Format Pengkajian DM
Format Pengkajian DM
I. Identitas Pasien
Nama :
Usia/ Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :
Suku/Bangsa :
Status pernikahan :
Agama :
Pekerjaan/ sumber penghasilan :
Diagnosa Medis :
No. MR :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Stimulus Fokal :
- Penurunan nutrisi sel (poliphagia, penurunan berat badan, keluhan penurunan energy,
GDS, GDN,GDNPP, TTGO, HBA1C)
_____________________________________________________________________
- Hipermetabolisme/hipometabolisme: (Stress fisik, psikis ( gangrene, luka operasi, dll),
lipid profile, pembesaran kelenjar thyroid: CT scan thyroid, T3, T4, TSH
_____________________________________________________________________
c. Eliminasi :
1) Frekuensi BAB : _________x/_______
2) Warna feces : Kuning Putih seperti air cucian beras
Cokelat Hitam Dempul
3) Konsistensi faeces : Setengah padat Cair Berdarah
Terdapat lendir Tidak ada kelainan
4) Intake (ml/24 jam) : Minum: _________ Infus : _________ ml/24 jam
Lain - lain : ___________________________
5) Output (ml/24 jam) : Urin : ________ IWL : _________ ml/24 jam
Lain-Lain : ______________________________________________
6) Balance Cairan : _________________________________
7) Warna Urine : Kuning jernih Kuning kental/coklat
Merah Putih
Stimulus Fokal :
- Poliuria _____________________________________________________________
- Nokturia ____________________________________________________________
- Dysuria ( pada wanita akibat vaginitis / candidiasis )___________________________
- Oligouria ( sudah terjadi komplikasi pada ginjal ) _____________________________
MASALAH KEPERAWATAN
Kerusakan mobilitas fisik Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas, risiko Keletihan
e. Proteksi/ perlindungan :
1) Turgor kulit : Elastis Tidak elastis
2) Temperatur kulit : Hangat Dingin
3) Warna kulit : Pucat Sianosis Kemerahan
4) Keadaan kulit : Baik Lesi Ulkus
Luka, Lokasi ______________________________
Insisi operasi, Lokasi ________________________
5) Kondisi : Gatal-gatal Memar/lebam
Kelainan Pigmen
Dekubitus, Lokasi __________________________
6) Kelainan Kulit : Tidak Ya, Jenis ________________
7) Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : ____________________________
8) Keadaan rambut : - Tekstur : Baik Tidak
Alopesia
9) Kebersihan : Ya Tidak ____________
Stimulus Fokal : Laboratorium
- Pemeriksaan DPL: Hb_____, Ht_____, Eritrosit_____, Leukosit_____, LED_____,
GDS_____, GDP_____,
- GD 2 jam PP______, Albumin_____, Protein Total ________, ur _______, cr ________,
OT/PT ________
Kontekstual : ___________________________________________________________
Residual : ___________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi
Cedera akibat posisi perioperasi, risiko Trauma, resiko
f. Sense / Indera :
1) Posisi mata : Simetris Asimetris
2) Kelopak mata : Normal Ptosis
3) Pergerakan bola mata : Normal Abnormal
4) Konjungtiva : Merah muda Anemis
Sangat Merah
5) Kornea : Normal Keruh/ berkabut
Terdapat Perdarahan
6) Sklera : Ikterik Anikterik
7) Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Miosis
8) Otot-otot mata : Tidak ada kelainan Juling keluar
Juling ke dalam Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : Baik Kabur
Dua bentuk / diplopia
10) Lensa mata : Jernih Keruh
11) TIO : < 12 mmHG 12-25 mmHg
25 mmHg
12) Tanda-tanda radang : _______________________________________________
13) Pemakaian kaca mata : Tidak Ya, Jenis _______________
14) Pemakaian lensa kontak : ________________________________________________
15) Reaksi terhadap cahaya : ________________________________________________
Stimulus
Fokal : neuropati , hipertiroid/hipotiroid __________________________________
Kontekstual : ____________________________________________________________
Residual : ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Gangguan sensori primer Potensial gangguan berkomunikasi
Potensial injuri Kehilangan kemampuan merawat diri
Sensori monoton atau distorsi Sensori overload atau deprivasi
Nyeri akut Nyeri kronik Gangguan persepsi
g. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : Normal Tidak, Kanan/kiri ___________
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ________________________
3) Kondisi telinga tengah : Normal Kemerahan
Bengkak Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : Tidak Ada, _____________________
Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : Ya Tidak
6) Tinitus : Ya Tidak
7) Fungsi pendengaran : Normal Kurang
Tuli, kanan/kiri __________
8) Gangguan keseimbangan : Tidak Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : Ya Tidak
Stimulus
1) Fokal : sumbatan serumen yang mempengaruhi fungsi pendengaran
____________________________________________________________________
2) Kontekstual : (dermatitis kronik, penyakit infeksi, usia)
_____________________________________________________________________
3) Residual : kebiasaan menggorek telingga yang tidak tepat
_____________________________________________________________________
h. Fungsi syaraf/neurologis
1) Keluhan sakit kepala : _____________(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : Compos mentis Apatis
Somnolent Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E :_____, M : _____, V : ________
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidak Ya, ________
Muntah proyektil Nyeri Kepala hebat Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : Kejang Pelo
Mulut mencong Disorientasi Polineuritis/ kesemutan
Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : Normal Tidak ____________
b) Reflek Patologis : Tidak Ya ______________
STIMULUS :
Fokal (Hipo/hiperglikemia, KAD, Komplikasi kronis) : _______________________
Kontekstual: _________________________________________________________
Residual : _________________________________________________________
Masalah Keperawatan
Penurunan tingkat kesadaran Proses kognitif inefektif
Defisit memori Perilaku dan mood tidak stabil
Inefektif kompensasi defisit kognitif
Potensial kerusakan otak sekunder
Masalah Keperawatan :
Kesiapan meningkatkan konsep diri Gangguan fungsi seksual
Gangguan sensasi tubuh Disfungsi seksual
Ketidakefektifan pola seksualitas Gangguan citra tubuh
Harga diri rendah situasional Harga diri rendah kronik
Ketidakefektifan koping Gangguan identitas personal
DAFTAR PUSTAKA
Andrews A Heather. (1991). The Roy Adaptation Model The Definitive Statement. Appletion
& Lange. California
Bates, Barbara. (1998). Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta: EGC
Black J. M and Hawks J.H (2009). Medical Surgical Nursing. 8th edition. Philadelphia:
Elsevier Saunders
Burke Morton, Patricia Gonce. (2005). Panduan Pemeriksaan Kesehatan. Jakarta: EGC
Fitzpatrick & Whall (1989). Conceptual Models of Nursing. Appleton & Lange. California
Guyton, Arthur. C. (1996). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 7. Jakarta: EGC.
Lemone Priscilla at all. (2008). Medical Surgical Nursing. Critical Thinking Patient Care.
Fourth Edition. Pearson Pretince Hall
Lewis. et. all. ( 2007). Medical Surgical Nursing : Assessment and Management of Clinical
Problems, Seventh Edition, Mosby Elsevier
Tomey & Alligood (2006), Nursing Theorist, Mosby Elsevier, United States of Amerika
http://nursing.umich.edu/faculty-staff/nola-j-pender