PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA TABUAN ASRI

KEC. PULAU RIMAU KAB. BANYUASIN
Alamat : Desa Tabuan Asri, Kec. Pulau Rimau, Kab. Banyuasin

Tabuan Asri, 25 Juni 2018

Nomor : 06/PPS.TA/VI/2018 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Pemilik .........
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pinjam/ Ijin Tempat guna di-
Tempat Pemungutan Suara Tempat
(TPS) Pemilu Bupati dan Wakil Bupati
Serta Gubernur dan Wakil Gubernur Sumsel

Menjelang Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Banyuasin serta

Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Selatan, penyelenggaraan pemungutan dan
penghitungan suara semakin dekat, diperlukan tempat yang memadai dan
representatif guna memberikan kinerja yang maksimal bagi KPPS sebagai
penyelenggara di TPS.
Sehubungan tersebut diatas, dimohon bantuan peran serta Bapak/Ibu/
Saudara/i guna turut serta menyukseskan Penyelenggaraan Pemilu tahun 2018 ini
sukses dan lancar. Peran serta Saudara terutama guna penyelenggaran tahapan Pileg
yakni Pemungutan dan Penghitungan suara di TPS yang sangat membutuhkan tempat
yang nyaman dan aman. Dengan itu kami PPS Desa.............., mohon ijin untuk
pinjam rumah/ Gudang/ Gedung milik Saudara/ Pemerintah untuk kami jadikan
Tempat Pemungutan Suara (TPS) yakni tanggal 8 sampai dengan 10 April 2014.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih semoga menjadi
Amal Ibadah Saudara. Amin YRA.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA TABUAN ASRI
K e t u a,

ALI WARDANA, SKM

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA TABUAN ASRI
KEC. PULAU RIMAU KAB. BANYUASIN
Alamat : Desa Tabuan Asri, Kec. Pulau Rimau, Kab. Banyuasin

SURAT IJIN PINJAM TEMPAT

GUNA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ( TPS )
PEMILU BUPATI DAN WAKIL BUPAT BANYUASIN SERTA
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SUMATERA SELATAN
TAHUN 2018

Pada hari ini, ............. Tanggal ............................ Bulan.................... Tahun Dua ribu
Empat belas, kami sebagai berikut :

Nama :
Alamat :
Disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemilik Rumah / Bangunan/ Gedung
Pemerintah)*

Serta

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Disebut sebagai PIHAK KEDUA (Peminjam Rumah/Bangunan/Gedung
Pemerintah)*

PIHAK PERTAMA telah menyepakati dan memberikan ijin Pinjam Pakai (Rumah/
Bangunan/ serta Gedung Pemerintah)* kepada PIHAK KEDUA guna dijadikan Tempat
Pemungutan Suara ( TPS No....... ) Desa.................... Kecamatan ............................ pada tanggal 26
sampai dengan 27 Juni 2018.

PIHAK KEDUA wajib untuk menjaga kebersihan dan keindahan rumah / bangunan
milik PIHAK PERTAMA dengan penuh tanggung jawab.

Bilamana dalam Surat Ijin Pinjam ini masih ada kekurangan akan ditambahkan
dengan mengikutsertakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sebagai bukti etikad baik.

Para Pihak sepakat dan sadar dalam proses penandatanganan Surat Pernyataan ini.

Menyetujui,

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Pemilik/wakil Rumah, Ketua PPS Desa..........

.............................................. ..............................................

Saksi-saki,

1. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................

2. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................

 3. (Nama terang & Tanda tangan ) ................................

*) Coret yang tidak perlu