BAGIAN KULIT DAN KELAMIN LAPORAN KASUS

Agustus, 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN

BAB I

PENDAHULUAN

Liken amiloidosis merupakan subtipe dari amiloidosis kutaneus lokalisata primer

yang terjadi akibat penumpukan massa amiloid dalam papila dermis tanpa deposit

amilod pada organ lain. Etiologi dari penyakit ini tidak diketahui pasti, namun

beberapa kepustakaan memaparkan kemungkinan keterlibatan genetik.1

Prevalensi liken amiloidosis kutanlebih sering di negara Asia Tenggara. Lesi

amiloidosis pada kulit umumnya mengenai ekstremitas, pergelangan dan

punggung kaki, pingggang dengan manifestasi klinis berupa papul berwarna

coklat hingga kehitaman yang dapat bergabung membentuk plak yang

hiperkeratotik, gambaran tersebut mirip dengan liken planus, dan liken simpleks

kronikus. 1

Lesi tersebut umumnya disertai rasa gatal yang cukup kuat dan bersifat persisten,

sehingga dapat menurunkan kualitas hidup pasien. Beberapa pemeriksaan yang

dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis liken amiloidosis yaitu pemeriksaan

darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, dan urinalisis untuk mengetahui adanya

keterlibatan organ lain, selain itu pemeriksaan penunjang misalnya dermoskopi

dan pemeriksaan histopatologi merupakan pemeriksaan baku emas untuk

menegakkan diagnosis liken amiloidosis kutan. 1

Liken amiloidosis kutan merupakan penyakit yang jarang dan penanganannya

masih menjadi tantangan karena sifat penyakit yang persisten dan dapat terjadi
kekambuhan, sehingga penanganan yang tepat dapat membantu meningkatkan

kualitas hidup pasien.1

A. DEFINISI

Istilah amiloidosis menggambarkan sebuah spektrum penyakit dengan

keterlibatan sistemik hingga terbatas pada kulit saja. Terbatasnya

amiloidosis pada kulit disebut sebagai liken amiloidosis.1

Amiloidosis kutaneus merupakan deposisi material amiloid pada lapisan

dermis atau epidermis, umumnya terbatas hingga papilla dermis pada

kasus amiloidosis kutaneus lokal. sedangkan pada kasus amiloidosis

sistemik dapat melibatkan lapisan sub papilla dermis, sub-organ kulit, dan

pembuluh darah.Keterlibatan vaskular dapat menyebabkan petekie,

purpura, atau ekimosis yang umumnya ditemukan pada daerah dada atas

atau periorbital.Keterlibatan dermis dapat menyebabkan penebalan kulit

dan timbul sebagai papul, plak, atau nodul dengan permukaan seperti lilin

atau waxy2

Amiloidosis kutaneus primer memiliki 3 tipe mayor yaitu papular/liken

(35%), makular (35%), dan campuran/bifasik (15%).1 Lesi makular atau

papular dengan tampilan seperti lilin sugestif untuk diagnosis amiloidosis2

Liken amiloidosis kutis adalah suatu bentuk amiloidosis kutis lokalisata

primer yang secara klinis berupa erupsi papul-papul hiperkeratotik

berwarna seperti warna kulit sampai coklat tua, multipel, diskret yang

kemudian dapat berkonfluens membentuk plak, menetap dan disertai rasa

 gatal, yang sering berlokasi pada daerah tungkai bawah. Pada pasien ini

lesi yang dijumpai berupa papul-papul hiperkeratotik disertai rasa gatal

berwarna kecoklatan, multiple, likenoid pada regio kruris dextra et sinistra.

Hal ini sesuai dengan gambaran klinis liken amiloidosis kutis dan lokasi

ruam pada pasien ini merupakan daerah predileksi liken amilodosis kutis.

Dari hasil biopsi didapat sediaan jaringan dengan pelapis epitel tatah

berlapis yang mengalami hiperkeratosis, akantosis dan papilomatosis, pada

subepidermal tampak massa amorf eosinofilik dengan stroma terdiri dari

jaringan ikat fibrous, hasil pemeriksaan tersebut disimpulkan sebagai liken

amiloidosis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran

klinis dan histopatologis.

B. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi amiloidosis kutaneus relatif jarang yaitu hanya 0,2-0,3 %.5

Amiloidosis kutaneus sering ditemukan di Asia Tenggara, Amerika Selatan,

Amerika Tengah, dan Timur Tengah. Secara umum, makular dan liken

amiloidosis lebih sering terjadi pada individu dengan kulit fototipe III dan

IV.2 Lesi amiloidosis pada kulit umumnya mengenai ekstremitas,

pergelangan dan punggung kaki, pingggang dengan manifestasi klinis

berupa papul berwarna coklat hingga kehitaman yang dapat bergabung

membentuk plak yang hiperkeratotik, gambaran tersebut mirip dengan liken

planus, dan liken simpleks kronikus.2

C. FAKTOR RESIKO

Beberapa faktor yang diperkirakan menjadi penyebab meliputi gesekan

kronis (misalnya akibat penggunaan handuk nilon dan spons untuk

eksfoliasi kulit), predisposisi genetik, dan infeksi EpsteinBarr virus (EBV).

Kandungan keratin dalam material amiloid menunjukkan proses trauma

terhadap keratinosit basal menyebabkan timbulnya deposit tersebut.2

Faktor penyebab lain pada liken amiloidosis adalah gesekan atau garukan

lama, predisposisi genetik, infeksi virus Epstein-Barr, dan faktor

lingkungan1

D. PATOFISIOLOGI

Patogenesis amiloidosis kutaneus yang berkaitan dengan gesekan didukung

oleh studi dari Kubanov yang melaporkan terdapat kasus liken amiloidosis

dengan lesi tidak ditemukan di area yang tidak digaruk.Terdapat beberapa

hipotesis mengenai patogenesis liken dan makular amiloidosis.2

Material amiloid pada liken dan makular amiloidosis diperkirakan berasal

dari keratinosit. Studi ultrastruktural mendemonstrasikan bentuk

transisional antara keratinosit dan amiloid serta adanya reaksi positif

antibodi monoklonal terhadap lapisan keratin basal. 2

Teori fibrilar menyatakan bahwa tonofilamen keratinosit mengalami

degenerasi dan masuk ke dalam dermis, diperkirakan dimodifikasi oleh

histiosit dan fibroblas menjadi material amiloid.

Material amiloid mungkin juga diproduksi di perbatasan antara epidermis

 dan dermis dengan protein prekursor disekresikan oleh keratinosit

basal.Teori ini berdasarkan adanya temuan antigen membran basalis seperti

kolagen tipe IV dan laminin dalam deposit amiloid2

E. MANIFESTASI KLINIS

Lesi amiloidosis pada kulit umumnya mengenai ekstremitas, pergelangan

dan punggung kaki, pingggang dengan manifestasi klinis berupa papul

berwarna coklat hingga kehitaman yang dapat bergabung membentuk plak

yang hiperkeratotik, gambaran tersebut mirip dengan liken planus, dan

liken simpleks kronikus.Liken amiloidosis merupakan tipe amiloidosis

kutaneus yang paling sering ditemukan.1

Manifestasi klinis liken amiloidosis pada seorang pasien dideskripsikan

pertama kali oleh Gutmann pada tahun 1928 dan Freudenthal

memperkenalkan istilah liken amiloidosis pada tahun 1930. Liken

amiloidosis umumnya terjadi pada usia dekade ke 5 dan 6, lebih umum

ditemukan pada laki-laki, dan pasien dengan tipe kulit Fitzpatrick yang

lebih gelap.Lesi umumnya bermanifestasi sebagai papul hiperkeratotik

berpigmentasi berkelompok, kecil, kecoklatan, diskret, dan tersusun seperti

barisan-barisan linear dan terasa gatal yang intens.Lesi dapat berevolusi

menjadi plak yang besar.2 Pada awal onset, lesi muncul secara unilateral,

namun akan berkembang menjadi bilateral.2

Hiperpigmentasi bersifat sekunder akibat garukan. Predileksi lesi umumnya

terdapat di area anterior tungkai bawah dan lengan.Lokasi lain yang dapat

terjadi liken amiloidosis yaitu betis, mata kaki, dorsum kaki, paha, perut,
 dan dada.4Pada lesi liken amiloidosis, dapat ditemukan lesi liken simpleks

