaji masalah kesehatan yang
ada di desa dalam rangka menyiapkan Desa Siaga.
 2. Mengetahui masalah kesehatan dan potensi yang ada di 5 desa
yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah kesehatan.
3. Memotret potensi dan kemampuan yang ada di desa

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok
A SMD Desa Lurah
B SMD Desa Purbawinangun
C SMD Desa Marikangen
D SMD Desa Pamijahan
E SMD Desa Cempaka
Rincian Kegiatan
Kunjungan rumah untuk wawancara
dengan menggunakan kuesioner,
observasi dan diskusi
Kunjungan rumah untuk wawancara
dengan menggunakan kuesioner,
observasi dan diskusi
Kunjungan rumah untuk wawancara
dengan menggunakan kuesioner,
observasi dan diskusi
Kunjungan rumah untuk wawancara
dengan menggunakan kuesioner,
observasi dan diskusi
Kunjungan rumah untuk wawancara
dengan menggunakan kuesioner,
observasi dan diskusi

V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

No Kegiatan Pokok Pelaksana Program Lintas Program Lintas Ket
Promkes terkait Sektor
terkait
A SMD -Menyusun rencana -Kesling, Kader : Sumber
Desa Lurah kegiatan Hatra,Surveilans, -Bersama pembiayaan
-Menentukan tempat Lansia, KIA, Pelaksana BOK
dan waktu Imunisasi Program
pelaksanaan kegiatan, --bersama dengan menyusun
-Menyiapkan kuesioner kader menyusun kuesioner
-Merekap hasil SMD kuesioner -Bersama
-Menganalisis hasil -Menyiapkan Bidan Desa/
SMD kuesioner Promkes
-Membuat laporan -Merekap hasil melakukan
kegiatan SMD kunjungan
-Menganalisis hasil rumah
SMD

B SMD -Menyusun rencana -Kesling, Kader : Sumber

Desa kegiatan Hatra,Surveilans, -Bersama pembiayaan
Purbawinangun -Menentukan tempat Lansia, KIA, Pelaksana BOK
 dan waktu Imunisasi Program
pelaksanaan kegiatan, --bersama dengan menyusun
-Menyiapkan kuesioner kader menyusun kuesioner
-Merekap hasil SMD kuesioner -Bersama
-Menganalisis hasil -Menyiapkan Bidan Desa/
SMD kuesioner Promkes
-Membuat laporan -Merekap hasil melakukan
kegiatan SMD kunjungan
-Menganalisis hasil rumah
SMD

C SMD Desa -Menyusun rencana -Kesling, Kader : Sumber

Marikangen kegiatan Hatra,Surveilans, -Bersama pembiayaan
-Menentukan tempat Lansia, KIA, Pelaksana BOK
dan waktu Imunisasi Program
pelaksanaan kegiatan, --bersama dengan menyusun
-Menyiapkan kuesioner kader menyusun kuesioner
-Merekap hasil SMD kuesioner -Bersama
-Menganalisis hasil -Menyiapkan Bidan Desa/
SMD kuesioner Promkes
-Membuat laporan -Merekap hasil melakukan
kegiatan SMD kunjungan
-Menganalisis hasil rumah
SMD

D SMD Desa -Menyusun rencana -Kesling, Kader : Sumber

Pamijahan kegiatan Hatra,Surveilans, -Bersama pembiayaan
-Menentukan tempat Lansia, KIA, Pelaksana BOK
dan waktu Imunisasi Program
pelaksanaan kegiatan, --bersama dengan menyusun
-Menyiapkan kuesioner kader menyusun kuesioner
-Merekap hasil SMD kuesioner -Bersama
-Menganalisis hasil -Menyiapkan Bidan Desa/
SMD kuesioner Promkes
-Membuat laporan -Merekap hasil melakukan
kegiatan SMD kunjungan
-Menganalisis hasil rumah
SMD

E SMD Desa -Menyusun rencana -Kesling, Kader : Sumber

Cempaka kegiatan Hatra,Surveilans, -Bersama pembiayaan
-Menentukan tempat Lansia, KIA, Pelaksana BOK
dan waktu Imunisasi Program
pelaksanaan kegiatan, --bersama dengan menyusun
-Menyiapkan kuesioner kader menyusun kuesioner
-Merekap hasil SMD kuesioner -Bersama
-Menganalisis hasil -Menyiapkan Bidan Desa/
SMD kuesioner Promkes
-Membuat laporan -Merekap hasil melakukan
kegiatan SMD kunjungan
-Menganalisis hasil rumah
SMD

VI. Sasaran :
1. Usia Produktif < 45 tahun berapa?
2. Lanjut Usia > 45 tahun
3. Jumlah responden berdasarkan tabel morgan pada Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Indonesia
Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
 Masyarakat Unit Pelayanan Publik
No Desa Jumlah Penduduk Jumlah
Responden
1 Lurah 7232 81
2 Purbawinangu 3677 41
n
3 Marikangen 7504 91
4 Pamijahan 7145 80
5 Cempaka 6796 87
Total 32354 380

VII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2020 2021
Nov Des Jan Feb Mar Apr Me Jun Jul Agst Sept Okt Nop Des
i
1. SMD Desa X X X
Lurah
2 SMD Desa X X X
Purbawinangu
n
3 SMD Desa X X X
Marikangen
4 SMD Desa X X X
Pamijahan
5 SMD Desa X X X
Cempaka

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan dilakukan dengan menggunakan cek list pada kuesioner dan
format laporan yang telah ditetapkan dan dilaporkan pada acara MMD
( Musyawarah Masyarakat Desa) pada Bulan Februari 2021, evaluasi
kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal monitoring UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat).

\
KERANGKA ACUAN SURVEI MAWAS DIRI
PUSKESMAS LURAH
TAHUN 2020

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON