LEMBAR ANALISA

DISAIN FORMULIR REKAM MEDIS

Rumah sakit : RS. MARDI RAHAYU KUDUS
Nama formulir: ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK THT
No kode formulir : RM 4.8 Jumlah lembar : 1 Jumlah halaman : 2
Cara / tempat penyimpanan
Bahan : HVS 70 gr
Bentuk : Bentuk yang digunakan persegi panjang. Bentuk pada formulir harus seragam,
untuk pemilihan bentuk formulir yang sering digunakan adalah potrait. Gunakan bentuk
yang umum digunakan agar memudahkan pengisian dan membaca isian formulir.
ASPEK FISIK

Ukuran :A4(Sesuai dengan aturan WHO)

Warna : Kertas HVS berwarna putih dengan tinta hitam
Kemasan Tidak menggunakan kemasan
Amplop / pelindung : Tidak ada karena formulir ini merupakan bagian yang akan
disatukan dengan dokumen lainnya sehingga belum diberi amplop pelindung
Amplop berjendela : Tidak ada
Judul : THT
Sub judul : ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK UNTUK THT
ID RS : RS.MARDI RAHAYU KUDUS
Heading

ID form : RM 4.8
No edisi : Tidak ada
ASPEK ANATOMIK

No halaman :Tidak ada

ductionIntro-

Tidak ada,karena kebanyakan untuk formulir ini yang mengisi adalah pihak
internal atau petugas internal dari rumah sakit

Posisi : Tidak ada

Instruction

Isi (lengkap,jelas) : Tidak ada

Routing : Tidak ada
Tindasan : Tidak ada
Pengelompokkan : berisi data mengenai identitas pasien dan pemeriksaan
Body

anamnesa dan fisik pasien THT

Urutan kelompok : IDENTITAS PASIEN , ANAMNESA , PEMERIKSAAN
 FISIK,DAN GAMBAR ILUSTRASI KEADAAN FISIK
Perataan : RATA KANAN KIRI DAN TENGAH
Margin : Margin merupakan jarak antara tepi
formulir dengan area isi formulir.
Batas margin minimum harus disediakan
2/16"(inches) atau 0,3175cm pada bagian
atas, 3/6" atau 1,27cm pada bagian
bawah, dan 3/10" atau 0,762cm pada
sisi-sisi.
Spasi : 1,2
Garis/kotak/bayangan/warna : Menggunakan garis yang berfungsi untuk
memisahkan antar pengisian formulir
Huruf - ukuran/jenis/atribut : Times New Roman
Cara pengisian Menggunakan tulis tangan
Check boxes : Tidak ada
ULC : Tidak ada
Bullets & numbering : Ada
Tulis / ketik / cetak : Tulis
Tempat : Ada
Tanggal : Ada
Close

Waktu : Ada
Tanda tangan : Ada(dibagian akhir formulir kedua)
Catatan tambahan : Tidak ada
Kelengkapan item :
1. data diri pasien :
Nama,umur,nomor,ruang,kelas
2. Anamnesa :
Keluhan utama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit dahulu
3. Pemeriksaan fisik :
ASPEK ISI

Tekanan darah,nadi,suhu,pernapasan,keadaan umum,kepala,leher,dada,perut,anggota

gerak
Terminologi Tidak ada
Istilah : Tidak ada
Singkatan : Ada(mmHg, x/mnt , °C ,)
Simbol : Ada(/ dan °)