kronikus2

F. DIAGNOSIS

Diagnosis liken amiloidosis dapat didasarkan pada manifestasi klinis yang

khas. Pada bagian dalam papilla dermis yang melebar, dapat ditemukan

tanda yang cukup khas yaitu deposisi material amfofilik yang tepat

berbatasan di bawah epidermis, seringkali dikelilingi melanofag (makrofag

yang memfagosit melanin)2

G. DIAGNOSIS BANDING
Liken Planus

Liken planus (LP) adalah penyakit peradangan kronis yang dapat

mengenai kulit, kuku, folikel rambut, dan membran mukosa, disertai

rasa gatal. Penyakit ini mempunyai karakteristik enam “P” yaitu purple

(lesi berwarna keunguan), polygonal (poligonal), pruritic (gatal),

planar permukaan datar), papules (papul), dan plaques (plak).

Penyebab LP masih belum diketahui dengan pasti, namun pada 1-2%

kasus diduga berkaitan dengan faktor genetik (familial) yang diketahui

berkaitan dengan HLA (human leukocyte antigen)-DR1 dan DR-10.1,5

Tipe familial berbeda dengan tipe klasik karena awitan terjadinya pada

usia yang lebih muda, generalisata, dan mengenai mukosa.

Liken planus diduga berhubungan dengan infeksi virus khususnya

virus hepatitis C mekanisme autoimun, serta penggunaan obat-obatan

(antibiotik, diuretik, dan klorokuin), dan penggunaan tambalan gigi,

misalnya emas dan perak.

.
Liken simpleks kronikus (LSK)

Liken Simpleks Kronis (LSK) atau yang dikenal juga sebagai

neurodermatitis sirkumskripta adalah sebuah keadaan dimana terdapat

peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan penebalan

kulit, dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi), akibat

garukan atau gosokan yang berulang- ulang karena berbagai

rangsangan pruritogenik

.Liken simpleks kronis bukan merupakan proses patogenesis awal.

Likenifikasi terjadi ketika seseorang merasakan sensasi gatal (pruritus)

pada area spesifik di kulit dengan atau tanpa kejadian patologis yang

mendasarinya dan menyebabkan trauma mekanik pada daerah yang

meradang.Biasanya LSK ini terjadinya pada satu tempat atau lebih

paling sering terjadi pada daerah tubuh yang mampu diraih oleh

penderita, seperti: kulit kepala, leher, tangan, dan kaki. Pruritus

berperan penting dalam timbulnya LSK.Pruritus sendiri dapat

disebabkan oleh karena adanya penyakit yang mendasari, misalnya

penyakit kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis kontak alergik,

gigitan serangga, dan dapat disebabkan oleh aspek psikologi (depresi

dan stres).

Pruritus digambarkan semakin memburuk pada saat penderita dalam

keadaan diam atau tidak sibuk dibandingkan saat penderita

beraktivitas, karena rasa gatal lebih sedikit atau tidak ada sama

sekali.Rasa gatal ini seringkali sulit ditahan untuk tidak digaruk dan

biasanya penderita berhenti menggaruk setelah luka karena rasa gatal

digantikan oleh rasa nyeri yang timbul akibat luka.

Angka kejadian LSK di seluruh dunia tidak diketahui dengan

pasti.Liken Simpleks Kronis sering terjadi pada dewasa usia 30-50

tahun dan jarang terjadi pada usia muda (kecuali pada orang yang

menderita dermatitis atopik).Liken simpleks kronik lebih banyak

terjadi pada wanita daripada pria.Tidak ada perbedaan ras dalam

kejadian LSK, namun beberapa menyatakan bahwa kejadian LSK

lebih sering timbul pada orang Asia dan Afrika-Amerika.

Di Indonesia sendiri belum pernah dilakukan penelitian mengenai

gambaran tingkat stres pada penderita liken simpleks

kronik.Sehinggadipandangperludilakukanpenelitianuntuk mengetahui

gambaran tingkat stres pada penderita liken simpleks kronis

Kriteria Diagnostik Klinis

Anamnesis Didapatkan keluhan sangat gatal, hingga dapat

mengganggu tidur. Gatal dapat timbul paroksismal/terus-

menerus/sporadik dan menghebat bila ada stres psikis.

Pemeriksaan fisik

 Lesi likenifikasi umumnya tunggal tetapi dapat lebih dari

satu.dengan ukuran lentikular hingga plakat. Stadium awal berupa

eritema dan edema atau papul berkelompok. Akibat garukan terus

meneur timpul plak likenifikasi dengan skuama dan eskoriasi, serta

hiperpigmentasi atau hipopigmentasi. Bagian tengah lesi menebal,

kering dan berskuama, sedangkan bagian tepi hiperpigmentasi.

 Predileksi utama yaitu daerah yang mudah dijangkau oleh tangan

seperti kulit kepala, tengkuk, ekstremitas ekstensor, pergelangan

tangan dan area anogenital, meskipun dapat timbul di area tubuh

manapun.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk penegakan diagnosis tidak perlu pemeriksaan penunjang

khusus. Apabila diperlukan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang

sesuai diagnosis banding. Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan

bila gambaran klinis meragukan.

Penatalaksanaan Non Medikamentosa

1. Menghindari stress psikis

2. Medikamentosa

Prinsip: memutuskan siklus gatal-garuk.

Terdapat beberapa obat/tindakan yang dapat dipilih sesuai dengan

indikasi sebagai berikut:

1. Topikal

 Emolien dapat diberikan sebagai kombinasi dengan

kortikosteroid topikal atau pada lesi di vulva dapat diberikan

terapi tunggal krim emolien.

 Kortikosteroid topikal: dapat diberikan kortikosteroid potensi

kuat seperti salep klobetasol propionat 0,05%, satu sampai dua

kali sehari

 Calcineurin inhibitor topikal seperti salep takrolimus 0,1%,

atau krim pimekrolimus 0,1% dua kali sehari selama 12

minggu.

 Preparat antipruritus nonsteroid yaitu: mentol, pramoxine, 5

dan doxepin.

2. Sistemik
  Antihistamin sedatif

 Antidepresan trisiklik

3. Tindakan Kortikosteroid intralesi (triamsinolon asetonid)

Edukasi

1. Siklus gatal-garuk harus diputus.

2. Identifikasi riwayat psikologis yang ada sehingga pasien dapat

mengurangi stres yang dialaminya.

3. Kuku sebaiknya pendek

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis

liken amiloidosis yaitu pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, fungsi

ginjal, dan urinalisis untuk mengetahui adanya keterlibatan organ lain,

selain itu pemeriksaan penunjang misalnya dermoskopi dan pemeriksaan

histopatologi merupakan pemeriksaan baku emas untuk menegakkan

diagnosis liken amiloidosis kutan.1

Pada pemeriksaan histopatologis, epidermis bersifat akantotik dan

papilomatosa dengan lapisan keratin yang padat; hyperkeratosis,

hiperpigmentasi, pada sel keratinosit basal, dan pemanjangan rete ridges.2

I. TATALAKSANA

Liken amiloidosis kutan merupakan penyakit yang jarang dan

penanganannya masih menjadi tantangan karena sifat penyakit yang

persisten dan dapat terjadi kekambuhan, sehingga penanganan yang tepat

dapat membantu meningkatkan kualitas hidup pasien1

Modalitas terapi sampai saat ini belum ada yang terbukti secara jelas dapat

bersifat kuratif dan efektif pada semua pasien.Terapi digunakan untuk

menginterupsi siklus pruritus, menggaruk, dan likenifikasi.Beberapa pilihan

terapi medikamentosa yang dapat digunakan yaitu steroid topikal, steroid

intralesi, inhibitor kalsineurin topikal, tocoretinate, siklofosfamid oral dosis

rendah, dan siklosporin.Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat dapat

dikombinasi dengan agen keratolitik seperti asam salisilat (terutama pada

liken amiloidosis).2

Terapi pruritus dengan antihistamin umumnya tidak efektif, merefleksikan

adanya kemungkinan ketidakterlibatan histamin dan reseptornya. Terapi

alternatif pruritus meliputi capsaicin topikal 0,025% yang mungkin dapat

berperan dalam menghambat pruritogen non-histamin. Terapi anti-pruritik

alternatif lain yang dilaporkan dapat efektif yaitu menthol 1%.Terapi

topikal dengan metode oklusi sangat penting untuk meningkatkan potensi

terapi dan memberikan perlindungan mekanik terhadap trauma.2

Terapi non medikamentosa meliputi dermabrasi; fototerapi dengan

narrowband ultraviolet B (NB-UVB) atau kombinasi psoralen dengan

ultraviolet A (PUVA) dan asitretin; carbon dioxide resurfacing surgical

laser; neodymium-doped yttriumaluminum-garnet laser; and pulsed-dye

laser2

Studi lainnya dari Anitha melaporkan kasus liken amiloidosis yang diterapi

dengan terapi laser fraksional ablatif 2940 nm Erbium:YAG, krim steroid

dan asam salisilat memberikan perbaikan yang signifikan.Rekurensi tidak

terjadi setelah 6 bulan pasca terapi tanpa terapi topikal rumatan.

Studi oleh Khrisna pada 38 pasien amiloidosis kutaneus yang diterapi

dengan dimethyl sulfoxide (DMSO) 2 kali sehari selama 3 bulan

mendapatkan hilangnya pruritus pada 71% kasus, hilangnya pigmentasi

pada 31,5% kasus, dan remisi total papul pada 50% kasus.Berdasarkan

laporan kasus oleh Ladizinski, liken amiloidosis diterapi dengan steroid

topikal dan krim tazarotene tidak memuaskan.Terapi dengan fototerapi

dengan narrow band ultraviolet B (NB-UVB) pada pasien ini dapat

menghilangkan rasa gatal namun tidak lesinya.Kasus liken amiloidosis

yang dilaporkan oleh CastanedoCazares, terapi dengan salep clobetasol

propionate 0,05% dan injeksi intralesi dengan triamcinolone acetonide

dengan antihistamin yang bersifat sedatif hanya menyebabkan respon yang

transien.2

Pemilihan tindakan dengan teknik scraping memakai skalpel (no.15) dan

memberikan hasil yang baik Scraping dengan pisau skapel adalah tindakan

melepaskan lapisan epidermis dan lapisan dermis paling atas, dengan massa

amiloid, dan meninggalkan adneksa kulit untuk regenerasi epitel. Prinsip ini sama

dengan prinsip dermabrasi.

Scraping merupakan teknik yang cepat, efektif, aman, dan sederhana dan hanya

memerlukan sedikit keahlian. Teknik ini lebih murah dibandingkan dengan

dermabrasi dimana tidak memerlukan peralatan yang khusus.

Sedangkan pada dermabrasi memerlukan keahlian dan pengalaman dalam

pengerjaannya. Teknik ini adalah pilihan lain dalam penanganan pembedahan

pada kasus liken amiloidosis kutis

 BAB II

LAPORAN KASUS

Pasien Datang Kontrol Ke Poli Kulit dan Kelamin RSUD Syekh Yusuf

Gowa Makassar dengan keluhan gatal pada kedua tangan dan kaki disertai

bintil bintil pada kulit , pada effloresesnsi terdapat papul hiperpigmentasi

pada ekstremitas superior dan ekstremitas inferior keluhan dirasakan sejak 6

tahun yang lalu.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.H

Jenis Kelamin : Wanita

Usia :57 tahun

Alamat : Jl.Dr Wahidin Sudirohusono

Pekerjaan : IRT

ANAMNESIS

a. Keluhan utama :

Muncul bintil bintil hiperpigmentasi disertai rasa gatal pada kedua kaki

dan tangan

b. Anamnesis Terpimpin :

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang kontrol ke Poli Kulit dan Kelamin RSUD Syekh Yusuf

Gowa Makassar dengan keluhan gatal pada kedua tangan dan kaki disertai
bintil bintil pada kulit , pada effloresesnsi terdapat papul hiperpigmentasi

pada ekstremitas superior dan ekstremitas inferior keluhan dirasakan sejak 6

tahun yang lalu. demam (-),riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-).

Riwayat penyakit dahulu:

1) Riwayat alergi : tidak ada

2) Riwayat diabetes mellitu: tidak ada

3) Riwayat penyakit paru kronis : tidak ada

4) Riwayat penyakit jantung: tidak ada

5) Riwayat hipertensi: tidak ada

6) Riwayat penyakit hati : tidak ada

7) Riwayat penyakit ginjal: tidak ada

8) Riwayat asma:tidak ada

Riwaayat penyakit Keluarga :

1) Riwayat sakit serupa : disangkal

2) Riwayat HT : disangkal

3) Riwayat DM : disangkal

Riwayat kebiasaan :

1) Riwayat merokok: disangkal

2) Riwayat minum alcohol : disangkal

3) Riwayat konsumsi obat penenang: disangkal

 4) Riwayatkonsumsi narkotika: disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

1) Keadaan Umum: Baik

2) Kesadaran: Compos Mentis (GCS: E4V5M6)

3) Tekanan Darah: Tidak diperiksa

4) Nadi :Tidak diperiksa

5) Respirasi: Tidak diperiksa

6) Suhu : Tidak Diperiksa

b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : Normocephal, bibir sianosis (-)

2) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

3) Leher : pembesaran KGB : Tidak diperiksa

4) Thorax Paru : Auskultasi : Tidak diperiksa

5) Ekstremitas :

Effloresensi :
Papul Hiperpigmentasi

Lokasi : Ekstremitas Inferior Sinistra et Dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG : -

DIAGNOSIS : Liken Amiloidosis

TATALAKSANA

Cetrizin 1x1 X tab

Neurodex 1x1 X tab

Salicyl Acid 30 gr

LCD 3 %

Lanolin 10 %

Vaselin 60 gr

Desoksimetason 30 gr
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pramita.N. Y. M. et all, LIKEN AMILOIDOSIS DENGAN TERAPI

TOPIKAL KOMBINASI, Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK
Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar. Vol. 47. Edisi 4 Tahun 2020:
206-210. Diakses [16 Agustus 03:29 wita] dari :
https://www.perdoski.id/mdvi/download/2057

2. Gunawan.H et all, Penatalaksanaan liken amiloidosis dengan desoksimetason

dan asam salisilat topikal: laporan kasus, Intisari Sains Medis 2021, Volume 12,
Number 1: 379-384 P-ISSN: 2503-3638, E-ISSN: 2089-9084,Diakses [16 Agustus
03:37 wita] dari : https://isainsmedis.id/index.php/ism/article/viewFile/952/798

3. 1. Alexey A K, Arfenya E, Karamova. Vadim V C. Cutaneus lichen

amyloidosis within scratches area. Rusian Open Med J. 2018; 7: 1-4. 2. Nasser A,
Sasseville D. Amyloidosis. Derm Rounds. 2005; 4(3): 1-7.

4.Yamamoto T. Amyloidosis in the skin. Dalam: Isil Adadan G, Teodora S,

penyunting. Amyloidosis. An insight to disease of system and novel therapies.
Edisi ke-1. Rijeka: Intech; 2011. h. 91-104.

5.Tanaka A, Arita K, Lai-Cheong JE, Palisson F, Hide M, McGrath JA. New

insight into mechanisms of pruritus from molecular studies on famalial primary
localized cutaneous amyloidosis. Br J Dermatol. 2009; 161: 1217–24

6.Miranda S.Liken Amiloidosis Kutis dengan Teknik Scrapping.Departemen Ilmu

Kesehatan Kulit & Kelamin,Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.RSUP H.Adam Malik.Medan 2013

7.Menaldi.Sri Linuwih .Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.Edisi 7.Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.2019

8. Panduan Praktis .Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia

(PERDOSKI) 2017

9. Panjaitan R.R .Gambaran Tingkat Stress Penderita Liken Simpleks Kronik Di

Beberapa Klinik Dokter Spesialis Kulit Dan Kelamin Di Kota Medan Pada Bulan
Februari-Maret.Tahun2015.

10.Media Dermato-Veneraologica Indonesia .Liken Planus Generalisata pada

Anak. ISSN 0216-0773 Vol 44 No 3 Tahun 2017.